最新房性心动过速的电生理和射频消融术幻灯片.ppt

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1、房性心动过速的电生理和射频消融术房性心动过速（房速）是指规律而快速的房性节律，且其起源点可能来自心房的任何部位，无须房室结和房室旁道的参与，节律约110-250bpm。表现为阵发性和/或持续性。经电生理检查，约占室上性心动过速的5%-15%。与其它快速房性心律失常相比，有时被称为局灶性房性心动过速。其发生机制包括异常自律性增高、心房内微折返和触发活动。④房内传导或房室结传导延缓，甚至房室结传导阻滞不影响心动过速的存在；⑤刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动过速。异常自律性房性心动过速：①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性心律；②心房程序刺激和分级刺激能诱发和终止心动过速；③出

2、现房室结传导阻滞不影响心动过速的存在；房内折返性房性心动过速：④部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉注射腺苷所终止；⑤心房心内膜标测及起搏可判断折返环的部位、激动方向与顺序。房内折返性房性心动过速：①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性心律；②心房程序刺激和分级刺激能诱发心动过速，且不依赖于房内传导和房室结传导的延缓；③起搏周长、期前刺激的配对间期直接与房速开始的间期和心动过速开始的周长有关，具有刺激周长依赖的特点；触发活动引起房性心动过速：④心动过速发生前，单相动作电位上有明显的延迟后除极波；⑤心房刺激能终止或超速抑制心动过速；⑥部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉注射腺苷

3、所终止。触发活动引起房性心动过速：二.起源部位与P波形态自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。体表12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位，对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。程序如下：①aVL和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的价值最大。②V1导联的正向P波对判定左房房速的敏感性和特异性分别为92.9%和88.2%，I导联正向P波对诊断左房房

4、速特异性高，敏感性差。③aVL导联的双相或正向P波判断右房房速特异性和敏感性较高。④II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。心电图诊断步骤：首先判断aVL导联的P波负向或等电位；是为左房房速，II、III和aVF导联正向在心房上部，负向在下部；否为右房房速，II、III和aVF导联正向在心房上部，负向在下部；窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向，判定为右上肺静脉的房速。三.心内电生理检查和鉴别诊断局部麻醉下（儿童可全麻），穿刺右颈静脉或左锁骨下静脉

5、及右股静脉，将多极电极导管分别送至高位右房（HRA）、希氏束记录部位（HBE）、冠状静脉窦（CS）和右室心尖（RVA）。进行各种心房和心室刺激，除了诱发和终止房速外，观察是否同时存在其它类型的室上性心动过速，如：AVNRT和AVRT，并进行鉴别诊断。消融靶点的标测和消融通常在房速条件下进行，消融前寻找可重复的房速诱发条件是确保标测靶点、判定消融终点和降低术后复发率的重要前提。主要的诱发方法有：心房程序期前和分级递增刺激可诱发折返性和触发活动房速，部分需静脉注射异丙肾上腺素后。自律性增高性房速主要依靠静脉注射异丙肾上腺素。鉴别诊断：根据电生理特点，房速与AVNRT和AVRT的鉴别不十分困

6、难，但对特殊部位的折返性房速，则区别有一定的困难。AVNRT伴2:1希氏束内传导阻滞时，易误为近冠状窦口房速。区别如下：①有房室结双经路；②心动过速发作依赖于慢经路前传时临界的A-H间期；③AVNRT时，VA间期为-40ms~+70ms，HBE、CS及体表心电图可见VA重叠；④消融阻断慢径前传或快径逆传，可终止心动过速。1.慢—快型房室结折返性心动过速：2.快—慢型房室结折返性心动过速：SVT时，R-P`/P`-R>1期前刺激大多数不能检出房室结双经路，有时持续发作，与右房下部的房速难以区别。鉴别如下：①逆向性房室结不应期呈双相曲线；②心动过速发作依赖于慢经路逆传时临界的A-H间期；③

7、SVT时冠状窦口出现最早逆向性心房激动；④消融阻断慢经路前传和逆传可终止心动过速。①心房期前刺激可检出房室结三经路或四经路；②AVNRT发作仍依赖于慢经路前传时的A-H间期。3.慢—慢型房室结折返性心动过速：①心室起搏时，逆向夺获心房且与心动过速时心房激动顺序相同；②心室起搏心动过速被拖带；③AVRT时希氏束不应期内，心室期前刺激引起心房提前激动时，房室结可前向阻滞而终止心动过速；④较短配对的室性期前刺激导致旁路处于不应期而终止心动过速；⑤刺激