郑菊霞胆结石胆囊炎胃炎140527

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1、郑菊霞江西广丰女汉族44岁2014-5-27-9点已婚2014-5-27-9点农民家属无壶峤镇壶峤居右上腹绞痛伴恶心，呕吐1周。患者诉1周前起病，无明显诱因出现右上腹绞痛，恶心呕吐，吐出胃内容物，无咖啡色液体渗出。在当地诊所治疗（具体诱因不详）后病情无好转。于是患者于今日到我院就诊。门诊作B超检查示：“胆囊结石，胆囊炎”.患者原有“胃炎”病史3年。故门诊以“胆结石伴胆囊炎，慢性胃炎”收入。起病以来精神一般，大小便正常，饮食睡眠一般。既往史：平素健康。否认“肝炎，结核，伤寒”等病史，无手术外伤输血史。无药物食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：出生生活在本地，无血吸虫

2、疫水接触史。生活规律，无不良嗜好。婚姻生育史：月经史：1451已婚已育，现有2子女1人，健康。郑菊霞内科272014000374家族史：家族中无肝炎、结核、伤寒等传染病史，遗传病史不详。体格检查T36.8℃P75次/分R20次/分BP100/60mmhg神志清晰，发育正常，表情痛苦，营养中等。全身皮肤无黄染，无瘀斑瘀点，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜不黄，两眼瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；乳突无压痛，无鼻翼扇动，口唇无发绀，无苍白现象。咽不红，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，肋间隙不饱满，无“三凹征”，无胸壁

3、压痛。两侧呼吸运动一致，20次/分，两肺未闻及啰音，语颤正常。心界无扩大，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，右上腹部局限肌紧张，有压痛及反跳痛，墨菲氏征阳性。肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。肛门外生殖器未检。脊柱无异常，活动度正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查（待查）。入院诊断：郑菊霞内科272014000374胆结石伴胆囊炎慢性胃炎医师：郑荣银2014-5-27