许昌市疾病应急救助基金支付申请表

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1、许昌市疾病应急救助基金支付申请表申请人（医疗机构）名称（盖章）：申请人（医疗机构）联系地址：申请人（医疗机构）联系电话：填表日期：年月日承诺书我单位在此承诺，我们向市疾病应急救助基金支付申请中提供的资料是真实的、准确的，并郑重承诺如下：我们在向市疾病应急救助基金支付申请中提供的资料均是真实的，如果在审核期间发现我们提供了虚假材料，我们同意放弃基金支付申请，并承担一切法律责任。同时我们也承诺，市疾病应急救助基金向我单位支付欠费后，如果又查明患者身份或查实患者有负担能力、有其他支付渠道的，我们会和基金经办管理

2、机构及时，并尽力向患者追偿欠费，同时，将追回资金退回市疾病应急救助基金帐户。许昌市疾病应急救助基金支付申请表医疗机构（盖章）：患者姓名性别年龄民族常住地址身份证号单位名称联系电话救助类型□身份不明□无负担能力病种门诊时间入院时间出院时间医药费用总额其中：欠费金额患者转归1.普通住院治疗2.重症监护治疗3.死亡4.出院已支付的费用责任人：元；基本医疗保险：□有支付金额：元；□无生育保险：□有支付金额：元；□无工伤保险：□有支付金额：元；□无商业医疗保险：□有支付金额：元；□无新农合：□有支付金额：元；□无医

3、疗救助基金：□有支付金额：元；□无城市流浪乞讨人员救助专项基金：□有支付金额：元；□无道路交通事故应急医疗救助基金：□有支付金额：元；□无红十字重特大疾病医疗救助基金：□有支付金额：元；□无公共卫生经费：□有支付金额：元；□无其他救助：□有支付金额：元；□无自费：□有支付金额：元；□无注：以上病人信息请医疗机构尽力调查并填写，如确实无法获取，请注明。申请人伤病情况说明（请详细描述造成伤病的时间、地点、原由及经过等）本人阅读并知晓疾病应急救助制度，并郑重承诺：本人情况属于基金救助的对象及范围。如有弄虚作假，

4、本人愿意承担一切后果。病人签名（手印）：许昌市疾病应急救助基金支付申请审批表经办管理机构审核意见医疗机构报送资料：□《许昌市疾病应急救助基金支付申请表》□患者身份证明证件复印件或公安部门出具的患者身份核查说明□医疗机构盖章的医疗机构收费票据□医疗费用汇总清单□门、急诊患者提供门、急诊病历、急救治疗医嘱单、护理记录复印件；住院病人提供住院证、急救治疗医嘱单、住院记录、护理记录复印件□医疗机构银行账号信息□低收入家庭患者提供县级民政部门认定并出具的低收入家庭证明□以上资料齐全。（盖章）年月日民政部门意见患者身

5、份确认为：□城乡低保对象□农村“五保”供养对象（盖章）年月日人力资源社会保障部门意见患者社会医疗保险类型：□城镇职工医保□城镇居民医保□工伤保险□生育保险（盖章）年月日卫生部门意见患者社会医疗保险类型：□新农合保险□公共卫生经费（盖章）年月日公安部门意见患者接受救助类型：□道路交通事故应急医疗救助基金（盖章）年月日注：在□内符合打“√”，不符合打“×”。