临床试验药品资料表

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1、臨床試驗藥品資料表案件編號：學名商品名單位含量健保價擬售價藥廠名稱：　　　　國藥廠藥廠設備評鑑衛生署核准售製字號：無□有□民國年　　月　　日　　字　　號IV藥品現況原產國現況證明其他國家現況1.人體臨床試驗階段（請標示phaseI,II,III）2.申請新藥上市中3.新藥監視期中4.其他該商品名核准發售之國家及年份美：澳洲：瑞士：其他：日：加拿大：法國：英：德國：比利時：該商品名在醫藥典籍之記載：美國藥典U.S.P.：版頁PDR：年版頁英國藥典BP.：版頁ExtraPharmacopoeia：版頁日本藥局方JP.：版頁其他：版頁中華藥典Ch.P.：版頁國內登記現況1.本藥品尚未

2、在國內登記上市。2.本藥品在國內登記中，登記號碼：　　　　　　　　　　　　號3.本藥品已在國內上市，並領有　　　　　號許可証，本試驗為新　　　　之試驗4.本藥品劑型尚未在國內上市，但其他劑型已上市，並領有　　　　　　號許可証品名：5.其他~若藥品領有上市許可證，請附最新版之英文仿單，以下可免填~化學結構式藥品動態學資料作用機轉藥理作用適應症及用途常用劑量與投藥途徑不良反應報告禁忌與注意事項(安全性評估)國內已使用之醫院國內其他臨床試驗進行地點