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《上海市松江区10～16岁中小学生恒牙畸形中央尖流行病学调查》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
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南京医科大学硕±学位论文南京医科大学硕士学位论文南京医科大学硕士学位论文南京医科大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下，独立进行研巧王作所取得的成果，本论文不包當任何其他。除了文中特别加Ｗ标注引用的内容外个人或集体己经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和。集体，均已在文中明确方式标明本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。一作者签名：或日期：＞（？５年《月ｒ日导师签名：日期：年＾月厂日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权南京医科大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索１、。，可＾１采用影印缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文＂＂本学位论文属于（请在レッ下相应方框内打Ｖ）：１、保密因；在年解密后适用本授权书。２口。、不保密－作者签名；＾爱曰期；的啤爲主曰导师签名；日期Ｊ年＾月ｒ日Ｊ 南京医科大学硕士学位论文目录中英文对照表.......................................................1摘要..............................................................2ABSTRACT...........................................................4前言..............................................................71.畸形中央尖的流行概况...........................................82.畸形中央尖的危害...............................................93.研究目的......................................................10资料和方法........................................................111.调查人员培训..................................................112.调查表设计....................................................113.诊断标准......................................................134.调查对象......................................................135.样本量和抽样方法..............................................146.调查方法和内容................................................157.质量控制......................................................168.数据处理和统计分析............................................179.调查路线......................................................18结果.............................................................191.调查对象的性别和年龄构成情况..................................192.恒牙牙体形态发育畸形的患病情况................................203.不同性别恒牙畸形中央尖患病情况................................214.恒牙畸形中央尖与牙位的关系....................................215.恒牙畸形中央尖的左右对称分布情况..............................25 南京医科大学硕士学位论文6.恒牙畸形中央尖的频数分布情况..................................25讨论.............................................................271.研究意义和困难................................................272.调查设计和质量控制............................................273.恒牙牙体形态发育畸形的患病情况................................294.恒牙畸形中央尖与性别和牙位的关系..............................315.恒牙畸形中央尖的左右对称分布和频数分布情况....................32结论.............................................................34建议.............................................................35参考文献..........................................................36文献综述..........................................................42附录.............................................................54文章发表情况......................................................56致谢.............................................................57 南京医科大学硕士学位论文中英文对照表(字母先后顺序排列）英文全称（缩写）中文名称accessorycusp附加尖apexification根尖诱导成形术conicshapedteeth锥形牙densevaginatus（DE）牙外突evaginatedodontome外突型牙瘤fusedteeth融合牙interstitialcusp间质尖invaginatedlingualfossa畸形舌侧窝Leong’spremolar李氏前磨牙Mongoloidpremolar蒙古人前磨牙mineraltrioxideaggregrate（MTA）三氧化矿物凝聚体occlusalenamelpearl牙合面釉珠occlusaltubercle牙合面结节odontomaoftheaxialcoretype轴心型牙瘤pulpotomy牙髓切断术pulprevascularization牙髓血运重建术supernumerarycusp额外尖taloncusp爪尖tripleantibioticpaste（TAP）三联抗生素糊剂tuberculatedcusp结节状尖tuberculatedpremolar结节状前磨牙1 南京医科大学硕士学位论文上海市松江区10～16岁中小学生恒牙畸形中央尖流行病学调查摘要目的通过调查上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙牙体形态，了解该区恒牙畸形中央尖的患病率和性别、牙位、对称性以及频数分布特征，为临床防治工作提供流行病学统计资料。资料和方法2013年10月至12月在上海市松江区41所中小学校内，采用分层整群随机抽样的方法，抽取5所小学和5所中学年龄为10岁～16岁的学生（初三、高三学生因课程安排和升学考试除外）作为调查对象。由专业培训的检查员在学校对调查对象进行口腔健康检查，初筛阳性和可疑畸形中央尖患者在医院内进行再次复查确诊。数据录入采用Epidata3.1双录入，统计分析采用SPSS20.0软件，检验水准α=0.05。率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果1.调查对象的性别和年龄构成情况本次调查共纳入上海市松江区10岁～16岁中小学生9184名。其中，男生4883人（53.17%）；女生4301人(46.83%)。10岁、11岁、12岁、13岁、14岁、15岁和16岁的年龄组人数分别为763，2065，1904，1586，135，1328和1403人。2.恒牙牙体形态发育畸形的患病情况恒牙畸形中央尖、畸形舌侧窝、锥形牙和融合牙患病率分别为4.95%（455/9184）0.33%（30/9184），0.04%(4/9184)和0.04%（4/9184）。3.不同性别恒牙畸形中央尖患病情况恒牙畸形中央尖女性患病率（5.51%）高于男性（4.46%），差异有统计学意义（P<0.05）。2 南京医科大学硕士学位论文4.恒牙畸形中央尖与牙位的关系455名恒牙畸形中央尖患者共发现946颗患牙。其中，上下颌患牙数之比为2.2:10；左右两侧患牙数之比为9.4:10。畸形中央尖发生率较高的牙位，由高到低依次为右下颌第二前磨牙（2.43%）、左下颌第二前磨牙（2.36%）、右下颌第一前磨牙（2.13%）和左下颌第一前磨牙（2.03%）。第一前磨牙、第二前磨牙畸形中央尖的发生率下颌高于上颌，差异均有统计学意义（P<0.001），左右两侧发生率无统计学差异（P>0.05）。5.恒牙畸形中央尖的左右对称分布情况238名患者共628颗恒牙畸形中央尖左右对称发生，占患牙总数的66.38%。下颌第二前磨牙的左右对称发生率最高，为54.23%；恒前牙以上颌侧切牙左右对称发生率最高，为37.50%。6.恒牙畸形中央尖的频数分布情况恒牙畸形中央尖累及1颗～2颗牙的人数最多，其次为累及3颗～4颗者，两者占患者总人数的93.40%。结论上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖的患病率在国内处于较高水平；女性患病率高于男性；下颌前磨牙最为好发，左右两侧多对称发生；主要累及1颗～2颗牙。关键词畸形中央尖；前磨牙；中小学生；调查3 南京医科大学硕士学位论文SurveyofPermanentTeethwithDensEvaginatusof9184Studentsbetween10to16YearsOldintheSongjiangDistrictofShanghaiAbstractObjectiveByinvestigatingthemorphologyofpermanentteethoftheprimaryandsecondaryschoolstudentsagedfrom10to16yearsinShanghaiSongjiangDistrict,Weexplorethepermanentteethwithdensevaginatusmorbidity,andthedistributioncharacteristicsofgender,dentalposition,bilateralsymmetryandfrequency,inordertoprovideepidemiologicalandstatisticaldataforclinicalpreventionandtreatments.MaterialsandMethodsThestudents,bornandraisedlocally,whoareaged10to16years,fromfiveprimaryschoolsandfivemiddleschoolsinSongjiangDistrict,weresampledbystratifiedclusterrandomsamplingmethodinforty-oneprimaryandmiddleschoolsasinformants(exceptthoseinthethirdgradeofmiddleorhighschool)duringOctober2013toDecember2013.Alltheinformantswereexaminedbywell-traineddentists,andthepositiveandsuspectedpatientsrecheckedanddiagnosedinhospital.AllthedatawereduplexenteredintothesoftwareofEpidata3.1andanalyzedbysoftwareofSPSS20.0.Testlevelαwassetto0.05.TheratesbetweentwodifferentgroupswerecomparedbyChi-squaretest,andP<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.Results1.ThecompositionofgenderandageoftheinformantsThisresearchincluded9184primaryandsecondaryschoolstudents,including4883males(53.17%)andfemales(46.83%),aged10to16.Therewere763studentsagedbetween10to11,2065between11to12,1904between12to13,1586between13to4 南京医科大学硕士学位论文14,135between14to15,and1328between15to16,1403between16to17.2.TheprevalenceofdevelopmentaldentalmorphologicalanomaliesinpermanentteethTheprevalenceofdensevaginatus,invaginatedlingualfossa,conicshapedteethandfusedteethinpermanentteethwas4.95%,0.33%,0.04%and0.04%respectively.3.GenderdifferenceintheprevalenceofpermanentteethwithdensevaginatusTheprevalenceofdensevaginatuswassignificantlyhigherinfemalegroupthanthemalegroup(5.51%to4.46%,P<0.05).4.TherelationshipbetweendensevaginatusandteethpositionNinehundredandfortysixpermanentteethwithdensevaginatuswerefoundin455patients.Theratioofinvolvedteethbetweenmaxillaryandmandiblesidewas2.2:10;andtheratiobetweenrightandleftsidewas9.4:10.Theincidenceofdensevaginatusindifferentteethpositionwereasfollows:therightmandibularsecondpremolar(2.43%);followedwiththeleftmandibularsecondpremolar(2.36%);thentherightmandibularfirstpremolar(2.13%);andthelasttheleftmandibularfirstpremolar(2.03%).Andtheincidenceofthefirstandthesecondpremolarinmandiblewithdensevaginatuswashigherthaninmaxilla(P<0.01).Theincidencebetweentherightsideandleftsideshowednosignificantdifferences(P>0.05).5.thesituationofbilateralsymmetryonpermanentteethwithdensevaginatusSixhundredandtwenty-eightpermanentteethwithdensevaginatusoccurredinbilateralsymmetryof238patients,accountedfor66.38%inalltheaffectedteeth.Theincidenceofbilateralsymmetryinthemandibularsecondpremolarwashighest(54.23%),andthemaxillarylateralincisorinpermanentanteriortoothwashighest(37.50%）.6.Frequencydistributionofpermanentteethwithdensevaginatus5 南京医科大学硕士学位论文Mostpatientshad1or2permanenttoothwithdensevaginatus,thenhad3or4involvedtooth,whichaccountedfor93.40%.ConclusionsTheratioofpermanentteethwithdensevaginatusoftheprimaryandsecondaryschoolstudentsagedfrom10to16yearswashighintheSongjiangdistrictofShanghai.Thehigherratioinfemalesandthepremolarswasthemostlyaffectedteeth.Theanomalymostlyoccurredbilaterallyandmostpatientshad1or2permanenttoothwithdensevaginatus.KeywordsDensevaginatus；Premolars；Primaryandsecondaryschoolstudents;Survey6 南京医科大学硕士学位论文前言畸形中央尖又称牙外突（Densevaginatus，DE）是一种牙体形态发育畸形。目前其病因尚不明确，一般认为，遗传因素和影响牙胚发育的各种外来刺激因素，如外伤、压力、放射线照射、化学药物中毒以及病理代谢产物、感染等均可导致。畸形中央尖的形成发生在牙胚发育期，内釉上皮及其下方的牙乳头间充质细胞异常增殖和卷叠突入到成釉器中的星网状层[1]所致。Levitan，Jerome，Kocsis等报道，畸形中央尖主要发生在亚洲人群，包括中国、马来西亚、泰国、日本、菲律宾以及印度人群，患病率约为0.5%～[1-9]6.3%，故又称东方人前磨牙。畸形中央尖多累及前磨牙，但磨牙、尖牙、[10-13]切牙也可发生。临床主要表现为一个额外突出于牙合面的牙尖或结节。乳牙较少发生，恒牙多见。畸形中央尖自萌出后早期易发生磨损或折断，导致牙髓或根尖周病变（见附录图Ⅰ）甚至牙齿缺失，重者引起面部皮瘘、感染、蜂窝织炎及颌[14-17]骨骨髓炎等严重并发症，大大损害了患者的身心健康。目前，畸形中央尖的治疗方法主要根据患牙牙髓状态和根尖周发育情况进行选择。如针对未发生牙髓病变的畸形中央尖，可采用一次磨除法、多次磨除法、预防性充填保护治疗等；已发生牙髓病变或根尖周病变但牙根尚未发育完全的畸形中央尖常见治疗方法有部分活髓切断术、根尖诱导成形术、牙髓血运重建术；已发生牙髓病变和根尖周病变且牙根已发育完全的畸形中央尖可采用根管治疗术。尽管畸形中央尖的治疗方法较多，但对于畸形中央尖早期诊断及预防性治疗是必需的，早发现、早诊断、早治疗的原则已达成共[18]识。李欣欣、徐勤、高朗等学者对早期已萌出但尚未到达咬合平面的畸形中央尖患牙进行预防性保护治疗研究，采用复合树脂、流动树脂和窝沟封闭剂包埋保护畸形中央尖，治疗成功率分别为97.10%，93.59%和[19-21]96.70%。预防性保护治疗可尽量避免畸形中央尖的磨损和折断，减少7 南京医科大学硕士学位论文并发症的发生，保证患牙牙根的成熟发育，从而提高患牙的牙髓存活率和牙齿存留率，达到良好的临床效果。因而，畸形中央尖早期发现和早期预防性保护治疗极其重要。1.畸形中央尖的流行概况1.1部分国家畸形中央尖的流行状况畸形中央尖的发生具有种族差异性，多发生于蒙古人种，即黄色人种，[4-6,9,22-29]如印度北部、美国中部和南部、爱斯基摩、东亚和东南亚人群，其[1]中以亚洲人群最为好发，包括中国、马来西亚、泰国、日本等人口。畸形[30-32]中央尖在白种人群及黑种人群发生较为罕见，极少超过1%。不同国家报道的畸形中央尖患病率有所差异。Sawyer调查显示智利人群[33]畸形中央尖患病率高达21.5%，为目前文献所报道畸形中央尖患病率中的最高纪录。同样Merrill调查显示阿拉斯加爱斯基摩人和印第安人患病率也[9]略高，为4.3%。其次，Yip和Suphakorn调查也显示新加坡华人和泰国人畸[5][12]形中央尖患病率略高，分别为3.62%和3.2%。Kato和Yip调查显示日本、[7][5]新加坡马来西亚人群畸形中央尖患病率较低，仅为1.07%和1.09%。畸形中央尖患病是否存在性别差异有争议。Merrill对650人进行畸形中[9]央尖的调查，结果显示畸形中央尖男性患病率为1.8%，女性患病率为2.5%；[25][34]Curzon调查结果显示畸形中央尖患病率男女之比为1:3。但Bedi等报道[5]畸形中央尖男女患病率男女之比为9:6。此外Yip调查则显示畸形中央尖患病率男女患病率分别为2.23%和2.28%，无明显差异。1.2我国部分地区畸形中央尖的流行状况自1983年至今，我国多个学者分别对天津、江苏南通、山西太原、江苏南京、福建周宁、北京、陕西榆林、香港、吉林通化和乌鲁木齐等多个地区相继进行了畸形中央尖流行病学调查，患病率报道不一，约为0.35%～[4,35-43]6.3%。其中，Cho等调查显示中国香港人群畸形中央尖患病率最高，[4]为6.3%，男女之比为1:1.2。其次，马龙、刘芳等分别对吉林通化地区38198 南京医科大学硕士学位论文名朝鲜族中学生和乌鲁木齐市3819名汉族中学生进行畸形中央尖调查，患[42,43]病率均为3.82%，女性4.47%高于男性3.15%。张欣、伍寅等所报道的江苏南通和福建周宁地区人群的患病率最低，分别为0.35%和0.85%，男女患[36,38]病无差异。1.3上海市松江区畸形中央尖的流行状况2012年因恒牙畸形中央尖磨损或折断导致牙髓或根尖周病变在上海市松江区中心医院口腔科就诊的中小学生患者较多，约30余人，其中发现2例8颗前磨牙均为畸形中央尖患者，此种情况在国内同类畸形中较为罕见，由此引起了我们的重视。但在文献检索未查询到有关上海市松江区畸形中央尖或其他牙齿发育畸形患病情况的相关资料。10岁～16岁是中小学生是牙列发育的重要时期，此阶段与中小学生口腔疾病的发展关系甚密。若能在此阶段了解上海市松江区恒牙畸形中央尖的患病情况，可为相关部门制定干预治疗措施提供依据，降低畸形中央尖对中小学生口腔健康的影响，起到保护青少年牙齿健康的重要作用。2.畸形中央尖的危害首先，畸形中央尖患牙萌出后，在咀嚼过程中由于受到此尖的干扰，易发生创伤性咬合，导致牙倾斜、扭转，甚至产生错牙合畸形。此外，该尖细而脆弱，咬合过程中易磨损或折断，细菌可直接或间接通过牙本质小管进入牙髓，进而引起牙髓或根尖病变尤其在恒牙萌出后的1年～2年内，牙根尚未发育完全，根尖呈喇叭口状，一旦畸形中央尖磨损或折断，导致牙髓感染或坏死便大大增加治疗难度，其中大部分患牙因未及时就诊而无法治愈，最后不得不将其拔除。畸形中央尖因磨损或折断导致年轻恒牙牙髓外露感染并发牙髓和根尖周等病变，是中小学生牙齿缺失的常见原因之一，不仅破坏了咀嚼系统的完整性，而且影响青少年时期牙颌系统的生长发育。[14-17]更为严重者，畸形中央尖引起面部皮瘘、感染及蜂窝织炎严重并发症。其次，畸形中央尖还可影响儿童和青少年患者的身心发育。畸形中央9 南京医科大学硕士学位论文尖并发病变伴随而来的疼痛感或病变牙齿的缺失，一方面，使得患者进食量减少、餐食种类也随之改变，破坏了营养均衡，影响患者机体的正常发育；另一方面，患者易形成偏侧咀嚼习惯，进而导致错牙合畸形、颞下颌关节畸形，甚至影响患者面部发育和美观，产生负面压抑、焦虑、自卑等心[44]理。畸形中央尖患牙根尖周病变若长期未经治疗，甚至会引发神经性头痛，给患者日常生活带来巨大困扰。畸形中央尖除对患者牙颌系统和身心发育所造成的不良影响外，患牙治疗所需的时间和费用也给患者造成一定的负担，而且随着并发病变严重程度的增加，治疗程序更为复杂，所需时间和费用也会随之增加。尤其对于青少年畸形中央尖患者来说，因口腔疾病的诊治时间多与中小学生上课时间冲突，就诊来回路程、候诊及诊治中所需耗费的时间会占用其大量学习时间，缺课次数的增加会对其学习生活产生一定不良影响。3.研究目的了解上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖的患病率及其性别、牙位、对称性以及频数分布情况，从而为该地区畸形中央尖的进一步防治工作提供科学依据。具体目标：（1）掌握上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖的患病率；（2）了解恒牙畸形中央尖患病的性别差异状况；（3）统计分析恒牙畸形中央尖与牙位的关系；（4）统计分析恒牙畸形中央尖的左右对称分布及频数分布情况。10 南京医科大学硕士学位论文资料和方法1.调查人员培训1.1口腔检查者培训4名口腔检查者均为口腔临床医学专业研究生，由经验丰富的调查员在调查前对其进行统一严格培训，培训内容主要包括统一口腔检查方法、明确诊断标准等，从而保证调查结果的可靠性和真实性。调查前对4名口腔检查人员进行标准一致性试验，选择20名10岁～16岁学生作为受检者，4名检查者和1名参考检查者对20人各自进行1次口腔检查，每个检查者的检查结果按相同牙位和参考检查者比较，观察检查者之间技术误差大小。采用Cohen（科恩）Kappa标准一致统计法进行计算，Kappa值为0.82～0.86（见表1），表明检查者与参考检查者间的诊断具有高度一致性。表1检查者标准一致性检验检查者Kappa值检查者10.85检查者20.86检查者30.82检查者40.851.2记录员培训4名记录员与口腔检查者各自对应，均由口腔科护士或助理医师担任。调查前同样对其进行统一严格培训，培训内容主要包括统一规范化表格填写、资料收集规范要求等。2.调查表设计调查表的设计参考《第三次全国口腔健康流行病学调查报告》并咨询口腔流行病学专家后，自行设计为自填式结构式表格。表格初步形成后，选取上海市松江区1所学校10岁～16岁学生进行预调查，根据调查结果进行修改从而完善调查问卷及相关调查程序，最后形成正式调查表。11 南京医科大学硕士学位论文调查表内容主要包括：一般项目：姓名、性别、出生年月、学校、班级；牙齿疾患和备注（见表2）。表2上海市松江区10～16岁中小学生恒牙畸形中央尖流行病学调查表初筛检查者：检查日期：年月日学校班级姓名性别出生年月联系电话恒牙牙体形态发育异常：1.畸形中央尖2.畸形舌侧窝3.锥形牙4.融合牙其他：5.龋损6.缺失7.未萌8.充填9.冠修复牙齿76543211234567疾患牙列76543211234567式备注复查者12 南京医科大学硕士学位论文3.诊断标准恒牙畸形中央尖、畸形舌侧窝、锥形牙和融合牙的诊断标准参照高等[45]医学院校教材《牙体牙髓病学》（第4版）。畸形中央尖（densevaginatus）多位于牙合面中央窝处，呈圆锥形突起。此外，该尖也可出现在颊嵴、舌嵴、近中窝和远中窝。形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等，高度约1mm～3mm(见图1）。畸形中央尖折断或被磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央尖的黑色小点即髓角。畸形舌侧窝（invaginatedlingualfossa）临床表现为牙面一囊状深陷的窝洞，常见于上颌侧切牙。锥形牙（conicshapedteeth）即过小牙，呈圆锥形，牙的切断比颈部狭窄，多见于上颌侧切牙。融合牙（fusedteeth）临床表现为两个牙的牙冠部融合、牙冠分开而牙根融合、或冠根融合，最常见于下颌乳切牙。图1畸形中央尖4.调查对象在上海市松江区范围内抽取10岁～16岁在校中小学生开展此次恒牙畸形中央尖流行病学调查，因学校课程安排和升学原因，初三、高三学生未纳入此次调查范围内。调查前告知学校、家长和学生开展本次恒牙畸形中央尖调查的目的和方法，取得学校、家长和学生的理解支持和配合并签署知情同意书。13 南京医科大学硕士学位论文纳入标准：上海市松江区10岁～16岁、至少一颗前磨牙萌出的在校中小学生。排除标准：不具有认知能力、不配合检查的中小学生。年龄的计算：出生年月均应以学校档案登记为准，年龄以周岁计算，填写实足年龄，即根据调查时的年月和出生年月之差来计算。调查日期：2013年10月至2013年12月5.样本量和抽样方法5.1最小样本量估算根据本次恒牙畸形中央尖预调查患病率5.2%，上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖调查的样本量计算取5%作为总体人群总患病率估计值。22样本量的计算公式为：N=tαPQ/d其中P指畸形中央尖患病率，Q=1-P,d=0.1P。取95%可信限，α=0.05，tα=1.96。经计算样本量7299人。为完成最低样本量,考虑到有不符合者等其它因素，拟扩大10%的调查人群总数，预估完成8029人的调查。5.2抽样方法从相关部门了解上海市松江区共有41所中小学校，10岁～16岁中小学生约3万人。本次调查遵循经济、有效的原则，采用分层整群随机抽样的方法，按照小学、中学将所有学校分为2层，所有学校名称按层各自放入信封，随机避光抽取每层内的5所学校作为调查点，然后以学校为单位，整群抽取每个调查点内年龄为10岁～16岁的全部在校学生进行调查（因学校课程安排和升学考试原因，初三、高三学生未纳入此次调查范围内）。最终抽样人数为9353人，具体抽样学校名称和学生人数如下，小学：三新学校(302人)、上海师范大学附属外国语小学（121人）、上海外国语大学松江外国语学校（104人）、中山永丰实验学校（145人）、上海外国语大学西外外国语学校小学部（205人）；中学：华实中学（2048人）、立达中学（1456人）、松江14 南京医科大学硕士学位论文第六中学（1720人）、松江第七中学（1752人）、上海外国语大学西外外国语学校中学部（1500人）。6.调查方法和内容6.1检查材料和器械[46]参照世界卫生组织口腔健康调查基本方法(第四版)，本次调查所采用的材料和器械主要包括：（1）上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖流行病学调查表（2）一次性口腔检查器械（平面口镜、探针、镊子）：上海生大医保（3）一次性医用橡胶检查手套、口罩、无菌棉签（4）便携式照明手电筒：浙江洪英，HY8803（5）牙科综合治疗椅：日本BELMONT，CLESTA（6）记录用签字笔、文件夹6.2检查方法和内容6.2.1恒牙畸形中央尖患者初筛调查检查地点为受检学校提供的会议室或大厅，每组检查人员由检查者和记录者两人组成，共4组。检查者均为经过统一培训的研究生担任，记录者为口腔科护士或助理医师担任。初筛口腔检查方法及内容：检查方法主要依靠视诊，使用便携式照明手电筒在光线充足的情况下，按照口腔临床常规检查的方法，检查人员用口镜对受检者进行口内检查，观察恒牙的形态并在调查表上填写相应的诊断记录（见附录图Ⅱ）。恒牙表面留有食物残渣等影响观察的情况下，检查人员可先用无菌棉签进行擦拭，而后再进行观察和诊断记录。若诊断不明确者，记录其牙位并列为可疑随后由口腔内科主任医师进一步复查确诊；恒牙存在龋损、缺失、未萌、充填、冠修复等影响检查人员诊断为畸形中央尖的情况应在相应项目内记录其牙位并列为数据缺失。15 南京医科大学硕士学位论文6.2.2初筛恒牙畸形中央尖阳性患者和可疑患者复查初筛调查中所有确诊的恒牙畸形中央尖患者和可疑患者进行复查，复查地点定于区医院口腔科。初筛畸形中央尖患者确诊检查：检查人员在牙科综合治疗椅的统一照明灯下，对所有初筛阳性恒牙畸形中央尖再次进行检查（见附录图Ⅲ）。复诊结果与初筛调查结果不相符或存在异议的情况下，则在备注栏记录其牙位，随后转交口腔内科主任医师进行最终诊断。初筛调查中所发现的可疑患牙由口腔内科主任医师检查确诊。7.质量控制7.1调查前质量控制措施7.1.1拟定调查方案通过查阅畸形中央尖和其他牙体发育畸形的文献和流行病学调查相关书籍，与口腔内科专家和口腔流行病学专家进行研讨，统一设计调查方案，包括调查目的、调查对象的纳入排除标准、样本量估算、调查对象的抽样方法、调查工作具体流程、调查表相关项目、口腔检查和复查方法、质量控制的措施等。经过研讨后形成初步调查方案，保证本次调查方案的科学性及可行性。7.1.2组织实施预调查在上海市松江区抽取1所小学和1所中学，对10岁～16岁学生进行口腔检查，随后对此次预调查中检出的恒牙畸形中央尖患者进行相关复查。通过预调查，及时发现调查方案中所存在的问题和不足，并组织专家进行研讨，从而修改、完善调查方案。7.1.3培训调查人员由经验丰富的调查员对所有调查人员进行统一严格培训，培训内容包括统一口腔检查方法、明确诊断标准、规范化表格填写、资料收集规范要求等，并在调查前对4名口腔检查人员进行标准一致性试验，从而保证调查16 南京医科大学硕士学位论文结果的可靠性和真实性。7.2调查过程中的质量控制措施7.2.1初筛调查的质量控制初筛调查小组成员包括4名口腔检查者、4名记录员、1名现场负责人和1名调查表发放和收回人员。现场负责人主要安排、指挥每个调查点的现场工作和质量控制。4名检查者由口腔临床医学专业研究生担任，经严格调查培训并通过标准一致性试验，Kappa值在0.8以上。4名记录员由经过统一培训的口腔科护士或助理医师担任，负责登记学生调查表的一般项目信息和记录与其对应的口腔检查者的诊断结果。调查表发放和收回人员主要负责调查表的发放和收回工作，每份调查表必须经其核查，发现漏检、字迹填写模糊等问题时则及时纠正，确认无误后受检查者才可离开现场。7.2.2复查过程中的质量控制复查小组成员包括1名现场负责人和2名口腔检查者。现场负责人和口腔检查者的质量控制措施同初筛调查相同。7.3数据整理分析的质量控制措施数据录入：调查数据录入前，对录入人员进行相关数据录入与管理软件培训，所有收回的调查表和复查表均采用双录入，对有疑问的数据、缺失值及时核对和修订。数据清理：数据统计分析前必须进行数据清理，对调查录入后的缺失数据进行仔细检查，在保证数据真实性的基础上，最大限度保留数据。8.数据处理和统计分析数据录入采用Epidata3.1软件程序，按照规定的调查表整理原则、录入方法进行录入，所有数据采用二次录入，并对数据进行一致性检验，发现有问题的数据，立即查对原始记录并进行校正。采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率、构成比及频数分布等表示。采用卡方检验17 南京医科大学硕士学位论文来比较不同组别患病率之间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。9.调查路线调查设计(确定调查对象、样本量、抽样方法、调查方法和内容）分层整群随机抽样：确定学校和学生人数恒牙畸形中央尖初筛现场调查阳性和可疑未患畸形中央尖者畸形中央尖患者医院复查数据整理统计分析18 南京医科大学硕士学位论文结果1.调查对象的性别和年龄构成情况本次调查最终共纳入上海市松江区10岁～16岁中小学生9184名（102名学生因所有前磨牙未萌未纳入此次调查；67名学生因病假、事假、不配合检查、自动退出等原因未纳入此次调查）。性别构成：男生4883人，占53.17%；女生4301人，占46.83%。年龄构成：11岁年龄组人数最多，为2065人，占总人数的22.48%；其次为12岁和13岁年龄组，分别为1904人（20.73%）和1586人（17.27%）。11岁、12岁和13岁三个年龄组总计人数为5555人，占60.49%。因初三学生未参与本次调查，故14岁年龄层人数最少，仅135人，占1.47%。调查对象的性别和年龄构成详细分布情况如表3和图2所示。表3调查对象的性别和年龄构成情况(%)年龄（岁）男女合计10～418（8.56）345（8.02）763（8.31）11～1105（22.63）960（22.32）2065（22.48）12～1048（21.46）856（19.90）1904（20.73）13～852（17.45）734（17.07）1586（17.27）14～83（1.70）52（1.21）135（1.47）15～684（14.01）644（14.97）1328（14.46）16～693（14.19）710（16.51）1403（15.28）19 南京医科大学硕士学位论文12001000800600人数男400女200010～11～12～13～14～15～16～年龄图2调查对象的性别和年龄构成情况2.恒牙牙体形态发育畸形的患病情况本次调查在9184名10岁～16岁中小学生中共检查出455名恒牙畸形中央尖患者，患病率为4.95%（455/9184）。除恒牙畸形中央尖外，恒牙畸形舌侧窝、锥形牙以及融合牙患者各检出30，4和4例，患病率分别为0.33%，0.04%和0.04%（见表4），其中1例恒牙畸形中央尖患者伴发畸形舌侧窝(见附录图Ⅳ)。表4恒牙牙体形态发育异常患病情况名称例数患病率(%)畸形中央尖4554.95畸形舌侧窝300.33锥形牙40.04融合牙40.0420 南京医科大学硕士学位论文3.不同性别恒牙畸形中央尖患病情况455名恒牙畸形中央尖患者中，男女患病人数分别为218人和237人，女性患病率5.51%高于男性4.46%，差异有统计学意义（P<0.05）（见表5）。表5不同性别恒牙畸形中央尖患病率比较2性别受检人数患病人数患病率(%)χP男生48832184.46女生43012375.515.3120.021*合计91844554.95备注：*代表P<0.054.恒牙畸形中央尖与牙位的关系4.1恒牙畸形中央尖的构成分布情况455名恒牙畸形中央尖患者共发现946颗患牙。946颗患牙的构成分布情况如图3所示：上颌170颗，17.97%；下颌776颗，占82.03%；上下颌患牙数之比为2.2:10。左侧459颗，右侧487颗，左右两侧患牙数之比为9.4:10。前磨牙畸形中央尖共927颗，占97.99%，其中以下颌前磨牙畸形中央尖为主，占81.18%（768/946）。此外，下颌恒尖牙（见附录图Ⅴ）、上颌恒侧切牙、右下颌恒中切牙畸形中央尖，仅分别检出7，11和1颗。图3946颗恒牙畸形中央尖的构成分布情况21 南京医科大学硕士学位论文4.2恒牙畸形中央尖不同牙位的发生情况恒牙畸形中央尖在各个不同牙位的发生率如表6和图4所示，畸形中央尖发生率较高的牙位，由高到低依次为右下颌第二前磨牙（2.43%）、左下颌第二前磨牙（2.36%）、右下颌第一前磨牙（2.13%）和左下颌第一前磨牙（2.03%）。恒前牙畸形中央尖中，以右上颌侧切牙（0.07%）和左上颌侧切牙（0.05%）发生率较高。表6恒牙畸形中央尖不同牙位发生率牙位受检牙数患牙数发生率（%）158448480.57148798380.4312917860.07258409400.48248765330.3822917550.053583741982.363488741802.0333903330.034583702032.434488001872.1343901140.0441918110.01备注：恒牙存在龋损、缺失、未萌、充填、冠修复等影响诊断情况者列为数据缺失，故不同牙位所纳入的受检牙数不一致22 南京医科大学硕士学位论文图4恒牙畸形中央尖不同牙位发生率4.3不同性别前磨牙畸形中央尖各牙位的发生情况如图5和表7所示，除上颌第二前磨牙外，上颌第一前磨牙和下颌前磨牙畸形中央尖发生率女性均高于男性，上颌第一前磨牙、下颌第一前磨牙畸形中央尖发生率性别差异有统计学意义。图5不同性别前磨牙各牙位畸形中央尖的发生情况23 南京医科大学硕士学位论文表7不同性别前磨牙畸形中央尖的发生情况男生女生2牙位受检患牙发生率受检患牙发生率χP牙数数目（%）牙数数目（%）上颌第二前磨牙8847480.548010400.500.1510.698上颌第一前磨牙9325270.298238440.536.4980.011*下颌第二前磨牙88151922.1879292092.643.7420.053下颌第一前磨牙93541631.7483202042.4510.8970.001#备注：*代表P<0.05，#代表P<0.014.4前磨牙畸形中央尖不同颌位的发生情况如表8所示，畸形中央尖在下颌第一前磨牙的发生率（2.08%）高于上颌第一前磨牙（0.40%），在下颌第二前磨牙发生率（2.39%）高于上颌第二前磨牙（0.52%），差异均有统计学意义（P<0.01）。同颌前磨牙相比，下颌前磨牙中，第二前磨牙畸形中央尖的发生率（2.39%）高于第一前磨牙（2.08%），差异有统2计学意义（χ=3.995，P=0.046）；但上颌第一、第二前磨牙畸形中央尖发生率无明显差异。前磨牙左右两侧发生率、同侧第一前磨牙和第二前磨牙发生率间无统计学差异。表8畸形中央尖同名牙间不同颌位发生率的比较发生率%发生率%2χPχ2P牙(n/N)(n/N)位上颌下颌左侧右侧0.402.081.211.284200.6720.000#0.3620.548(71/17563)(367/17674)(213/17639)(225/17598)0.522.391.421.495205.4490.000#0.3240.569(88/16857)(401/16744)(238/16783)(251/16818)备注：#代表P<0.0124 南京医科大学硕士学位论文5.恒牙畸形中央尖的左右对称分布情况455名恒牙畸形中央尖患者中，238人恒牙畸形中央尖左右对称发生，占52.31%；左右对称患牙数为628颗，占全部畸形中央尖患牙总数的66.38%。下颌第二前磨牙的左右对称发生率最高，为54.23%；其次为下颌第一前磨牙，为52.92%；恒前牙畸形中央尖则以上颌侧切牙左右对称发生率最高，为37.50%（见表9）。表9恒牙畸形中央尖左右对称发生率左右对称发生率（%）牙位上颌下颌第二前磨牙27.54（19/69）54.23（141/260）第一前磨牙47.92（23/48）52.92（127/240）尖牙0.00（0/0）16.67（1/6）侧切牙37.50（3/8）0.00（0/0）中切牙0.00（0/0）0.00（0/1）6.恒牙畸形中央尖的频数分布情况如图6所示，455名患者中，恒牙畸形中央尖累及1颗～2颗牙的人数最多，为356例，占78.24%；其次为累及3颗～4颗者，为69例，占15.16%；两者合计425例，占总患者人数的93.40%；本次调查中发现4例8颗前磨牙及均为畸形中央尖，其中1例下颌恒尖牙也被累及共有10颗患牙（见附录Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。25 南京医科大学硕士学位论文200184180172160140120100人数80604140282012103401012345678910患牙数目图6恒牙畸形中央尖频数分布情况26 南京医科大学硕士学位论文讨论1.研究意义和困难为明确掌握上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖疾病的流行情况，本次调查采用现况调查对上海市松江区10所学校9184名10岁～16岁中小学生进行了较大规模的恒牙畸形中央尖调查，较详细地描述了该地区恒牙畸形中央尖的患病率以及性别、牙位、对称性和频数分布流行病学基本分布特征，为该区恒牙畸形中央尖的流行状况提供了基线参考资料，并为此畸形牙的进一步病因和治疗方面的研究打下基础，对于该地区畸形中央尖的防治工作有一定参考价值和帮助。调查设计初始时预纳入符合调查年龄范围内的初三和高三学生，但因初三和高三学生的课程安排和升学考试原因，学校、家长和学生未能配合此次调查，故在正式调查时未将初三和高三学生纳入调查范围内，造成本次调查14岁和16岁年龄组的部分样本量缺失，尤其是14岁年龄组，调查人数仅135人，占1.47%。同时，由于小学生前磨牙萌出年龄的变化和差异性，10岁年龄组学生在进行调查时发现102人8颗前磨牙均未萌出者，一定程度上造成了样本量的缺失和人力物力的浪费，故建议以后此类调查研究时10岁年龄组可排除在外。其次，部分学生和家长配合程度较差，初筛调查中所发现的部分可疑畸形中央尖患者未在预定复查时间内进行复查。此外，初筛口腔检查时均占用学生的课堂学习时间，因样本量较大，学校安排检查时间比较有限，对现场质量控制、检查人员诊断结果的准确性、记录员的填表速度和正确性等要求较高。故在正式调查前对所有调查人员进行严格统一专业培训，并安排相应的复查工作，对初筛调查中所发现的阳性和可疑畸形中央尖患者进行再次检查，以确保本次调查结果的准确性。2.调查设计和质量控制现况调查即横断面研究，是对一个特定时点或是时期内特定人群中某种疾病或健康状况及相关因素进行调查的一种方法。由于此研究所得到的频率指标27 南京医科大学硕士学位论文一般为特定时间内调查群体的患病率，故也称之为患病率研究。为明确掌握上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖疾病的流行情况，本次调查即采用现况调查方法。通过调查所获得的资料进行处理和分析，从而了解该区恒牙畸形中央尖的基本分布特征，为此疾病的进一步病因和治疗方面的研究打下基础。抽样调查是现况调查的一种，通过调查某一人群中有代表性的部分人群的结果从而估计出该人群某病的患病率或某些特征的分布情况，从而揭示该疾病[47]的分布规律。本次调查目的即获取上海市松江区恒牙畸形中央尖的患病率和性别、牙位、对称性以及频数分布特征，所以选用抽样调查的方法，根据恒牙畸形中央尖好发牙位的萌出年龄段，本次调查人群年龄范围选取为10岁～16岁，[4,13]接近于以往恒牙畸形中央尖的流行病学调查年龄范围。在此调查年龄范围内恒牙畸形中央尖磨损率或折断率较低，减少假阴性诊断结果，同时增加调查结果的可靠性，能够较好地反映该疾病的流行病学特征；反之，若调查对象年龄选取偏大，因其多种并发症而增加诊断复杂性，影响恒牙畸形中央尖真实患病率的调查。此外，本次调查样本量较大，调查结果具有一定区域代表性。现况调查存在两种误差：一种是抽样误差，这种误差在抽样研究中是不可避免的，但可通过严格的抽样设计、抽样方案的认真完善实施等方法来减小。本次调查采用随机抽样和二阶段抽样设计来减少抽样误差，并在抽样过程中严格按照设计方案进行，同时扩大样本量，将抽样误差尽量降到最低。另一种是系统误差即偏倚，一定程度上可以避免产生，主要由某些认为因素所造成的。为确保调查结果真实可靠，本次调查通过严格详实的调查设计和质量控制系统控制偏倚。对于调查所涉及的抽样方法、检查方法、诊断标准、填写方法等各个环节均进行明确的规定，强调现场调查前的质量控制，现场调查中的质量控制，初筛后复查的质量控制以及资料整理录入分析中的质量控制。所有口腔检查人员均为口腔临床医学专业研究生，现场调查前所有调查员均经过统一培训，使其能够正确理解本次调查的意义、方法和内容，严谨、客观地从事本次调查28 南京医科大学硕士学位论文工作。调查完成后数据整理由专人进行，并采用双录入，确保数据录入的准确性。3.恒牙牙体形态发育畸形的患病情况牙的发育主要由基因调控，调控基因受遗传因素和异常的环境因素因如感染、药物、化学毒素等影响都可导致牙体形态发育出现异常。本次调查显示上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖、畸形舌侧窝、锥形牙和融合牙的患病率分别为4.95%，0.33%，0.04%和0.04%。3.1恒牙畸形中央尖的患病率本次调查结果显示，上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖患病率为4.95%，处于国内较高水平。马龙、刘芳等分别对吉林通化地区3819名18岁～21岁朝鲜族中学生和乌鲁木齐市3819名18岁～21岁汉族中学生进[42,43]行畸形中央尖调查，患病率均为3.82%。吴华对北京6453名18岁～21[40]岁大学生进行恒牙发育异常的调查研究显示畸形中央尖患病率为2.98%。薛铁索对山西太原727名14岁～15岁学生进行畸形中央尖调查显示其患病[37]率为2.06%。于明燕对山东省滨州市9712名17～21岁学生进行恒牙发育情[48]况调查研究显示畸形中央尖患病率为1.41%。江苏南通、福建周宁地区人[36,38]群的患病率处于最低水平，分别为0.35%和0.85%。但Cho等通过对中国香港7102名10岁～15岁青少年的诊疗记录进行回顾调查研究发现，畸形[4]中央尖患病率为6.3%，为国内畸形中央尖文献报道的最高记录。各地区患病率间的差异可能与调查对象的选择和调查方法不同有关。[4,13]本次调查对象的年龄范围选取为10岁～16岁，接近以往同类调查研究。年龄范围选择因素如下：（1）畸形中央尖最常累及前磨牙，10岁～13岁是恒牙畸形中央尖高萌出年龄段，但此阶段仍属混合牙列期，单纯选择此年龄段会遗漏部分牙位恒牙畸形中央尖的发现率，故增加14岁～16岁恒牙牙列年龄组；（2）10岁～16岁年龄阶段内恒牙畸形中央尖的磨损率、折断率较低，或折断后痕迹仍较易辨别，可尽量减小诊断的复杂性和假阴性诊断结果。由于青少年29 南京医科大学硕士学位论文个体发育的差异性，本调查中部分10岁～12岁学生的恒牙尚未全部萌出，未萌恒牙中可能存在畸形中央尖；同时恒牙存在龋损、缺失、未萌、充填、冠修复等影响诊断情况者，检查人员无法追溯其病因，是否由畸形中央尖并发症所致。因此，本次调查恒牙畸形中央尖患病率可能偏低，回顾以往文献，恒牙[13,40,42-43]畸形中央尖的大样本流行病学调查均存在类似问题。故本次调查除现场口腔检查外，对初筛调查中确诊和可疑的畸形中央尖患牙进行了复查确诊，尽可能保证调查结果的真实性和可靠性。3.2其他牙体形态发育畸形的患病率畸形舌侧窝是牙齿发育时期，成釉器过度卷叠或局部过度增殖伸入到牙乳头中所导致的，属于牙内陷。临床上主要表现为牙面一囊状深陷的窝洞，以上颌侧切牙最为多见。本次调查中发现30例畸形舌侧窝患者，患病率为0.33%，[40-41]低于北京（1.84%）、西安（1.92%）。锥形牙即过小牙，其病因多与遗传有关。普遍性过小牙可见于外胚层发育不良、先天性脑垂体功能减退的患者。本次调查中仅发现4例过小牙患者，且均为上颌侧切牙单颗患牙，未发现伴发全身性系统性疾病者。融合牙常有两个正常牙胚融合在一起所致，引起融合的病因多认为是是压力所致，若此压力发生于两个牙钙化之前，则表现为牙冠部融合；若发生于牙[45]冠发育完成后，则牙根融合，牙冠分开，一般最常见于下颌乳切牙。本调查[49]中融合牙患病率仅0.04%，低于全国平均水平。辽宁沈阳为2.16%，云南昆明[50][40][41]为2.73%，北京为0.22%，西安为0.17%。本次调查畸形舌侧窝、锥形牙和融合牙的患病率均低于全国平均水平，分析原因如下：（1）本次调查仅针对恒牙牙体形态发育异常，未涉及乳牙；（2）根部融合牙无法在现场口腔检查中进行诊断，只有拍摄X线片才可确诊，此次调查中可能忽略了此类型。3.3恒牙畸形中央尖与其他牙体发育畸形的伴发情况30 南京医科大学硕士学位论文[5]本次调查中仅发现了1例恒牙畸形中央尖伴发畸形舌侧窝患者。Yip报道24例畸形中央尖患者中，发现1例伴发多生牙、1例伴发牙内陷和正中额外牙。[23][51]Oehlers对110名畸形中央尖患者进行调查发现1例牙内陷、1例融合牙；Goto[4]从35例畸形中央尖患者中仅检出1例牙内陷患者。Cho对448名畸形中央尖患者进行伴发畸形调查，结果显示17.2%畸形中央尖患者同时伴发其他牙齿发育畸形，以先天性缺牙、额外牙、牙内陷较为多见。因本次调查仅针对恒牙牙体发育异常，牙齿数目异常、萌出异常和结构异常均未纳入本次调查范围内，可能造成某些伴发畸形的遗漏。4.恒牙畸形中央尖与性别和牙位的关系从性别分布来看，女生恒牙畸形中央尖个体患病率及前磨牙各牙位发生率均高于男生，上颌第一前磨牙牙位发生率性别差异有统计学意义（P<0.05）。与[1,35,40,42]Levitan、吕德恒、吴华，马龙调查结果基本相符，但Suphakorn、张昌浩、[12,39,48]于明燕调查结果则显示畸形中央尖患病率男女并无差异。近期研究表明牙齿形态特征存在性别差异。Sert等研究离体上颌第一前磨牙的根管形态，结果显[52]示单根管口单根尖孔型根管和双根管口单根尖孔型根管形态均存在性别差异。此外，顾永春用锥形束CT研究汉族人群恒牙列的牙根变异状况，发现上颌第一[53]前磨牙多根，下颌第一前磨牙Tomes根发生率存在性别差异。因此，对不同性别患者进行口腔临床检查时，可考虑此差异。从牙位分布来看，恒牙畸形中央尖在各个牙位的发生情况也存有差异。上下颌患牙数之比为2.2:10，左右两侧患牙数之比为9.4:10。前磨牙畸形中央尖占总患牙数的97.99%，其中以下颌前磨牙畸形中央尖为主，占81.18%。前磨牙畸形中央尖发生率由高到低依次为右下颌第二前磨牙（2.43%）、左下颌第二前磨牙（2.36%）、右下颌第一前磨牙（2.13%）和左下颌第一前磨牙（2.03%）。下颌第一前磨牙和第二前磨牙畸形中央尖发生率均高于上颌同名牙，其中下颌前磨牙中，第二前磨牙畸形中央尖的发生率高于第一前磨牙，差异均有统计学意义。前磨牙畸形中央尖发生率右侧略高于左侧同名牙，但无统计学差异。上31 南京医科大学硕士学位论文述畸形中央尖的好发牙位、上下颌和左右两侧分布情况与以往调查结果基本一[4-5,12,42-43]致。因此，临床工作中对恒牙畸形中央尖进行检查时可考虑这些牙位分布差异。除前磨牙畸形中央尖外，本次调查中还发现下颌恒尖牙、上颌恒侧切牙、右下颌恒中切牙畸形中央尖各7，11和1颗。前牙畸形中央尖较少发生，Dankner[54]报道其发生率约为1%，多发生于上颌侧切牙。张军报道1例上颌尖牙畸[11][13]形中央尖，胡文锋报道1例右上侧切牙畸形中央尖。此外，王丹阳、李玉龙、Morinaga、Rao、罗伟等对少见的磨牙畸形中央尖进行了病例报道，以上颌[10,55-58]第二磨牙最为多见，但在本次调查中未检出磨牙畸形中央尖。5.恒牙畸形中央尖的左右对称分布和频数分布情况牙齿发育期间，原始牙弓双侧接受相同的基因指令，故在理想情况下人类牙列应对称，但局部环境因素干扰会导致牙齿形态发生偏离，即产生“波动性不[59]对称”。双侧共同发生率一般用来反映牙列的对称性，本调查中52.31%患者的恒牙畸形中央尖为左右对称发生，以下颌前磨牙畸形中央尖左右对称发生最为显著，而上颌前磨牙畸形中央尖和恒前牙畸形中央尖则以单侧发生多见。从频数分布来看，同一患者发生恒牙畸形中央尖牙数较少，多为1颗～2颗牙，占78.24%；其次为3颗～4颗者，占15.16%；较少累及5颗牙及以上者。此外，本次调查中发现了4例少见的8颗前磨牙畸形中央尖，其中1例其下颌恒尖牙也被累及共有10颗患牙，此种多发性畸形中央尖的病例较为罕见。张桂[60]萍报道1例大连儿童8颗前磨牙伴下颌尖牙多发性畸形中央尖。此外，皮昕、[61-62]付林海各报道1例8颗前磨牙畸形中央尖，魏咏华、顾永春各报道1例7[63-64]颗和6颗前磨牙畸形中央尖。所有恒牙牙胚在胚胎4个月形成，牙胚发育期，受遗传或外界因素的干扰内釉上皮及其下方的牙乳头间充质细胞异常增殖和卷叠突入到成釉器中星网状层导致畸形中央尖的形成。釉结作为牙胚发育的信号中心，研究显示，初级釉结可表达多至二十种分子来调节牙冠发育过程中牙尖的形态发生，如成纤维细胞32 南京医科大学硕士学位论文生长因子（FGF-4，9）、转化生长因子β（TGF-β）、骨形态形成蛋白（BMP-2,4,7）[65]等，目前多发性畸形中央尖的具体发生机制尚不明确，是否由于某种特定外界刺激因素干扰所致还有待于进一步研究。33 南京医科大学硕士学位论文结论1.上海市松江区10岁～16岁中小学生恒牙畸形中央尖患病率较高，为4.95%，处于国内较高水平；2.女性患病率高于男性；3.下颌前磨牙最为好发；左右两侧多对称发生；主要累及1颗～2颗牙；34 南京医科大学硕士学位论文建议为避免或尽可能减小恒牙畸形中央尖对中小学生口腔及全身健康的影响，建议当地牙病防治部门和学校相关部门做好以下2个方面工作：（1）口腔健康宣传教育：本次调查中发现中小学生、家长和老师对畸形中央尖相关知识了解甚少，而且畸形中央尖患者早期多无明显自觉症状，导致患牙极易被忽视而错过最佳治疗时间；此外较多学生口腔保健意识较差，即使患牙已出现牙髓或根尖周病症状也未就诊治疗。因此，当地牙病防治部门应对学生和家长进行口腔健康宣传教育，普及畸形中央尖的相关知识，从而提高家长和学生对口腔健康的重视性以及畸形中央尖患者的早期就诊率。（2）早期检查，早期发现、早期治疗：当地牙病防治部门应结合学校卫生部门的具体情况，制定切实可行的畸形中央尖早期检查方案，同时对学校卫生老师进行畸形中央尖相关检查和诊断知识的讲解，使其能够在日常学生口腔检查保健工作中发现此类患牙。此外，牙病防治部门定期到学校的口腔健康检查工作中，除龋病外，畸形中央尖也应列入中小学生口腔健康的重点检查范围内，尤其是10岁～12岁中小学生，从而做到畸形中央尖早期检查，早期发现。对于发现的畸形中央尖患牙牙病防治部门应对学生和家长进行治疗方法和早期治疗优点的详细讲解，使患牙得到尽早治疗，减少或避免其并发症的发生。35 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南京医科大学硕士学位论文文献综述畸形中央尖的研究概述摘要：畸形中央尖为牙体形态发育畸形，对局部功能和全身健康具有一定的危害性。本文拟对此畸形中央尖的命名、病因、患病情况、临床表现和治疗等研究现状做一总结，以加强认识，从而更好地预防此畸形牙及其并发症的发生。关键词：畸形中央尖；治疗畸形中央尖又称牙外突（densevaginatus）是一种牙体形态发育畸形，临床上主要表现为牙面额外突出的牙尖或结节，多位于牙合面中央窝处，此外，该尖也可出现在颊嵴、舌嵴、近中窝和远中窝。形态可为圆锥形、圆柱形或半球形等，高度1mm～3mm。好发于前磨牙，恒牙发生较乳牙多见。畸形中央尖患牙萌出后，此尖易发生磨损或折断，不仅引起牙髓、根尖周病变等并发症的发生，而且对全身健康也会产生一定危害性。本文拟对此畸形的命名、病因、患病情况、临床表现、治疗等研究现状做一总结，以加强认识，从而更好的预防此畸形牙及其并发症的发生。一、命名问题[1]1892年Mitchell首次报道了一例畸形中央尖，此后许多学者相继对该畸形进行了报道，常见的描述名称有：牙外突（densevaginatus）、蒙古人前磨牙（Mongoloidpremolar）、轴心型牙瘤(odontomeoftheaxialcoretype）、外突型牙瘤（evaginatedodontome）、牙合面釉珠（occlusalenamelpearl）、牙合面结节（occlusaltubercle）、额外尖（supernumerarycusp）、间质尖（interstitialcusp）、附加尖（accessorycusp）、结节状尖（tuberculatedcusp）、结节状前磨牙（tuberculatedpremolar）、李氏前磨牙（Leong’spremolar）、[2-15]爪尖（taloncusp）。二、病因目前为止，畸形中央尖病因尚不明确。一般认为，凡能影响牙胚发育的各42 南京医科大学硕士学位论文种外来刺激因素，如压力、外伤、放射线照射、化学药物中毒以及病理代谢产[4,10]物感染等均可导致此畸形的发生。Curzon等指出此畸形的发生存在遗传因素。Stewart、张燕群等对畸形中央尖患者进行家族系谱调查，结果显示其可能为常[10,16][17]染色体显性遗传病。而Davies则提出此畸形为X染色体显性遗传病。最终Davies、Hattab等将其病因归纳为包含遗传和环境因素在内的多因素致病学说[17-18]。畸形中央尖的形成发生在牙胚发育期，内釉上皮及其下方的牙乳头间充质细胞异常增殖和卷叠突入到成釉器中的星网状层所致。目前研究表明：牙齿形[19-20]态分化取决于上皮内暂时的信号中心，包括与各个牙尖对应的上皮细胞簇。无增殖的暂时性上皮细胞、初级釉结和次级釉结具有调控功能，并且四周被增殖的上皮和下方的间充质包绕。釉结作为牙胚发育的信号中心，初级釉结可表达多至二十种分子来调节牙冠发育过程中牙尖的形态发生，如成纤维细胞生长因子（FGF-4,9）、转化生长因子β（TGF-β）、骨形态形成蛋白（BMP-2,4,7）[21]等，可确定牙尖的大小、数量和位置。但目前对导致釉结形成或消失的形态学机制尚未明确。三、好发人群及患病流行情况畸形中央尖的发生具有明显的种族差异性，多发生于黄色人种，以亚洲人群好发，包括中国、马来西亚、泰国、日本、菲律宾以及印度人口，患病率约[6,15,22-28]0.5%～6.3%。此外，爱斯基摩人（阿拉斯加原住民）和北美印第安人患[6]病率也较高，为4.3%。Sawyer调查显示智利人群畸形中央尖患病率高达[29]21.5%，为目前文献所报道畸形中央尖患病率最高纪录。畸形中央尖在白种人及黑种人较为罕见发生，患病率多为0.0%，极少超过1%。我国多个地区对畸形中央尖进行了调查，所报道的患病率有所差异。张欣、[30-31]张昌浩等报道的江苏南通和福建周宁地区患病率较低，仅0.35%和0.85%。[32]马龙等对吉林通化朝鲜族中学生进行了畸形中央尖调查，患病率为3.82%。[33]而刘芳等对乌鲁木齐地区的汉族中学生进行了同样调查，患病率为3.82%。43 南京医科大学硕士学位论文[24]此外，Cho等报道香港地区畸形中央尖患病率较高，为6.3%。畸形中央尖的患病率是否存在性别差异，多数学者报道不一。Merrill[6]报道畸形中央尖女性好发，Suphakorn则指出畸形中央尖患病率男女并无差异[34][35]。吴华等调查结果显示畸形中央尖患病率男女之比约1:1.5，但Bedi等报道[36]其患病率男女之比为9:6。四、临床表现畸形中央尖临床上主要表现为牙合面额外突起的尖状结节或突起，形态可为圆锥形、圆柱形或半球形，高度1mm～3mm。虽然畸形中央尖的尖状结节大小和形状多变，但患牙牙冠的剩余部分解剖结构正常。畸形中央尖最常累及恒牙，乳牙较少发生。一般多见于下颌前磨牙，但磨牙、尖牙、切牙均可发生。若发生于后牙，多位于牙合面中央窝处，故称中央尖，但该尖也可出现于颊嵴、舌嵴、近中窝或远中窝。发生于前牙者，多位于舌面，[37-38]少见于唇面。畸形中央尖萌出后，易发生磨损或折断，临床表现为牙面圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，在轴中央有时可看到黑色小点即髓角。若牙髓感染坏死，则影响根尖的发育，X线片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔呈喇叭口状，常伴有根尖周骨质吸收等表现。根据解剖形状的不同，Lau将畸形中央尖分成四型：光滑型、槽沟型、台阶[3]型以及嵴型。随后Schulge根据结节位置的不同将后牙畸形中央尖分为五个类型：舌尖圆锥状赘生物、舌尖斜面结节、颊尖圆锥状赘生物、颊尖斜面结节和[15]牙合面中央窝处结节。畸形中央尖主要由釉质和牙本质组成，该尖状结节内可有牙髓伸入，但其牙髓伸入率各个学者报道不一。Reichart从X线片上进行观察研究，42%畸形中央[26]尖可见髓角伸入；而Oehlers通过将畸形中央尖患牙脱钙连续切片后观察牙髓的组织学外观，按畸形中央尖内髓角伸入的不同程度进行分类，即宽髓角(34%)、[39]窄髓角(22%)、收缩髓角(14%)、独立髓角剩余（20%)和无髓角（10%)。牙髓存在可鉴别诊断其他额外尖如Carabelli尖，此尖无牙髓伸入，多见于上颌第一磨44 南京医科大学硕士学位论文牙近中舌尖。五、治疗方法畸形中央尖应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则，尽量避免或减少患牙并发症的发生，减小其对患者所造成的不良影响。目前，畸形中央尖的治疗方法较多，如磨除法、牙髓切断术、根尖诱导成形术等，治疗方法的选择主要根据患牙牙髓状态和根尖周的发育情况。1.预防性保护充填治疗畸形中央尖已萌、尚未到达咬合平面且牙髓正常，但根尖尚未发育完全的情况下，将树脂充填于畸形中央尖基底周围并包埋保护此尖，通过自然磨耗促进患牙修复性牙本质的形成，从而保护牙髓，使根尖正常发育完成。该方法可一次完成，操作简便，患者易配合，且不需磨除患牙牙体组织，避免出现意外[40-41]穿髓。李欣欣、朱英等研究显示，此治疗成功率高达97%以上，临床效果显著。[42-43]近年来，也有学者采用流动树脂和窝沟封闭剂替代传统树脂作为保护剂，因其具有较好流动性，可充填畸形中央尖基底周围的细小缝隙，且窝沟封闭剂具有防龋功能。2、磨除法牙髓正常，根尖尚未发育完全但已到达咬合平面的畸形中央尖，临床检查若该尖低平且圆钝，可不做处理、随诊观察或采用多次少量磨除法；若该尖较细长较易折断，可行一次性磨除法。少量分次定期调磨畸形中央尖，可刺激患牙成牙本质细胞产生修复性牙本质，从而避免露髓并阻断外界对牙髓的刺激，保护牙髓，进而确保牙根正常发育完成。但此治疗方法必须严格控制磨除的厚度和间隔时间。一般每2周磨除1次，每次磨除0.5mm左右，而且每次磨除后需在牙面涂布氟化物，以封闭牙本质小管，隔绝牙齿对外界的敏感性。此治疗方法较为繁琐，需患者多次就诊，而且因磨除过程中所产生的物理刺激和量化标准难以掌握、个体差异等导致治疗[41]失败病例较多。45 南京医科大学硕士学位论文一次性磨除法，即在局麻和严格消毒下，将此尖一次性去除，然后制备洞形，按常规进行间接或直接盖髓，并采用树脂或其他永久性充填材料进行充填。王代丽、郑雪飞等研究表明，一次性磨除畸形中央尖后将Dycal直接或间接盖髓[44-45]并采用树脂永久充填，治疗成功率高达93.1%和100%，取得良好的临床效果。张苹、刘宇明未露髓的情况下用窝沟封闭剂进行充填，研究显示复查3年后,封[46-47]闭剂保留及继发龋发病率较低，仅5%。3、牙髓切断术畸形中央尖磨损或折断导致牙髓暴露、仅冠髓感染且根髓存活、根尖尚未发育完全的情况下，可采用牙髓切断术(pulpotomy)，即在局麻下切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖在牙髓断面上，从而保护活髓，使牙根得以正常发育，保存患牙。年轻恒牙牙髓切断术后根髓易发生进行性钙化，因此在牙根发育完成[48]后，患牙应进行根管治疗术。氢氧化钙作为传统盖髓剂，虽然可以中和炎症产生的酸性物质，并在牙髓断面形成修复性牙本质。但是氢氧化钙在形成牙本质桥的同时有坏死层存在，且形成的牙本质桥存在缝隙，细菌通过这些缝隙进[49]入牙髓，可能会造成牙髓炎症和坏死。MTA（mineraltrioxideaggregrate，三氧化旷物凝聚体）作为一种新兴材料，与牙髓细胞具有良好的生物相容性，具[50]有促进牙髓细胞增殖和矿化的能力，成功率和远期疗效均优于氢氧化钙。但因其价格较为昂贵，目前临床应用较为局限。近年来，氢氧化钙复合制剂如Mextapex、Vitapex在牙髓切断术中的研究表明氢氧化钙复合制剂可替代单一氢[51-52]氧化钙作为牙髓切断术的优选盖髓剂。4、根尖诱导成形术和牙髓血运重建术畸形中央尖磨损或折断导致牙髓暴露、发生牙髓严重病变或根尖周炎症、根尖尚未发育完全的情况下，可采用根尖诱导成形术（(apexification)）进行治疗，即在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓或根尖周组织形成硬组织，从而使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭。治疗成功的关键是控制根管内感染和根尖周炎症、保护根尖部组织。氢氧化钙虽然可诱导患牙根46 南京医科大学硕士学位论文尖孔的闭合，在开放的根管口出处形成钙化屏障，但其易出现微渗漏和牙根折断，而且治疗时间长、复诊次数多。Vitapex糊剂作为根尖诱导成形术理想材料之一，其主要成分为氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油，Bakopoulou等采用Vitapex糊剂进行根尖诱导成形术，患牙根尖周围病变完全消失，牙根延长，管腔缩小，[53]根尖形成或根端闭合。但其易被炎症组织吸收，需定期检查更换。此外，近年来，多数学者也将Metapex糊剂和MTA用于年轻恒牙根尖诱导成形术，其根尖[54-55]封闭疗效显著。根尖诱导成形术的缺点是不能诱导根管壁牙本质的沉积，术后患牙根管壁[56-57]仍然较薄，根折的几率增加。2001年，Iwaya等首次报道采用牙髓血运重建术（pulprevascularization）治疗年轻恒牙根尖周炎，患牙牙根可继续发育，根管[58]壁增厚，根尖闭合。随后，Banchs、Petrino、郑学飞等学者采用类似的方法在[59-61]治疗年轻恒牙根尖周炎方面取得令人满意的结果。根尖诱导成形术的原理是通过完善有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞以及牙周韧带干细胞，利用血管内凝血块为干细胞增殖和分化提供良好的的微环境，以促进牙根继续发育。环丙沙星、甲硝唑和米诺环素的三联抗生素糊剂(tripleantibioticpaste，TAP)可杀死感染根管壁深处牙本质的细菌，已成为牙髓血运重建治疗中广泛使用的根管消毒剂。与根尖诱导成形术相比，牙髓血运重建术可使患牙牙本质继续生成，促进根管壁厚度和牙根长度增加，降低患牙远期根折的风险。因为牙髓血运重建治疗过程中没有对患牙产生任何不可逆的损伤，所以即使血运重建失败，患牙仍然能继续进行根尖诱导成形术。但该治疗方法在促进牙根发育时可加速根管钙化，增加了以后牙髓治疗的难度，其远期疗效还有待进一步观察。5、其他畸形中央尖导致牙髓或根尖周病变、根尖已发育完全的情况下，可采用根管治疗术。对于牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可予以拔除。综上所述，畸形中央尖是由遗传和环境因素所致的一种牙体形态发育畸形，47 南京医科大学硕士学位论文以亚洲人群好发，临床上主要表现为牙合面额外突出的牙尖，好发于前磨牙，恒牙多于乳牙。治疗方法的选择主要根据患牙牙髓状态和根尖周的发育情况，应早发现、早诊断、早治疗。参考文献：[1]MitchellWH.Casereport[J].DentCosmos,1892,34:1036.[2]SiqueiraV,BragaT,MartinsMA,etal.Dentalfusionanddensevaginatusinthepermanentdentition:literaturereviewandclinicalcasereportwithconservativetreatment[J].JDentChild,2004,71(1):69-72.[3]LauTC.Odontomeoftheaxialcoretype[J].BrDentJ,1955,99:219-225.[4]CurzonME,CurzonJA,PoytonHG.EvaginatedodontomesintheKeewatinEskimo[J].BrDentJ,1970,129(7):324-328.[5]PedersonPO.EastGreenlandEskimodentition[J].CopenhagenBianncoLunosBogtrykkeni,1949,165.[6]MerrillRG.OcclusalanomaloustuberclesonpremolarsofAlaskanEskimosandIndians[J].OralSurgOralMedOralPathol,1964,17:484-496.[7]MoorreesCF.TheAleutdentition:acorrelativestudyofdentalcharacteristicsinEskimoidpeople[J].Cambridge:HarvardUniversityPress,1957:48-50.[8]YumikuraS,YoshidaK.Abnormalcuspontheocclusalsurfaceofthehumanpremolar[J].KokubyoGakkaiZasshi,1936,10:73.[9]SchulzeC.Thoma’sOralPathology.6thed[M].MosbyCompany,1970,96-97.[10]StewartR,DixonG,GraberR..Densevaginatus(tuberculatedcusps):geneticandtreatmentconsiderations[J].OralSurgOralMedOralPathol,1978,46(6):831-836.[11]OehlersFAC.Thetuberculatedpremolar[J].DentPractDentRec,1956,6:144-148.[12]MellorJK,RipaLW.Taloncusp:aclinicallysignificantanomaly[J].OralSurg48 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南京医科大学硕士学位论文致谢本研究在导师任吉芳教授的悉心指导下完成。三年来，导师渊博的专业知识、严谨的治学态度、精益求精的工作作风、诲人不倦的高尚师德、严于律己、宽以待人的崇高风范以及朴实无华、平易近人的人格魅力对本人影响深远。科研上，从课题选择、调查设计、方案实施及论文修改，对我悉心指导；临床上，亲自指导并不断激励我在口腔临床操作技术上精益求精。衷心感谢中心实验室侯彦强主任、杨志文主任、娄晓丽老师、梁冬雨老师和孟潇潇老师等在调查研究理论和工作过程中给予的热情指导和帮助。衷心感谢张练平主任、韩强主任、王淑芳老师、韩一溦老师、马玲老师、范辉老师等在调查研究工作中和口腔临床操作技术方面的大力支持、指导和帮助。衷心感谢同窗涂文娟、翁成钊、孟庆胜、蒋萍、朱彤、王海等在生活中和学习上的关心与帮助，有你们的陪伴，研究生生涯才会如此丰富多彩美好。衷心感谢我的家人在三年学习生涯中对我的默默关心、包容和支持，使我安心、顺利完成学业。同时，感谢上海市松江区卫生和计划生育委员会对本研究的经费支持。希望自己能够在追逐梦想的道路上继续前进，永不放弃！57
