附件5：意外健康险授权委托书

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1、意外健康险授权委托书报案号：中国太平洋财产保险股份有限公司分公司：兹有保单号项下被保险人（或保险标的），于年月日，在（地点），因（原因）出险，现向贵公司提出正式索赔申请，请贵司给予办理。该案赔款金额为人民币（大写）（￥），现授权由代为领取（以转账形式），领取赔款后该案一切赔偿责任业已终结，立此存证。收款人户名：开户银行：银行省（市）分行支行分理处帐号：授权人（索赔权益人）联系电话：授权人声明被授权人声明1、授权人所填写内容及所交材料均真实有效，1、被授权人经授权人有效授权，所交材料均真被授权人在本授权

2、委托书或其它索赔单证上的签章实有效。均代表授权人。2、因授权人或被授权人原因造成贵公司误付赔2、因被授权人原因造成贵公司误付赔款或赔款款或赔款未交付给授权人，由授权人承担赔偿责任未交付给授权人，由被授权人承担赔偿责任和相应和相应的法律责任。贵公司不承担任何责任。的法律责任。贵公司不承担任何责任。授权人(索赔权益人)签名(单位的盖章)：被授权人（收款人）签名(单位的盖章)：年月日年月日授权人身份证复印件（正反面）被授权人身份证复印件（正反面）粘贴处粘贴处(授权人为个人的需要)(被授权人为个人的需要)见证

3、人签名确认：年月日24小时客户服务电话:95500意外健康险授权委托书报案号：中国太平洋财产保险股份有限公司分公司：兹有保单号项下被保险人（或保险标的），于年月日，在（地点），因（原因）出险，现向贵公司提出正式索赔申请，请贵司给予办理。该案赔款金额为人民币（大写）（￥），现授权由代为领取（以转账形式），领取赔款后该案一切赔偿责任业已终结，立此存证。收款人户名：开户银行：银行省（市）分行支行分理处帐号：授权人（索赔权益人）联系电话：授权人声明被授权人声明1、授权人所填写内容及所交材料均真实有效，1、被授

4、权人经授权人有效授权，所交材料均真被授权人在本授权委托书或其它索赔单证上的签章实有效。均代表授权人。2、因授权人或被授权人原因造成贵公司误付赔2、因被授权人原因造成贵公司误付赔款或赔款款或赔款未交付给授权人，由授权人承担赔偿责任未交付给授权人，由被授权人承担赔偿责任和相应和相应的法律责任。贵公司不承担任何责任。的法律责任。贵公司不承担任何责任。授权人(索赔权益人)签名(单位盖章)：被授权人（收款人）签名(单位盖章)：年月日年月日授权人身份证复印件（正反面）被授权人身份证复印件（正反面）粘贴处粘贴处(授

5、权人为个人的需要)(被授权人为个人的需要)见证人签名确认：年月日（）24小时客户服务电话:95500