子宫输卵管碘油造影患者知情同意书

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1、宫腔镜检查及手术知情同意书       宫腔镜检查或手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内部而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行治疗的微创手术。适应症有：宫颈病变，宫颈管闭锁或粘连；宫内异物，宫腔粘连，息肉，肌瘤，纵膈，横膈，异常子宫出血，经量过少；输卵管间质部阻塞；习惯流产，胎停育，原发不孕，早早孕流产等。您是因为：        一般安排在月经干净3~7天，门诊手术室，如无特殊情况不需要住院。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：       1.因局麻可有下腹不适和疼痛

2、。       2.水中毒或子宫穿孔，可能需住院观察治疗。       3.如难度过大，需终止手术，改住院在硬麻下再次手术。       4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等。       5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周，出血超过两周或大于经量及时来诊。如因病情需要放环的，一般在3个月经周期后取出。       6.术后可能复发需进一步治疗。       您在本院治疗成

3、功后，将自动成为公益使者，医院会把您的情况匿名登在网站上，以便与同病相怜的人分享福音。       您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者签字：       丈夫签字：       谈话医生：时间：