营养支持的并发症及防治

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1、营养支持的并发症及防治1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%现在二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery一危重疾病状态下的代谢改变创伤感染严重应激细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮

2、质激素、胰高血糖素、肾上腺素应激激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征(MODS)对脏器功能的影响F营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归恰当营养支持改善重症患者转归忽视术前营养，依赖术后营养忽视肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果二营养中常见原则错误重病人营养支持的难点？：分解代谢>合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常1肠内营养：首选营养途径肠外营养：营养

3、不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可三营养的途径1肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制2TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症3营养支持的时机脏器功能正常水电介质、酸碱平衡正常去除病因：感染：综合抗感染措施疼痛失眠：镇痛镇静力月西+芬太尼贫血、低蛋白：输血、补充具备实施的条件四肠内营养常见并发症及处理对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻胃潴留、呕吐、误吸高血糖其他：呼吸系统并发

4、症肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度、浓度无菌1对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶2胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物尽量经空肠营养床头抬高30度以上3高血糖适当制剂整蛋白、低糖配方控制输注速度匀速（必要时减少热卡摄入）添加空肠给予降糖药胰岛素置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome五全肠外营养并发症1与置管有关的并发症栓塞空气栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气

5、胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常2感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染现称catheter—relatedsepsis（CRC），应及时拔除冰进一步处理发生率1%—3%1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan报告11%，Sitzmann报告5.7%3代谢并发症高血糖——高渗性非酮症性昏迷低血糖停TPN10分钟左右氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏4脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠

6、萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制1】淤胆和肝胆功能异常8.6-84%表现为AKP、r-GT、SGPT、胆红素增加，胆囊胀大，胆泥形成、胆囊炎症、结石等，TPN停止后这些表现可逐步消退预防减少非蛋白的热量2抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能治疗1尽早终止TPN：设法EN2药物：思美泰500mg，2次/d3手术：引流术/切除术2】肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩肠壁变薄，屏障功能减退与细菌移位、淤胆、导管感染等有关含谷氨酰胺（Gln）制剂等的作用3】其他代谢性骨病：TPN》3月，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者

7、可致病理性骨折再灌食综合症（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，严重者可致命预防：TPN从小量开始监测:电解质、脉搏危重病人营养支持中应注意的问题避免过度喂养根据具体情况及时调整营养治疗方案严格控制血糖于理想水平密切监测可能出现的并发症安全使用肠内营养重视营养素的药理作用谢谢