最新[医学]无创机械通气-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[医学]无创机械通气-药学医学精品资料无创机械通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。1、无创机械通气指征2、无创机械通气实施3、无创机械通气设置NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用指征；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。多项RCT及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD

2、的成功率可达80%～85%。有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段［A级］。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间［A级］。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条

3、件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施［C级］。（二）稳定期COPD在美国的指南中，稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg,伴有夜间SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价,如果依从性好(>4h/d)、治疗有效则继续应用。（三）心源性肺水肿NPPV有可能改善氧合和呼吸困难的同时，可通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压

4、，并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；（2）胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率[A级]。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者，如：恶性血液病、AIDS、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管后，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，

5、病死率高。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。随机前瞻对照研究结果显示，尽管总病死率较高，与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低死亡率和缩短入住ICU时间。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率[A级]。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。（五）支气管哮喘急性严重发作哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气

6、流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施。尽管有创通气是有效的救治哮喘严重发作的措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良的效应。荟萃分析研究结果提示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。然而，现有RCT样本量较小，患者的病情均较轻；而入选病情危重患者的研究均为回顾性研究。推荐意见：NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。

7、（六）NPPV辅助撤机有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性的或降低强度的辅助通气方法，帮助实现提早撤机拔管和减少撤机失败。目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种方法是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）；另一种是拔管后常规的氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）