营养支持的并发症知识分享.ppt

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1、营养支持的并发症TPN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN开展的初期，置管并发症发生较多，如70年代，常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生置管并发症，占4.2%；其中严重者242例，占2.4%如今约在1%左右空气栓塞进入途径插管时：当穿刺针进入静脉、卸下注射器后、插入管前输液中：输液瓶中液体滴完、衔接部位脱落、换瓶时拔管后：沿导管形成的软组织窦道临床

2、表现少量：可无明显症状大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速；CPV、BP；听诊：心前区可听到搅拌样杂音紧急处理左侧卧位，头低脚高；严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术预防插管：体位/病人配合/堵管/封闭穿刺器具输液：及时换液/接管牢靠/一段液管低于心脏平面/3升袋/报警输液泵拔管：压迫窦道3—5分钟中心静脉导管拔除综合症KimDK，etal：CVCremovaldistresssyndrome.AmSurg，1998；64（4）：344中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位病人脱水时避免拔管嘱病人拔管时屏住呼吸拔管后管理手指压住皮肤孔口处外涂抗生素软膏静卧30分钟密封皮

3、肤孔口12小时气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者症状刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫肺可致呼吸困难，严重者可致气管移位诊断症状体征胸片检查处理保守治疗胸腔穿刺抽吸、置管引流防止并发感染导管头端异位发生率：4-6%正常位置：上腔静脉异位：同侧颈内、颈外、腋静脉对侧锁骨下静脉右心房、右心室下腔、肝静脉DeitelM报告经颈外静脉者，异位50%；另有报告，颈内10.0%，锁骨下7.8%，腋静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%后果静脉炎、静脉栓塞血管、心脏穿破心

4、律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液、肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管中心静脉置管异位及并发症的预防年龄置管位置异位部位后果29左侧头静脉切开同侧颈内静脉立即拔除20右颈内静脉穿刺右胸腔胸腔积液43右锁骨下静脉穿刺同侧颈内静脉静脉炎52右锁骨下静脉穿刺下腔静脉无症状51右锁骨下静脉穿刺右心腔心律失常28右锁骨下静脉穿刺右心腔一过性心慌48左锁骨下静脉穿刺右心腔心率持续达140bpm30右颈外静脉穿刺右心腔心律失常41右锁骨下静脉穿刺同侧锁骨下静脉静脉炎56右锁骨下静脉穿刺纵隔纵隔积液55右锁骨下静脉穿刺对侧锁骨下静脉静脉炎刘明生，尹路：肠外与肠内营养，1995；2（3）

5、：191代谢并发症糖：高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏糖代谢紊乱高血糖症——高糖高渗性非酮性昏迷（HHNC）正常人能耐受0.5g/kg的葡萄糖量，经适应后可增加至1.25g/kg在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，就可能会出现高血糖，严重者可发生HHNCTPN时高血糖的原因葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗”状态其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症、肝功能障碍等高血糖的表现血糖值明显升高尿糖阳性高渗性利尿HHN

6、C的特点多发生于应用TPN早期短期内大量输入高渗液多见于耐糖情况差的病人HHNC的表现高糖、高渗、渗透性利尿，脱水细胞外脱水细胞内脱水细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制，高血糖进一步加重糖的有氧氧化障碍，呈无氧酵解，代酸，尤在感染等严重应激时更为明显细胞内脱水，发生在中枢神经系统可引起昏迷，甚至死亡，其病理损害有间质出血、神经元萎缩、毛细血管栓塞等在TPN前，应检查有无糖尿病或胰腺手术、疾病史葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加应激病人应减少葡萄糖负荷：有作者认为不超过5mg/kg•min定期测血糖、尿糖：血糖从每日1次开始，稳定后每2-3天1次；尿糖开始为每4小时1次，稳定后每

7、日二次下列情况减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部分热量：a、血糖11.1mmol/L（200mg%），b、有感染、手术、创伤等应激时预防措施HHNC的治疗重点快输低渗或等渗液纠酸：1.4%碳酸氢纳，既补充纳，又纠正酸中毒补钾：视血钾测定结果予以补充降血糖：应用胰岛素但应稳定降低糖加强监测：血糖、尿糖、电解质、血气、血浆渗透压低血糖症在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖，内源性胰岛素分泌迅速增加。停输糖后6-24小时内胰岛素浓度逐渐下降。故TPN停止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发生低血糖预防住