13.1《养老机构感染预防与控制管理规范》

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ICS03.080.99CCSA2044广东省地方标准DB44/T2309—2021养老机构感染预防与控制管理规范Specificationofmanagementofpreventionandcontrolofhealthcareassociatedinfectionsinseniorcareorganization2021-06-13发布2021-09-13实施广东省市场监督管理局发布 DB44/T2309—2021目次前言.......................................................................................................................................................................II1范围...................................................................................................................................................................12规范性引用文件...............................................................................................................................................13术语和定义.......................................................................................................................................................14组织管理...........................................................................................................................................................25教育培训...........................................................................................................................................................26物资管理...........................................................................................................................................................37预防控制...........................................................................................................................................................48暴发管理...........................................................................................................................................................79监测报告...........................................................................................................................................................7附录A（资料性）感控管理具体职责..............................................................................................................9参考文献...............................................................................................................................................................10I DB44/T2309—2021前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省民政厅提出并组织实施。本文件由广东省养老服务标准化技术委员会（GD/TC134）归口。本文件起草单位：广州市老人院、佛山市质量和标准化研究院、广州市华南医养融合研究院、佛山市南海区社会福利中心、广州市南沙区养老院、佛山市禅城区永安医院。本文件主要起草人：李秀环、赵蔚、周煦君、傅丽、李玉华、张薇、钟梓莹、贺征、钟照华、蒋卓勤、沙吉祥、杨波、张雪英、余梅芳、卢永红、吕锦耀。II DB44/T2309—2021养老机构感染预防与控制管理规范1范围本文件规定了养老机构感染预防与控制的术语和定义、组织管理、教育培训、物资管理、预防控制、暴发管理和监测报告。本文件适用于广东省行政区域内各类养老机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB14930.1食品安全国家标准洗涤剂GB14930.2食品安全国家标准消毒剂GB14934食品安全国家标准消毒餐（饮）具GB18466医疗机构水污染物排放标准GB27950手消毒剂通用要求WS/T311医院隔离技术规范WS/T313医务人员手卫生规范WS/T367医疗机构消毒技术规范WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术规范WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范DB44/26水污染物排放限值3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。养老机构内感染infectionwithinseniorcareorganization服务对象在养老机构内获得的感染，包括入住养老机构期间发生的感染和在机构内获得离开机构后发生的感染，但不包括入住机构前已开始或者入住机构时已处于潜伏期的感染；工作人员在养老机构内获得的感染也属机构内感染。养老机构内感染监测infectionsurveillanceofseniorcareorganization长期、系统、连续地观察、收集和分析养老机构内感染在服务对象中发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为养老机构内感染的预防、控制和管理提供科学依据。养老机构内感染暴发Infectionoutbreakwithinseniorcareorganization1 DB44/T2309—2021在养老机构或同一养老区域内的服务对象及相关人员，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。4组织管理组织架构4.1.1养老机构应成立感控管理委员会，委员会由机构主要负责人、感控管理的专/兼职人员及其他相关部门管理者组成，机构主要负责人为养老机构内感染预防与控制(下述简称“机构内感控”)管理工作第一责任人。4.1.2床位总数在200张以上的养老机构应设置独立的机构内感控管理部门和专职感控管理人员，其他机构应指定分管感控管理工作的部门并有兼职感控管理人员。职责感控管理委员会、感控管理部门及专/兼职人员、员工应明确各自的感控管理职责，并按规定履行感控管理相关工作，具体职责参见附录A。管理制度4.3.1养老机构应依据民政部门和卫生行政部门相关法律法规和规章制度，结合养老机构实际情况，制定与之相符合的、切实可行的感控制度，包括但不限于：a)养老机构感控管理制度；b)消毒隔离制度；c)职业防护制度；d)手卫生管理制度；e)机构内感染监测及报告制度；f)传染病及突发公共卫生事件管理制度；g)废弃物及污水管理制度；h)机构内感染知识培训制度。4.3.2养老机构感控管理制度至少应明确相关部门及人员的职责、权限、工作内容、工作流程及考核要求。4.3.3感控管理部门或专/兼职人员应定期检查制度落实情况。5教育培训基本要求5.1.1养老机构应定期为工作人员及服务对象进行养老机构常见感染的预防与控制知识宣传教育。5.1.2员工培训考核至少每年1次，培训覆盖率宜达100%，考核合格率宜达80%以上。5.1.3养老机构负责人应接受常见机构内感染、传染病防控相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识培训。5.1.4感控管理的专（兼）职人员应接受养老机构内感染监测、控制、管理的理论、专业知识和技能培训，并能指导实际工作。2 DB44/T2309—20215.1.5医务人员应接受与本职工作相关的感染预防与控制知识培训。5.1.6养老护理员、后勤人员应接受养老机构常见感染的预防与控制基础知识培训，熟练掌握消毒技术和消毒隔离方法，具备感控风险基本识别能力，并在工作中正确运用。5.1.7养老机构应指导服务对象配合养老机构内感染防控工作，且应对服务对象进行常见机构内感染、传染病防控等知识培训。基本内容5.2.1感控管理相关法律法规、标准、规范性文件和规章制度。5.2.2感控管理基本理论、方法、控制措施。5.2.3医疗废物（分类、运输、储存与处理）及污水管理。5.2.4消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识。5.2.5感染暴发、传染病防控、个人防护、健康管理、疫情应急处置等方法和措施。实施要求5.3.1养老机构负责人应制定感控管理专（兼）职人员培训计划并组织实施，感控专兼职人员定期（宜至少每年1次）参加省市感控相关实践能力学习。5.3.2感控管理部门专（兼）职人员负责本机构各类人员感控知识的持续教育，制定培训计划并组织实施。5.3.3员工个人培训及考核应有记录。5.3.4培训相关材料应归档。6物资管理基本要求6.1.1养老机构应做好感控物资储备，种类包括但不限于消毒物品类、防护用品类、器械类（消毒器械、医疗器械）。6.1.2物资应由专人负责，建立台帐，定期检查，确保感控物资储备满足应急需求并能正常使用。6.1.3疫情暴发时，感控物资使用应遵循集中统筹、专业管理、保障急需、专物专用的原则。消毒产品和医疗用品（器械）管理要求6.2.1消毒产品和医疗器械应由养老机构统一集中采购，不应自行购入。6.2.2采购部门应对购入的消毒产品和医疗用品（器械）进行质量验收，验收内容应包括但不限于：名称、产品合法性、包装完整性、每箱（包）产品的检验合格证、批号、规格、有效期等。6.2.3感控管理委员会负责对购进的消毒产品和医疗用品进行审核。6.2.4物品存放于室内清洁、阴凉干燥、通风良好的物架上，离地面≥20cm，离墙壁≥5cm，离天花板≥50cm。6.2.5使用前应检查小包装有无破损，产品有无不洁或霉变、过期失效。6.2.6在产品有效期内使用，如发现不合格产品或质量可疑产品时，立即停止使用并封存，及时报告当地监督管理部门，不能自行作退、换货处理。6.2.7使用时若怀疑发生因产品原因引起的不良反应、感染或其它异常情况时，应及时停止使用并封存，详细记录并报告感控管理部门或专（兼）职人员，抽取封存样本送检。3 DB44/T2309—20216.2.8使用后的一次性医疗用品按《医疗废物管理条例》规定进行处理。7预防控制重点环节7.1.1感染性疾病甄别及管理7.1.1.1服务对象入住时或请假1年以上返院前，应做好养老机构常见感染性疾病的甄别。甄别内容应包括但不限于：新型冠状病毒肺炎、艾滋病、梅毒、肝炎、流感、感染性腹泻、疥疮、结核病。7.1.1.2服务对象应进行新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测、乙肝两对半、丙型肝炎病毒抗体IgG、IgM、梅毒血清学检测、人免疫缺陷病毒抗体测定、肝功能、胸片(或胸部CT)等检查，并根据入住时期传染病流行情况，要求服务对象提供相关检查结果。7.1.1.3养老机构应根据感染性疾病甄别情况对服务对象进行分区入住、分级管理。7.1.1.4养老机构应提供日常健康管理，并为服务对象进行定期体检，发现感染性疾病时及时采取隔离措施、指引就医并上报。7.1.1.5养老机构宜引导服务对象进行免疫接种。7.1.1.6一线工作人员入职前应进行健康检查，排除传染性疾病。入职后应定期进行健康体检，若发现传染性疾病应调离原岗位。7.1.1.7养老机构应做好来访人员入院前健康筛查，尤其需关注季节性或新发传染病流行病学史。7.1.2手卫生7.1.2.1养老机构应配备与工作相匹配的流动水洗手和卫生手消毒设施，宜配备非接触式水龙头。7.1.2.2一线工作人员手卫生按WS/T313的要求执行。7.1.2.3手消毒剂应符合国家有关规定和GB27950的要求，并在有效期内使用。7.1.2.4养老机构应将手卫生纳入服务质量考核，提高工作人员手卫生的依从性。7.1.2.5养老机构每年至少开展1次手卫生相关知识培训及考核。7.1.2.6感控管理部门或专（兼）职人员定期对工作人员手卫生正确率及依从性进行监测与反馈，一线工作人员应保证手卫生正确率≥90%，手卫生依从率≥90%。27.1.2.7养老机构宜开展手卫生监测，卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm。7.1.3环境物体清洁与消毒7.1.3.1消毒遵循清洁为主、消毒为辅，先清洁后消毒的原则，清洁消毒时应做好个人防护。7.1.3.2受到血液、体液等明显污染时，应先去污，再消毒。有明确病原体污染的，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂。消毒剂选择按WS/T512的规定进行，使用时应符合使用说明书的操作要求。7.1.3.3养老机构应制定清洁消毒标准化操作规程，内容可包括清洁与消毒的工作流程、作业时间和频率、使用的清洁剂与消毒剂名称、配制浓度、作用时间以及更换频率等。7.1.3.4感控管理部门或专（兼）职人员定期对消毒工作落实情况进行监督、考核。7.1.3.5养老机构宜定期开展空气、物体表面消毒效果监测。7.1.4隔离防护4 DB44/T2309—20217.1.4.1养老机构新建、改建与扩建时，建筑布局宜符合卫生学要求，具备隔离处置的功能，区域划分应明确、标识清楚。7.1.4.2一线工作人员根据预期的感染暴露风险进行标准预防，日常工作时穿工作服，根据暴露风险选择包括口罩，手套，护目镜，防护面屏，防水围裙，隔离衣，防护服等。7.1.4.3发现传染病时应采取相应的隔离措施，不同类型传染病患者应分室安置，疑似患者应该单独安置。工作人员应根据传染源、传播途径等不同，按WS/T311选择不同的防护措施或防护级别，并严格执行探视制度。7.1.5无菌操作7.1.5.1无菌操作应由有资质的医务人员执行。7.1.5.2操作环境应整洁。进行无菌操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人员流动。7.1.5.3在执行无菌操作时应符合无菌操作技术规范，具体原则及流程可参照《优质护理服务规范操作与考评指导》第二部分三十四节执行。7.1.5.4感控管理部门或专（兼）职人员定期对医务人员进行无菌技术操作培训及考核。7.1.6医疗废物处理7.1.6.1未开展医疗服务的养老机构，宜与医疗机构建立医养结合关系，在处理可能传播感染性疾病的废物时应放入双重黄色医疗垃圾袋，转由签订协议的医疗机构按照医疗废物处理。7.1.6.2医疗废物与生活垃圾分开，严禁混放。医疗废物管理应符合《医疗废物管理条例》的规定。7.1.6.3感控管理部门或专（兼）职人员定期为相关工作人员进行医疗废物管理及职业暴露相关知识培训，并监督个人防护落实情况。7.1.6.4医疗废物收集人员应每年健康体检1次。7.1.7污水处理7.1.7.1养老机构应定时为化粪池、污水处理站等进行清污、清淤处理。7.1.7.2养老机构污水宜经处理后排放，应符合DB44/26的排放标准，内设医疗机构医疗污水排放标准按GB18466执行。7.1.7.3养老机构宜每年开展1次污水取样监测，内设医疗机构污水取样监测按GB18466执行。重点区域7.2.1养老居室7.2.1.1保持室内环境整洁、无卫生死角，定期除四害。7.2.1.2保持室内空气清新，每天通风换气至少2次，每次不小于30min。当通风不良时，可采用机械送风或机械排风。7.2.1.3配餐室、居室、厕所等分别设置专用拖洗工具，标记明确、分开清洗、消毒后悬挂晾干备用。拖洗工具宜选择可拆卸类型，以便消毒彻底。7.2.1.4床铺湿式清扫，抹布用后应消毒。7.2.1.5床单、被套宜定期更换，遇有污染及时更换。枕芯、棉褥、床垫应根据条件选用适宜的消毒方法定期清洁消毒，首选日光暴晒的方式。服务对象转、出院或死亡后，床单元及居住环境应进行终末消毒处理。7.2.1.6便器固定使用，保持清洁，每周消毒；若服务对象出现感染性疾病时，应及时清洁消毒。5 DB44/T2309—20217.2.1.7生活垃圾应分类处理，封闭运送。7.2.2食堂7.2.2.1食堂工作人员应持健康证上岗，出现有碍食品安全病症时，立即离开工作岗位。7.2.2.2食堂工作人员工作时应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩，严格执行手卫生。7.2.2.3养老机构应建立采购台账及留样制度。7.2.2.4食品应分类、分架存放。食品原料、添加剂使用遵循先进先出的原则，及时清理销毁变质和过期的食品原料及食品添加剂。7.2.2.5餐具、器具应生熟分开，加工后的成品应与半成品、原料分开存放。7.2.2.6需熟制加工的食品中心温度不低于70℃。烹饪后至食用前超过2h存放的食品应当在高于60℃或低于10℃的条件下存放。7.2.2.7专间内温度应不高于25℃，每餐（或每次）使用前，用紫外线灯进行空气消毒30min以上，或按照消毒设施使用说明书进行消毒。7.2.2.8使用的洗涤剂、消毒剂应符合GB14930.1和GB14930.2等有关食品安全标准和要求。7.2.2.9消毒后的餐饮具应符合GB14934相关规定，已消毒和未消毒的餐用具分开存放。7.2.2.10食堂应每日处理餐厨垃圾，无积存。7.2.2.11养老机构应在相应区域设置防鼠、防蝇、防虫害装置，定期检查使用情况并保障其功能完好，且有相应检查记录，厨房内无虫害迹象。7.2.3洗衣房7.2.3.1洗衣房布局应合理，洁污分开，通风良好，工作流程由污到洁，不交叉，不逆行。7.2.3.2洗涤服务人员工作时应做好个人防护，并按WS/T313要求进行手卫生。7.2.3.3养老机构应在指定地点收集待洗织物，避免在服务对象居住区域清点污物，做到专车、专线（人）运输。7.2.3.4被血液、排泄物、呕吐物、分泌物（除外汗液）污染的织物或疑似传染病服务对象的织物，应单独收集、封闭运输，并做好消毒和清洗工作。7.2.3.5运输工具洁污标识清晰，应根据污染情况定期清洗消毒。运输工具运送感染性织物后应清洗消毒，消毒方法按WS/T367执行。7.2.3.6选择社会化洗涤服务机构时，应对其资质、管理及织物运送、洗涤消毒流程等进行审核。应要求服务供应商定期提供洗涤消毒效果检测报告。7.2.3.7医养结合型养老机构产生的织物洗涤宜按WS/T508规定执行。易感部位7.3.1呼吸系统7.3.1.1对入住的服务对象及家属进行呼吸系统感染防治知识的宣传教育和指导。7.3.1.2一线工作人员应熟悉预防呼吸系统感染的相关知识，明确预防关键环节，严格落实预防措施。7.3.1.3保持室内清洁和通风。7.3.1.4对呼吸系统感染易感服务对象，应采取以下措施：a)保持口腔清洁，预防感染等并发症，促进呼吸道分泌物的排出并鼓励戒烟；b)鼻饲、吸痰时防止误吸和异物进入呼吸道，操作符合《临床医疗护理技术操作常规》规定；c)连续使用的氧气湿化瓶每日更换蒸馏水、冷开水，用毕消毒，干燥保存。6 DB44/T2309—20217.3.2皮肤软组织7.3.2.1应保持皮肤清洁、卫生。7.3.2.2应定期为服务对象进行皮肤状况评估，对患有糖尿病等高危因素的服务对象，适当提高评估频次。7.3.2.3根据服务对象皮肤状况，应制定皮肤护理方案。7.3.2.4应向服务对象介绍皮肤疾病的相关知识、日常注意事项等。7.3.2.5为服务对象提供服务时应严格执行手卫生。7.3.3胃肠道系统7.3.3.1对入住的服务对象及家属应进行手卫生等的卫生宣传教育和指导。7.3.3.2应定期进行食品安全检查，协助服务对象处理过期变质的食品。7.3.3.3应落实餐饮生产加工等环境清洁与消毒工作。7.3.3.4当服务对象出现胃肠道感染时应及时就诊治疗。7.3.3.5发生胃肠道感染暴发、流行时应采取以下措施：a)详细了解和分析暴发流行的原因及分布特点，尽早查清传染源；b)严格落实肠道隔离措施，防止病原微生物的扩散；c)严格执行手卫生制度，做好环境及物品的随时消毒和终末消毒。7.3.4泌尿系统7.3.4.1应注意个人卫生，保持会阴部清洁。7.3.4.2应掌握导尿术适应症，避免非必要的侵入性操作。7.3.4.3尿管留置应由有资质的医务人员执行，符合无菌操作规范。7.3.4.4尿管、尿袋的护理和管理应符合《临床医疗护理技术操作常规》规定。7.3.4.5应观察服务对象尿量、颜色、性状及其它临床症状，出现感染时及时就诊治疗。8暴发管理养老机构应配合上级卫生行政部门做好流行病学调查，尽早查清及控制传染源。养老机构应严格落实消毒隔离措施，切断传播途径，防止病原微生物的扩散。隔离技术按WS/T311、消毒技术按WS/T367执行。养老机构应避免服务对象与患者或疑似患者接触。传染病暴发时还应采取以下措施：a)加强出入管理，做好来访人员健康筛查及登记，减少不必要的来访和探视；b)设置隔离观察区，对疑似患者、阳性患者及时转移到定点医院隔离治疗；c)规范健康照料服务，每日进行健康监测；d)当服务对象转/离院时应及时对其原居住区域做好终末消毒工作。e)开展内部工作人员健康监测并做好返院工作人员的检疫；f)疫情防控指挥机构和上级部门要求不一致时，按两者间较高标准执行。9监测报告7 DB44/T2309—2021监测9.1.1养老机构应将养老机构内感染监测工作纳入服务质量管理考核体系。9.1.2养老机构应制定切实可行的养老机构内感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容可包括主要人员、方法、对象、时间、危险因素等。9.1.3养老机构宜按以下要求开展养老机构内感染监测：a)新建或未开展过养老机构内感染监测的养老机构，先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年；b)已经开展2年以上全院综合性监测的养老机构可针对对高危人群、高发感染部位等开展机构内感染目标性监测，目标性监测持续时间应连续6个月以上。9.1.4以主动监测为主，及时发现感染散发病例、感染聚集性病例和养老机构内感染暴发事件。9.1.5监测信息收集应包括但不限于受感染服务对象的基本资料、机构内感染信息、相关危险因素。9.1.6统计应包括但不限于手卫生依从率、手卫生正确率、感控培训覆盖率及考核合格率，宜进一步统计机构内感染发生率、感染发生部位。报告9.2.1服务对象在出现感染时，工作人员应做好登记及工作交接。9.2.2当出现养老机构内感染暴发，应及时上报，医养结合型养老机构应按《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求上报；若感染或感染暴发属于法定传染病时，还应按照《中华人民共和国传染病防治法》要求上报。改进9.3.1感控管理部门或专（兼）职人员每月将感染监测结果反馈至相关部门并针对存在的问题督促整改。9.3.2感控管理委员会每年至少召开1次会议，通报感控管理工作情况及监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题，讨论下一阶段感染预防与控制的工作重点。8 DB44/T2309—2021AA附录A（资料性）感控管理具体职责A.1感控管理委员会A.1.1建立机构内感控管理规章制度，明确各有关部门、人员在机构内感控工作中的职责，并组织实施。A.1.2识别机构内感染危险因素，并监督干预措施的实施。A.1.3定期研究、协调和解决有关机构内感控管理方面的问题，并监督改进措施的实施。A.1.4制定感控管理专（兼）职人员培训计划并组织实施。A.1.5组织制定机构内感染暴发/突发公共卫生事件应急预案并开展演练。A.1.6建立会议制度，每年至少一次召开会议，研究、协调和解决有关养老机构感控管理方面的重大问题；遇有紧急问题时随时召开会议。A.1.7对机构建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。A.1.8研究并确定机构内的感控管理重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。A.2感控管理部门或专（兼）职人员A.2.1对有关预防和控制养老机构内感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。A.2.2监测、分析和反馈机构内感染及相关危险因素，针对问题提出控制措施并指导实施。A.2.3调查、统计、分析工作状况，提出改进措施，并向感控管理委员会报告。A.2.4对清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作等技术及医疗废弃物、污水管理等工作提供指导。A.2.5对传染病的机构内感染控制工作提供指导。A.2.6对有关预防机构内感染的职业卫生安全防护工作提供指导。A.2.7对疑似机构内感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门处理。A.2.8开展感控知识培训工作及对相关方等进行卫生学管理。A.3员工A.3.1认真执行各项感控管理规章制度。A.3.2参加感染预防与控制的知识培训。A.3.3掌握自我防护知识，正确完成各项技术操作，预防职业暴露事件发生。A.3.4为服务对象进行养老机构感染预防与控制相关知识的宣传。A.3.5及时发现、报告并协助感染病例或机构内感染暴发事件的调查。A.3.6严格执行医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。A.3.7保持环境整洁，做好服务对象、陪护和探视人员的管理。9 DB44/T2309—2021参考文献［1］GB15979一次性使用卫生用品卫生标准［2］GB15982医院消毒卫生标准［3］GB/T29353养老机构基本规范［4］GB/T35796养老机构服务质量基本规范［5］GB3838-2002地表水环境质量标准［6］WS/T312医院感染监测规范［7］WS/T592医院感染预防与控制评价规范［8］中华人民共和国主席令第十五号中华人民共和国传染病防治法［9］中华人民共和国食品安全法［10］国务院令第588号医疗废物管理条例［11］国务院令第650号医疗器械监督管理条例［12］国务院令第721号中华人民共和国食品安全法实施条例［13］卫生部令第48号医院感染管理办法［14］卫医政发〔2009〕73号医院感染暴发报告及处置管理规范［15］卫医政发〔2011〕55号临床护理实践指南（2011版）［16］餐饮服务食品安全操作规范国家市场监管总局2018年6月22日发布［17］优质护理服务规范操作与考评指导人民军医出版社［18］临床医疗护理技术操作常规人民军医出版社10