肾病综合征并发症的发病机制与干预策略课件

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1、肾病综合征并发症的发病机制与干预策略肾病综合征的诊断三高一低病因原发性NS？继发性NS?病理并发症感染血栓栓塞肾小管损伤急性肾衰营养障碍微量元素肾病综合征的标准治疗强的松最常用起始1mg/kg.d,晨起顿服，8-12周。儿童用量较成人大，2-3mg/kg/d撤减每2-3周减总量的10%，至20mg/d时应谨慎，谨防反跳维持量10-15mg/d再服半年以上现也常用甲基强的松龙脉冲治疗激素应用原则起始量足减药要缓维持要长关于肾综复杂的病生变化◇低血容量凝血机制紊乱免疫低下◇低渗量（胶渗、晶渗）内分泌紊乱肾

2、功能损害◇电解质紊乱微量元素代谢紊乱◇脂代谢紊乱氮质代谢紊乱重要的临床地位全身性疾病◇病因多、病理类型多◇并发症多◇疗效常难肯定◇反复发病，预后可能不好关于肾综并发症病情复发，复杂的主要原因影响预后的重要因素主要并发症：◇感染◇高凝状态与血栓栓塞◇急性肾衰◇内分泌与代谢紊乱等肾综并发症:感染易感的病因细胞免疫功能低下白细胞吞噬功能↓T-C活性↓（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）体液免疫功能↓IgG水平↓丢失B因子，D因子丢失胸腺素等产生↓（缺Zn等）其他因素：低蛋白血症高脂血症药物：糖皮质激素、C

3、毒药等肾综感染的临床地位感染是病情加重、复杂的最常见原因感染中毒症肾综复发、加重药物抵抗，对糖皮质激素等感染是肾综的首位死因肾综感染的常见病因病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等儿童：水痘、麻疹细菌球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等杆菌：肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌等结核杆菌肾综感染常见部位肺部感染皮肤软组织感染尿路感染原发性腹膜炎结核病诊断注意事项临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）外周血WBC及N%高不一定是感染的表现（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒药作用）尿WBC高不

4、一定是尿感（肾炎活动、近端小管C脱落）治疗策略不主张预防性用药（弊多利少）早期诊断，及时治疗不损伤肾功能选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：◇感染定位◇临床表现◇早期体液培养加药敏试验治疗策略警惕并发真菌感染免疫低下应用免疫抑制剂广谱抗生素应用等氮质、能量等代谢负平衡肾综并发症：高凝与血栓栓塞高凝发生机制大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子↑，大分子凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FN）难经尿丢失小分子抗凝因子大量丢失血小板聚集功能增强纤溶紊乱促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：α2-

5、巨球蛋白、α2-抗纤溶酶丢失少）其他因素：低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素应用等肾综血栓栓塞血栓发病概况V造影检出率：平均35%肾V造影检出率：8-36%、最高的50%（有临床表现的4-8%）肺扫描检出率：20%（有临床表现的不到一半）下肢V栓塞约6%肾综肾V血栓危险因素：病理类型：膜性、膜增生性肾炎高凝指标：AT-Ⅲ↓↓、血FN↑、Pt活性↑严重低蛋白血症：血蛋白﹤20g/L危害：激素抵抗肾功能下降症状加重、可血尿、腰痛等肾综肾V血栓诊断◇彩色多谱勒：肾增大，肾V近肾段增粗，血流量↓◇V造影：肾

6、综肾V血栓治疗抗凝治疗积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等注意：排外合并有凝血障碍者，如LN等慎用溶栓治疗早期治疗肝素+纤溶剂警惕诱发A系栓塞（肺、脑）肾综并发症：肾小管损害病因肾小管高负荷、高代谢药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等肾综并发症：肾小管损害后果肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低钾，低氯血症小管损伤、小管-间质纤维化肾综并发症：肾小管损害对策治疗原发病，降低蛋白尿不主张过多摄入蛋

7、白质，无特殊需要不补充人血蛋白监测血电解质（防治低钾等）尽量避免使用损肾药肾综并发症：急性肾功衰病因：a.有效循环血量锐减严重低白蛋白血症、低钠血症大量失液（吐、泻、大量放腹水等）水肿过度利尿不恰当使用降压药老年病动脉硬化肾综并发症：急性肾功衰B.肾间质水肿：管腔内压力高→G有效滤过压↓c.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V）d.原发病附加弥漫新月体形成等e.不恰当使用ACEI类药：球内压↓→净超滤↓f.不恰当使用非甾体类药：非甾体类药→抑制PG合成→GFR↓g.变态反应：急性过敏性间质性肾炎l.药物中

8、毒（急性肾小管坏死）肾综并发症：急性肾功衰病因治疗a.避免循环血量锐减：纠正低钠血症避免过度利尿必要时提升血浆胶体渗透压等b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药c.治疗高凝状态，防治RVT肾综并发症：急性肾功衰d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿e.避免使用致肾损害药物：不用肾损药不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依GFR调整剂量慎用抗原性较强的药物f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变再见