流行病学知识点

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..-病因与病因推断CausationandCausalInference病因的概念ConceptsofDiseaseCausesn一、病因的定义DefinitionofDiseaseCauses任何一种疾病发生都有其相应的致病因素，即病因〔causeofdisease〕。疾病的种类不同，病因的种类亦不同，如传染性疾病，其病因相对简单；而有些疾病，如慢性非传染病，其病因复杂而且绝大多数疾病的病因尚不完全明确。因此研究病因尤其是研究慢性非传染病的病因，已成为当今医学界的重要内容。也是流行病学研究的重点内容之一。因为只有了解疾病发生的原因，才有可能对其做出正确的诊断，有效的预防和治疗，才有可能采取特异性的干预措施，从而有效地预防和控制疾病。第一节病因的概念SectionOneConceptsofDiseaseCausesnKoch病因假说在传染研究中起了很大作用，但随着科学的开展，发现这一学说不能解释许多其他疾病，例如肺结核病，除了肺结核感染外，其他像营养不良，过度疲劳，遗传因素等都可影响肺结核的发生，此外，一些慢性病如恶性肺癌，心血管疾病，糖尿病等更不能用Koch学说来解释，因此，目前人们对病因的认识已开展成“多病因学说〞。n目前关于流行病学病因的定义为那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因,当它们之中的一个或多个不存在时，疾病频率就下降。也系指，能引起人们发病的概率增加的内外环境的因素，一般在非传染病的病因，称为危险因素〔riskfactors〕。n其中有直接病因〔directcause〕，有些是间接病因〔indirectcause〕；有的是主要病因〔primarycause〕，有的是辅助病因〔auxiliarycause〕，还有人将病因分为必要病因〔necessarycause〕和充分病因〔sufficientcause〕。n必要病因指缺乏某种因素即不能引起某疾病，该因素称为该病的必要病因〔necessarycause〕，一般适应于解释传染性疾病，职业病和地方病，都有一个比拟明确的必要病因，而大多数的慢性非传染病尚未发现他们的必要病因。n充分病因指有某种因素的存在，必然会发生某疾病，该因素称病的充分病因〔sufficientcause〕，如结核杆菌传染只是结核发生的一个必要病因，是必不可缺少的原因而不是结核病的充分病因，因为结核杆菌感染后不一定会发生结核病，如果结核杆菌的存在，再加上营养不良，过度疲劳，年龄等因素存时，才可能发生结核病，这些因素是构成结核病的充分病因。n-.word.zl- ..-大多数非传染疾病其充分病因不止一个，有的可能多个充分病因，因此这些疾病可能没有必要病因。吸烟既不是肺癌的必要病因，也不是肺癌的充分病因〔因为有的肺癌者终身未吸过烟，有许多常年吸烟者并没有发生肺癌〕。n二、病因模型AGeneralModelofCausation在疾病的病因学研究中，用流行病学研究提出了一些疾病发生的模型。〔一〕疾病发生的三角模型Epidemiologictrianglen疾病发生的三角模型，亦称流行病学三角〔epidemiologictriangle〕，该模型由致病因素〔agent〕，宿主〔host〕和环境〔environment〕三个要素共同组成，三个要素相当于等边三角形的三个角，三者间保持动态平衡，就不会发生变化，另两者不能产生适应性变化，这种平衡就可能被打破。就会发生疾病。〔二〕轮状模型Wheelmodel该模型由致病因素，宿主和环境所组成，宿主处于环境的周围之中，好似一个车轮，故称轮状模型，模型的中心环〔轮轴〕是宿主，轮心局部为遗传内核，围绕宿主的环境可分为社会环境，生物环境和生物化学环境。n该模型强调宿主与环境之间的密切关系，强调安康和疾病是宿主与环境相互作用的结果，宿主对环境而言，有适应的一面，但也有受其影响产生反作用的一面，因此，宿主，疾病因素和环境三角之间不断相互作用，处于一个动态的平衡状态，一旦环境宿主或致病因素的某一方或几方的变化强变超过了互相维持平衡的限度时，就可以导致疾病。〔三〕病因网模型Webofcausation病因网模型强调疾病的发生受多种因素的影响，即疾病的多因性，这些因素相互交织，因成果，果又成因，因果相连形成病因网，靠近发病因素越近的因素与疾病的联系越强，靠近发病因素越远的因素，与疾病的联系越弱。n三、因果联系方式InteractionamongCauses〔一〕单因单果一种因素可引起一种疾病或结局FDF：factor，D：disease，death这是传统的病因观，但这种联系的方式是不存在的，因为即使针对有必要的病因的传染病，其病因也不是单一的，因为除了病原体外，还有宿主易感性、环境因素等的影响。n〔二〕单因多果型D1FD2一种因素可以引起多种疾病或结局D3如：慢性支气管炎-.word.zl- ..-吸烟肺癌冠心病风湿病A型溶血性链球菌细菌性内心膜炎肾小球肾炎n单因多果从病因的作用的多效应性方面解释了病因作用的方式。〔三〕多因单果型F1F2D多个因素引起一种疾病，F3可有以下几种表现方式：1.多种因素可独立引起一种疾病或结局。①吸烟大气污染肺癌石棉粉尘2.多种因素协同作用引起一种疾病或结局〔因果相连引起一果〕②吸烟高血压冠心病高脂肪③机体抵抗力下降寒冷感冒诱发肺结核链霉素营养状态下降耳聋多因单果从疾病发生复杂性方面解释了病因的致病作用。n〔四〕多因多果型高脂膳食吸烟脑血栓肥胖心肌堵塞钠盐摄入过多大肠癌缺体力劳动疾病发生的根本条件TheConditionsofOccurrenceofDiseasesn任何疾病的发生必须具备致病因子、宿主和环境三项根本要素。-.word.zl- ..-n一、致病因子Agentn〔一〕生物性致病因子Biologicalagentn生物性致病因子包括致病微生物〔细菌、病毒、立克次体、支原体〕；寄生虫〔原虫、蠕虫、医学昆虫〕；有害的动、植物〔毒蛇、蝎子、河豚、毒蕈〕等。n鼻咽癌与EB病毒有关，原发性肝癌与乙肝病毒感染有关，结肠癌与血吸虫有关，糖尿病与病毒感染有关。n〔二〕物理性因素致病因子Physicalagentn物理性因素包括气温〔airtemperature〕气压〔airpressure〕、气温〔airhumidity〕〔airmoisture〕气流airflow〔aircurrent〕如光、声过度的紫外线照射—皮肤癌。n噪声：噪声聋；振动：局部振动病；n高压：高原病；低压：减压病；电离辐射：癌症及致突变作用，同位素，微波辐射率。n〔三〕化学性致病因子Chemicalagentn化学物质有自然形成和人工生产两局部，过多过度的接触，将有害身体安康。n据估计人类的癌症80%～90%由环境污染所致，其中85%～90%由化学因素所致。化学因素可产生急、慢性中毒或“三致〞作用，尤其工业生产的“三废〞和某些化学产品。n在致病因子中，化学性致病因子种类最多，致病情况最复杂，是目前病因研究中的重点。n二、宿主Hostn主要决定宿主的特征。n〔一〕遗传因素nHereditaryfactors〔geneticfactors〕n目前认为，人类的遗传因素可以引起许多遗传性的疾病，而且遗传因素与人类疾病的关系越来越受到n人们的重视。n如单基因遗传病〔血友病、苯丙酮尿症〕；n多基因遗传病〔高血压、糖尿病、恶性肿瘤〕等n显性遗传、隐性遗传病等。n〔二〕免疫状况nImmunestate〔function〕n-.word.zl- ..-人体的免疫状况对疾病的发生起很重要的作用，免疫状态好的人，抗病的能力强，相反那么弱，人体的免疫功能在成年后，随着年龄的增加而下降，免疫识别能力和免疫反响能力也逐渐减弱，对疾病的抵抗力降低，这解释了为什么老年人各种疾病高发，各种慢性病，大多数肿瘤的发病率随着年龄增长而增加。n〔三〕年龄与性别Ageandgendern不同的年龄的人可能患不同的疾病，如婴幼儿易患呼吸系统的疾病；中老年人易患心脑血管疾病，糖尿病，恶性肿瘤等慢性疾病，而且随年龄的增长其患病率和死亡率在增加。n不同性别的人患病有一定的差异，除了宫颈癌，卵巢癌和乳腺癌外，其他癌症如胃、肺、肝癌等，男性均高于女性；胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等女性高于男性；甲状腺肿女性高于男性，年龄与性别对疾病频率的影响，主要与暴露的时机，免疫状态和生理解剖特点不同有关。n〔四〕民族和种族Raceandnationn不同种族由于遗传、饮食、风俗习惯及居住的地区不同，某些疾病的发病率也有种族的聚集性和差异性。n据调查，朝鲜人高血压发病率高于同地区其他民族。n日本的胃癌，脑血管病的死亡率在全世界是较高的。n〔五〕行为Behaviorn1．不良的行为如吸烟、酗酒；n2．不良的饮食习惯如高钠盐膳食，喜食生、冷、热、硬、刺激及焦糊的食物、进食过快，暴饮暴食、蔬菜水果摄入过少。n3．活动过少，缺乏体育锻炼，赌博，长期看电影或电脑游戏。n4．不安康的性行为。n5．滥用药物。n6．不遵纪守法〔法律及交通规那么〕。n〔六〕心理及精神因素nMentalandpsychicfactorsn心理因素：恐惧、焦虑、苦闷、烦躁n社会心理因素：人际交往，工作压力，生活挫折，自然灾害等。n三、环境environmentn〔一〕自然环境Naturalenvironmentn包括气象因素及地理因素nClimaticphenomenonandgeographyconditionfactorsn1.日照sunshine-.word.zl- ..-n紫外线有助于维生素D的生物合成，紫外线照射缺乏时可使儿童佝偻病，老年的骨质疏松发病率增加。紫外线过度照射那么引发皮肤损害，甚至引起皮肤癌。2．气候climaten气温、气湿、气压、气流超过一定范围将危害机体的安康、甚至导致疾病。n3．海拔高度elevationn4.地理位置geographicallocationn地质环境中某些元素的缺乏可造成地方病，如碘缺乏病，地方性氟病等。n〔二〕社会环境Socialenvironmentn见前述。病因研究方法MethodsofCausalStudy整个流行病学病因研究的过程可以分为三局部：①根据研究背景设想可能的病因模型；②一般而言，描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设；③根据病因判断标准做出综合证价。n一、病因研究的推理方法n〔一〕假设演绎法n描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等，这些研究之所以称为“描述性〞的，是因为它们主要陈述疾病的现象，一般不涉及疾病本质的因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。n假设演绎法的推理过程如下：过程1：如果假设H那么必定推出经历证据E。过程2：获得经历证据E，所以反推假设H可能成立。整个推论过程为：①从假设H演绎〔必须〕地导出具体的证据E；②用观察或实验检验这个证据，如果证据E成立，那么假设H就可能成立。例如：假设H为乙型肝炎病毒〔HBV〕持续感染导致原发性肝癌〔PHC〕；根据该假设H，加上相关背景知识等前提，演绎地推出假设干具体经历证据E1〔肝癌病例组的HBV感染率高于对照组〕，E2〔HBV感染组肝癌发生率高于非感染组〕，E3〔控制HBV感染后，人群肝癌的发生率下降〕。如果多个证据E1，E2，E3成立，那么假设H亦获得较高强度的归纳支持。〔二〕Mill准那么〔Mill’scannon〕1、求同法2、求异法3、同异并用法4、共变法5、剩余法〔一〕求异法Methodofdifferencen即从同中求异。同一类人群或生活在同一环境中的两种人群中，某病的发病率有差异，在一局部人中有某因素的存在，而在另一局部人中没有该因素，该因素那么可能是某种疾病的病因。-.word.zl- ..-n如XX察布查尔病的流行区，锡伯族人发病率较其他民族高，流行病学调查发现，锡伯族人吃一种特殊的食物—米送乎乎〔面酱〕，由此疑心该食物是引起该病的原因，经证实该食物被肉毒梭菌毒素污染。后证实，销毁该食物该人群不再发生该病。n〔二〕求同法Methodofagreementn即从异中求同。在不同的情况下，病人都接触了同样的致病物质，该因素便是该病的病因。例如，在某一地区发生沙门氏杆菌引起的食物中毒中发现，不同的人群—学生、教师及工人中暴露于可疑食物者发病，未暴露者不发病。又如艾滋病者中除男性同性恋者高发外，静脉吸毒者、承受血液制品者也易发生，因此可以推测，经血液的传播是该病的危险因素。n〔三〕共变法nMethodofconitantvariationn如果某种因素的出现或消长状态与某种疾病的出现或消长动态一致，可以提出该因素与该病有联系的假说，这种推理的方法称共变法。例如新生儿短肢畸形的发生率与“反响停〞销售的数量呈平行关系；如地方性氟病〔氟斑牙和氟骨症〕随饮水中氟含量增加而增加，地方性甲状腺肿大的发病率随环境中碘的缺乏而升高。n〔四〕类推法Methodofanalogyn所研究的疾病的分布与病因已清楚的疾病的分布特点相似或一致时，经演绎推理，提出两种疾病的病因可能一样的假说，这就是类推法。例如，克山病的病因未知，但克山病的分布与动物的白肌病的分布一致。动物的白肌病是由于动物缺硒所致。而且，克山病的病理变化与动物白肌病的病理变化一致，由此可推测，人类的克山病与动物的白肌病的病因是一样的，即缺硒所致。同时补硒治疗，克山病得到缓解和治疗，证实了这一假设n〔五〕排除法Methodofexclusionn在可疑的致病因素中，逐一排出那些不可能的致病因素，剩下最后的一个因素那么可能是疾病的可疑因素。1972年XX发生桑毛虫皮炎的流行，调查组在调查诸多相关的因素中，逐一排出了工厂废气、植物花粉和纤毛、吸血、节肢动物、其他毒蛾后，最后疑心为桑毒蛾的蚴虫桑毛虫所致，最后证实了这一假设。用流行病学方法推断病因的根本步骤n一、提出病因假设n二、检验假设 ToTestHypothesisn病因假设建立后，应用分析流行病学的方法，如病例对照研究和队列研究来检验假设因素与疾病之间的相关性，目的是从相应研究中进一步推论两者的因果联系，以检验病因假设。病例对照研究是比拟病例组与对照组危险因素的暴露比例是否具有差异及其差异的程度；而队列研究是比拟具有危险因素的暴露组与非暴露组的发病率〔或死亡率〕是否具有差异及其程度。三、验证假设ToVerifytheHypothesisn-.word.zl- ..-通过病例对照研究和队列研究等病因假设进展初步检验后，一般需要通过流行病学实验研究来证实病因假设，实验方法可人为地控制某些因素，它不仅能控制那些是重要的混杂因素，而且也能控制那些尚未被认识的混杂因素。实验流行病学又称“干预实验〞在统计学上完全可比的情况下，比拟暴露组〔干预组〕与对照组发病或死亡水平的差异，从而证实假说的真实性。实验性研究分为：n〔一〕动物实验Animalexperimentn动物分为两组，一组为实验组，给予某因素或给予高剂量；对照组不给予该因素或给低剂量，如实验组动物发病率或死亡率高于对照组，那么病因的致病作用就可得到证实。n〔二〕人群干预试验nmunityinterventiontrialn人群干预试验是通过干预，减少人群中某因素的存在，如某因素降低后，人群中某病的发病率或死亡率明显地低于对照组或干预前，也可证实病因。如制止生产销售“反响停〞，宣传“反响停〞的危害，劝阻孕妇停顿服用“反响停〞等干预措施，使得新生儿海豹肢畸形的发生率明显下降，从而证实了反响停是新生儿海豹肢畸形的致病因素〔推理方式见图2-4〕。因果推断CausalInferencen一、排除虚假联系和间接联系ToRemoveSpuriousandIndirectAssociationofCausal〔一〕虚假联系Spuriousassociationn如研究的因素与某病之间有统计学联系时，还应分析它们之间是否存在虚假联系或间接联系，必须在排除了这两者之后，才可进展病因推断。n虚假联系是指本来两事件之间不存在统计学上的关联，但由于在研究过程中的存在某些错误或机遇，使得两者之间表现出统计学上的联系，也称人为联系。往往由于实验设计时，没考虑到设立对照组，对照组选择不恰当、观察指标不客观，样本代表性较差或存在其他偏倚等，造成外表上的有统计学联系。像“鸡鸣而天晓〞，把现象和本质联系起来。〔二〕间接联系indirectassociation间接联系又称继发联系〔secondaryassociation〕，是指两事件之间本来不存在统计学上的关联，但由于两事件的发生都与另一种因素有关，从而导致两事件间出现统计学上的联系。n肺癌与冠心病是间接联系而不是因果联系，因为我们不能通过治疗肺癌而使冠心病的病情改善，反之亦然。n二、判断因果联系ToDetermineCausalAssociationn只有排除了虚假联系和间接联系，才能判断为因果联系。n三、因果推断的标准CriteriaofCausalInference-.word.zl- ..-〔一〕联系的强度Strengthofassociationn评价暴露与疾病关联强度的主要指标是相对危险度〔relativerisk，RR〕，RR=暴露组发病率〔或死亡率〕/非暴露组发病率或死亡率；RR＜1，暴露组发病率比非暴露组小，表示暴露因素为保护性因素；RR＞1，表示暴露因素是疾病的危险因素。n〔二〕联系的时间性Temporalityofassociation，Timesequenceofassociationn从时间上来说，因在前，果在后，这是因果联系的必要条件。此外，因与果之间还要有一定的“潜伏期〞。由于慢性病潜伏期较长，要明确地判定它的可疑病因一定在前是有困难的，因此我们不能否认无因或结果在前。n〔三〕联系的一致性Consistencyofassociation在不同时间、不同环境下，由不同人，用不同方法进展研究，获得同样或类似的结果，称联系的一致性，也称联系的可重复性。n〔四〕联系的特异性Specificityofassociationn如果某病与多种因素有关，或某因素与多种疾病有关，就不能称为特异性。但是随着人们对疾病病因研究的不断深入，尤其是对慢性疾病病因的探讨，该标准的概念可能是不存在的，或是无用的。n所以国内、外的研究学者主X放弃这一标准，该标准源于Henle-koch〔1882年〕原理的病因特异性。n〔五〕分布的一致性nCoherenceofassociation〔distribution〕n疾病的时间、地区、人群的分布应与病因的分布一致，例如，传播疟疾的按蚊的地区分布，传播血吸虫的钉螺的分布与疟疾和血吸虫的地区分布是一致的。又如新生儿海豹肢畸形的时间、地区、人群分布与反响停销售的时间、地区、人群分布一致，从而证明它们之间的因果联系。n〔六〕剂量反响关系Dose-responserelationshipn也称生物学斜率〔biologicgradient〕，dose-responsecurven当致病因素分级处理时，随着因素剂量的增大，可影响人群发病率的变化，这种关系，可制成相关图形，即形如梯形的曲线，称剂量反响曲线。进展病因研究时，如果存在这种剂量反响曲线，那么因果联系的论证越高。在吸烟与肺癌关系的研究中证明，平均每日吸烟支数越多的人，发生肺癌和死于肺癌的危险性越大；相反，曾经吸烟的人群中戒烟的时间越长，死于肺癌的概率越小，有力地说明吸烟与肺癌之间的剂量-反响关系。n〔七〕实验证据nExperimentevidenceofassociationn流行病学〔观察性〕研究的结果如能得到实验证据的支持及证实，那么它的可靠性及论证性将大大提高，实验性证据可来自现场人群的试验，也可来自临床试验或根底医学实验。如在吸烟与肺癌关系的研究中证实，戒烟能使肺癌死亡率下降，而有人让狗吸入香烟的烟，曾成功地使狗发生肺癌，这些结果都极大地支持了吸烟与肺癌的病因假设。-.word.zl- ..-n〔八〕生物学的合理性nBiologicalplausibilityofassociationn暴露与疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识进展解释，这种联系就具有生理学的合理性。如果所研究的某病的危险因素在生物学上具有可解释性，那么可增加因果联系的证据，由于吸烟与肺癌的研究中证实，吸烟是肺癌的危险因素。有人进一步分析了香烟中所存在的焦油中含有B(a)P、CO等多种致癌物，因此证明吸烟致肺癌是言之有理的。n满足上述的条件越多，因果联系的可能性越大，误判的可能性越小，即使不能满足，也不能否认因果关系的存在，尚需进一步研究考证。例一：幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡1、时间顺序的证据324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11％发生十二指肠溃疡，而133例非感染者仅有0.8％发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发病在后。2、关联强度的证据90％～100％的该病患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10；感染者11％在10年中发生该病，RR>10；十二指肠溃疡患者的感染密度〔每平方毫米胃粘膜感染量〕高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在开展中国家较高〔可达50％以上〕，该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最顶峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高；北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生；吸烟能增加幽门螺杆菌感染者发生该病的危险，但非感染者或已去除感染者的危险不增加；幽门螺杆菌感染无性别差异，十二指肠溃疡患病率在以前男高于女，但近些年来渐趋接近，这与女性吸烟率增加有关。3、可重复性证据：许多研究者重复得到一样结果。4、合理性证据：幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，它可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症，削弱粘膜，使其易于遭受酸的损伤。5、终止效应的证据：去除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂；用三联抗菌治疗去除该菌后，长期溃疡复发率为零，而用组胺受体拮抗剂治疗，复发率为60％～80％。从以上证据，可以判断幽门螺旋杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联。值得注意的是：某些胃溃疡患者甚至无病症安康人也发现有幽门螺旋杆菌感染，幽门螺旋杆菌感染与胃癌也有关联。这再次说明“特异性〞标准是无效的。-.word.zl- ..-恶性肿瘤流行病学(CancerEpidemiology)研究方法概述：1、经典流行病学研究以人群为对象，以描述、分析和实验流行病学方法为根本手段，描述恶性肿瘤的流行病学分布特征、寻找可疑的致癌危险因素和肿瘤病因，探索和评价人群中早期发现、预防和干预恶性肿瘤的方法，并与临床医学相结合，研究和评价恶性肿瘤的治疗措施和效果，为恶性肿瘤防治策略的制定提供了极其重要的线索和依据。1)描述流行病学研究恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布是肿瘤研究的根底。n建立健全的安康信息系统(healthinformationsystem，HIS)n专项的横断面研究，如XX启东、海门地区的肝癌、扬中地区的胃癌和食管癌研究等n肿瘤危险因素监测、肿瘤筛检、肿瘤的生态学研究等2)分析流行病学研究a、病例对照研究:是肿瘤病因学研究的常用方法之一。n如吸烟与肺癌、乙型肝炎病毒感染与肝癌、高脂肪膳食与大肠癌等。n值得注意的是肿瘤危险因素的复杂性和病例对照研究方法学上的局限性，在解释病例对照研究的结果时必须充分考虑可能存在的偏倚、混杂和不同因素间的交互作用。b、队列研究包括前瞻性和回忆性队列研究。3〕实验流行病学研究n肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。n近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在XX林县开展“食管癌营养干预试验〞等。2、生物标志和肿瘤流行病学研究1〕生物标志种类n内剂量(internaldose)n生物学效应剂量(biologicaleffectivedose)：n临床前期生物学效果(preclinicalbiologiceffect)：n易感性标志(markersofsusceptibility)：-.word.zl- ..-2〕生物标志流行病学研究的方法学问题n鉴于肿瘤发病的长期性特点，队列研究比病例对照研究更能准确地反映对象在不同阶段的暴露情况和相应的生物标志水平。n巢式病例对照研究中，队列中所有对象的生物样本如血清等在研究初期已被收集和保存。当队列中患所研究癌症的病人积累到一定例数时，可以以队列中的非癌症病人的样本为对照，通过比拟分析病例和对照的相应生物标志，获得生物标志所对应的致癌因素与该癌症发生的关系。恶性肿瘤的流行特征n恶性肿瘤的危险因素恶性肿瘤的分布1、时间趋势n从世界范围来看，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，且除宫颈癌和食管癌外，所有恶性肿瘤都呈上升趋势。n造成世界各地大局部恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：n人口构成和居民安康状况的变化n行为方式的变化n环境的改变2、地区分布特点1〕恶性肿瘤在世界范围内的分布恶性肿瘤在世界各国总体呈上升趋势，但不同癌种在不同地区和人群间变化有所不同，且不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差异2〕同一肿瘤在不同地区的分布各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区。如肝癌：高发区在亚非地区，局部高发点死亡率可达100/10万以上，而欧美较少见，约为2/10万。在我国的分布也有其特点，南方高于北方，东部高于西部，沿海高于内地，以江河三角州地区和沿海岛屿为多发，提示地理环境及这些地区共有的气候条件可能与肝癌发病有关。3〕恶性肿瘤城乡分布恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差异。2000年我国局部城市和农村的死亡率：城市农村肺癌42.1/10万21.1/10万肝癌22.2/10万26.1/10万乳腺癌4.3/10万2.1/10万胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市。-.word.zl- ..-3、人群分布特点1〕年龄恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。恶性肿瘤的年龄别发病率变动类型有：(1)婴儿期顶峰型：发病率以婴幼儿时为多，以后明显下降。如：肾母细胞瘤。(2)持续升高型：发病率随年龄持续升高。如：胃癌、食管癌，提示致癌因素在人生过程中持续存在。(3)上升后下降型：发病率上升至一定年龄后下降。如：目前肺癌的死亡率在75岁后有所下降。(4)双峰型：发病率在人生过程中可出现两个年龄顶峰。如：乳腺癌，一在青春期，一在更年期。2〕性别恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。肝癌的性别比在高发区可达4-6:1，低发区为2-3:1。肺癌性别比为1.5-3:1，1994年我国城市地区肺癌的男女性标化死亡率分别为47.0/10万和20.5/10万，农村地区为25.0/10万和9.6/10万。3〕婚育状况宫颈癌：早婚多育妇女宫颈癌多发，未婚者及犹太妇女中罕见，说明宫颈癌的发生可能与性行为和性卫生有关。乳腺癌的发生在有哺乳史的妇女中明显少于无哺乳史者，生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。4〕种族不同种族间某些癌症的分布可能不同。例如：鼻咽癌多见于中国的XX方言人群，原发性肝癌多见于非洲班图人，皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关。癌症的种族差异提示人群的生活习惯和遗传特征可能与其对某种肿瘤的易患性有关。5〕职业癌症的职业分布与职业性致癌因素的分布一致。职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。6〕移民-.word.zl- ..-移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。在新环境中，其生活习惯和饮食类型也可发生变化，因此，可用移民流行病学来比拟同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。例如我国在世界各地的华侨，尤其是XX方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远较当地人为高，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性恶性肿瘤的危险因素-.word.zl-..-1、行为生活方式吸烟、饮酒膳食、饮水不良生活方式和习惯2、环境理化因素n环境化合物n电离辐射3、病毒等生物病因4、机体因素n遗传易感性n精神因素n其他个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。-.word.zl-..-§恶性肿瘤的预防策略与措施：恶性肿瘤的预防策略n坚持预防为主方针n加强恶性肿瘤监测恶性肿瘤的预防措施n病因预防：1.鉴定环境中的致、促癌剂2.建立化学预防方法3.改变不良生活方式4.合理营养膳食5.控制感染n二级预防：1.筛检2.此外，还可通过防癌安康教育、高危人群癌症防治、社区早诊早治等方法来促进癌症的二级预防。n三级预防：癌症的三级预防要求标准化诊治方案，为患者提供康复指导。对癌症病人要进展生理、心理、营养和锻炼指导。对慢性患者开展姑息止痛疗法。注意临终关心，提高晚期癌症病人的生存质量。糖尿病流行病学-.word.zl- ..-概述n1、糖尿病(Diabetesmellitus,DM)古称消渴病，医史记载已逾两千年。n2、近几十年来，糖尿病患病率呈现出世界性的上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三位严重危害群众安康的慢性非传染性疾病n3、1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等开展中国家。n4、糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。n5、随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。一、糖尿病的定义和分型n糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌缺乏和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。n糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。二、糖尿病的诊断标准糖尿病的流行病学特征n糖尿病中90％为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4－6％，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。n1型糖尿病的分布n〔一〕地区分布n1.国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。n2.城乡间n城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村n〔二〕人群分布n1.性别和年龄n1型糖尿病的发病率男、女性别相似n高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是10~14岁，青少年以后，发病率下降。n2.种族和民族n(三)时间分布n1、季节性n1型糖尿病的发病有一定季节性n2、长期趋势-.word.zl- ..-n1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显n1988~1996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势〔图23-2〕二、2型糖尿病的分布n〔一〕流行情况n工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。n随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，开展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已到达一个很高的水平〔二〕地区分布n1.国家间或地区间n2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同n2.我国局部省市糖尿病患病情况n标化患病率最高的是，达4.56%，最低的是XX，为1.99%。n3.城乡分布n城市和乡村糖尿病患病率有明显差异，尤其在开展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高(4.58%)，依次为中小城市(3.37%)、富裕县镇(3.29%)和贫困县农村(1.71%)。〔三〕时间分布n近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势〔四〕人群分布n1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高n2.性别n西欧与美国，女性患病率高n我国1997年11省市糖尿病患病率调查说明，女性患病率(3.79%)高于男性(3.40%)n3.职业n职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。n4.种族和民族n不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。n患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2％。n5.家族史n6.移民研究n7.社会经济地位糖尿病的危险因素-.word.zl- ..-n〔一〕1型糖尿病n1.遗传因素n2．病毒感染n3．自身免疫n4．其他环境因素(二)2型糖尿病1.遗传因素2.肥胖〔或超重〕3.体力活动缺乏4.膳食因素5.早期营养6.糖耐量损害7.胰岛素抵抗〔IR〕8.妊娠和2型糖尿病9.社会经济状况10．高血压及其它易患因素第三节糖尿病的防治策略与措施一、防治策略n以安康促进为手段的社区综合防治n1.制定长远的糖尿病防治国家行动方案n2.加强与WHO、国际糖尿病联盟〔IDF〕等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国内多地区的协作，进展流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。n3.建立糖尿病三级防治和疾病监测网n4.开展社区综合防治n5.对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同时，强调二级预防和三级预防n6.有方案地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工作者等专业人员开展教育和培训n7.研究和评价糖尿病社区综合防治管理机制，提供公平、可及、有效的糖尿病防治二、防治措施〔一〕一级预防措施〔二〕二级预防措施〔三〕三级预防措施药物流行病学有关的几个概念n药物的危害主要涉及：n药物不良反响〔adversedrugreaction,ADR〕n不合理用药所致的药物毒副反响等。ADRn是指“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响〞。n一般按是否与剂量有关分为A类反响和B类反响。nA类反响与剂量有关，因而是可预期的，-.word.zl- ..-n包括过度作用〔overeffect〕、副作用〔sideeffect〕、毒性反响〔toxicreaction〕、首剂反响〔first-doseresponse〕、继发反响〔secondaryreaction〕、停药综合症〔withdrawalsyndrome〕。nB类反响与常规的药理作用无关，反响的发生与剂量也无关，可能涉及遗传易感性和变态反响等机制，因此难以预测。药源性疾病(drug-induceddiseases,DID)n当不良反响致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床病症与体征时，就成为药源性疾病(drug-induceddiseases,DID)。nDID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反响，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。概述一、药物流行病学的产生和定义二、药物流行病学的研究内容三、药物流行病学的用途一、药物流行病学的产生和定义n药物流行病学是近年降临床药理学与流行病学两个学科相互渗透、延伸而开展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。n定义一：〔Porta，Hartzema1987〕n定义二：〔Last1988〕n药物流行病学〔我国1995〕：是应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的一门应用学科。二、药物流行病学的研究内容n1、药物流行病学的方法学研究；n2、挑选和推荐药品，保障合理用药；n3、药品上市后监测方法标准化与实用化；n4、研制使用药物不良反响因果关系判断程序图或逻辑推理流程图；n5、研究处方者的决策因素；n6、对常见药、多发病的用药进展重点研究，推动合理用药；n7、以社会人群为根底对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进展系统、深入、有效的推动与实践。三、药物流行病学的用途n〔一〕提高上市前〔pre-marketing〕临床试验的质量n〔二〕主要用于上市后〔post-marketing〕研究-.word.zl- ..-上市后〔post-marketing〕研究n1、补充上市前研究中未获得的信息n不良反响的发生率，或是有效效应的频率n药物对特殊人群的作用n并发疾病和合并用药的影响n新药与其他常用药的比拟与评价n2、获得上市前研究不可能得到的新信息n发现罕见的或迟发的不良反响或有益效应n人群中药品物利用情况n过量用药的效果n药物花费和效益评价药物流行病学的资料来源及其收集一、常规资料二、专题资料一、常规资料n〔一〕生命统计资料n1、人口资料n〔1〕计算相对数；n〔2〕在比拟地区间药物流行病学结果时用于标准化；n〔3〕用于研究影响药物使用或选用的因素。n2、死亡资料n可以发现进展下一步药物流行病学研究的重要线索n3、疾病资料重要性n〔二〕有关机构收集的资料n〔三〕药厂及药商拥有的资料n〔四〕医院的资料二、专题资料n面访、信访、实验室检查等n药物流行病学的研究方法一、描述性研究-.word.zl- ..-二、分析性研究三、实验性研究一、描述性研究1、病例报告n优点：发现可疑的ADR或DIDn缺点：n无对照，不能进展因果关系推论n难以探测常见或迟发的ADR或DID2、生态学研究n生态比拟研究n生态趋势研究Ø特点：Ø粗线条的描述性研究，Ø为病因分析提供线索。n3、ADR监测n〔1〕自愿报告系统〔spontaneousreportingsystem;SRS〕n又称黄卡制度〔yellowcardsystem〕n自愿报告制度有两种类型，n一种是所报告的事件中限于医生〔或观察者〕认为可疑的ADR；n另一种是指报告所有的医学事件。优点：n〔1〕可以快速进展追踪；n〔2〕费用低；n〔3〕覆盖范围广，理论上包括了暴露于药物的整个人群、所有药物、所有类型的不良反响、包括所有医生；n〔4〕研究工作的持续时间没有限制；n〔5〕不影响医生的处方习惯或日常临床工作。缺陷：n〔1〕不能证明因果关系；n〔2〕不能对不良反响事件进展完整评价；n〔3〕得不到ADR发生率；n〔4〕漏报现象严重，存在报告偏倚等。n〔2〕义务性监测〔mandatoryorpulsorymonitoring〕n〔3〕重点医院监测〔intensivehospitalmonitoring〕-.word.zl- ..-n重点医院监测系指定有条件的医院，报告不良反响和对药品不良反响进展系统监测研究。n著名的波士顿协作药物监测方案〔BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgram,BCDSP〕就是采用这种监测方法。n该方法的目的有四个：n提供医院药物使用的模式；n获得医院中急性ADR的发生情况，并确定某些人群亚组是否更容易发生不良反响；n获得住院病人发生某些严重的威胁生命事件的频率及其与药物的关系；n确定住院前用药与引起住院的疾病或不良事件直接的关联。n这种方法覆盖面虽然较小，但针对性和准确性提高，能反映一定范围内某些药品的不良反响发生率和药物利用的模式。n主要缺点是花费较高，多用于临床常用药物，而对目前关心的一些重点药物，尤其是新药的问题无法提供即时答复。n〔4〕重点药物监测〔intensivemedicinesmonitoring〕n〔5〕速报制度〔expeditedreporting〕n如美国、法国等欧共体成员国和日本均要求，上市后的药品发生严重ADR要在15个日历日之内向药品平安性监测机构报告，如属于临床试验之中的药品发生ADR要在7个日历日之内报告。n我国规定最迟为15个工作日之内上报。n4.横断面调查n在药物利用〔drugutilization〕研究领域的应用更普遍n二周用药调查n药物利用回忆〔drugutilizationreview，DUR〕二、分析性研究n1．病例对照研究n在ADR的病例对照研究中，特别要注意的问题是：n〔1〕病例的选择要排除病因者。n〔2〕由于ADR的发生率一般都很低，假设选新发病人可能需要多年才能收集足够数量的病例，因此现患病例对研究ADR可能更适用。n〔3〕选择对照时要注意对照不应当有或多或少可能使用某种疑心药物的疾病。n〔4〕为了增加研究的把握度，最好增加对照人数，如采用1：2~1：4的研究。n〔5〕一般而言，应当将的危险因素进展匹配，但要尽量防止匹配潜在相关的因素。n〔6〕分析、控制各种偏倚。药物流行病学观察性研究中最常遇到的偏倚之一是“指示混杂〞〔confoundingbyindication〕。-.word.zl- ..-n〔7〕采用恰当的分析方法。n〔8〕因果推断。n2．队列研究n队列研究主要用于检验病因假设。在药物流行病学研究中，可追踪观察服药组与未服药组某种疾病(即不良反响)的发生情况，以判断药物与不良反响之间的关联，队列研究可以是前瞻性的，也可以是回忆性的。三、实验性研究n传统的流行病学研究方法n病例穿插设计〔case-crossoverstudy〕n病例－时间－对照研究〔case-time-controlstudy〕n巢式病例对照研究〔nestedcase-controlstudy〕n病例－队列研究〔case-cohortstudy〕等一些杂交设计n药物遗传学〔pharmacogenetics〕和药物基因组学〔pharmacogenomics〕ADR因果关系评价一、ADR因果关系评价准那么二、因果关系评价方法一、ADR因果关系评价准那么n1．时间方面的联系n2．联系的普遍性n3．联系的特异性n4．联系强度n5．有否其它原因或混杂因素ADR因果关系评定的五级标准肯定很可能可能条件可疑时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理时间顺序合理不符合前述各项标准与的ADR相符与的ADR相符与的ADR相符与的ADR相符停药后反响停顿停药后反响停顿患者疾病或其它治疗也可造成这样的结果不能合理地以患者疾病来解释 -.word.zl- ..-重新用药反响再现无法用病人疾病来合理解释 流行病学中常见的偏倚及其控制误差〔error〕对事物某一特征的测量值偏离真实值的局部。包括随机误差、系统误差随机误差：指随机抽样所得的均值与总体参数的差异，也称抽样误差。只能减少，不能防止。随机误差的两个特点1、样本的观察值都在平均值上下分布，从许多无偏倚样本中得到的观察值均数，假设数量较大，总是趋向于接近总体值；2、随机误差的范围可以用可信区间估计，当保持随机方法而加大样本时，样本均值逐渐向总体均值接近。系统误差：当对群体的某一特征做一次测量或对某一个体的某一特征做屡次测量时，所得均值与总体间的真实性也会产生误差，如果误差向量的方向一致或根本一致时，这种误差称为系统误差。随机误差和系统误差的区别1、假设一项研究可以将样本量增至无穷大，如果研究样本无穷大能使误差减小到零，那么此误差为随机误差。系统误差不受样本量增加的影响，因此在研究样本无穷大时仍然存在的误差是系统误差；2、适当的重复试验或增加样本含量可以减少随机误差，但不能减少系统误差。偏倚〔bias〕：指在流行病学研究中样本人群所测得的某变量系统地偏离了目标人群中该变量的真实值，使得研究结果或推论的结果与真实情况之间出现偏差，这是由系统误差造成的。选择偏倚〔selectionbias〕：指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。主要产生于研究的设计阶段，在各类流行病学研究中均可能发生，以在病例对照研究与现况研究中为常见。常见的选择偏倚1、入院率偏倚〔admissionratebias〕亦称伯克森偏倚〔Berkson’sbias〕,是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时，由于入院率的不同或就诊时机的不同而导致的偏倚。用住院病例进展研究时可能没有包括：1)抢救不及时死亡的病例2)距离医院远的病例-.word.zl- ..-3)无钱住院的病例4)病情轻的病例2、现患-新发病例偏倚〔Prevalence-incidencebias〕又称奈曼偏倚〔Neymanbias〕,凡因现患病例与新病例的构成不同，只调查典型病例或现患病例的暴露状况，致使调查结果出现的系统误差都属于本类偏倚。3、无应答偏倚和志愿者偏倚〔non-respondentbiasandvolunteerbias〕无应答者指调查对象中那些因为各种原因不能答复调查研究工作所提出的问题的人。一项研究工作的无应答者可能在某些重要特征或暴露上与应答者有所区别。如果无应答者超过一定比例，就会使研究结果产生偏倚，即无应答偏倚。4、检出征候偏倚〔detectionsignalbias〕亦称为揭露伪装偏倚〔unmaskingbias〕，指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，担由于该因素的存在而引起该疾病病症或体征的出现，从而使患者及早就医，承受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该病相关联的错误结论。5、易感性偏倚〔susceptibilitybias〕有些因素可能直接或间接影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此产生的偏倚称为易感性偏倚。6、排除偏倚〔exclusivebias〕在研究对象确实定过程中，没有按照对等的原那么或标准，而自观察组或对照组中排除某些研究对象，这样导致因素与疾病之间联系的错误估计，称为排除偏倚。选择偏倚的控制1、研究者应充分了解该项研究工作中各种可能的选择偏倚来源，并在研究设计过程中尽量防止；严格掌握研究对象的纳入与排除标准，使研究对象能较好地代表其所出自的总体；2、为了防止存活因素的影响，在进展病例对照研究时，如果病例组选择新诊断的病人，那么对照组不应由慢性病病人组成；如果对照所患的慢性病严重地影响暴露，那么更不应作为对照；信息偏倚〔informationbias〕又称观察偏倚〔observationalbias〕，指研究中有关研究对象的或来自研究对象的信息是错误的，会产生系统误差。信息偏倚的表现是使研究对象的某种特征被错误分类如暴露于某因素者被错误地认为是非暴露者，某病的患者被认为是非患者。常见的信息偏倚1、回忆偏倚〔recallbias〕指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整，使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。2、报告偏倚〔reportingbias〕与回忆偏倚不同，报告偏倚是指研究对象因某种原因成心夸张或缩小某些信息而导致的偏倚，因此也称呼谎偏倚。3、诊断疑心偏倚〔diagnosticsuspicionbias-.word.zl- ..-〕如果研究者事先了解研究对象对研究因素的暴露情况，疑心其已经患某病，或在主观上倾向于应该出现某种阳性结果，于是在作诊断或分析时，倾向于自己的判断。如对暴露者或实验组进展非常细致的检查，而对非暴露者或对照组那么不然，从而使研究结果出现偏差。4、暴露疑心偏倚〔exposuresuspicionbias〕研究者假设事先了解研究对象的患病情况或某种结局，主观上认为某病与某因素有关联时，在病例组和对照组中采用不同的方法或使用不同深度和广度的调查方法探索可疑的致病因素，从而导致错误的研究结论，由此引起的偏倚称为暴露疑心偏倚。5、检出偏倚〔detectionbias〕实验过程中由于实验的仪器和试剂质量不好及操作人员的操作误差造成的偏倚称为检出偏倚。6、诱导偏倚〔inducementbias〕在调查过程中，调查者询问技术不当，或者为取得阳性结论，诱导调查对象做某一倾向性的答复，从而使调查到的结果偏离真实情况，由此产生的偏倚称诱导偏倚。信息偏倚的控制1、研究者对拟进展的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；2、尽可能采用“盲法〞收集资料；3、尽量采用客观指标的信息；4、严风格查设计和研究人员的科学态度。混杂偏倚混杂偏倚指在流行病学研究中，由于一个或多各潜在的混杂因素的影响，掩盖或夸张了研究因素与疾病之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误地估计。混杂因素：称外来因素，指与研究因素和研究疾病均有关，假设在比拟的人群中分布不均，可歪曲研究因素与疾病之间真正联系的因素。混杂因素的根本特征1、必须是所研究疾病的独立危险因素，如果不找出或不避开，所得的研究结果可能不是研究因素造成的；2、必须与所研究的暴露因素存在统计学联系；3、一定不是研究因素与研究疾病因果链上的一个环节或中间变量。混杂的控制1、限制:针对某一或某些可能的混杂因素，在设计时对研究对象的入选条件予以限制。控制的混杂因素，不能控制未知的混杂因素。利：对研究对象针对潜在的混杂因素实行限制后，可得到同质的研究对象，从而可以防止某些混杂偏倚，有利于对研究因素与疾病之间的关系作出较为准确的估计弊：研究对象对总体的代表性可能会受到影响，因而研究结论的外推会受到一定的限制2、匹配:在为研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与研究对象一样或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。利：对某一因素进展匹配可以消除掉该因素可能的混杂作用，提高统计效率-.word.zl- ..-弊：失掉了对这一因素进展分析的时机，既不能分析其作为研究疾病危险因素的作用，也不能分析该因素与其他因素间的交互作用，造成信息丧失3、随机化:指以随机化原那么使研究对象以等同的几率被分配在各处理组中，从而使潜在的混杂因素在各组间分布均衡。4、统计处理:混杂偏倚在资料分析阶段也可以通过一定的统计处理方法予以控制。如分层分析、使用回归模型等。现况研究中常见的偏倚：选择偏倚无应答偏倚幸存者偏倚报告偏倚回忆偏倚测量偏倚病例对照研究中常见的偏倚：入院率偏倚现患病例-新发病例偏倚检出症候偏倚时间效应偏倚回忆偏倚调查偏倚混杂偏倚队列研究中常见的偏倚：选择偏倚失访偏倚信息偏倚混杂偏倚慢性非传染性疾病流行病学第一节概述一、概念：慢性非传染性疾病〔nonmunicabledisease,NCD〕指以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患为主的一组疾病。二、研究范围与任务1、我国目前NCD主要研究领域1．肿瘤流行病学指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等2．心脑血管病流行病学主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等3．慢性肺疾患流行病学主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩X、肺气肿、肺心病等4．精神疾病流行病学主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反响性精神病、老年痴呆症等5．糖尿病流行病学包括胰岛素依赖型糖尿病〔1型〕、非胰岛素依赖型糖尿病〔2型〕6．其他-.word.zl- ..-如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等2、NCD流行病学的研究任务1〕研究这类疾病的分布及其变化2〕提醒危险因素及其引起疾病发生的机制3〕提出并评价预防策略和三级预防措施〔二〕我国流行概况1．NCD在总死亡中占绝大局部2．发病人数多，发病增长速度较快3．主要危险因素的暴露水平不断提高〔三〕研究的重要性与必要性1．NCD是重要的公共卫生问题2．NCD是丧失劳动能力、影响居民生活质量、造成残疾的重要原因3．造成重大的社会经济负担4．在开展中国家NCD发病的上升趋势未得到有效遏止第二节主要研究内容分布病因预防策略和措施防治效果评价一、病因研究是NCD流行病学的根底工作，和重要内容〔一〕主要的危险因素1．吸烟；2．饮酒；3．膳食因素和肥胖；4．缺少体力活动；5．病原体感染；6．遗传与基因因素二预防策略与措施研究双向预防策略：①全人群策略②高危人群策略预防措施：①公共卫生措施②临床措施第三节主要研究方法一、经典流行病学研究方法〔一〕描述性研究〔二〕分析性研究〔三〕实验性研究二、行为流行病学研究方法〔一〕行为流行病学的概念行为流行病学〔behavioralepidemiology-.word.zl- ..-〕是应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与安康的关系及其影响因素，并进展行为干预，以减少疾病发生、增进安康的学科。〔二〕行为流行病学主要研究1引起疾病发生和影响安康状态的行为因素；2这些行为因素在人群中的分布和影响分布的决定因素；3维持安康行为和减少危险行为的干预措施及其效果评价。4行为干预三、卫生经济学研究方法1、卫生经济学〔healtheconomics〕：应用经济学理论和方法，说明和解决卫生效劳中与经济有关的问题2、卫生经济学研究内容〔1〕宏观经济政策对卫生事业的影响〔2〕卫生筹资、利用和费用控制〔3〕卫生经济学评价：3、卫生经济学评价的几个概念：1〕本钱〔cost〕；消耗公XX私人的全部人力资源和物质资源2〕直接本钱〔directcost〕；3〕间接本钱〔indirectcost〕；4〕效果〔effectiveness〕；卫生效劳产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果5〕效益〔benefif〕；用货币表示的卫生效劳产出的有用结果6〕效用〔utility〕人们对不同安康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年〔QALY〕和伤残调整寿命年〔DALY〕质量调整寿命年(QALYs,Quality-adjustedlifeyears)一种调整的期望寿命，用于评价和比拟安康干预。　　如果安康的生活了一年那么记为1;如果死亡那么记为0;如果是伤残那么根据适当的标准记为0~1之间的数字。　　如果经过诊断，认为一位患者可以以现在有疾病的状态生存10年。假设这位患者可以选择完全安康但是生存的时间将会减少为8年，那么该患者今后10年将被认为是8个质量调整寿命年(QALYs)。伤残调整寿命年〔disabilityadjustedlifeyear,DALY〕：是指从发病到死亡所损失的全部安康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的安康寿命损失年(YLD)两局部。本钱效益分析NCD研究中常用效益本钱比率〔benefit-costratio〕法-.word.zl- ..-即卫生效劳效益现值总额〔B〕与本钱现值总额〔C〕之比〔B/C〕四、人类基因组流行病学研究方法〔一〕人类基因组流行病学的概念人类基因组流行病学(1998年提出humangenomeepidemiology,HuGE)是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为根底的研究，评价基因组信息〔基因或基因变异及其相应编码的产物〕对人群安康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学穿插的前沿领域。人类基因组方案(humangenomeproject,HGP)是现代遗传流行病学和分子流行病学开展的结果,也符合流行病学自身开展的需要。〔二〕人类基因组流行病学(HumanGenomeEpidemiology)研究方法1．基因组信息标志2.核酸操作技术3.蛋白质技术4.细胞技术5.染色体技术〔三〕人类基因组流行病学研究的应用1．评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异的分布情况，包括突变率、突变模式及其与遗传的关系等等。2．分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其程度。3．评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作用及其与NCD发生的关系。4．在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究。第四节社区慢性非传染性疾病防治展望我国社区NCD防治根底1、社区NCD防治有法律保证与政策支持2、建立了全国性的NCD防治网络，为深入进展社区防治打下了组织根底。3、训练了一支社区NCD防治骨干队伍，集中了一批高层次的专家，提供了人才根底4、在NCD防治方面，取得了一批既具有实践价值又具有理论意义、学术水平的成果，为全面进展社区NCD防治奠定了工作与学术根底。社区防治具备的三大优势：①社区管理形式适合我国国情、社情：②综合防治顺应我国民情：③社区防治发扬了我国传统：目前存在的困难：1、支持社区NCD防治的政府法律体系还有待完善；-.word.zl- ..-2、全国各地的防治网络的规划不尽一致，工作进度参差不齐，甚至相差悬殊；3、专业人员的素质还有待提高，防治措施的过程评价与效果评价缺乏；4、资金筹措渠道需要拓宽，补偿机制尚不健全等等。筛检Screening第一节概述一、筛检与筛检试验的定义筛检(screening)是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将安康人群中那些可能有病或缺陷，但外表安康的人，同那些可能无病的人区分开来。筛检试验(screeningtest)就是用于识别安康人群中未被发现的某病患者或可疑患者，或高危个体的特殊方法。它既可以是问卷、常规体格检查，内窥镜与X线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等实验室检验，甚至是基因分析等高级分子生物学技术。筛检试验应具备简单、廉价、快速、平安、易于被群众承受、及良好的可靠性与准确性.二、筛检的分类整群筛检〔massscreening〕选择性筛检〔selectivescreening〕单项筛检〔singlescreening〕多项筛检〔multiplescreening〕三、筛检的目的①发现某病的可疑患者，并进一步进展确诊和早期治疗②确定高危人群，从病因学的角度采取措施，延缓疾病的发生，实现一级预防③了解疾病的自然史四、筛检试验与诊断试验的区别对象不同筛检试验以安康人或无病症的病人为观察对象,诊断试验是以病人为观察对象。目的不同筛检试验把病人及可疑病人与无病者区分开来,诊断试验进一步把病人与可疑有病但实际无病的人区分开来。要求不同筛检试验要求快速、简便，有高灵敏度，最好能发现所有病人。诊断试验要求有科学性和准确性，特异度高，能排除所有非病人。相对于筛检试验结果，诊断试验结果有更高的准确性和权威性。费用不同筛检试验应是简单、廉价的方法；诊断试验多运用实验室、医疗器械等手段，一般花费较贵。处理不同筛检试验阳性者须进一步作诊断试验以便确诊；而诊断试验结果阳性者要随之以治疗。五、筛检的原那么-.word.zl- ..-不管是医疗实践还是医学研究，筛检对受试者的影响均具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风险。因此在实施时，必须遵守尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原那么。1、知情同意原那么2、有益无害原那么3、公正原那么七、筛检实例全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年在全国有代表性的14个省市30万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下：(一)调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本。(二)筛检方法⒈初筛40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后2小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早(午)餐后2小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。⒉复查作口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetext，OGTT)。疑似糖尿病者，按试验操作细那么口服葡萄糖75g，测服前及服后30’、60’、120’和180’时血糖水平。此外规定了不同时间OGTT曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超出者那么为糖耐量异常。由上例可看出查尿糖和餐后2小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验。此例说明了筛检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。筛检试验的评价筛检试验评价就是将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准〞(goldstandard)，进展同步盲法比拟，判定该方法对疾病“诊断〞的真实性和价值。具体过程为：先确定适宜的“金标准〞，接着用它筛选适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，然后用待评价筛检试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进展比拟，并用一系列指标来评价筛检试验对某病的诊断价值。为了减少偏倚，整个过程应遵循盲法原那么。筛检试验评价的思想：比照的思想1、确定“金标准〞〔goldstandard〕指目前医学界公认的诊断疾病最准确可靠的方法。通常，活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖，以及特殊影像诊断，或公认的临床诊断标准等作为金标准。-.word.zl- ..-其目的就是准确区分受试对象是否为某病患者。金标准确实定的一些方法¨某些疾病目前缺乏严格的诊断标准。如心绞痛、精神疾患等。采用专家意见作为金标准。¨大局部癌症和退行性疾病，采用随访获得确切诊断作为金标准。¨循环推论。用压力计测定肠道痉挛形式作为肠激惹症的特征，而这些特征最先是由临床印象确认的金标准的特点¨金标准通常具有准确、复杂、昂贵和危险的特性。如：选择胸片和痰检诊断肺炎，而不是活检。选择心电图和血清酶诊断心梗，而不是心导管和影像检查。¨金标准的相对性。任何金标准不具有恒真性。2、选择受试对象总原那么：研究对象能够代表该方法可能应用的目标人群。病例组：应包括所研究疾病的各种临床类型，以使病例组对该病的患者总体具有代表性。非病例组：应选择确实无该病的其他病例，尤其应包括易与该病混淆的病例，这主要是考察该方法的鉴别能力。此外，随机化原那么在选择研究对象中也十分重要3、样本量的估计4、整理评价结果二、筛检试验的评价指标(一)真实性真实性〔validity〕是指试验结果和真实情况之间的符合程度，又称准确性(accuracy)。评价真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率A－真阳性，确实有病又被判断为阳性的人数B－假阳性，确实无病而被判断为阳性的人数C－假阴性，确实有病而被判断为阴性的人数D－真阴性，确实无病又被判断为阴性的人数1、灵敏度与假阴性率灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率(truepositiverate),即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映筛检试验发现病人的能力。灵敏度SN＝A/(A+C)×100%-.word.zl- ..-假阴性率(falsenegativerate)，又称漏诊率或第Ⅱ类错误。指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。假阴性率＝C/(A+C)×100%灵敏度＋假阴性率＝12、特异度与假阳性率特异度(specificity)，又称真阴性率(truenegativerate),即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映筛检试验确定非病人的能力。特异度SP＝D/(B+D)×100%假阳性率(falsepositiverate)，又称误诊率或第Ⅰ类错误。即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。假阳性率＝B/(B+D)×100%特异度＋假阳性率＝13、正确指数也称约登指数〔Youden‘sindex〕是灵敏度与特异度之和减去1。指数范围在0～1之间。表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。指数越大，其真实性越高。约登指数=灵敏度+特异度-1=l－(假阴性十假阳性)⒋似然比(likelihoodratio,LR)属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。–阳性似然比(positivelikelihoodratio,＋LR)–阴性似然比(negativelikelihoodratio,－LR)该指标的特点–该指标全面反映筛检试验的诊断价值，非常稳定。它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。–阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高；阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。⒌一致率〔agreement/consistencyrate〕又称符合率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果一样的数占总受检人数的比例。(二)可靠性也称信度、准确度(precision)或可重复性(repeatability)。是指在一样条件下用某测量工具〔如筛检试验〕重复测量同一受试者时获得一样结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和指标与前所述一致率的评价根本类同。影响因素：–受试对象生物学变异–观察者–实验室条件-.word.zl- ..-(三)预测值1)阳性预测值〔positivepredictivevalue〕是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性.阳性预测值＝A/(A+B)×100%2)阴性预测值〔negativepredictivevalue〕是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。阴性预测值＝D/(C+D)×100%总的来讲，筛检试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；筛检试验的特异度越高，阳性预测值越高。患病率对阳性预测值的影响¨患病率对预测值的影响，要比灵敏度和特异度对预测值的影响明显得多。三、筛检试验阳性结果截断值确实定¨对于诊断试验，截断点一般就是正常值的界值，在筛检试验中还可根据筛检目的进展调整。1.通常，正常者与异常者的测定值总有重叠,无论怎样定标准，总有误诊或漏诊。2.截断点确实定不是一成不变的，可因不同目的加以调整。选择临界点的建议：–如疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，那么临界点向左移，以提高灵敏度，尽可能多的发现可疑病人，但会使假阳性增多。–如疾病的预后不严重，且现有诊疗方法不理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但增加假阴性。–如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了节约经费，可将临界点向右移。–如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界处。ROC曲线：受试者工作特征曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,简称ROC曲线),用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，可表示灵敏度和特异度的关系。UtilityofAPOEGenotypeinDiagnosisofAlzheimer’sDisease筛检效果的评价一、收益收益〔yield〕也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。提高收益的方法：–选择患病率高的人群(即高危人群)–选用高灵敏度的筛检试验–采用联合试验-.word.zl- ..-1)并联试验〔paralleltests〕是同时作几个试验，只要有一个出现阳性就判断为阳性，或全部出现阴性时才判断为阴性。并联试验的效应是提高了灵敏度和阴性预测值，但降低了特异度和阳性预测值。并联试验适用于以下情况：•急需作出诊断；•现有的试验灵敏度都不高。并联试验的灵敏度和特异度计算:灵敏度＝灵敏度A＋灵敏度B×(1－灵敏度A)特异度＝特异度A×特异度B2)串联试验串联试验〔serialtests〕是先后作几个试验，全部出现阳性时才判断为阳性，或只要有一个出现阴性就判断为阴性，并停顿试验〔见表5〕。串联试验的效应是提高了特异度和阳性预测值，降低了灵敏度和阴性预测值。串联试验适用于以下情况：–最后确诊时特别需要防止误诊；–对某些昂贵、复杂及有危险的试验，那么应先作经济、简单及平安的试验，当结果提示有问题时再做这些试验；–现有的试验特异度都不高。串联试验的灵敏度和特异度可以用以下公式计算：灵敏度＝灵敏度A×灵敏度B特异度＝特异度A＋特异度B〔1－特异度B〕三、筛检的卫生经济学效果评价-.word.zl-..-二、筛检的生物学效果评价–病死率–死亡率–生存率–本钱效果分析–本钱效益分析–本钱效用分析-.word.zl-..-筛检中的偏倚⒈领先时间(leadtime)与领先时间偏倚(leadtimebias)领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，如病症出现前，提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。实际上就是从筛检发现到临床诊断发现所能赢得的时间。-.word.zl- ..-领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种外表上延长的生存时间，实际是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。2、病程长短偏倚〔lengthbias〕一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的临床前期较短，因此前者被筛检到的时机较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生一种筛检者要比未筛检者生存时间长的假象伤害流行病学一定义及内涵:美国疾病预防控制中心伤害定义是由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧我国伤害的操作性定义n到医疗机构诊治，诊断为某一种伤害n由家人、教师或其他人作紧急处置或看护n因伤请假半天以上伤害的分类按照造成伤害的意图分类：意外伤害自杀与自伤暴力与他杀意外伤害：是指无目的性、无意识地伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、医疗事故暴力：是由他人有意识的加害而造成的伤害，包括家庭暴力，虐待儿童、强奸、他杀、斗殴等按照伤害发生的地点分类：机动车劳动场所家庭公共场所〔发生在公共场所最常见的死因是溺水〕按照伤害的性质分类：国际疾病分类(ICD-10)中两种体系：n根据伤害发生的外部原因或性质进展分类n根据伤害发生的部位进展分类伤害流行病学〔injuryepidemiology〕运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果做出评价的一门流行病学分支学科。伤害流行病学研究的主要目的是确定重点需要和优先安排，说明分布，明确因果关系，制定控制策略。-.word.zl-..-伤害的危害1.伤害是人类的主要死亡原因：2.低年龄人群的首位死因：3.多发、死亡率高、致残率高特点:4.直接和间接经济损失巨大：-.word.zl- ..-伤害流行病学研究的意义1．摸清我国伤害发生的频率、种类和分布特点。2．收集、整理和分析伤害发生率、死亡率、潜在减寿年数〔potentialyearsoflifelost,PYLL〕，建立全国或地区性伤害监测系统。3．进展伤害原因或影响因素的研究，寻找伤害的主要危险因素。开展伤害的防制工作。4.进展伤害干预研究。减少社会经济负担-.word.zl-..--.word.zl-..-第二节伤害的分布特征n全球分布特征1,世界卫生组织1995年报告,全球每年有500余万人死于伤害，占全部死亡的1/10。2,伤害的高发年龄为15－59岁。伤害是美国1995年1-44岁人群的第1位死亡原因。3，男性占2/3。4，伤害的死亡原因是：交通事故、自杀、战争、火灾、暴力、职业伤害和溺水。5，儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。地区分布n开展中国家的伤害死亡率高于兴旺国家。人群分布年龄分布：n0～5岁主要死因为中毒、溺水；n55岁以上人群主要死因为跌落。n5～34岁人口中首位死因为机动车交通事故，n他杀是婴儿和15～34岁人群的第2位伤害死因n5～18岁人群的他杀死亡率增长最快。性别分布：n男性占2/3，发生率和死亡率均为男性高于女性时间分布n自动化程度提高以及交通和道路等的平安性能的提高，兴旺国家伤害的发生有逐步下降的趋势。从1951～1998年期间，意大利的职业性伤害死亡率每年平均下降4.42%。美国也有下降趋势，但自杀和他杀的死亡率有上升趋势。测量指标-.word.zl- ..-伤害频率测量指标伤害造成的损失程度测量n潜在减寿年数是指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡，失去为社会效劳和生活的时间n伤残调整寿命年是指从发病〔发生伤害〕到死亡所损失的全部安康生命年n限制活动天数n卧床残疾天数 伤害的原因及危险因素研究引起伤害的致病因子是能量的异常交换，主要有以下几种能量：动能、热能、电能、辐射能、化学能宿主人口学特征:n年龄不同年龄发生不同的伤害n性别除自杀外均为男性高于女性n种族存在种族差异n职业以机械伤害、物体打击、起重伤害、坠落和车祸为主心理行为特征n饮酒我国车祸原因的64％为驾驶员责任，而其中3％为饮酒过量n平安带美国车祸原因的13％为司机未系平安带所致n心理因素是导致各类伤害的重要原因，A型性格人群在心理上具事故倾向环境影响伤害的环境十分复杂，包括：n社会环境指是否有相应的伤害预防的法律、法规及执行情况n自然环境气象条件是伤害发生的重要影响因素n生产环境平安防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作标准都是影响因素n生活环境-.word.zl- ..-自杀的危险因素n生物-心理-社会危险因素n环境危险因素n社会文化危险因素危险因素研究n最常用的是经典的流行病学方法，如现况研究、病例对照研究、队列研究及类实验研究等伤害危险因素的研究方法n病例穿插设计nMeta分析n巢式病例对照研究n捕捉一标记一再捕捉法病例穿插研究n主要用于研究暴露的瞬间效应对罕见、急性疾病发生的作用n在伤害研究中评价伤害发生以前异常而又短暂的暴露对伤害发生的作用Meta分析n是将许多目的一样、相互独立的研究结果，进展质量评估、定量综合后得出比拟准确的结论n20世纪80年代开场，Meta分析被用于有关伤害危险因素探索、治疗、康复等巢式病例对照研究n是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方法n在伤害研究中用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故关系研究等捕获－标记－再捕获法伤害监测n一般监测由统计中心聚集全国死亡登记n特殊监测即专项监测，包括机动车伤害、攻击及他杀、自杀及企图自杀、职业性伤害、消费产品伤害、火灾相关的伤害、船只相关的伤害n以医院为根底的监测n危险因素监测n以预防为导向的监测干预措施-.word.zl-..-预防策略三级预防n一级预防全人群策略、高危人群策略、安康促进策略n二级预防n三级预防-.word.zl- ..-伤害预防的四项干预措施n工程干预n经济干预n强制干预n教育干预-.word.zl-..-Haddon伤害预防的十大策略Ø预防危险因素的形成Ø减少危险因素的含量Ø预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性Ø改变危险因素的释放率及其空间分布Ø将危险因素从时间、空间上与被保护者分开Ø用屏障将危险因素与受保护者分开Ø改变危险因素的根本性质Ø增加人体对危险因素的抵抗力Ø对已造成的损伤提出针对性控制与预防措施Ø使伤害患者保持稳定、采取有效治疗及康复措施自杀的干预措施-.word.zl-..-我国主要伤害类型的干预措施机动车伤害的主要干预措施n建立健全交通平安法那么，加强交通管理n加强管理机构，提高管理人员素质n广泛开展道路交通平安的安康教育工作n确认并治疗有酒精相关问题的驾驶者n加强道路工程建立，优化路况n提高交通工具的平安性能n建立健全急救机构n全球各国多部门合作，提高公众自杀预防意识n加强自杀预防政策和规划研究，对高危人群进展疏导治疗n减少自杀工具的可及性n培训社区初保人员n建立社区自杀预防工作网络n在自杀高发地区进展自杀预防专项研究n搞好社区安康教育-.word.zl-..--.word.zl- ..--.word.zl-