最新糖尿病营养治疗概要教学讲义ppt.ppt

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糖尿病营养治疗概要 糖尿病(DiabetesmellitusDM)：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状 一、糖尿病的流行病学（一）患病率中国预防医学科学院1998年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为3.21%，耐糖量降低的标化患病率为4.76%。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。 （三）营养因素对糖尿病的影响1、能量：饮食过多而不节制，能量过剩，引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一。热能的摄入量过多易导致肥胖，肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症。 2、碳水化合物食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数=×100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 低血糖指数的食物(指数<55，以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。糖分在肌体内扩散的速度是逐步的，渐进的，因而能够保证持续的能量供给。低血糖指数的食物：面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果 高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、白面包87高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌。位于55-70之间的血糖指数被称为血糖指数适度。 血糖指数小于55的食物食物GI食物GI樱桃22±0果糖23±1李子24±0柚子25±0红小扁豆26±4四季豆27±5全脂奶粉27±7鲜桃28±0绿小扁豆30±4干杏31±1脱脂奶粉32±5苹果36±2梨36±3柑43±4乳糖46±3猕猴桃52±6香蕉53±6荞麦54±4 血糖指数大于55的食物食物GI食物GI芒果55±6葡萄干64±11甜菜64±16黑麦粉面包65±2蔗糖65±4菠萝66±7全麦面包69±2大麦粉69±5白面包70±0小米71±10胡萝卜71±22西瓜72±13蜂蜜73±15南瓜75±90葡萄糖97±3麦芽糖105±12 3、脂肪膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内，并引起肥胖，进而诱发糖尿病。 4、蛋白质、矿物质目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系，但是，参与能量代谢三大物质是相互关联，相互影响的，碳水化合物代谢紊乱，必然会导致蛋白质代谢的变化。 （四）糖尿病的营养防治1.维持理想体重2.维持理想的代谢值，包括:=血糖值=血脂肪值=血压3.預防和治疗糖尿病慢性合并症。4.健康饮食选择和运动，改善健康。5.依个人状况和文化差异，以及尊重个人之改变意愿，调整其营养需求。 糖尿病常见的饮食治疗1、精确计算法2、固定主食法2、食品交换法。粗略计算方法,但它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情况下,进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平衡，并能增加生活乐趣。 一、精确计算法根据体重、体型、体力劳动强度总热能蛋白质脂肪碳水化合物分配到各餐配餐 1、每日所需的总热量（1）确定标准体重及体型（2）根据体型决定能量供给量 体型的判断标准标准体重（kg）=身高（cm）105正常体型——=标准体重+/20%标准体重消瘦体型——<标准体重20%标准体重肥胖体型——>标准体重+20%标准体重 热能供给量标准(kcal/kg.bw)(MJ)体型肥胖正常体重消瘦卧床休息1515~2020~25轻体力劳动20~253035中等体力劳动303540重体力劳动354045~50 2、碳水化合物控制原则控制总摄入量的同时，对碳水化合物的摄入时间、每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性。一般而言：碳水化合物的摄入量一定时，多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好。 碳水化合物的摄入量日本——总热能的64%，印度——70%西方国家也有明显的上升趋势。我国——目前基本采用60%。 碳水化合物摄入不宜过高或过低，对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于150g可引起体内脂肪代谢过度，导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200~300g（相当于粮食250~400g）为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的60%。 碳水化合物的种类选择关于碳水化合物的种类，应该严格控制单糖及双糖的使用量。因为这些糖类易于吸收.最好选用多糖类食物如米、面、玉米等。少选择血糖指数高的食品多用血糖指数高的食品。 3、蛋白质糖尿病人糖异生活跃，蛋白质消耗量增加，因此膳食中蛋白质的供给量应充足，以占总热能的15~20%为宜。但这个比例可随病人的病情及生理状况而变。如营养不良、感染、妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量。而病人如有肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量。 4、脂肪量：占总热能的20~25%（﹤60g）种类：P/S﹥1.5以上（P过高会导致胆固醇升高。胆固醇﹤300mg 5、维生素、矿物质维生素需要量与正常人相同。供给充足的复合维生素B。手术、感染、吸收不良或有其它并发症时，维生素的需要量增加。矿物质病情控制不良/利尿剂/大剂量胰岛素钠、钾、氯等元素的缺乏。同时供给丰富的钙、磷、铜、碘、镁、锌、铬等。 6、膳食纤维膳食纤维具有降血糖的作用，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮。 膳食计算方法1.体型及标准体重的计算2.确定患者标准体重每日所需的热能。3.计算出各种热能营养素的供给量。（碳水化合物占60%、蛋白质15%、脂肪25%）4.制定每日三餐能量分配比5.确定食物供给量和内容6.安排食谱 能量1800kcal糖尿病膳食计算首先:计算三餐能量比步骤：1、计算碳水化合物2、计算蛋白质3、计算脂肪 食物食物可食部能量蛋白质脂肪碳水化合物钙锌铁B1维C稻米1003467.40.877.2131.72.30.11小米1003589.03.173.5411.875.10.33富强粉10035010.31.174.6300.963.00.15荞麦粉1003249.32.366.5473.626.20.28燕麦1003679.26.761.61862.597.00.30玉米面1003408.13.369.6221.423.20.26猪里脊10015520.27.90.762.301.50.12牛奶100543.03.23.41040.420.30.14鲫鱼8910817.12.73.8791.941.30.04豆腐干10015315.86.28.51731.83.90.03鸡蛋8815612.811.11.3441.012.30.13菠菜89242.60.32.8660.852.90.1132芹菜60131.40.21.3380.386.90.195.0海带100141.10.12.12410.663.30.10苹果78540.30.312.580.140.30.034柚子69410.80.29.140.400.30.0323男女RNI80015151.41.3100 早餐午餐晚餐g碳水化合物8110881蛋白质20.52720脂肪152015 早餐食物计算：碳水化合物81g蛋白质20.5g脂肪15g程序1计算碳水化合物主食2种蔬菜100g豆腐干？蔬菜100g碳水化合物1.3g81-1.3=79.320%喝粥燕麦粥15.3g/66.1=24g80%玉米面和标准粉30%给玉米面23g50%标准粉32g程序2计算蛋白质20.5-主食和蔬菜，剩余1/3给豆制品2/3给动物蛋白豆制品量设定后将碳水化合物量计算好，减去豆制品碳水化合物含量，在计算主食/程序3计算脂肪15g减去所安排的食物脂肪量，剩余为烹调油程序4安排食谱 颌面部间隙感染概述颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎局限时称为脓肿。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙当感染侵入这些间隙时，化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化，炎症产物充满其中，此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内也可循阻力薄弱的组织扩散形成弥散性的多个间隙感染，如口底。 病因1.最常见为牙源性感染如下颌第三磨牙冠周炎根尖周炎颌骨骨髓炎等2.其次是腺源性感染可由扁桃体炎唾液腺炎颌面部淋巴结炎等扩散所致在婴幼儿中多见继发与创伤面部疖痈口腔溃疡和血源性感染者已少见间隙感染的病原菌以溶血性四链球菌为主其次为金黄色葡萄球菌常为混合性细菌感染厌氧菌所致的感染少 临床表现1.轻者无明显全身症状重者高热、寒战、脱水、白细胞增高、食欲不振、周身不适2.局部表现为发红、肿胀、皮温高、疼痛涉及咀嚼肌的间隙感染有张口受限位于舌、口底、咽旁者则出现进食、吞咽或呼吸困难。3.区域性淋巴结肿大、压痛4.腐败坏死性感染者全身中毒症状严重局部为弥散性肿胀、皮肤紧张发亮呈暗红色有捻发音 诊断1.根据病史、临床症状和体征结合局部解剖知识(1)局部片状红、肿、热、痛(2)区域性淋巴结肿痛(3)有不同程度开口困难或吞咽困难(4)重者全身症状严重吞咽障碍并可有呼吸困难2.血白细胞总数及白细胞分类中性粒细胞比例增多可有核左移或细胞中毒颗粒3.穿刺抽脓等方法可以作出正确诊断一般化脓性感染抽出的脓液呈色稠脓或桃花脓而腐败坏死性感染脓液稀薄呈暗灰色常有腐败坏死性恶臭4.X线片有助于诊断检查 护理评估（一）健康史评估病人近期健康状况，了解病人是否存在未经彻底治疗的牙病、上呼吸道感染、外伤史等致病和诱发因素等。（二）身体状况病人常表现为急性炎症过程，根据感染的性质、途径、部位不同而表现不同。（1）局部症状局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状。因感染部位不同，可有其他特殊表现，如：咀嚼肌受累，可出现张口受限，进食困难。如眶下间隙感染，可出现眶下区剧痛、眼睑水肿、 睑裂变窄、鼻唇沟消失。如炎症侵入喉头、咽旁、口底，可引起局部水肿，使咽腔缩小或压迫气管，或致舌体抬高后退，造成不同程度的呼吸困难或吞咽困难，严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹征”即呼吸时锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷），此时有发生窒息的危险。浅层间隙感染则局部有凹陷性水肿及压痛点。2.全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异，如病人表现为畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少等；严重感染可伴有败血症、脓血症，甚至可发生中毒性休克等症状。 （三）辅助检查1.波动试验波动感是浅部脓肿的重要特征；深部脓肿，波动感不明显，但压痛点比较清楚，按压脓肿区的表面皮肤常出现不能很快恢复的凹陷性水肿。2.穿刺法协助确诊深部脓肿有无脓液或脓肿的部位。3.B超或CT检查进一步明确脓肿的部位及大小；或引导进行深部脓肿的穿刺或局部给药等。4.脓液涂片及细菌培养检查确定细菌种类，必要时作细菌敏感试验，指导临床合理用药。5.实验室检查一般可见白细胞计数明显升高,但重度感染或大量使用抗菌药物情况下,白细胞计数可无明显增加,但有中毒颗粒和核左移出现. (四)心理-社会状况颌面部间隙感染所致局部及全身症状严重,病人对疾病的预后十分担忧,感到紧张及焦虑,常常表现烦躁不安、失眠、沉默或多语,此时特别需要亲人的安慰和细心的照顾. 治疗要点颌面部间隙感染的治疗要从全身和局部两方面考虑.但对于轻度感染,一般局部治疗即可治愈.(一)局部治疗注意保持局部清洁,减少局部活动度,避免不了刺激.急性期脓肿未形成阶段,可局部外敷中成药六合丹﹑抑阳散﹑金黄散等,可引起消肿﹑止痛或促进炎症局限的作用.(二)手术治疗1.脓肿切开引流术炎性病灶已化脓并形成脓肿,或脓肿已自溃而引起不畅时,应进行切开引流或扩大引流术.2.清除病灶感染控制后,应及时清除病灶,以防炎症反复发作.如牙源性感染引起的炎症,治疗好转后,应及时拔除病灶牙. (三)全身治疗1.颌面部间隙感染并发全身中毒症状如发热、寒战、白细胞计数明显升高时,都应在局部处理的同时,全身给予支持治疗,维持水、电解质平衡,以减轻中毒症状,并及时地、有针对性地合理使用抗菌药物.2.对已发生败血症、海绵窦血栓性静脉炎、全身其他脏器继发性脓肿形成或有中毒性休克等严重并发症的病人,应尽早、及时进行全身治疗,并正确地给予对症处理,如给予止痛剂、镇静剂、如肿胀严重引起呼吸困难者,必要时行气管切开术. 护理诊断1.急性疼痛与感染引起局部肿胀、组织受压有关.2.体温过高与感染引起全身反应有关.3.潜在并发症窒息、海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、败血症等.4.焦虑与症状严重导致全身不适及担心预后不佳有关. 对颌面部间隙感染病人护理目标为，病人能够：1.主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适；2.症状减轻，体温恢复正常；3.无并发症发生;4.情绪稳定,能说出正确应对方法,积极配合治疗机护理. 护理措施1.病情观察(1)监测T、P、R、BPa.对发热、寒战患者注意询问有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染征象。b.当体温超过39℃及时给予温水擦浴并嘱其多饮水2意识、尿量a.该病发展迅速,可出现感染性休克或昏迷、败血症、呼吸道梗阻而危及生命故炎症未控制前应高度警惕严密观察患者意识是否清楚有无烦躁、神志淡漠、嗜睡等b.注意患者尿量情况。(3)床边备气切包。 2.心理护理口腔颌面部间隙感染患者常伴有疼痛、张口受限等症状严重者发生进食和吞咽障碍影响患者的生命质量和精神状态。(1)护理人员应与患者建立良好的护患关系鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气以精湛的技术赢得患者信任和尊重。(2)多接触病人主动倾听患者倾诉了解病人的心理状态多与其交谈解除疑虑生活上尽量体贴关怀鼓励家属、亲友陪伴给予精神、心理支持(3)介绍疾病发生的原因、治疗手段邀请康复期患者现身说法使病人得到心理上的满足和治疗上的配合以缓解患者焦虑不安的情绪。 3.切口护理(1)脓肿切开后,更换敷料2～3次/d(2)冲洗创口a.用1%～3%的双氧水+用NS冲洗伤口b.或洗必泰溶液。c.或根据药敏试验结果选择敏感抗菌素加生理盐水冲洗伤口d.同时观察引流液量、色、性的变化及患者神志、面色、生命体征变化。e.发现患者面色苍白暂停冲洗伤口。.f.冲洗完毕协助患者取半卧位以减少伤口张力利于伤口引流 4.保持呼吸道通畅(1)给予氧气吸入因喉头水肿所致的呼吸道阻塞应立即行环甲膜穿刺或气管切开。(2)若炎症侵及口底、舌下等间隙患者可出现舌体抬高、咽腔缩小等并发呼吸道梗阻的临床表现应做好抢救准备昏迷患者将舌体牵拉至口外固定保证呼吸道通畅。 5.加强口腔护理(1)一般病人漱口液漱口1-2次/天(2)洗必泰漱口1-2次/天(3)儿童及重症用1%～3%的双氧水.洗必泰擦拭口腔每4小时一次,在口腔内停留23min。(4)每餐后用生理盐水漱口6.饮食指导高热量清淡易消化的流质或半流质饮食补充水、电解质、各种维生素且多饮水。 7.健康教育（1）平时加强体育锻炼,增强机体免疫力。（2）多食新鲜蔬菜水果，患病期间多饮水，排除毒素。（3）保持口腔清洁，养成饭后漱口、早晚刷牙的习惯。（4）祛除局部刺激因素，拔除残牙、残冠、义齿边缘要光滑。（5）对无保留价值的阻生牙，根尖炎等病灶，炎症消退后，及时拔除，根除隐患。（6）每半年进行一次口腔健康检查，发现问题及时处。 护理评价经过治疗和护理计划的实施，评价病人是否能够达到：1.感染症状减轻或消失，体温恢复正常；2.无并发症发生；3.病人疼痛缓解或消失；4.能主动表述内心的感受，采取积极有效的应对方式。