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时间：2021-12-25
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1、社会医疗保险费用控制机制研究〔摘要〕“看病贵、看病难”是医疗保险体系亟待解决的问题，医疗费用快速增长，加剧了这一问题，控制医疗费用不合理增长，发挥有限医疗保险基金基本健康保障功能成为必要。文章从道德风险、制度缺陷、政府责任和资源配置四个方面，分析医疗费用不合理增长原因。在医疗费用控制策略选择上，依据医疗费用控制内在机理，结合不同类型的医疗费用控制形式，构建了需方费用控制、供方费用控制、供需双方费用控制和系统改革费用控制四种医疗费用控制机制，并进一步提出从参保人和医疗费用产生的源点处进行医疗费用控制。〔关键词〕医疗保险费用；运行机理；道德风险；控制机制一
2、、社会医疗保险运行机理社会医疗保险市场不同于一般商品市场，一般商品市场是买方和卖方间的二角关系，简易运行机理是以买方和卖方双方自愿，买方向卖方支付费用，卖方给买方提供商品或服务。而社会医疗保险市场的运行机制是建立在法规制度之上，参保人向医疗保险机构缴纳保费，医疗机构为参保患者提供诊断和治疗服务，医疗费用主要由医疗保险机构支付。社会医疗保险市场有了医疗保险机构加入，就不再是医疗服务需求方和医疗服务供给方二者间的买卖关系，而是参保方、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系。〔1〕社会医疗保险的简易运行机理如图1所示，在政府和市场两大外部因素作用下，参保
3、人按规定的缴费标准向医疗保险机构缴纳医疗保险费用，获取基本医疗健康保障权利，医疗保险机构承担保障参保人在患病时的基本医疗救治和健康保障需求；参保人在患病时诉求于医疗机构获得疾病的诊断和治疗服务，医疗机构按要求为参保患者提供医疗服务，满足参保患者医疗需求；参保患者不直接向医疗机构支付全额医疗费用，医疗费用的支付主要由医疗保险机构代为支付，医疗保险机构按照不同支付方式向医疗机构支付医疗费用，并对医疗机构实行管理监督，医疗机构按照支付合约履行救治参保病人职责。由此，在社会医疗保险市场中，参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间的三角混合关系实为两两制度契约关系，
4、参保人与医疗保险机构间是基本医疗健康权的保障和被保障关系，参保人与医疗机构之间是医疗服务的诉求与满足关系，医疗保险机构和医疗机构之间是医疗费用支付管理和被管理关系。因此，社会医疗保险制度的通畅运行离不开参保人、医疗机构和医疗保险机构三者间制度契约和谐，需要在社会契约之下〔2〕，实现参保人与医疗保险机构之间权利与义务的对等，参保对象努力参保，医疗保险机构应保尽保；规范参保人与医疗机构的行为，使参保患者理性就医，医疗机构
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