脑神经病损临床表现及定位诊断张宝荣.ppt

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1、脑神经病损的临床表现及定位诊断浙江大学医学院附属第二医院神经内科张宝荣提要12对脑神经的各自功能脑神经出入颅部位及颅内走行视觉、瞳孔反射、辐辏调节反射传导径路脑神经核团分布脑神经功能障碍的定位诊断I嗅神经（olfactorynerve）特殊内脏感觉神经经筛孔出入颅唯一不在丘脑换神经元，将神经冲动直接传到皮层的感觉系统传导径路：嗅细胞嗅球颞叶钩回海马回前部杏仁核嗅丝嗅束外侧嗅纹内侧嗅纹中间嗅纹胼胝体下回前穿质嗅中枢I嗅神经（olfactorynerve）I嗅神经（olfactorynerve）嗅觉减退鼻腔局部病变颅

2、前窝颅底骨折、额叶底部肿瘤嗅觉过敏–多见于癔症幻嗅嗅中枢刺激性病变可见于颞叶癫痫先兆期、颞叶海马附近肿瘤II视神经（opticnerve）特殊躯体感觉神经经视神经孔出入颅传导径路视锥细胞视杆细胞双极细胞神经节细胞外侧膝状体视神经视交叉视束内囊后肢视放射枕叶纹状区II视神经（opticnerve）视力障碍和视野缺损定位视神经损害视交叉损害视束损害视辐射损害枕叶视中枢损害黄斑回避II视神经（opticnerve）视乳头异常视乳头水肿（颅内压增高）视神经萎缩原发性、继发性III动眼神经（oculomotornerve）

3、运动纤维中脑动眼神经核→中脑脚间窝（出脑）→海绵窦→眶上裂（出颅）→上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌副交感纤维埃魏核→睫状神经节→瞳孔括约肌、睫状肌III动眼神经（oculomotornerve）动眼神经各核团正侧面观IV滑车神经（trochlearnerve）颅内走行中脑滑车神经核→下丘下方（出脑）→绕大脑脚至腹侧→海绵窦→眶上裂（出颅）→上斜肌VI外展神经（abducentnerve）颅内走行脑桥外展神经核→桥延沟内侧（出脑）→海绵窦→眶上裂（出颅）→外直肌颅底行走路线长眼肌运动神经的走行（侧面观）眼

4、肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹：完全损害时，表现为上睑下垂、眼球向外下斜，不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射和调节反射消失，复视滑车神经麻痹：眼球向外下活动受限，下视时复视外展神经麻痹：眼球内斜视，外展受限或不能，可伴复视三条神经均受损：眼球不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射消失眼肌麻痹核性眼肌麻痹脑干病变致眼球运动神经核损害；特点：可选择性损害个别神经核团，引起分离性眼肌麻痹常伴脑干内临近结构损害常累及双侧眼肌麻痹核间性眼肌麻痹脑干内侧纵束受损内侧纵束：连接动眼神经内直肌核与外展神经核，并和脑桥侧视

5、中枢相连，是眼球水平性同向运动的重要联络通路眼肌麻痹核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹脑桥侧视中枢和动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维损伤患侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴眼震，辐辏反射正常后核间性眼肌麻痹脑桥侧视中枢和外展神经核之间的内侧纵束下行纤维损伤患侧眼球不能外展（刺激前庭可恢复），对侧眼球内收正常，辐辏反射正常眼肌麻痹核间性眼肌麻痹一个半综合征（oneandahalfsyndrome）一侧脑桥背盖部病变，脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经核的内侧纵束同时受累患侧眼球既不能内收也不能外展；对侧眼球不

6、能内收，可外展但有水平眼震不同类型的核间性眼肌麻痹损伤部位示意图眼肌麻痹核上性眼肌麻痹临床特点：双眼同时受累；无复视；反射性运动保存侧方凝视麻痹皮质侧视中枢（额中回后部）病变，如为破坏性病灶，双眼向病灶侧共同偏视，如为刺激性病灶，向病灶对侧偏视脑桥侧视中枢病变，如为破坏性病灶，向对侧偏视，如为刺激性病灶，向病灶侧偏视不同部位病变致侧视麻痹示意图眼肌麻痹核上性眼肌麻痹垂直凝视麻痹（上丘病变）帕里诺综合征（Parinaudsyndrome）：又称四叠体综合征，双眼向上同向运动不能，提示上丘上半损害动眼危象：发作性双眼

7、转向上方，提示上丘上半刺激性病变双眼向下同向运动不能，提示上丘下半损害瞳孔改变瞳孔大小改变正常瞳孔直径3-4mm瞳孔缩小：直径＜2mm霍纳综合征（Hornersyndrome）脑桥出血、镇静安眠药中毒……瞳孔散大：直径＞5mm动眼神经麻痹、视神经病变、阿托品中毒……瞳孔改变瞳孔光反射异常传导径路：光线→视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→两侧E-W核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌瞳孔改变辐辏、调节反射异常可能传导径路：视网膜→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→枕叶距状裂皮质→额叶→皮质桥延束

8、→动眼神经E-W核和正中核→动眼神经→瞳孔括约肌、睫状肌（调节反射）；双眼内直肌（辐辏反射）阿-罗瞳孔（Argyll-Robertsonpupil）艾迪综合征（Adiesyndrome）V三叉神经（trigeminalnerve）混合性神经感觉神经纤维：眼神经上颌神经下颌神经三叉神经半月节眶上裂圆孔卵圆孔三叉神经中脑核（深感觉）三叉神经感觉主核（触觉）（脑桥）三叉神经脊束