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成都中医药大学（临床医学院）二0一七届硕士研究生学位论文基于痔两种主流发病学说的微创套剥术治疗混合痔的临床疗效观察Theclinicalobservationoftheminimallyinvasiveexternaldissectionandelasticthreadligationforhemorrhoidswhichbasedonthetwokindsofmainpathogenesisofhemorrhoids研究生姓名：刘洋指导教师：王晓林（副主任医师）学科专业：中医外科学（肛肠）二○一七年五月 学位论文基于痔两种主流发病学说的微创套剥术治疗混合痔的临床疗效观察Theclinicalobservationoftheminimallyinvasiveexternaldissectionandelasticthreadligationforhemorrhoidswhichbasedonthetwokindsofmainpathogenesisofhemorrhoids刘洋指导教师姓名：王晓林副主任医师申请学位级别：硕士专业名称：中医外科学论文提交时间：2017年4月论文答辩时间：2017年5月二〇一七年五月 成都中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：比较微创套剥术与外剥内扎术治疗混合痔的差异，评价前者的临床疗效。方法：将符合纳入标准的混合痔患者60例，随机分成两组，试验组（30例）采用微创套剥术进行治疗，对照组（30例）采用外剥内扎术进行治疗。对比观察两组患者术毕切口个数（个）；对比观察患者术后并发症：肛门疼痛、出血、排尿障碍、肛缘水肿、肛门坠胀、肛门狭窄；对比观察两组患者肛门功能情况；记录有无切口感染；记录每个患者切口愈合时间（天）。结果：60例符合纳入标准的患者，其一般情况（性别、年龄、内痔分度、治疗前中医症候积分）的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前后两组组内比较，P值均小于0.01，差异具有显著性；治疗后两组组间比较在疗效上差异无统计学意义（P＞0.05），说明这两种手术方式均能有效治疗混合痔，且疗效显著。在术后并发症上，两组患者术后肛门疼痛、术后出血、肛缘水肿、肛门坠胀的差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。两组患者排尿困难、肛门功能及肛门狭窄的差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均为出现切口感染情况；在切口愈合时间上，试验组优于对照组（P＜0.05）。结论：微创套剥术治疗混合痔完整保留了齿状线及ATZ上皮，无损肛门功能，不仅能有效缓解、消除痔的临床症状，还对术后并发症的预防起到积极作用，缩短切口愈合时间，其操作简单、安全，是一种较为理想的治疗混合痔的手术方法，值得临床推广。关键词：微创套剥术；混合痔；保留齿线及ATZ上皮2 成都中医药大学硕士学位论文AbstractObjectiveEvaluatetheclinicaleffectsbycomparatingthedifferenceoftheminimallyinvasivetreatmentofloopligatureandstrippingsurgeryandtheMilligan-Morganhemorrhoidectomyformixedhemorrhoids.MethodsToconformtothestandardsin60patientsusingstochasticmethodwererandomlydividedintoexperimentalgroupwith30subjectswhichweretreatedwiththeminimallyinvasivetreatmentofloopligatureandstrippingsurgeryandcontrolgroupwith30patientswhichweretreatedwithMilligan-Morganhemorrhoidectomy.Compareandobservetheamountofbothgroupsofpostoperativeincisions,complicationswhichincludinganalpain,bleeding,uroschesis,edemaandpendantexpansionfeelingandpresenceofanalincontinenceandstricture.Recordhaveornotthepresenceofincisioninfectionandotheradverseeventsandeachincisionhealingtime.ResultsThegeneralconditionincludinggender,age,thesyndromeofTCMandthedegreeofhemorrhoidshadnostatisticalsignificancebetweengroups(P＞0.05).Thetreatedeffectoftwogroupswasnodifference(P＜0.05).Thepostoperativecomplications,suchasanalpain,bleeding,edemaandpendantexpansionfeelingbetweengroupsallhadstatisticallysignificantdifferences(P＞0.05).Experimentalgroupisbetterthanthecontrolgroup.Thedifferencesoftwogroupsoftheuroschesisandtheanusfunctionshadnostatisticalsignificancebetweengroups(P＞0.05).Noinfectionoccurredinbothgroups.Experimentalgroupisfasterthanthecontrolgroupontheincisionhealingtime.ConclusionComparedwithMilligan-Morganhemorrhoidectomy,theminimallyinvasivetreatmentofloopligatureandstrippingsurgeryisanidealmethodtotreatmixedhemorrhoids,whichpreservesthedentatelineintegrallty,doesnotdamagetheanusfunction,andshortenstheincisionhealingtime.Itnotonlyrelievesandeliminatestheclinicalsymptomseffectively,butalsopreventsthepostoperativecomplications.3 成都中医药大学硕士学位论文Keywords：Minimallyinvasive;Loopligation;Mixedhemorrhoid4 成都中医药大学硕士学位论文目录中文摘要.............................................................................................................................................2Abstract...............................................................................................................................................3引言.....................................................................................................................................................81临床资料........................................................................................................................................101.1病例来源...........................................................................................................................10[6]1.2诊断标准.........................................................................................................................101.2.1痔的分类................................................................................................................101.2.2临床症状...............................................................................................................101.2.3体征.......................................................................................................................111.2.4痔的中医辨证......................................................................................................111.3纳入标准............................................................................................................................111.4排除标准............................................................................................................................121.5剔除、脱落标准................................................................................................................121.6退出或中止标准................................................................................................................121.7病例资料............................................................................................................................121.7.1一般情况................................................................................................................131.7.2治疗前中医症候积分对比..................................................................................142治疗方法.......................................................................................................................................142.1术前准备............................................................................................................................142.2麻醉及体位........................................................................................................................152.3手术方法............................................................................................................................152.3.1试验组（采用微创套剥术）...............................................................................152.3.2对照组（采用外剥内扎术）...............................................................................162.4注意事项............................................................................................................................172.5术后处理...........................................................................................................................172.6术后常见并发症处理办法...............................................................................................182.6.1尿潴留...................................................................................................................182.6.2疼痛........................................................................................................................182.6.3水肿........................................................................................................................182.6.4出血........................................................................................................................182.6.5便秘........................................................................................................................192.6.6腹泻.......................................................................................................................192.7注意事项...........................................................................................................................193观察指标........................................................................................................................................193.1观察指标及观察时间.......................................................................................................193.2疗效性指标........................................................................................................................193.3观察指标标准....................................................................................................................193.3.1疼痛........................................................................................................................203.3.2继发性出血............................................................................................................203.3.3排尿障碍................................................................................................................213.3.4术后肛缘水肿......................................................................................................213.3.5肛门坠胀...............................................................................................................215 成都中医药大学硕士学位论文3.3.6肛门功能...............................................................................................................223.3.7肛门狭窄...............................................................................................................223.3.8感染情况...............................................................................................................233.3.9术后创面愈合......................................................................................................233.4安全性等级评价...............................................................................................................233.5疗效评定标准...................................................................................................................243.5.1主要指标判定标准...............................................................................................243.5.2症候疗效判定标准...............................................................................................254统计学方法....................................................................................................................................255结果...............................................................................................................................................265.1观察指标结果....................................................................................................................265.1.1肛缘切口数量......................................................................................................265.1.2肛门疼痛...............................................................................................................265.1.3继发性出血............................................................................................................275.1.4排尿情况...............................................................................................................285.1.5肛缘水肿情况分析..............................................................................................285.1.6肛门坠胀情况分析..............................................................................................305.1.7切口愈合时间分析..............................................................................................315.1.8切口感染情况......................................................................................................315.1.9肛门功能情况.......................................................................................................315.1.10肛门狭窄情况.....................................................................................................325.2疗效....................................................................................................................................325.2.1中医症候分析.......................................................................................................325.2.2治愈率....................................................................................................................325.3安全性评价........................................................................................................................336讨论...............................................................................................................................................336.1对痔的认识.......................................................................................................................336.1.1祖国医学对痔病的认识.......................................................................................336.1.2现代医学对痔病的认识.......................................................................................346.1.3痔的治疗理念......................................................................................................356.2齿状线、ATZ上皮............................................................................................................366.3微创套剥术治疗混合痔的机理及优点..........................................................................377结果分析及发生并发症的原因..................................................................................................377.1术毕切口数量....................................................................................................................387.2疼痛...................................................................................................................................387.3术后出血...........................................................................................................................397.4排尿情况............................................................................................................................407.5肛缘水肿............................................................................................................................407.6肛门坠胀............................................................................................................................417.7切口愈合............................................................................................................................427.8切口感染............................................................................................................................427.9肛门功能............................................................................................................................437.10肛门狭窄..........................................................................................................................43结论...................................................................................................................................................446 成都中医药大学硕士学位论文问题与展望.......................................................................................................................................45致谢.................................................................................................................................................46参考文献...........................................................................................................................................47附录一综述...................................................................................................................................50手术治疗混合痔的研究进展...........................................................................................................50综述参考文献...................................................................................................................................56附录二中医症状分级量化表......................................................................................................58附录三临床观察表.......................................................................................................................59在读期间公开发表的学术论文......................................................................................................63申明及授权书...................................................................................................................................647 成都中医药大学硕士学位论文引言混合痔为肛肠科最常见的疾病，根据我国最新肛肠疾病流行病学调查结果[1]显示：调查全国31个省、市、自治区18周岁以上（含）的城镇社区及农村居民中的常住人口，获取68906例有效样本，肛肠疾病患病率高达50.10%，其中痔疮的患病率是49.14%，且肛肠疾病患者中98.09%有痔疮症状，就诊率为28%。混合痔的高发病率、反复发作的便血、痔核脱出和不同程度的肛门不适感给患者的工作和生活带来不便。我国素有“十人九痔”之说，关于痔病记载的书籍众多，其中《素问·生气通天论篇》中说：“……因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出痔与经脉气血运行的关系，较早提出了痔的发病机理，奠定了对痔认识的理论基础。关于痔病的发病机理的研究众多，但到目前，痔病的本质尚未完全明确，仍存在争论。总结起来有静脉曲张学说、血管增生学说、细菌感染学说、直肠海绵体学说、肛垫下移学说等。各个学说都不能完全解释所有的痔，其中，比较主流的有静脉曲张学说和肛垫下移学说。根据中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会《痔临床诊治指南（2006版）》对痔的定义，也认同这两种学说。便血和肿块脱出是痔最主要的临床症状，也是多数患者就诊的主诉，也符合上述两种主流发病学说。对痔发病机制的认识指导着痔的手术方式。历年来，痔的手术方式不胜枚举，1919年Miles提出痔开放术，该术式是在静脉曲张学说的理论上产生的，其后经改良形成了痔的经典术式是Milligan-Morgan术，之后也出现了许多改良术式，其疗效确切，但对齿状线及肛管皮肤的损伤过多。而金定国相继提出的保留齿状线、保留肛垫ATZ上皮中医结扎术，不仅能有效解决患者的临床症状，而且保存了齿状线及ATZ上皮[2,3]，但由于上述术式操作难度较大，并未得到广泛推广。随着微创概念的引入，1998年意大利学者Longo教授根据肛垫下移学说开创吻合器痔上黏膜环切术（Procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性痔取得良好疗效。随后衍生了一系列经肛吻合器，如STARR、TST等，这些器械确实推动了痔手术方式的革新，但有系统评价表明[4]PPH术后患者远期复发风险高于传统手术，再次脱出和再次手术的可能亦高于传统手术。痔套扎术（Ruiyunprocedureforhemorrhoids,RPH）治疗混合痔的历史由来已久，该8 成都中医药大学硕士学位论文方法具有“简、便、廉、验”的特点，可以选择痔核基底套扎和痔上黏膜套扎两种方法，目前国内外应用广泛。然而RPH术并不能完全解决患者的临床症状，往往需要配合其他术式联合治疗。探索一种既可以减轻或消除痔的临床症状，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式是目前治疗混合痔的研究方向[5]，本课题正式围绕此目的展开的。我们以静脉曲张学说和肛垫下移学说为理论基础，吸取金定国术式的有益思想，结合最新的痔疮自动套扎技术，将血管性肛垫发生病理性肥大、下移而形成的内痔用套扎的方法进行“减容”和“提升”；对肛周皮下血管扩张淤血、或血栓、或破裂所形成的团块进行小切口剥除，称之为微创套剥术。用该方法治疗混合痔取得满意的治疗效果。9 成都中医药大学硕士学位论文1临床资料1.1病例来源选自2016年3月至2016年11月期间在成都中医药大学附属医院/四川省中医院肛肠科住院的混合痔患者。[6]1.2诊断标准采用中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会《痔临床诊治指南（2006版）》中诊断标准。1.2.1痔的分类痔分内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。1.2.2临床症状内痔：主要临床表现是便血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出；Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如有血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔10 成都中医药大学硕士学位论文脱出。1.2.3体征1.肛门视诊：外痔一般有形可见。赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软赘皮，多见于女性。血栓性外痔可见肛缘皮下，呈紫色血栓。炎性外痔可见肛缘红肿。静脉曲张性外痔肛缘皮肤较松驰，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张，可见柔软肿块。内痔肛门外观一般无异常，有时可见痔核脱出，内痔嵌顿时方可见痔核外翻脱出，同时肛缘水肿明显。2.肛门镜检：内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状，或充血、水肿、糜烂、渗血、或纤维化颜色灰白。多发生截石位3、7、11点位。3．指检：炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显；结缔组织性外痔柔软无痛；静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。内痔柔软，直肠指检不易与正常粘膜区分；当痔核反复脱出表面纤维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动。1.2.4痔的中医辨证1．风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，大便干结，肛门瘙痒，口干咽燥。舌红、苔黄，脉浮数。2.湿热下注证：便血色鲜红，量较多。肛门肿物外脱、肿胀、灼热疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。3.气滞血瘀证：肿物脱出肛外、水肿，内有血栓形成，或有嵌顿，表面紫暗、糜烂、渗液，疼痛剧烈，触痛明显，肛管紧缩。大便秘结，小便不利。舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。4.脾虚气陷证：肿物脱出肛外，不易复位，肛门坠胀，排便乏力，便血色淡。面色少华，头晕神疲，食少乏力，少气懒言。舌淡胖，苔薄白，脉细弱。1.3纳入标准1．符合混合痔诊断内痔为Ⅲ～Ⅳ度、外痔是静脉曲张型者；2．中医辨证属于湿热下注证；11 成都中医药大学硕士学位论文3．年龄介于18～65岁，性别不限；4．对研究人员观察和治疗有良好的依从性，自愿参加；5．同意手术且愿意参加临床观察试验，签署知情同意书。1.4排除标准有下列情况之一者不作为研究对象：1.合并有其他大肠肛门疾病者；2.有大肠肛门手术史，肛门有形态、功能异常者；3.现处于月经、妊娠或哺乳期女性；4.过敏、瘢痕体质者；5.骶骨畸形或有外伤，骶尾部发炎、感染者；6.患前列腺疾病、尿道疾病者；7.因其他疾病正在应用止血类、抗凝类药物的患者；8.有呼吸、消化、循环、血液、神经等系统及恶性肿瘤等严重疾病，肝肾功能明显异常者；9.有其他手术禁忌症者。1.5剔除、脱落标准有下列情况之一者不作为研究对象：1.受试对象依从性差，未配合治疗或临床观察自行退出者；2.中途退出或失访者；3.因患者情况或实际操作过程中未能实施骶麻而改用其他麻醉方式者；4.术中发现其他异常，未手术或联合手术者。1.6退出或中止标准1.研究期间发生严重不良事件、严重并发症或危及生命的其他特殊病理变化的患者；2.研究期间出现其他不可预估的情况而不能继续本研究的患者。1.7病例资料采用SPSS19.0统计学软件，将符合本研究纳入标准的60例患者，按随机数字表法随机分成2组，其中试验组（微创套剥术）30例，对照组（外剥内扎术）12 成都中医药大学硕士学位论文30例。计量资料使用t检验(正态分布、总体方差齐性)、Mann-WhitneyU秩和检验（非正态分布），计数资料使用x2检验（n＜40，使用Fisher精确检验）。1.7.1一般情况比较治疗前各组患者的基本情况，通过统计学分析得出：两组患者在性别、年龄、内痔分度方面差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具有可比性。详见下面见表1、2、3。表1两组患者性别比较（单位：例）性别组别nP值男女试验组3018120.789对照组302010表1，本研究中，采用计数资料x2检验Fisher精确检验分析比较两组患者性别，P=0.789＞0.05表示两组间性别差异无统计学意义，具有可比性。表2两组患者年龄比较组别n（例）年龄（岁）P值试验组3041.30±13.6360.472对照组3039.57±11.8170.191t值0.526P值0.601表2，经检验，试验组P=0.472＞0.05，对照组P=0.191＞0.05，符合正态分布，F=0.529，单侧P=0.470＞0.05，可认为两组总体方差齐性。采用两个独立样本t检验，用t=0.526检验，双侧P=0.601＞0.05，可以认为试验组与对照组患者的年龄差异无统计学意义，具有可比性。13 成都中医药大学硕士学位论文表3治疗前内痔分度比较(单位：例)内痔分度组别nP值Ⅲ度Ⅳ度试验组302280.412对照组301812表3，经检验分析两组间患者内痔分度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.7.2治疗前中医症候积分对比[16]采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）的相关内容及湿热下注型混合痔的内容。主症及体征：便血、肿块脱出、还纳情况、疼痛、肛门不适。按照症状分级量化轻、中、重分别记2、4、6分，无此症状记0分。兼症：大便、小便。大便干或溏，记1分，正常记0分；小便短赤记1分，正常记0分。舌脉变化：舌象、脉象正常记0分；舌红，苔黄腻，脉滑数记1分。表4两组间治疗前中医症候积分比较中医证候积分（分）组别n（例）Z值P值中位数四分位数间距试验组3032.0028.50-35.50-0.9680.337对照组3033.0031.00-35.50表4，经检验，两组间治疗前中医证候积分差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2治疗方法2.1术前准备14 成都中医药大学硕士学位论文1．术前沟通：术前向患者及其家属介绍病情，简要说明手术原理、手术方式及围手术期相关注意事项（包括饮食、排便等情况）等，取得患者及其家属的配合，通过良好的沟通，消除病人紧张、恐惧情绪。签署麻醉及手术知情同意书等相关医疗文书。2．积极完善术前完善相关检查：血常规、血型、尿常规、生化全套、输血全套、凝血全套、心电图、胸片、腹部及泌尿系彩超（女性患者加做子宫及附件彩超），必要时行纤维结肠镜、病理活检等检查，排除手术禁忌症。3.术晨备皮，0.1%～0.2%温肥皂水500～1000ml清洁灌肠，灌肠后嘱患者忍10～15min后再排便，可适当走动、摩腹，尽量排空下段肠腔。4.两组患者术晨清淡易消化饮食。5.器械准备：①器械商品名称：弹力线痔疮套扎吻合器（广州中大福瑞医疗科技有限公司生产，产品型号：ZDFR-TZQ-05B-6，执行标准：YZB/粤0917-2013，专利号:ZL201420390920.4）；②复合式广角肛窥器（广州中大福瑞医疗科技有限公司生产，产品型号：ZDFR-GKQ-01，执行标准：YZB/粤穗0064-2013，专利号：ZL200820051440.X）；③斯曼峰电动负压吸引器（型号：YX9323D）；④藻酸锌钙盐敷料（上海贝琼齿材有限公司生产，产品型号：非自粘型，专利号：ZL96121462.7）2.2麻醉及体位两组患者均采用腰俞穴麻醉，选择膀胱截石位。2.3手术方法2.3.1试验组（采用微创套剥术）1.套扎(参考痔套扎治疗中国专家共识（2015版）[7])：①常规消毒会阴部，铺无菌孔巾，消毒肛管及直肠下段，待肛门松弛后，适当扩肛后置入涂有润滑剂的一次性肛窥镜，暴露痔核及痔上黏膜。②首先探查评估，包括痔核大小和分布，确定痔核的数目、形态、具体位置及严重程度，设定套扎方案。首选病变最严重的部位进行套扎治疗，套扎数量以一个平面1～3枚为宜，套扎点之间至少留足0.5cm黏膜桥。③在透明的复合式广角肛窥器下暴露直肠下段，使用碘伏消毒直15 成都中医药大学硕士学位论文肠下段及肛管，将套扎器的吸入口对准选定套扎的部位，闭合负压吸引开关，将直肠黏膜、黏膜下层及痔核吸入套扎器内，负压吸引达到-0.08kPa时，食指扣动扳机，击发套扎器，释放紧线杆，手动收紧弹力线圈，释放负压开关，在线结下约0.5cm处剪断弹力线。同法对其他部位进行套扎。检查各套扎点间距及套扎是否牢固，套扎完成后再次对直肠肛管进行常规碘伏消毒。2.切剥：对于套扎提升不完全的外痔，使用小切口切剥的方式处理。钳夹外痔顶端，自肛缘外向肛内作一梭型切口，切除部分外痔痔体，钝锐结合剥离外痔至齿线下约0.5cm，剥除外痔静脉丛。若切口缘存在赘皮者，应相应地修整，使得肛管皮肤切口自然对合呈放射状线形。切口大小需根据外痔的大小、数目、肛管皮桥保留的数目及宽度决定，切口一般不超过3个；相邻外痔切口之间应保留0.5cm以上的皮桥，以避免术后肛门狭窄。3.检查有无活动性出血、皮瓣对合情况，若有活动性出血或皮瓣对合不齐者，可缝合处理。检查肛管是否狭窄，以两横指为度。术毕，于肛门内置入藻酸锌钙盐敷料，塔纱压迫，宽胶带包扎固定。2.3.2对照组（采用外剥内扎术）①操作前准备同试验组。②根据暴露的痔核大小、形态、数目等情况设计肛管皮肤切口大小、痔核结扎位置及数目，计算皮桥间距离等。③钳夹外痔顶端，以剪刀自肛缘向肛内作一“V”型放射状切口。切口大小需根据外痔大小、数目、肛管皮桥预留数目及宽度决定，其位置多于内痔相对应。痔核大者，切口可相应做大，反之亦然。切开皮肤至齿线，血管钳提起皮瓣，剥离外痔静脉丛至齿线。提起已经游离的外痔，用中弯血管钳钳夹相对应的内痔基底部。钳夹时需注意对合外痔切口，使之平整呈放射状，尽量少钳夹正常组织，避免术后水肿。2-0带针丝线在中弯血管钳下“8”字缝合，双重结扎，剪除部分残端，残端保留0.5cm。同法处理其他点位痔核，一般不超过3处。相邻内痔结扎点之间应保留0.5cm以上的正常黏膜桥，相邻外痔切口之间应保留0.5cm以上的皮桥，不可切除过多肛管皮肤，以避免术后肛门狭窄。④检查有无活动性出血及皮瓣对合情况，处理方式同试验组。检查肛管是否狭窄，以两横指为度。术毕，于肛门内置入藻酸锌钙盐敷料，塔纱压迫，宽胶带包扎固定。16 成都中医药大学硕士学位论文2.4注意事项1.手术全程遵循无菌操作，减少术后感染几率；2.微创套剥术手术设计：套扎点位首选病变最严重的部位进行治疗，一般位于左侧、右后和右前即3、7、11点位。套扎高度一般在齿状线以上1.5～2cm或3～4cm处，套扎后弹力线圈下缘贴近移行上皮，应完全位于齿状线上方。套扎数量以每次1～3枚为宜；切剥数量一般不超过3处，避免过多造成肠腔、肛管狭窄。3.套扎时操作技巧：边吸引边向外抽动，使吸入的组织增多呈丘状，避免套扎过深吸入肌肉组织。释放负压时机控制在-0.08～-0.09kPa之间，套扎形成的黏膜球直径以0.8～1.0cm为理想，此时保证吸入组织量合适。收紧弹力线力度要适中，以中等力度适宜，力度过小则痔动静脉交通吻合支血运与直肠黏膜下血管阻断不完全，增加了脱落期出血的风险，甚至痔核不脱落；力度过大痔核脱落周期缩短，粘膜修复不及时，创面过新鲜，摩擦易出血。4.切口大小需根据外痔大小、数目、肛管皮桥预留数目及宽度决定。切剥外痔后尽量使切口对合平整成放射状线形，切口恢复后瘢痕较小、美观。5.术后注意事项：24小时内尽量避免排大便，以免造成出血或弹力线圈滑脱。痔核脱落期避免活动过度，保持大便通畅、软化，避免便秘或腹泻，防止痔核脱落期大出血。2.5术后处理1.术后平卧2小时，进流质饮食2天以控制大便，后改为清淡易消化饮食；2.术后静脉滴注抗菌药物3天，以预防感染；止血药3天，以防止术后出血；及其他对症支持补液治疗；3.术后第1天清晨松解敷料，取出肛内藻酸锌钙盐敷料并常规换药；4.术后第1天起口服中药三仁汤（组方：苦杏仁15g豆蔻仁15g薏苡仁20g淡竹叶10g厚朴10g川木通10g滑石10g半夏10g）用法一日一剂，一天三次以清利湿热；5.术后控制大便2天，术后第1天晚给予聚乙二醇4000散（生产企业：BeaufourIpsenIndustrie，批准文号：H20130145，规格：10g×10袋）软化大便，避免排便努挣；17 成都中医药大学硕士学位论文6.便后第2天起每日清晨局部予中药粉苦参汤加减药粉（方药：苦参30g黄柏25g黄连20g蒲公英15g蛇床子15g银花藤15g冰片15g芒硝15g滑石10g赤芍10g丹皮15g；配制由成都中医药大学附属医院中药房工作人员按上述比例打粉装袋，兑水约2000ml温开水熏洗坐浴，换药时用碘伏消毒，肤痔清软膏（批准文号：国药准字Z20025745）外敷，熊珍栓（院内制剂，批准文号：川药制字Z20070616）塞肛。2.6术后常见并发症处理办法2.6.1尿潴留术前嘱患者排空膀胱，术后若出现尿潴留可适当松解敷料、热敷下腹部等诱导排尿，若无效可予新斯的明0.5～1mg双侧足三里穴位注射，经上述处理后仍无效者，膀胱充盈平脐或患者自觉症状严重者可行保留导尿术。2.6.2疼痛轻度疼痛，可耐受，无需特殊处理；若疼痛较重，不能耐受，嘱患者进食后口服双氯芬酸钠75mg；上述处理后仍无效，疼痛剧烈者根据患者体重肌注盐酸哌替啶注射液50～100mg。2.6.3水肿轻度水肿，无需特殊处理；若水肿明显，则局部行TDP照射，换药时患处外敷黄连膏；经上述处理2周后水肿不消者，必要时可在局麻下行修剪切除术。2.6.4出血若出血量少为几滴而患者无任何不适，妥善沟通无需特殊处理或予口服云南白药胶囊；若出血量多，可见活动性出血点，浸染衣裤，可局麻或腰俞穴麻醉下行缝扎止血术。18 成都中医药大学硕士学位论文2.6.5便秘可予开塞露辅助，严重者可予肥皂水灌肠。2.6.6腹泻停用润肠通便的药物及中药三仁汤，改为蒙脱石散，或双歧杆菌活菌制剂。2.7注意事项1.手术操作均由同一高年资医师主刀；2.术后换药均由统一接受培训的医生操作完成。3观察指标3.1观察指标及观察时间①观察两组患者术毕切口个数（个）并记录；②观察两组患者术后术后并发症发生情况：排尿障碍、肛门疼痛、出血、肛缘水肿、肛门坠胀并记录；③观察两组患者术后肛门功能、肛门狭窄情况；④观察两组患者有无术后切口感染并记录；⑤记录每位患者的切口愈合时间（d）。所有治疗病例均观察4周，随访3个月，随访方式包括门诊随访和电话随访；术后疼痛取手术当天及术后第1天、术后首次排便、术后第7天的分值进行统计分析；术后出血取观察期内出血发生时的情况进行统计分析；水肿取术后第2天、第3天、第7天、第2周的积分进行统计；肛门坠胀取术后当天、第1周、第2周的积分进行统计分析；肛门功能比较取术后3个月时分级进行统计分析。3.2疗效性指标观察术后1个月患者便血、肿物脱出、肛门不适、疼痛、痔核大小变化、痔核表面黏膜改变情况，采用积分法分析。3.3观察指标标准19 成都中医药大学硕士学位论文3.3.1疼痛采用人民卫生出版社《实用疼痛学》中数字评分法相关标准[8]。在术后当天、术后首次排便时、术后的第7天，这三个时间点来观察两组患者的疼痛情况。其中关于疼痛的评分，采用11点数字评分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11)：用数字0～10代替文字表示疼痛程度。将一条直线分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度。书写方式为：在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈。0分无痛；1～3分轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10分剧痛。012345678910(疼痛数字评分法)3.3.2继发性出血痔术后大出血是指发生的局部渗血和动脉出血达100ml以上，是术后严重的[9]并发症。混合痔术后出血可分为原发性出血和继发性出血。本研究主要研究继发性出血，即手术后24小时后发生的出血。采用1978年第一次全国肛肠学会经验交流会对痔术后出血的分度[10]。0：不出血；Ⅰ度出血：主要表现为便后手纸带血或粪便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便时滴血或排出较多血液和血块；Ⅲ度出血：明显的大出血，或大出血出现休克需特殊处理。20 成都中医药大学硕士学位论文3.3.3排尿障碍患者术后8小时内排出小便可视为正常；若小便在术后8小时内不能排出，膀胱内尿量大于600ml，出现小腹胀痛、排尿困难，即可诊断为术后尿潴留。表5排尿障碍标准尿潴留0分1分2分3分尿流涓滴而尿流断续排尿状况正常尿细呈线状下不成线甚成线至排不出小腹症状无症状满闷感胀满胀、满、痛注：排尿障碍评分=排尿状况积分+小腹症状积分采用《中药新药治疗癃闭的临床研究指导原则》[11]中的计分标准。0分正常；1～2分轻度排尿障碍；3～4分中度排尿障碍；5～6分重度排尿障碍。3.3.4术后肛缘水肿采用1975年河北衡水肛肠外科会议关于水肿制定会议标准：0：无水肿；Ⅰ度：肛缘及创面周围轻度水肿,水肿范围占肛缘1/4以下；Ⅱ度：肛缘及创面周围中度水肿,水肿范围占肛缘1/4～1/2；Ⅲ度：肛缘及创面周围重度水肿,水肿范围占肛缘超过1/2。3.3.5肛门坠胀根据肛肠科惯例拟定肛门坠胀评分标准，如下：21 成都中医药大学硕士学位论文表6肛门坠胀评分标准[12]肛门坠胀01分2分3分时间总和持续时间无时间总和1-3h时间总和>3h≦1h坠胀明显，休息坠胀强烈，持续发坠胀程度无程度轻微后缓解作，影响坐卧休息注：术后肛门坠胀评分=肛门坠胀持续时间积分+坠胀程度积分0分正常；1～2分轻度肛门坠胀；3～4分中度肛门坠胀；5～6分重度肛门坠胀。3.3.6肛门功能采用2000年石家庄全国肛门外科会议关于肛门功能的标准[13]：0级：肛门功能正常。即能控制正常大便，也能控制稀便，而且不漏气、漏液，同正常人；1级：肛门功能较好。能控制正常大便，且能控制稀便，但漏气、漏液；2级：肛门功能较差。能控制成形大便，但有漏气、漏液现象，且不能控制稀便；3级：肛门功能很差。不能控制成形大便。3.3.7肛门狭窄根据《中医病证诊疗标准与方剂选用》[14]、李雨农《中华肛肠病学》[15]标准。狭窄形态分类：镰状狭窄：狭窄呈半环形；22 成都中医药大学硕士学位论文环状狭窄：直肠腔内狭窄环的上下长度不超过2.5cm；管状狭窄：狭窄环的上下长度不超过2.5cm。狭窄分度：轻度：狭窄环直径＜2cm，食指可通过，但麻醉下不能通过2指，便次增多及便不尽感；中度：狭窄环直径＜1.5cm，食指通过困难，小指可过，有明显的排便不畅，或便次增加，会阴下坠填塞感，大便变细，指诊狭窄部阻力和固定感；重度：狭窄环直径＜1.0cm，小指不能通过，重者伴低位不全梗阻症状。表7肛门狭窄计分标准肛门狭窄01分2分3分狭窄分类正常镰状狭窄环状狭窄管状狭窄狭窄分度正常轻度中度重度注：肛门狭窄评分=狭窄分类积分+狭窄分度积分0分正常；1～2分轻度肛门狭窄；3～4分中度肛门狭窄；5～6分重度肛门狭窄。3.3.8感染情况1.体温血象正常，无感染迹象，计0；2.体温血象正常，切口出现红肿、渗出等症，计1。3.3.9术后创面愈合从术后第一天至切口创面完全愈合的天数，以创面完全上皮化为标准。3.4安全性等级评价0级：安全，无任何不良反应；安全性指标检查无异常。1级：比较安全，如果发生不良反应，无需作出任何处理便可消失。2级：有不良反应，须经处理后方可消失。23 成都中医药大学硕士学位论文3级：因严重不良反应而终止试验。3.5疗效评定标准3.5.1主要指标判定标准[16]采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）中痔疮的主要指标疗效判定标准。1.便血痊愈：便血停止。显效：便血明显减少，偶有染纸。有效：便血减少，时有大便带血或染纸。无效：便血未减少。2.脱出痊愈：便时痔核不脱出。显效：便时痔核小部分脱出，便后即自行回缩。有效：便时痔核部分脱出，便后自行回缩。无效：无改变。3.肛门不适（异物感和坠胀感）痊愈：肛门不适症状消失。显效：明显减轻。有效：有所改善。无效：无好转。4.疼痛痊愈：疼痛消失。显效：明显减轻。有效：有所改善。无效：无改善。5.痔核大小变化痊愈：痔核基本消失。显效：痔核缩小2/3以上。24 成都中医药大学硕士学位论文有效：痔核缩小1/2以上。无效：未见缩小。6.痔核表面黏膜改变痊愈：黏膜恢复正常或轻度纤维化。显效：黏膜轻度充血。有效：黏膜充血，纤维化增生，但无糜烂和出血点。无效：未见好转。3.5.2症候疗效判定标准[16]采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》（2002版）中症候疗效判定标准。痊愈：症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，症候积分减少≥70%。有效：症状、体征均有好转，症候积分减少≥30%。无效：症状、体征无明显改善，甚或加重，症候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。4统计学方法1.统计分析使用SPSS19.0软件分析计算；2.对随机独立样本数据进行正态性检验以及方差齐性检验。若符合正态分布，总体方差齐性，采用独立样本t检验；计量资料中不符合正态分布、方差分析者采用Mann-WhitneyU秩和检验(两独立样本的非参数检验)进行分析；检验两个计数资料样本的总体分布是否相同采用四格表x2检验，其中n＜40，采用x2检验Fisher精确检验进行分析。3.所有假设检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异具有显著性。25 成都中医药大学硕士学位论文5结果两组患者均顺利完成实验，无剔除和脱落病例，治疗过程中未发生不良反应而中止试验及随访失访者。5.1观察指标结果5.1.1肛缘切口数量表8术毕肛缘切口数量比较组别n（例）切口数（个）t值P值试验组301.97±0.928-2.4140.019对照组302.50±0.777表8，经t检验得出，两组间术毕肛缘切口数量差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组术毕肛缘切口数量少于对照组。5.1.2肛门疼痛表9术后当天肛门疼痛比较（单位：例）疼痛程度组别nP值不痛轻度中度重度剧痛试验组300159420．016对照组300591332表9，经x检验Fisher精确检验，两组间在术后当天肛门疼痛差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。26 成都中医药大学硕士学位论文表10术后第1天肛门疼痛比较（单位：例）疼痛程度组别nP值不痛轻度中度重度剧痛试验组300188400．004对照组300610131表10，经检验，两组间在术后第1天肛门疼痛差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。表11术后首次排便时肛门疼痛比较（单位：例）疼痛程度组别nP值不痛轻度中度重度剧痛试验组300196500．017对照组300810120表11，经检验，两组间在术后首次排便时肛门疼痛差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。表12术后第7天肛门疼痛比较（单位：例）疼痛程度组别nP值不痛轻度中度重度剧痛试验组3015141000．776对照组301314300表12，经检验，两组间在术后第7天肛门疼痛差异无统计学意义（P＞0.05）。5.1.3继发性出血表13继发性出血比较（单位：例）组别n不出血Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度P值试验组301612200.004对照组304196127 成都中医药大学硕士学位论文2表13，经R×C表计数资料x检验得出，Linear-by-LinearAssociation（线性趋势检验）统计量=10.503，P=0.001，故可认为术后继发性出血与手术方式间存在线性关系。经Fisher精确检验，两组间术后继发性出血差异存在统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。5.1.4排尿情况表14术后排尿障碍情况比较（单位：例）组别n正常轻度中度重度P值试验组30167520.767对照组30128732表14，经四表格x检验Fisher精确检验得出，两组间术后排尿情况差异无统计学意义（P＞0.05），说明试验组和对照组无差别。5.1.5肛缘水肿情况分析表15术后水肿发生例数比较（单位：例）组别n发生水肿未发生水肿P值试验组306240.028对照组3014162表15，经四表格x检验Fisher精确检验得出，试验组和对照组在术后水肿发生例数差异存在统计学意义（P＜0.05），表明试验组在术后水肿的发生上少于对照组。表16术后第2天肛缘水肿比较（单位：例）术后第2天组别nP值正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度试验组30273000.397对照组302442028 成都中医药大学硕士学位论文2表16，经四表格x检验Fisher精确检验得出，两组间术后第2天肛缘水肿情况差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组实际发生水肿的例数少于对照组。表17术后第3天肛缘水肿比较（单位：例）术后第3天组别nP值正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度试验组30244110.049对照组3014655表17，经检验，两组间术后第3天肛缘水肿情况差异有统计学意义（P＜0.05），且试验组实际发生水肿的例数少于对照组。表18术后第1周肛缘水肿比较（单位：例）术后第1周组别nP值正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度试验组30253200.026对照组3016536表18，经检验，两组间术后第1周肛缘水肿情况差异存在统计学意义（P＜0.05），表明试验组优于对照组。表19术后第2周肛缘水肿比较（单位：例）术后第2周组别nP值正常Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度试验组30300000.612对照组3027210表19，经检验，两组间术后第2周肛缘水肿评分情况差异无统计学意义（P＞0.05）。表20术后肛门水肿消退时间比较（单位：天）指标试验组（30例）对照组（30例）t值P值水肿消退时间4.67±0.6157.44±0.753-2.1330.04629 成都中医药大学硕士学位论文表20，经两个独立样本t检验得出，两组间水肿消退时间差异存在统计学差异（P＜0.05），表明试验组水肿消退比对照组快。5.1.6肛门坠胀情况分析表21术后当天肛门坠胀比较（单位：例）手术当天组别nP值正常轻度中度重度试验组30041790.882对照组300515102表21，经R×C表资料x检验得出，Linear-by-LinearAssociation（线性趋势检验）统计量=0.000，P=1.000＞0.05，故认为术后当天肛门坠胀与手术方式间不存在线性关系。经Fisher精确检验，两组间术后当天肛门坠胀差异无统计学意义（P＞0.05）。表22术后第1周肛门坠胀比较（单位：例）术后第1周组别nP值正常轻度中度重度试验组30715800.018对照组3029172表22，经检验，两组间术后第1周肛门坠胀差异存在统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。表23术后第2周肛门坠胀比较（单位：例）术后第2周组别nP值正常轻度中度重度试验组30291001.000对照组3028200表23，经检验，两组间术后第二周肛门坠胀差异无统计学意义（P＞0.05）。30 成都中医药大学硕士学位论文5.1.7切口愈合时间分析表24切口愈合时间比较切口愈合时间（天）组别n（例）Z值P值中位数四分位数间距试验组3010.008.75-11.00-2.1060.035对照组3011.009.00-14.00表24，经检验，两组间术后切口愈合时间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明试验组优于对照组。5.1.8切口感染情况在研究期间，两组患者术后均未出现切口感染情况。5.1.9肛门功能情况表25术后3个月肛门功能比较（单位：例）肛门功能组别nP值0级1级2级3级试验组30300001.000对照组3030000表25，两组患者肛门功能均正常，经四表格x2检验Fisher精确检验，两组间在术后3个月肛门功能差异无统计学意义（P＞0.05）。31 成都中医药大学硕士学位论文5.1.10肛门狭窄情况表26术后肛门狭窄比较（单位：例）术后肛门狭窄组别nP值正常轻度中度重度试验组30300001.000对照组3030000表26，两组患者均未出现肛门狭窄情况，经x2检验Fisher精确检验，两组间在术后肛门狭窄差异无统计学意义（P＞0.05）。5.2疗效5.2.1中医症候分析表27两组治疗前后中医症候积分比较治疗前治疗后组别n（例）四分位数间四分位数Z值P值中位数中位数距间距试验组3032.0028.50-35.500.000.00-0.00-6.9160.000对照组3033.0031.00-35.500.000.00-1.00-6.8110.000Z值-0.968-1.340P值0.3370.17由表27，经Mann-WhitneyU秩和检验得出，两组组间中医证候积分比较，治疗前后中医证候积分差异均无统计学意义（P＞0.05）；试验组、对照组组内治疗前后比较P值均小于0.01，差异具有显著性，可认为两种手术方式均能有效治疗本病，且疗效显著。5.2.2治愈率32 成都中医药大学硕士学位论文表28术后1个月疗效比较(单位：例)组别n痊愈显效有效无效P值试验组3030（100%）0000.237对照组3027（90%）3（10%）00表28，试验组30例全部痊愈，对照组痊愈27例，显效3例，总有效率100%。经四表格x2检验Fisher精确检验，两组近期疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。5.3安全性评价安全性评价结果表明：微创套剥术与外剥内扎术治疗痔病都是安全的。具体见下表：表29安全性评价（单位：例）组别n0级1级2级3级试验组3030000对照组30290106讨论6.1对痔的认识6.1.1祖国医学对痔病的认识在中医古文献中,痔有三种含义：一把人体孔窍中的小肉突都统称痔。二是所有肛肠疾病的总称,如《说文解字》云：”痔,后病也。“后病即下部肛门病。三是指内痔和外痔的统称,其内涵与现代医学中痔的概念基本一致[17]。“痔”字最早出现在夏商时期的甲骨文中，《山海经·南山经》有：“南流注于海，其中有虎蛟，其状鱼身而蛇尾，其音如鸳鸯，食者不肿，可以已痔”[18]。最早提出了“痔”的病名。自此，该病名一直沿用。祖国医学对本病认识较早，《黄帝内经》不仅对肛肠解剖、生理、病理等所有论述，而且阐述了本病的病因、病理及主要症状。《素问·生气通天论篇》中33 成都中医药大学硕士学位论文说：“……因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，精辟的阐述了痔病的病因病机。历代医家对痔的病因病机的论述众多，归纳起来有：饮食不节、便秘、久泄、久痢、妊娠分娩、月经失调、脏腑虚衰、感受外邪，还有情志失调、劳累、房事过度、遗传等因素。6.1.2现代医学对痔病的认识“haemorrhoids”一词，最早出现在B.C.500～B.C.300，以出血为特征命名的，后来从拉丁语Pila（球）的意思引申出Piles(痔)，目前英国学者将痔称为Piles[19]。对痔的病因及发病机制的研究有很多，但到目前，痔的本质尚未完全明确，痔的发病机制仍存在争论。比较流行的发病学说有以下几个：一、静脉曲张学说[20,21]据Parks于1955年发表的《Dehaemorrhoids》一文，大概在Hippocrates和Galen时代已有人注意到痔组织内有扩张的静脉。1749年，Morgagni根据门静脉及其分支无静脉瓣的解剖学特点，认为任何引起痔静脉内压增高的因素均可引起痔静脉曲张，并形成痔。19世纪以来，相继有许多学者不断研究、丰富，逐渐形成“静脉曲张学说”并在痔的发病学说上占主导地位。该学说认为：痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。当时的解剖学研究发现，痔内、外静脉丛的静脉本身的抗力较弱，容易瘀血、曲张，是形成痔的主要原因。该学说在切除痔组织的病理切片中得到部分支持，Miles（1919年）也提出痔上动脉分左外侧、右前及右后三支分布，并强调此分布模式与三个母痔的成因有关，加上医生在临床诊治中，发现痔是以肿块与便血为主要症状，在切除的痔标本中肉眼也清楚看到曲张的血管及其内的血栓，所以静脉曲张学说在当时学术界引起共鸣。临床发现婴幼儿痔区扩张的静脉就存在，而Bernstein[22]提出在痔的显微镜切片上并没有见到静脉曲张。张东铭等[23]证实肛门部血管的分布没有一定的规律，而是相互补充、分布均等的，并不是Miles描述的那样。从解剖、病理、临床等方面的众多研究来看，使该学说受到质疑。二、血管增生学说[24]该学说认为痔的本质是血管瘤，痔的组织实际上是一种勃起组织，与海绵体组织相似，称为直肠海绵体。直肠海绵体由大量的血管及平滑肌、弹力纤维和结缔组织构成，其增生肥大可形成痔。在直肠海绵体中有丰34 成都中医药大学硕士学位论文富的动静脉吻合，称为窦状静脉。其特点是管壁胶质纤维多，肌性发育差，在其他因素如便秘、站立等作用下易瘀血形成血管瘤样肿大，从而形成痔。该学说强调痔是以血管病变为主。三、细菌感染学说在静脉曲张的基础上，有学者提出静脉扩张是由于静脉壁破坏，受到微小创伤引起静脉炎，炎症反复发作使静脉管壁失去弹性而扩张，从而形成痔。临床上通过使用抗菌药物治疗痔是无效的，所以该学说并未引起广泛承认。四、肛垫下移学说1975年Thomson[25]首次提出肛垫的概念，并发现其与痔的好发部位即左侧、右前和右后（3、7、11点位）具有一致性。20世纪90年代Loder等正式提出痔病发生的“肛垫下移学说”，认为肛垫实际上是肛管正常的解剖结构。在齿线上方有宽1.5～2.0cm的环状组织带,即原来称为痔区的部分,在右前、右后和左侧形成厚而柔软且高度特化的血管性衬垫,简称肛垫。肛垫内含血管、平滑肌和弹力结缔组织,在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用,这也说明了痔切除术后相当一部分患者肛门自制功能受损的原因。肛垫的平滑肌又称Treitz肌，其功能是防止肛垫滑脱。Treitz肌随着年龄增长退行性变加重,变得扭曲松驰，自然断裂，肛垫下移，从而导致痔的发生,这就是1994年Londer等提出的肛垫下移学说。肛垫参与部分肛门闭合功能，是正常的解剖结构。任何原因造成肛垫的充血增生肥大，或破坏了肛垫内的结缔组织和平滑肌使肛垫失去支持而下移突入肛管腔内即成为痔。肛垫下移学说是目前痔的成因的主流观点，但是它只说明了内痔成因，并不能全面解释所有的痔。静脉曲张学说很好的解释了痔出血的症状，但无法解释肿块脱出这一现象，作为补充，肛垫下移学说则很好的解释了肿块脱出，却对出血症状的解释欠佳。《痔临床诊治指南（2006版）》中对痔的定义的描述，最终保留了静脉曲张学说和肛垫下移学说。这两种学说也是目前最流行、最主流的发病学说。6.1.3痔的治疗理念传统的治疗理念以改变痔体大小或消除痔体为治疗标准，其根源是对痔的本质认识不清。随着对痔的本质认识的深入，使人们逐渐摒弃了原来的治疗理念，35 成都中医药大学硕士学位论文认为“一切治疗的目的不是消除痔体，而是消除症状，解除痔的症状比改变痔体大小更有意义，应被视作治疗效果的标准”[26]。据此，我们的治疗原则[27]是：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔的治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治；③一般治疗对各类痔的治疗都是必要的；④非手术治疗主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔；⑤手术治疗主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。手术治疗应注意避免术后并发症。6.2齿状线、ATZ上皮齿状线（dentateline），是由肛瓣的游离缘连合而成，距肛门缘约2～3cm，是直肠（黏膜）与肛管（皮肤）相移行过渡的境界，又名黏膜皮肤线。二者来源和本质不同，上是直肠，发生于内胚层；下是肛管，发生于外胚层，其上下组织结构、血管走向、神经分布和淋巴回流方向均不同，因此齿状线上下无论在解剖还是临床上都有重要意义。齿状线区大约在齿状线附近宽度约8.9mm，是单层柱状上皮与复层扁平上皮之间的过渡区域，特称为直肠肛管移行上皮(anal-transitionalzone，ATZ)。ATZ上皮是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区[17]。上皮内的感觉神经末梢极为丰富，常规染色时即可在此区见到粗细不等的神经末梢，且末梢器的形态多种多样，分布着Krause终球(司温度觉）、Golgi-Mazzoni体和Pacinian小体（司张力和压力觉）、Meissnier小体（司触觉）与Genital小体（司摩擦觉）等有署名和特定功能的末梢器等；还有未署名功能不明的各种形态的末梢器，如松扣状（loosely-chiled）、涡轮状（whorls）、束状（skins）、盘状（disks）、球状（knobs）、念珠状（bead）以及块状（massive）等[28]。这些末梢器是肛门反射中重要的感受装置，能够准确分辨出直肠内容物的性质，作出特定的反射，因此ATZ感受器面积虽小，但对维持肛门自制意义重大[29,21]。静息时，肛垫闭合，直肠内容物不会与感受器接触，当硬便、稀便或气体充胀了直肠，反射性的引起肛内压下降(内括约肌松弛)，此时，不同内容物造成不同压力，接触了ATZ上皮即可对其性质进行辨别，其引发取样反射[30]，同时将感觉冲动通过传入神经传到大脑产生便意[31]。如果此区完全破坏，排便反射消失，直肠内的粪便就会产生淤滞现象或者出现感觉性失禁。根据上述ATZ上皮的生理特性，在临床上可以解释某些异常排便感发生的原因。如脱垂性肛门疾患(直肠脱垂、息肉等)，排便时，脱出物嵌入肛36 成都中医药大学硕士学位论文门或脱出肛门外，粪便排出后，脱出物仍保持原来状态，刺激ATZ上皮而产生排便感，此时患者将这种异常排便感误认为正常排便感，误认为是残留粪便而用力弩挣，这样更促使异常排便感的产生，结果加重了脱出物的脱出，从而形成恶性循环。6.3微创套剥术治疗混合痔的机理及优点微创套剥术治疗混合痔是以静脉曲张学说和肛垫下移学说为理论基础，在外剥内扎术和保留齿状线术式的基础上，结合最新的痔疮自动套扎技术提出来的。其机理是：①完整地保留了齿状线及ATZ上皮，手术过程中无损齿状线及ATZ上皮，保留至少1.0cm环状区域。②术中用自动弹力线痔疮套扎吻合器套扎齿状线以上至少0.5cm的病理性肛垫组织或痔上黏膜组织，对肛垫进行“提升”、“断流”，即提升了脱垂的肛垫，套扎了部分病理性肥大的肛垫。③固定作用。套扎的组织脱落后会形成瘢痕而起固定肛垫的作用。④外痔切剥的上端距离齿状线至少0.5cm，减少对肛管皮肤的损伤，留足肛管皮肤，切口较外剥内扎术小。本研究中采用微创套剥术治疗混合痔，疗效确切，完整地保留齿状线及ATZ上皮。可以减少对直肠肛管生理解剖结构的破坏，避免发生肛管狭窄、肛管失禁等情况；还减少了对ATZ上皮生理解剖结构的破坏，避免出现感觉性失禁；减少了对肛管皮肤的损伤，留存足够的肛管皮肤，避免出现肛管狭窄；减少术后并发症的发生，缩短切口愈合时间。该术式是探索既可以消除病症，又能维护正常的肛管直肠生理解剖结构的手术方式的有利的实践。7结果分析治疗前后两组组内比较，P值均小于0.01，差异具有显著性；治疗后两组组间比较在疗效上差异无统计学意义（P＞0.05），说明这两种术式均能有效消除、减轻痔的临床症状，且疗效显著；试验组在术毕切口数量上少于对照组。从术后并发症方面看，在肛门疼痛方面两组在术后当天、术后第1天、术后首次排便评分差异存在统计学意义（P＜0.05），两组在术后7天肛门疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在排尿障碍方面差异无统计学意义；两组术后并发症继发性出血、肛缘水肿、肛门坠胀方面试验组优于对照组；在切口愈合时间上，试验组优37 成都中医药大学硕士学位论文于对照组。7.1术毕切口数量两组患者痔症状均通过微创套剥术或者外剥内扎术得以处理，术后两组患者均无痔脱出症状发生，从表8可以得出，试验组切口数量为1.97±0.928，对照组切口数量为2.50±0.777，两组术毕肛缘切口数量差异具有统计学意义（P＜0.05），试验组切口数量比对照组少。原因可归纳为以下两方面：一方面，使用最新自动弹力线痔疮套扎吻合器不会额外增加切口数量，另一方面，其将血管性肛垫发生的病理性肥大、下移而形成的内痔进行“减容”、“提升”使大的外痔变小、小的回缩，客观地减少了肛缘切口的数量。7.2疼痛术后疼痛原因包括手术切割时造成的组织和神经损伤而产生的快痛和伤害性刺激作用于人体后缓慢出现的慢痛[32]。术后疼痛的程度与手术创伤的大小和手术部位有关。同时也与患者的精神状况、耐受程度、术中麻醉方式是否得当、麻醉效果是否完全有关。混合痔的外痔部分位于齿状线以下，由脊神经支配，对痛刺激非常敏感，受手术刺激后可产生剧烈疼痛[33]。临床上，混合痔术后疼痛的主要原因如下：1.术中钳夹、结扎等操作造成不同程度的损伤，结扎（套扎）组织使局部缺血坏死以及释放炎性介质，如组织胺、缓激肽、白三烯、前列腺素及其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应；2.术后肛门部切口创面暴露，神经末梢受到刺激；3.术后创面水肿或者感染；4.术毕肛内置入的填塞敷料过多、过紧，刺激括约肌，导致其痉挛性收缩；5.排便时粪便的刺激、摩擦；6.术后换药、更换辅料时的刺激；7.术中肛门皮肤损伤过多，或因肛门狭小，患者大便时出现撕裂样疼痛；8.患者个人的原因，由于过分紧张、恐惧或对疼痛过度敏感均会使疼痛加剧。本研究中两组患者术后疼痛积分均在手术当天达到峰值，其在术后当天、术后第1天及术后首次排便时肛门疼痛评分差异存在统计学差异(P＜0.05)，试验组疼痛轻于对照组。其原因一方面是试验组采用微创套剥术套扎内痔时其操作在齿状线上的无痛区，且其将血管性肛垫发生的病理性肥大、下移而形成的内痔进行“减容”、“提升”使大的外痔变小、小的回缩，从而减少了不必要的有创操作，减少了肛缘切口数量，减小了切口的大小，降低了因切口创面暴露神经末梢而产38 成都中医药大学硕士学位论文生的肛门疼痛。另一方面，采用自动弹力线痔疮套扎吻合器套扎痔核及松弛的痔上黏膜而避免用血管钳的钳夹所导致开放性切口而出现的一系列损伤，从而减轻术后肛门疼痛。在术后第7天两组肛门疼痛评分明显减轻，而两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）。其原因是在术后第7天肛缘切口创面缩小，几近愈合，术后暴露的神经末梢被新生肉芽及上皮覆盖，减少了刺激所致的肛门疼痛；另一方面，随着套扎的痔核或者结扎痔核的残端的脱落，其对邻近组织的刺激的消失，而减轻了肛门疼痛；再者，术后患者通过中药熏洗坐浴可减轻肛门痉挛收缩，亦可减轻肛门疼痛。7.3术后出血混合痔术后出血可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血指的是手术后24小时内发生的出血。手术操作不当是其主要原因。继发性出血指手术后24小时后发生的出血。痔术后大出血是指局部渗血和动脉出血达100ml以上。其原因有以下几个：1.术中结扎（套扎）不牢固或痔核残端保留过少，术后活动过度等造成结扎线（套扎线）脱落而致出血；2.内痔结扎（套扎）过深，伤及肌层血管，当痔核脱落时，深部创面血管闭塞不完全发生出血；3.内痔坏死脱落及创面修复期间，因患者剧烈活动或大便干结临厕弩挣致创面损伤而引起出血；4.痔核继发感染而引起组织坏死而出血；5.手术切除范围广，创伤面积大，损伤深部组织，由于术中小血管暂时收缩不出血；或出血点缝扎不牢固；或术后创面压迫不紧；6.术后饮酒及食用辛辣刺激性食物可影响创面，增加出血可能。本研究中观察继发性出血的发生情况。试验组未出现大出血情况，有2例患者在7-14天便时出现暗红色血凝块约20ml，肛门镜检查未见明显出血点，予以明胶海绵压迫并口服云南白药胶囊0.5mgtid三天后，未再出现便血情况。发生率为6.67%。对照组仅有1例患者在术后7-12天痔核脱落期出现大出血，出血量约120ml，经肛门镜检查可见活动性出血点，予以腰俞穴麻醉下行缝扎止血术，并予以明胶海绵压迫，塔纱压迫，并静脉滴注卡络磺钠60mg3天以止血，未再出现便血情况。发生率为3.3%。对照组有6例在术后7-12天便时出现暗红色血液或者血凝块，量约10-30ml，肛门镜检查均未见明显出血点，予以明胶海绵压迫并口服云南白药胶囊0.5mgtid三天后，未再出现便血情况。发生率为20%。2由表13，经R×C表资料x检验得出，Linear-by-LinearAssociation（线性趋势检39 成都中医药大学硕士学位论文验）统计量=10.503，P=0.001，故可认为术后继发性出血与手术方式间存在线性关系。经Fisher精确检验，两组术后继发性出血差异有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组。这与微创套剥术减少切口数量、减小切口大小，及将有创切口变为无创面的套扎而减小了术后继发性出血的风险不无关系。7.4排尿情况排尿障碍是痔术后最早发生、最常见的并发症之一。多发生在术后当天，亦有持续几天的。它不是一个独立的疾病，受多种因素影响：1.麻醉：本研究中两组患者均采用腰俞穴麻醉，其阻滞S2-4骶脊神经根，而膀胱支配神经和肛门支配神经均起源于此，麻醉后膀胱逼尿肌无力；2.手术刺激：术中对肛门直肠周围组织牵拉、挤压和损伤及操作粗暴等都会导致尿道和膀胱颈括约肌反射性痉挛；3.术后疼痛、肛门填塞物过多过紧；4.术后麻醉作用尚未消失，膀胱功能还未恢复，大量输液可增加肾脏排出原尿，致大量尿液存储于膀胱内；5.情绪紧张，担心污染切口，不主动排尿；6.其他疾病，如患有前列腺肥大、尿道狭窄等。如不能及时有效处理，可导致膀胱过度膨胀或永久性逼尿肌损伤而发生膀胱出血或破裂、腹膜炎、肾损害等严重后果[34]。我科针对术后排尿障碍常用措施有：1.术前交代病人术中和术后可能会出现的一些常见反应，解除顾虑。术前让病人适应环境，锻炼改变体位排尿；2、灸法：《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”根据这一理论，我们用艾条灸其中极、关元、气海、三阴交等穴以利膀胱气化；3、指导患者热敷下腹部，缓解肌肉痉挛；4、对于那些因肛门填塞物过多过紧者，于术后6小时后，可适当放松敷料，减轻刺激。因为两组患者术后处理办法类似，本研究中两组间排尿情况差异无统计学意义（P＞0.05）。7.5肛缘水肿混合痔术后肛门切口周围皮肤易出现隆起、肿胀、疼痛和充血等临床表现，肛缘水肿是混合痔术后常见的并发症之一。主要原因可归纳为：1.循环障碍:手术破坏了创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路，术后肛门局部纱布压迫固定，使局部循环受阻，回流障碍，组织液积聚，而引发创缘水肿；术后皮桥未及时复位，敷料压迫过紧，致肛管皮肤嵌顿在肛门口；创面在疼痛刺激下，肛门括约肌收缩痉挛，亦可导致局部循环障碍；2.手术因素:手术切口选择不当，皮瓣40 成都中医药大学硕士学位论文对合不良或引流不畅，或外痔剥除时曲张静脉丛清除不完全，或术中操作粗暴，过多钳夹、损伤肛缘健康组织的而致术后肛缘水肿。3.感染因素:术前局部炎性病变尚未完全消退者术后可使炎症加重，形成炎性水肿；术中未遵循无菌操作原则，切口引流不佳，切口发生感染，切口感染造成血管通透性增强，渗出增多，可致局部肿胀；4.二便因素：术后大便干结，排便努挣，或小便困难，或腹泻频繁刺激，肛门部静脉回流受阻，而引起肛缘水肿。(5)其他因素：术后结扎痔核脱出嵌顿，影响血液循环，造成充血水肿；或过早久坐久站久蹲，引起或加重肛缘循环障碍而致水肿。2由表15，试验组共6例发生水肿，而对照组有14例，经计量资料x检验得出P＜0.05，两组差异具有统计学意义，试验组优于对照组。表15得出两组在术后第2天比较无统计学意义，但实际发生水肿的例数及程度试验组优于对照组。表17-18、表20可见，试验组在术后水肿的发生及消退时间上均优于对照组。表19中，在术后第2周，试验组水肿均痊愈而对照组仍有2例I度、1例II度水肿者，经检验两组水肿评分差异无统计学意义，说明两周后两种术式的水肿均能基本消失。由此可以看出，试验组在术后肛缘水肿上具有明显优势。原因可能是：1.试验组切口较少、较小，而对照组切口较多、较大；2.试验组术中无需对肛门周围组织进行过多的牵拉、挤压、钳夹，减少了术后水肿的发生几率；3.试验组术后肛门疼痛轻，减少因括约肌痉挛加重局部循环障碍所致水肿几率。7.6肛门坠胀肛垫黏膜上皮内感觉神经末梢极为丰富，尤以肛垫下部即齿状线附近最密集[21]。痔术后因机械刺激或炎症等刺激，患者自觉肛门部下坠不适，或有胀满感，往往引起便意而增加排便次数，有时则欲便不解、或里急后重感，甚者便后坠胀依旧。肛门坠胀也是痔术后常见的反应之一，其原因可能与下列原因有关：1.手术刺激：混合痔手术或多或少破坏了肛门局部组织结构，损伤齿状线及附近黏膜；2.在术后结扎（套扎）的痔核尚未脱落，其对齿状线附近组织的刺激，引发坠胀；3.该区域对压力刺激相当敏感，当压力达到一定阈值时即会出现坠胀的感觉，换药时的刺激也有可能致使患者出现肛门坠胀；4.术后痔核残端缺血坏死，而坏死组织是潜在的致炎因子，可致肛门坠胀；术后肛管直肠下段易出现水肿，41 成都中医药大学硕士学位论文可引起坠胀；5.体内炎性细胞，如肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等在受到手术刺激后，会释放炎症介质，作用于致敏的肛周末梢神经而发生敏感化反应，进而引起肛门局部坠胀不适[35]；6.另外，粪便刺激、细菌作用、换药不恰当而引发发生的炎症反应，也可引起肛门坠胀。由表21可得，两组患者在术后当天均有不同程度的肛门坠胀，经检验两组肛门坠胀差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与术毕均于肛内置入藻酸锌钙盐敷料，肛外塔纱压迫有关。由表23可知，在术后第2周，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），且两组在术后第2周肛门坠胀症状均基本消失。而表22可见，在术后1周两组比较存在差异（P＜0.05），且试验组较对照组发生肛门坠胀的患者例数少，坠胀积分少。原因可认为：1.感觉灵敏的ATZ上皮平均宽度为8.9mm[28]，试验组套扎的内痔距离齿状线有一段距离，小切口切剥的外痔静脉丛距离齿线也有一段距离，较少的损伤、刺激齿线及ATZ上皮；2.试验组发生肛门水肿的情况少于对照组，所以因水肿对肛管直肠的刺激要少；3.两组术后均有统一经过培训的医师换药，去除术后换药刺激的影响。7.7切口愈合临床上延缓切口愈合的因素有以下几个方面：1.切口引流不畅:切口对合欠佳，或者切口呈现严重“里深外浅”，则创面分泌物引流不通畅，造成切口不愈。2.手术因素：手术切除过多，导致组织严重损伤，血液循环差，创面再生能力降低。3.异物刺激:术中残留棉球、纱条等异物包埋在组织中，形成异物炎性刺激，造成切口愈合缓慢。4.感染因素：术后伤口感染，干扰局部伤口正常愈合。5.全身因素:患有全身慢性疾病，如营养不良、糖尿病甚至或恶性肿瘤等都可致伤口愈合缓慢。本研究中，由表24得出，两组间术后切口愈合时间差异比较存在统计学差异（P＜0.05），试验组优于对照组。可能与下列因素有关：1.试验组术毕切口数量及切口大小均优于对照组，故切口愈合较快；2.试验组在术后并发症，如术后疼痛、肛缘水肿、肛门坠胀等方面均优于对照组，因此而致术后切口愈合不良情况要少，创面修复速度比对照组快。7.8切口感染切口感染也是混合痔术后并发症之一。常见原因有：1.患者因素：患者易感42 成都中医药大学硕士学位论文性，包括年老体弱、低蛋白血症、合并其他感染或合并全身性疾病，如糖尿病等；2.术前肠道准备欠佳，致术中肠内容物外溢污染，或术中未能严格进行无菌操作；3.止血不彻底且切口引流不畅，造成局部积液或血肿；4.手术时间过长，组织暴露时间过久[36]；5.坏死组织清除不彻底、留有死腔、切口过小等影响引流，都会增加术后感染机会。本研究中，纳入时排除了患有其他疾病的患者，术前准备充分，术中尽量做到无菌操作，止血彻底、切口引流通畅，未出现上述情况，且两组患者术后均静脉滴注抗生素3天，故两组患者未出现切口感染情况。7.9肛门功能由于混合痔手术操作仅针对黏膜、黏膜下组织及血管，不损伤肛门直肠肌肉，不损伤肛门部重要神经，所以一般不造成肛门缺损，不会导致有损肛门功能情况。7.10肛门狭窄肛门狭窄的原因很多，除少数为先天性因素外，绝大多数为后天造成。而医源性肛门狭窄在临床中最多见，又以痔术后最多。痔术后引起肛门狭窄的最主要的原因是皮损过多或缺如，导致瘢痕形成过大，肛管失去弹性，造成狭窄。本研究中，两组术式均保留足够的皮桥、黏膜桥，均未出现肛门狭窄情况。43 成都中医药大学硕士学位论文结论本课题基于痔的两种主流发病学说--静脉曲张学说、肛垫下移学说，将符合纳入标准的60例混合痔患者随机分为两组，试验组采用微创套剥术，对照组采用外剥内扎术。其两组患者术毕切口数量、术后疼痛、出血、水肿、排尿障碍、肛门坠胀、切口愈合时间、感染情况，肛门功能及有无肛门狭窄等进行观察、记录并分析，得出：两组组内治疗前后比较差异具有显著性意义，治疗后疗效差异无统计学意义，治疗混合痔两种方法均有效，且疗效显著；试验组采用微创套剥术在术毕切口数量、术后疼痛、出血、水肿、切口愈合时间方面均优于对照组；在排尿障碍、肛门坠胀、感染、肛门功能及肛门狭窄等方面差异无统计学意义。因此，采用微创套剥术治疗混合痔完整保留了齿状线及ATZ上皮，无损肛门功能，不仅能有效缓解、消除痔的临床症状，还对术后并发症的预防起到积极作用，缩短切口愈合时间，其操作简单、安全，是一种较为理想的治疗混合痔的手术方法，值得临床推广。44 成都中医药大学硕士学位论文问题与展望本研究中样本量较小，有待今后的临床研究中继续扩大样本量，进行前瞻性、多中心、大样本的深入研究，进一步验证本术式治疗混合痔的疗效；本研究中，近期治愈率较高，由于随访时间有限，3月随访复发率低，但更长时间的复发率有待观察；本研究中使用自动弹力线痔疮套扎吻合器有一定程度的局限性，如紧线力度无法量化等，有待进一步提高；由于客观条件的限制，对于肛门直肠压力的改变、有无损伤括约肌等情况无法量化，希望在今后的研究中，能够不断完善肛肠基础研究，更好地指导临床改良术式；本研究针对病种单一，以后可尝试扩大适应症，尝试其他脱垂性疾病的治疗。45 成都中医药大学硕士学位论文致谢三年来，导师王晓林老师严谨的治学态度、丰富的临床经验、实事求是的求知精神及平易近人、不骄不躁的作风使我受益匪浅。无论在理论知识学习、临床技能操作还是论文的撰写方面都给予我悉心的指导。在研究生学习阶段即将结束之际，我要衷心地感谢王老师几年来在工作、学习和生活方面给予的谆谆教诲和无微不至的关怀！在学习和临床实践期间，得到了成都肛肠专科医院贺平老师以及成都中医药大学附属医院肛肠科赵自星老师、黄德铨老师、张锋老师、李东平老师、刘世茹老师、安敏老师、付皓老师、郭玉琨老师及其他多位老师的指导和关心。在此，向各位老师表示诚挚的谢意！临床实习中，曾得到成都中医药大学附属医院消化内科、放射科、心电图室、超声科等科室各位老师的悉心指导和关心及四川省人民医院胃肠外科、急诊外科各位老师的教导与帮助，在此表示深深的谢意！感谢家人在多年来对我学习和生活等各方面的支持；感谢同门张杨、袁秋霞及各位师兄弟师姐妹对我的关心与帮助！最后谨向所有参加审评论文和答辩指导的专家教授致以最诚挚的谢意！衷心祝愿多年来所有关心、支持和帮助过我的人健康幸福！46 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]中华中医药学会肛肠分会．最新全国肛肠疾病流调结果发布[J].世界中西医结合杂志,2015,10(11):1489.[2]金定国,保留齿线新术式治疗混合痔106例分析[J].温州医学院学报，1993，（3）：152.[3]金定国,刘长宝,金纯,等.保留肛垫ATZ上皮中医结扎术治疗环状混合痔[J].温州医学院学报，2003.33（2）：105-106.[4]AshSR.Chronicperitonealdialysiscatheters:challengesanddesignsolutions[J].IntJArtifDrgans,2006,29（1）：85-94.[5].ThomsonWHF.Thenatureandcauseofhhemorrhoids[J].Proc.Roy.Soc.Med,1975,9.68:574-575.[6]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会．痔临床诊治指南(2006版)[J]．中华胃肠外科杂志，2006，9(5)：461．[7]中国中西医结合大肠肛门病专业委员会痔套扎治疗专家组.痔套扎治疗中国专家共识（2015版）[J].中华胃肠外科杂志,2015，12（18）:1183.[8]刘延青,崔健君.实用疼痛学[M].北京:人民卫生出版社,2013,156.[9]任建国.中医肛肠病学[M].北京:科学出版社,2002:74.[10]潘少骅,胡英娥,洪卫祥,等.痔手术后出血之原因分析与对策[J].结直肠肛门外科，2006,12（4）：244-246.[11]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则.第一辑，1993年.[12]邹彪.基于痔病退变学说的线性切口结扎术与外剥内扎术的随机、对照临床研究[D].成都中医药大学,2016,5:17.[13]王晏美,安阿玥,范学顺.不同术式治疗高位肛瘘98例临床观察[J].北京中医药大学学报，2005,28（3）：90-91.[14]戴慎,薛建国,岳沛平.中医病证诊疗标准与方剂选用[M].北京：人民卫生出版社，2001:790-793.[15]李雨农.中华肛肠病学[M].第一版.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990:452-457.47 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成都中医药大学硕士学位论文附录一综述手术治疗混合痔的研究进展混合痔是肛肠科常见的疾病，是内痔和相应部位的外痔血管丛相互融合形成[1]的一种疾病，严重时可表现为环状痔脱出。临床症状主要表现为便血、肛门肿物脱出、肛门坠胀、肛门疼痛等。给人们工作、生活带来极大的痛苦。严重的混合痔只有通过手术才能缓解其症状，就混合痔的手术方式而言，种类繁多。查找多年来相关文献，总结痔的手术方式，主要有开放式、闭合式、经肛吻合器术式、套扎术式、多普勒引导下痔动脉结扎术及保留齿状线术式等。现将目前常用的手术方式的发展、操作要点、优点及存在的问题做较全面报道如下：1.外剥内扎创面开放术（Milligan-Morgan术）最早由Miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的Milligan和[2]Morgan对该手术方式进行改良，一般称为外剥内扎术或者Milligan-Morgan术，是临床上最常用的手术方式。该手术的操作要点是在痔下端皮肤和粘膜交界处做尖端向外的V型切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，局部缝合结扎，切除痔块，术后肛缘外痔切口呈“三叶草”状。该术式手术操作简单，对于单个或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除的痔核不能超过3个，在切除的组织间要保留一定的黏膜桥、皮桥，避免出现肛门肛管狭窄、肛管皮肤缺损；对于严重的环状混合痔不能做到一次性治愈，如果切除组织过深过多，术后可出现不同程度的肛门失禁或狭窄；术后常伴有切口水肿，残留赘皮，不利于便后你们清洁；手术创面大，愈合时间长，易出现肛门剧烈疼痛；破坏了部分齿线及肛垫组织，部分患者术后会出现肛门感[3-4]觉性失禁或便秘、肛门狭窄等并发症。该术式一直被认为是痔手术方式中的经典术式，许多学者在此基础上不断改良，以减少术后并发症。[5]舒洪权等用小切口、多切口外剥内扎硬注术治疗Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔，在彻底切除病变痔体的同时，减少了肛缘、肛管皮肤的损伤，最大限度的维持肛门、肛管的解剖形态，有效地保护了肛门功能，达到治愈痔核和肛门整形的目的。外观更加美观，大大降低了术后肛缘水肿的发生，满足了肛门自制的生理功能。部50 成都中医药大学硕士学位论文分内括约肌挑断松解，减轻肛门疼痛、减少水肿的发生，小切口也缩短了切口愈合时间。取得满意结果。2.创面闭合术（Ferguson术）闭合式外剥内扎术由Ferguson和Heaton于1959年首次报道，旨在克服外剥内扎创面开放术的缺点。手术操作与外剥内扎创面开放术式基本相同，但在切除痔核后缝合手术创面，或仅在切口的下方保留部分开放以便于引流。其优点是在不牺牲黏膜的情况下，尽可能多的切除痔血管组织；通过一期缝合创面减少术后的渗出，缩短愈合时间；避免外剥内扎创面开放术后创面瘢痕收缩引起肛门狭窄；较开放术式，该术式术后肛门疼痛减轻，切口愈合时间缩短，但必须做好术前肠道准备、手术无菌操作及术后预防感染处理等。由于肛门部位生理解剖的特殊性，其创面愈合过程受括约肌松弛与收缩和粪便污染的影响，不可能与其他部位的切口相同，在手术过程中切口处于牵开状态，即使不缝合，在括约肌张力作用下也可自然回缩，在排便时切口被动扩张，创面靠肉芽组织填充、上皮生长而愈合。缝合切口虽然增加了创面的张力，但减少了排便时肛门的扩张度，容易在排便时因括约肌扩展而使缝线张力增加引起疼痛，同时缝合处易残留粪便引起感[6]染而致引流不畅，反而延长愈合时间。[7]3.创面半开放式（Parks术）该术式最早在1955年由Parks提出，该手术是切开肛管及直肠的黏膜，将其下的痔体组织予以结扎切除，然后重新对合黏膜，并缝合。其优点是：结扎部分不含肛管皮肤，术后疼痛轻；不完全切除黏膜、皮肤，术后自然回缩覆盖创面。缺点是：术后复发率高、手术难度大、易出血、手术时间长等。4.混合痔分段结扎术1982年丁泽民采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔，此法采用放射状切口，使痔核下端分离，结扎顶点的连线不在同一平面上，痔核脱落后创面呈齿形。该术式保留肛管皮桥、黏膜桥，进行齿形分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、[8]黏膜外翻等后遗症有重要作用，但不能很好地解决术后肛门疼痛、水肿、出血及赘皮形成。[9]丁杰，丁曙晴改良了该术式，采用分段齿形结扎皮桥整形加括约肌侧切术51 成都中医药大学硕士学位论文治疗环状混合痔，既避免了传统术式治疗环状混合痔不彻底而痔残留，又保证了术后肛缘平整，起到了肛门整形作用，还减轻了术后肛门疼痛，具有术后并发症轻、复发率低、减少皮赘残留等优点。5.痔环切术最早由White-head于1882年报道，主要使用于环形脱出的内痔或环形混合痔，后于20世纪40年代由Saresola和Klose予以改良，一般称为[10]Saresola-Klose法或Klose法，又称White-head法。该手术的操作要点是在齿线上方0.3～1.0cm处沿内括约肌表面向上分离,环形切除宽约2～3cm的直肠下端粘膜、粘膜下组织及全部痔组织,将直肠粘膜与肛管粘膜皮肤缝合。其优[11]点是痔块完全被切除,术后复发率低,但缺点是手术时间长,术中出血多,[10,12]术后10%～13%的病人伴有比较严重的并发症,如肛管狭窄、粘膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等,目前已较少采用。6.经肛吻合器术6.1痔上黏膜环切钉合术（PPH术）痔上黏膜环切吻合术（Procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH）是意大利学者Longo根据痔病形成新理论即肛垫下移学说，提出的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗严重痔病的方法，又称Longo术、肛垫悬吊术。痔的吻合器手术的实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织(原则上不切除痔块，但对于痔块大、严重脱垂的环形痔可以同时切除痔的上半部分，同时对远近端粘膜进行吻合)。使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂。由于位于粘膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少。痔块在术后两周左右逐渐萎缩。优点：基于肛垫理论，完整的保留肛垫，术后对肛门精细控便能功能影响小；吻合区域在齿线以上，避免术后疼痛；手术时间相对较短，术后恢复时间快；对于以对于重度脱垂性痔病术后提升效果明显。缺点：由于术中使用其配件肛镜扩肛，会产生肛周皮肤撕裂伤；由于环形缝合荷包，由于缝合深浅不易保持一致，会有收线力度不均而出现黏膜切除不均匀；环形切除，不留黏膜桥，有直肠狭窄风险；女性阴道后壁较薄，荷包缝合时有穿孔风险；术中吻合口环切，出血概率比其他术式相对较高；术后存在吻合钉脱落不全；费用相对较高等问题。与传统的混合痔内扎外剥术相比,52 成都中医药大学硕士学位论文[13]具有显著的优势。6.2选择性痔上黏膜切除钉合术（TST术）TST术是对PPH的改良，现有研究结果表明，TST术式对Ⅱ～Ⅳ度痔病的治[14]疗效果与PPH术式的治疗效果相似。在悬吊脱垂肛垫的同时，最大限度的保留粘膜桥，较PPH而言此术式确实有效的降低了术后并发出血和肛门狭窄的发生几率。优点：与传统PPH相比，选择性切除，减少吻合后钛钉植入数量；减少不必要的切除，体现微创的理念；保护了肛垫，又保留粘膜桥，术后对肛门功能损害更小，避免吻合口狭窄，损伤小；术后并发症较少，恢复快。缺点：于术中使用其配件肛镜扩肛，会产生肛周皮肤撕裂伤；仍避免不了术后钛钉残留不脱的风险；操作复杂，需要结扎残留“耳朵”，同时增加因其脱落而导致出血的风险等。7.套扎术式7.1传胶圈套扎技术1954年Blaisdell首先使用胶圈套扎技术治疗内痔，1962年Barron进行了改进，并报道了痔胶圈套扎的良好疗效，之后，该方法在临床上得到广泛引用。1999年，O’Regan撰文,套扎疗法被欧美学者称为治疗痔疮的真正的微创技术[15]（MinimallyInvasiveTechnique)。2000年和2003年，Kanellos和Peng[16-17]分别撰文称，套扎疗法是治疗痔疮安全、有效、廉价、便捷的方法。优点：全程更多自动化，并且操作简便，术后切口少，并发症相对较少。缺点：套扎器孔径较小，套取组织较少，采用胶圈套扎，其回缩力有限，易老化、疲劳，更重要的是无法保证套扎后痔血管完全闭塞，这就增加了出血的风险，术后短期内胶圈有滑脱的风险，组织坏死不完全而导致溃疡面愈合延迟。7.2自动弹力线痔疮套扎术自动弹力线痔疮套扎器是在胶圈套扎器的基础上发展而来。其优点：（1）以弹力线环套作为套扎材料，性能更佳。传统痔疮套扎均以胶圈作为套扎材料，那么就必然产生胶圈老化、疲劳和变质。自动弹力线痔疮套扎器基于此而改变传统做法，创新性地以弹力线环套代替胶圈，而弹力线由特殊高分子材料制成，性能独特，避免了胶圈的一系列固有缺陷，使套扎效果明显提高；（2）弹力线环套可极度紧缩，基本上避免了术后出血。当弹力线被套扎于目标组织上后，通过抽紧弹力线可使环套的内孔径进一步缩小，因此对目标组织的套扎极为紧固，组织53 成都中医药大学硕士学位论文脱落后的溃疡面极小（接近于零），痔血管闭塞完全，大大降低了术后出血的风险；（3）弹力线呈特殊的双层结构，强度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脱，更不易断裂，因此能避免“术后短期内胶圈滑脱致失败，组织坏死不完全致溃疡而愈合延迟”等缺点；（4）同一水平面可多点套扎，上提效果明显，肛垫上提效果明显；（5）与PPH、TST等经肛吻合器相比，弹力线更具有选择性、微创性，损伤组织更少，体现个体化原则，根据患者痔体数目、大小、分布等设计套扎，选择性内痔套扎；减少或减小外痔切口，术后对肛门功能影响更小；（6）操作简便,易上手；（7）并发症少，术中牵拉小，术后疼痛、出血少，脱落后无瘢痕、异物。本术式采用自动弹力线痔疮套扎器与传统术式结合。一者将套扎技术效能最佳化，使套扎出现的不足降到最低，同时予以外剥内扎术弥补欠缺，使手术效果更完美。其不足：（1）肛垫提升能力不及各类经肛吻合器，对重度脱垂性痔病效果欠佳；（2）由于操作不当，可能出现负压吸破粘膜情况；（3）可能出现术后肛门坠胀；（4）依旧不能彻底避免术后出血风险；（5）对于初学者，收线力度不易控制，会产生因力度过大，而使套扎过紧，痔核提前脱落，血管修复未及时完成而出血，或套扎过松，而使被套组织不能彻底坏死。8.多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL术）超声多普勒引导下痔动脉结扎术，该术式是1995年日本学者Morinaga发明，集超声波探查、缝扎手术为一体的治疗痔病的新技术。适用于Ⅱ～Ⅳ度的内痔。[18]其机制为:①结扎后动脉血流减少，肛垫内的压力下降，痔萎缩、出血和疼痛停止;②在术中缝合时将直肠黏膜及痔体直接缝合固定在肌层，阻止了肛垫的下移;③阻断了出血的血管。此术式有损伤小、术后愈合快等优点，比较适合身体条件较差、不适宜较大手术的患者，主要用于痔疮出血患者。缺点：（1）仪器投入要求较高，不适宜广泛；（2）技术难度较大，精度要求高；（3）不能立即解决脱垂等问题，不符合患者实际需求。其优点为创伤小、恢复快、并发症少,但[19]其远期疗效尚待观察。9.保留齿线类的改良术式此类术式以肛垫下移学说为理论依据，目前国内所采用的的保留齿状线的术式主要是在保留齿状线的前提下，将混合痔的内痔部分和外痔部分分别单独处理，较好的保留肛垫ATZ上皮（此上皮具有精细的辨别觉，有多种化学性和机械54 成都中医药大学硕士学位论文[20]性受体，可引发保护性肛门反射，对维持正常排便有极其重要的意义），符合人体正常生理解剖要求，达到术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力，充分减少创面，减轻术后疼痛，缩短创面愈合时间，减少了并发症。此类手术处理内痔方式有：对内痔结扎切除、对内痔注射治疗、对内痔采用注射+结扎方法、痔动脉结扎后悬吊内痔、折叠悬吊内痔等。处理外痔的方式有：弧形（环形）切剥外痔、放射状切剥外痔等。[21,22]金定国相继提出外剥内扎保留齿线术、保留肛垫ATZ上皮中医结扎术，其方法是在齿状线上方0.5cm以上结扎痔上动脉区，缝扎内痔，在齿状线下方0.5cm处切剥外痔。于内括约肌下缘缝合一针，重建括约肌间沟。上述术式保留了齿状线、ATZ上皮，重建了括约肌间沟，避免了肛门狭窄，排便困难，缝扎了痔上动脉区，预防术后复发，同时又将肛垫上提固定。[23]郭修田采用保留齿线悬吊术治疗环状混合痔，其方法是结扎痔动脉血管，然后在不同平面上“回”字贯穿缝扎内痔，剪除痔体残端；作梭形或弧形切口切除部分外痔，潜行锐钝结合剥离痔组织至齿线下0.5cm，修剪创面，间断缝合。10.结语对于痔病的治疗，随着科学技术的发展，人们对各种新兴术式及治疗方法层出不穷。作为肛肠从业者，我们应该努力的了解和学习新兴技术。但与此同时，我们需要以辩证的角度去审视各种方法，既不要盲目保守也不要随波逐流。对于传统方法我们应认识到其本身的缺点和不足之外，但是我们也要掌握好其精华。在实际治疗过程中要做到因人制宜，因病制宜。我们要把病人当亲人，始终为患者考虑，真正做到仁医仁术。55 成都中医药大学硕士学位论文综述参考文献[1]中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006,9（5）：461～462.[2]MilliganETC,MorganCN,NantonLE,etal.Surgicalanatomyoftheanalcanalandtheoperativetreatmentofhemorrhoids.Lancet,1937,2:1119.[3]傅传刚.痔术式的演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686～687.[4]陈富军,牟奇容,贺平.环状混合痔的手术治疗现状[J].结直肠肛门外科，2013,19（2）：130～132.[5]舒洪权,罗云玲,张雷钧,等.小切口、多切口外剥内扎硬注术治疗环状混合痔的临床研究[J].2009,15（5）：314～316.[6]陈飞雁.痔切除创口开放与缝合对创口愈合的临床观察[J].中国肛肠病杂志,2002,22(2):41.[7]张东铭.痔病.北京：人民卫生出版社，2004,42-45.[8]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996:620～698.[9]丁杰,丁曙晴.分段齿形结扎皮桥整形加括约肌侧切术治疗环状混合痔50例[J].2010,16（5）：305～307.[10]WolffBC,CulpCE.TheWhiteheadhemorrhoidectomy:anunjustlymalignedprocedure.DisColonRectum,1988,31(8):587.[11]BoccasantaP,VenturiM,OrioA,etal.Circularhemorrhoidectomyinadvancedhemorrhoidaldisease.Hepato-Gastroenterology,1998,45(22):969.[12]KhubchandaniM.ResultsofWhiteheadoperation.DisColonRectum,1984,27(11):730.[13]吴成声,郑圣保.吻合器痔上黏膜环切术的近期疗效及手术操作体会[J].安徽医药,2015,19(1):120-122.[14]林宏城,任东林,谢尚奎,等．选择性痔上黏膜切除钉合术与痔上黏膜环切钉合术的对比研究[J]．广东医学,2011,32(11):1457—1460．[15]O’ReganPJ.Disposabledeviceandaminimallyinvasivetechniqueforrubberbandligationofhemorrhoids.DisColonRectum.1999,42(11):1509-10.56 成都中医药大学硕士学位论文[16]KanellosI,GoulimarisI,VakalisI,Long-termresultsofrubberbandligationforsecond-degreehemorrhoids:aprospectivestudy.TechColoprocto,2000,4:992101.[17]PengBC,JayneDG,HoYH.Randomizedtrialofrubberbandligationvs.stapledhemorrhoidectomyforprolapsedpiles.DisColonRectum.2003,46(3):29127.[18]秦澎湃,潭静范,王长顺．多普勒引导痔动脉结扎治疗痔22例报告［J］．结直肠肛门外科，2006，12(1):44-45．[19]秦澎湃,李英茹,卢卫星.多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔疮31例[J].中国普通外科杂志,2007,16(9):932-933.[20]张东铭.盆底与肛门病学（第一版）[M].贵州：贵州科技出版社，2000,249.[21]金定国.中西医结合肛肠病治疗学(第一版)[M].合肥：安徽科学技术出版社，2004,222～223.[22]金定国,刘长宝,金纯,等.保留肛垫ATZ上皮中医结扎术治疗环状混合痔[J].温州医学院学报，2003.33（2）：105-106.[23]郭修田,黄鸿翔,曹永清,等.保留齿线悬吊术治疗环状混合痔[J].2006,2，1（12）：10-13.57 成都中医药大学硕士学位论文附录二中医症状分级量化表症状无轻中重便血无大便带血或染纸大便时滴血大便时射血步行或下蹲时脱出无不脱出在便时痔核脱出皆会脱出大便后痔核自行脱出痔核脱出痔核还纳情况无回复肛内需手还纳不能还纳疼痛无痒痛刺痛胀痛肛门不适无无异常感觉有异物感有坠胀感大便干或溏无有小便短赤无有舌红无有苔黄腻无有脉滑数无有58 成都中医药大学硕士学位论文附录三临床观察表基于痔两种主流发病学说的微创套剥术治疗混合痔的临床疗效观察病例报告表（CaseReportForm）□试验组□对照组59 成都中医药大学硕士学位论文知情同意书尊敬的患者：我们将邀请您参加“基于痔两种主流发病学说的微创套剥术治疗混合痔的临床疗效观察”的研究工作。我们以静脉曲张学说和肛垫下移学说为理论基础，吸取金定国术式的有益思想，结合最新的痔疮自动套扎技术，将血管性肛垫发生病理性肥大、下移而形成的内痔用套扎的方法进行“减容”和“提升”；对肛周皮下血管扩张淤血、或血栓、或破裂所形成的团块进行小切口剥除，称之为微创套剥术。采用该术式治疗混合痔完整保留了齿状线，无损肛门功能，不仅能有效缓解、消除痔的临床症状，还对术后并发症的预防中起到积极作用，缩短切口愈合时间，其操作简单、安全。如果您同意进入本研究，请接受主管医师的各项安排，本研究观察期为4周，随访3个月。请您出院后每天至医院换药，直至切口愈合，请您术后1月后前来我院门诊复查。在治疗期间，如您出现任何不适，请您详细告知您的主管医师，以便评估，是否调整下一步治疗方案。在治疗期间，不得自行使用一切不属于本研究范围治疗本病的其他药物或治疗方法，如有使用，请务必告知主管医师。治疗过程中所有原始资料归本研究负责人所有。我们会保护您的隐私权，无论何时，您的姓名等信息都不会出现在公开的刊物上，但在有关部门需要时，有使用这些资料的权利。您有权不按要求参与本次研究，也有权随时退出，这并不影响对疾病的正常治疗。但我们希望您能尽量完成本次研究。无论因何种情况退出本研究，请务必告诉您的主管医师。患者承诺：我已清楚研究的相关要求，我同意参加本研究并按照研究方案进行治疗、复诊，并及时报告出现的不适情况及治疗效果。患者或代理人签字：医师签名：日期：年月日60 成都中医药大学硕士学位论文临床观察表编号：基于痔两种主流发病学说的微创套剥术治疗混合痔的临床疗效观察患者一般资料患者姓名：就诊日期：性别：男□女□年龄：职业：联系方式：既往史：过敏史：简要病史：表一症状体征量化评分评分标准症状、体征治疗前治疗后0分:不出血2分：染纸，量少便血4分：滴血，量多6分：滴血或射血，量多0分:不脱出2分：脱出可自行还纳脱出4分：易脱出，需手还纳6分：脱出嵌顿或不能还纳0分:无异常2分：轻度不适，持续时间＜1h肛门不适4分：不适明显，持续1-3h，休息后缓解6分：不适感强烈，持续时间＞3h或持续发作，影响坐卧休息0分:不痛2分：轻度疼痛疼痛4分：中度疼痛6分：重度疼痛或剧痛0分:无异常2分：囊性隆起，较小痔核大小24分：大于1cm6分：痔核大，界限不清或呈环状0分:无异常2分：充血，轻度糜烂表面黏膜改变4分：充血、糜烂，有明显出血点6分：增生纤维化总分61 成都中医药大学硕士学位论文表二术后观察指标量化指标记录标准术毕切口数量（个）-术后当天0分无痛；肛术后第一天1～3分轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）；门4～6分中度疼痛；疼术后首次排便时7～9分重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；痛10分剧痛。术后第七天Ⅰ度：便后手纸带血或粪便表面少量染血；Ⅱ度：排便时滴血或排出较多血液和血块；Ⅲ度：继发性出血明显的大出血，或大出血出现休克需特殊处理。0分：正常；1～2分:轻度；3～4分:中度；5～排尿障碍6分:重度。术后第2天术术后第3天后0：无水肿；肛Ⅰ度：轻度水肿,水肿范围占肛缘1/4以下；术后1周缘Ⅱ度：中度水肿,水肿范围占肛缘1/4～1/2；水术后1周Ⅲ度：重度水肿,水肿范围占肛缘超过1/2。肿发生水肿者水肿消退时间肛术后当天0分正常；门1～2分轻度肛门坠胀；术后1周坠3～4分中度肛门坠胀；胀术后2周5～6分重度肛门坠胀。切口愈合时间-切口感染情况有或无0级：肛门功能正常。1级：较好，能控制正常大便，且能控制稀便，但漏气、漏液；肛门功能情况2级：较差。能控制成形大便，漏气、漏液，不能控制稀便；3级：很差。不能控制成形大便。0分：正常；1～2分:轻度；3～4分:中度；5～肛门狭窄6分:重度。观察医师：日期：年月日62 成都中医药大学硕士学位论文在读期间公开发表的学术论文序号成果（论文、专著、获奖项目）名称发表刊物及时间本人署名次序《中国肛肠病杂志》1改良纵切横缝术治疗肛门狭窄1例第一作者2016年7月《中国肛肠病杂志》2先天性直肠阴道瘘1例第二作者2016年9月63 成都中医药大学硕士学位论文ｍ＿申＿及授权书独创性声明本人郑重申明５所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果一。与我同工作Ｉ的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名＊（亲笔）：ｑ年５月日学位论文使用授权书根据国家相关规定，已通过的学位论文应当公开发表。本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供查阅和借阅；有权向国家有关部门、其他相关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）：年ｔ月Ｕ日指导教师签名（亲笔）：夕月Ｕ日６４丨
