临床药师参与药学服务论文

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2、版权归原作者所有。若侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本站联系，我们将及时更正、删除！谢谢！患者男性，５０岁，体重８０ｋｇ，身高１８１ｃｍ。２０１１年７月于我院普外科行“腹腔镜直肠类癌根治术（Ｍｉｌｅｓ）”，术后病理诊断（直肠）类癌，Ｋｉ６７阳性细胞数１０％，分级为ＮＥＴＧ２。术后定期复查，截止２０１３年７月未见明显复发征象。２０１４年６、７月复查影像学检查均提示肝转移、盆腔淋巴结转移。考虑该患者病情进展，遂予以２４周期奥曲肽微球３０ｍｇｉｍ，ｑ４ｗ治疗，治疗期间整体病情评估示缓慢进展。２０１６年７月入院体检诊断２型糖尿病。２０１６年１０月患者于我院复查考虑双肺新发转移，肝脏转移灶

3、较前有所增大，多发性骨转移瘤，评价病情进展。２０１６年１１月１２日给予依维莫司片１０ｍｇ／ｄ治疗，服药期间血糖升高，空腹１２～１３ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后１５～１６ｍｍｏｌ／Ｌ，患者自诉规律口服伏格列波糖＋二甲双胍后，血糖得到控制。２０１７年５月复查评估示病情稳定，２０１７年８月患者发生酮症酸中毒急诊入当地医院治疗（尿酮体＋＋＋，随机血糖２５ｍｍｏｌ／Ｌ，血气分析示ｐＨ７．１３，ＨＣＯ－３９．１ｍｍｏｌ／Ｌ），患者酮症酸中毒缓解后，电话告知临床药师此事，临床药师与临床医师分析后，考虑药源性可能，建议停用依维莫司（生产厂家：诺华制药有限公司，批号：ＳＥＲ１６），患者遵嘱停用依维莫司，自诉出院时

4、血糖控制可（具体不详），出院后未服用降糖药物，后续血糖监测示空腹血糖５～６ｍｍｏｌ／Ｌ，未再出现血糖较大波动情况。２０１７年１０月复查考虑肿瘤复发，但患者此段时间病情情况较差，未予以化疗。２０１８年２月患者自行口服１个月依维莫司（１０ｍｇ／ｄ），期间监测空腹血糖在８～９ｍｍｏｌ／Ｌ。临床药师药学随访后建议患者停用依维莫司，患者遵嘱，停用依维莫司后未行降糖治疗，后续暂未出现血糖异常升高情况。２０１８年３月复查胸腹部ＣＴ示肺部、肝脏病灶进展、多发骨转移瘤较前增多增大，考虑病情进展。鉴于患者体力活动状态（ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＰＳ）评分较差（３分），使用卡培他滨１５００ｍｇｂｉ

5、ｄ单药抗肿瘤治疗。２０１８年４月复查示病情再次进展，临床药师查阅相关资料发现，目前阿帕替尼用于该患者抗肿瘤治疗的循证证据较充分，建议停用卡培他滨，换用阿帕替尼０．５ｇｑｄ抗肿瘤治疗。阿帕替尼使用４个月后，２０１８年８月复查示：双肺结节、纵隔淋巴结均减少；肝脏多发转移瘤，胰腺转移瘤均较前缩小；多发骨转移瘤，较前变化不大，疗效评价为部分缓解（图１）。２０１８年１０、１１月患者连续两次影像学评估示肺部、肝脏病灶较２０１８年４月增大，疗效评估病情进展，使用阿帕替尼的无进展生存期（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ）约６个月。上述病情评价均根据ＲＥＣＩＳＴ１．１标准。患者全程

6、诊疗过程详见图２。阿帕替尼治疗过程中，主要的不良反应为高血压（使用后约２０ｄ左右出现血压升高，血压多在１５５～１７０／１０３～１１０ｍｍＨｇ左右，２级，予以氯沙坦钾１００ｍｇ／ｄ口服降压治疗，血压维持在１４０～１４５／８５～９５ｍｍＨｇ）、腹泻（间断出现腹泻，严重时每日约５次，２级，予以蒙脱石散等对症处理后好转）。本文不良反应分级均采用美国ＣＴＣ标准［３］。 ２药学监护与讨论 ２．１依维莫司致高血糖。患者出现高血糖主要考虑两方面，一是疾病因素：患者既往患有２型糖尿病，但未服用依维莫司前自诉血糖水平较低，波动较小，故疾病因素可能性较小。二是药源性因素：根据不良反应评价标准，①患者使用依维

7、莫司与其出现高血糖存在时间相关性；②高血糖反应符合依维莫司已知的不良反应；③住院期间停用依维莫司后，未服用降糖药，而患者血糖恢复正常。故推断该患者是依维莫司引起的不良反应。依维莫司致高血糖的机制与其抗肿瘤作用有关，依维莫司是ｍＴＯＲ抑制剂，ｍＴＯＲ通路抑制可引起胰岛细胞功能障碍，胰岛素分泌受损，同时影响葡萄糖代谢，从而导致高血糖［４］。然而，前期患者使用依维莫司化疗效果尚可，多次评估均为病情稳定，是否停用依维莫司或者不停药而选择减量等方式继续服