静脉血栓的诊断和治疗模板上课讲义.ppt

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1、静脉血栓的诊断和治疗模板静脉血栓栓塞（VTE）主要包括:深部静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）急性肺动脉高压症DVT患者中合并PE者达50%，PE中15%可发展为肺梗塞（PI）80%的PE是静脉血栓形成后的血栓拴子脱落所致。VTE危险因素VTE的危险因子遗传性：抗凝血酶缺乏，蛋白C缺乏、蛋白S缺乏，FactorVLeiden(PVL)，凝血酶原G20210A。获得性：年龄，恶性肿瘤，抗磷脂抗体，VTE病史。混合性：高同型半胱氨酸血症，高因子VIII，高因子Ⅸ，高因子Ⅺ，APC抵抗，异常纤维蛋白原血症

2、，高纤维蛋白原。暂时性：大型损伤，妊娠，哺乳，口服避孕剂，雌激素替代治疗，长期制动。第一次发生DVT的患者中，33%存在一种或多种危险因素，而23%可能为基因问题。基因缺陷在西欧各国常称为易栓症（thrombophilia）。基因缺陷第一次发生DVT患者中基因缺陷的发病率（％）危险因子健康组（N=474)病人(N=474)有家族史病人FV1691A3.020.045.0凝血酶原20210A2.36.218.0蛋白C缺乏0.83.15.7蛋白S缺乏1.31.15.7AFIII缺乏0.21.14.3与VT

3、E确定关系的遗传基因抗凝蛋白缺乏主要有AT-Ⅲ、PC、PS三种。纯合子PC或PS缺乏可致极严重的血栓特征。此缺陷为常染色体显性遗传。在DVT中占5%~10%，AT-Ⅲ缺乏高于PC与PS缺乏。FVLeiden（FVL）Fv有一处的单个氨基酸被替代（即506位Gln→Arg）而不能被PC分解，称FVL。FVL杂合子携带者血栓形成的危险比对照组高7位，而FVL纯合子者则高80倍。FVL在中国人中罕见。高纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症纤维蛋白原＞5.0g/L，VTE的危险度增加4倍；55%的异常纤维蛋白原

4、血症并无症状，25%者有轻度出血，有血栓形成倾向者仅20%；为常染色体显性遗传；VTE发病率中约0.8%。凝血酶原20210A异常1996年Poort在易栓症家族中找到凝血酶原的多态性，即3′-UT区基因改变20210A/G（20210位点核苷酶G→A突变）。导致VTE的危险度达2~4倍，一般病例中检出率为6.2%。高同型半胱氨酸血症轻、中度高同型半胱氨酸血症可见于基因缺陷获得性、叶酸、钴胺与吡多醇缺乏，慢性肾功不全。纯合子缺陷在FVL携带者可增加VTE的危险度。FVⅢ、FⅨ、FⅪ与TAFI的高水平血

5、浆FVⅢ水平增高已证实为VTE的危险因素静脉血栓栓塞发病的获得性因素年龄年龄是一个独立而重要的因素，＞75岁者VTE发病率每年上升1%。口服避孕剂（OC）中青年妇女的VTE患者，其中OC者占1/2~2/3。患者血浆中促凝物质（FVⅢ、Ⅹ、Ⅻ）增加，抗凝物质（AT、PS）减低，而致凝血酶形成。激素替代疗法（HRT）用HRT的更年期妇女血栓形成的危险增加2~4倍，且雌激素的剂量与致栓危险无线性关系。如FVL或凝血酶原20210A与HRT并存时致栓危险度为11倍。妇女妊娠期与哺乳期妊娠高凝状态显著：血浆中纤

6、维蛋白原、FVⅢ水平升高，PS低，血小板活化，PAI-I增加，血栓形成的危险度比正常人高10倍。AT缺乏的孕妇，如不抗凝则DVT危险率高达50%，PC与PS缺乏的危险率为3%~10%与6%。妊娠为VTE的一个独立危险因素，若有基因缺陷则危险度更高，产后比妊娠期VTE的危险高3~5倍。外科手术创伤手术对组织损伤致凝血系统激活、麻醉、输血、体外循环，患者体位等均成为血栓形的诱因。膝、髋关节成型手术VTE发病为30%~50%，腹部手术为30%，头颅损伤，脊柱、骨盆、骨折致拴高达50％～60%。制动卧床可致D

7、VT已成共识。麻痹、疾病、手术分娩后，长途旅行等，均干扰了肌肉收缩泵的作用，致静脉回流减少而淤塞。一般认为卧床＞72小时，坐立位＞8小时可致VTE。恶性肿瘤癌症中并发VTE的发生率为10%~20%。癌细胞分泌出类组织因子与癌性促凝物质使血液呈高凝状态，是致血栓的重要原因。约有5%的患者，在血栓形成后一年才确诊有癌症。＞40岁的特发性VTE应作排癌检查。抗磷脂抗体（APA）APA包括狼疮样抗凝物和抗心磷脂抗体，致拴率为25%~50%。它改变内皮细胞的PGI2/TXA2之间的平衡，增强内皮细胞的组织因子表

8、达，抑制蛋白C系统，激活血小板使TXB2生成增多，增强PAI-l的活性作用而有利于血栓形成。静脉血栓栓塞的诊断临床表现DVT的先兆常为腿部逐渐加重的疼痛，持续性、活动和行走加剧，患肢比对侧明显肿大。重症近端DVT可致下肢静脉回流严重受阻，伴动脉痉挛，而出现患肢剧痛，严重肿胀、苍白或紫绀。下肢DVT的近期并发症为肺血栓栓塞（PE），拴子较大者可致死。DVT远期并发症主要为栓塞后综合征，深静脉功能不全引起浅静脉高压，患肢持续水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、溃