首次病程记录示例

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1、首次病程记录示例，2007-3-111：30李立明，男，52岁。因发热、畏寒、头痛2天于今日l0时30分由急诊以“感冒”收住入院。病例特点：1．病史：外感后发热、畏寒、头痛3天。对磺胺药物过敏。2．现在症：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，夜寐欠安。3．T39.2℃P102次／分R21次／分BPl30／80mmHg神清合作，急性病容，表情痛苦，咽部轻充血，颈软，无抵抗强直。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率102次／分，律齐，脑膜刺激征阴性，病理反射

2、未引出。舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。4．血常规(2007-2-28)：Hb140g／L，WBC6×109／L，N0.63L0.37。胸透(2007-2-28)：双肺纹理清晰，心膈正常。拟诊讨论：1．初步诊断：中医诊断：时行感冒表寒里热证西医诊断：流行性感冒2．辨病辨证依据：患者因外感而发病，以发热恶寒无汗、头痛、咳嗽流涕为主证，属中医感冒的范畴。衣着不慎，风寒束表，肺卫功能失调，肺失宣肃，表邪不解，人里化热，表寒里热。综上所述，本病为表里同病，病性属实，总属表寒里热之时行感冒。3．西医诊断依据：(

3、1)外感病史。(2)症状：高热畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛。(3)血常规(2007-2-28)：WBC6×109／LN0.63L0.37。病例分型：B型诊疗计划：1．内科护理常规、二级护理、普食。2．床旁隔离。3．申请胸部照片、肝肾功能等，复查血常规，完善入院检查。4．中医治法：解表清里，宣肺疏风方药：双解汤加减炙麻黄10g防风l0g荆芥l0g薄荷6g黄芩l0g栀子l0g连翘l0g生石膏30g杏仁l0g金银花15g桔梗l0g甘草6g2剂，水煎，每日一剂，分两次温服。5．柴胡注射液2ml，肌

4、注，st，退热。6．清开灵注射液30ml加入0.9％生理盐水500m1中静脉滴注，每日l次，清解里热。7．金刚烷胺0.19，bid，抗病毒。8．补液、对症、支持治疗。9．调情志、慎起居、避风寒，饮食宜清淡。医师签名：(签全名)