维持性透析患者不宁腿综合征的患病率及相关因素分析

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关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权大连医科大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文＾＂＂本学位论文属于（请在下相应方框内打Ｖ）；１．保密□，在年解密后适用本授权书。２．不保密订。各作者签名日期：年厂月）日导师签名：日期：如乂年ｒ月日？ 目录一、摘要（一）中文摘要…………………………………………………………………………………...1（二）英文摘要…………………………………………………………………………..….……3二、正文（一）前言……………………………………………………………………………………...….5（二）材料和方法………………………………………………………..……………………..71.研究对象…………………………………………………………..……………..……72.研究方法..................................................................................7（三）结果1.一般资料…..……………………………………………………………..………….82.实验室检查……………………….…………………………………………………9（四）讨论……………………………………………………..…………………………………..21（五）结论………………………………………………………………………………..………..27（六）参考文献………………………………………………………………………………....28三、综述（一）综述……………………………………………………………………………………..…33（二）参考文献………………………………………………………….………………..…….40四、附录…………………………………………………………………………………………….…..46五、致谢……………………………………………………………….………………….…………….47 大连医科大学硕士学位论文维持性透析患者不宁腿综合征的患病率及相关因素分析硕士生姓名：张争指导教师：刘春艳教授专业名称：内科学摘要目的：调查维持性血液透析及腹膜透析患者不宁腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）的患病率及相关因素；探讨血液透析和腹膜透析患者并发不宁腿综合征的发病机制，指导临床治疗。方法：调查2014年12月～2015年12月期间在大连医科大学第二附属医院血液净化中心和腹膜透析中心行维持性透析6个月以上的患者，要求年龄18周岁及以上，80周岁及以下，同意接受调查并签署知情同意书，排除近期存在感染，患有肿瘤，药物或酒精依赖，接受激素或免疫抑制剂治疗，存在严重的循环系统、呼吸系统疾病及肝脏疾病，患有帕金森病及其他严重神经系统疾病，近2月内接受静脉补铁治疗，不情愿参与此项研究，无法正常交流，无法理解问卷内容，妊娠及接受透析治疗前即诊断RLS的患者。采用当面问卷调查的方式，调查内容如下：包括性别、年龄、引起尿毒症的原发病、家族史、用药状况、透析方式、透析龄、持续性不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）患者尿量等一般资料，不宁腿综合征诊断问卷，研究期间患者透析前实验检查结果。对血液透析（hemodialysis，HD）和腹膜透析（peritonealdialysis，PD)患者分别按照有无RLS分组。分别比较HD和PD两组之间一般资料，实验室检查之间有无差异。建立logistic多元回归模型，分别寻找HD及PD患者不宁腿综合征相关危险因素，并对HD及PD并发RLS的相关因素进行对比分析。不宁腿综合征的诊断目前依靠国际不宁腿综合征研究小组2003年修订的RLS诊断标准，严重程度分级依靠2003年发布的国际不宁腿综合征严重程度评分表划分为轻微，中等，严重及十分严重。结果：1.一般资料：符合入选标准并且同意接受调查的血液透析患者115例，RLS患者39例,符合入选标准并且同意接受调查的腹膜透析患者102例，RLS患者1 大连医科大学硕士学位论文17例。2.RLS发病率：维持性血透治疗患者不宁腿综合征发病率为33.9%，腹膜透析患者不宁腿综合征发病率为16.7%。3.HD患者RLS发生的相关因素分析：单因素分析显示：HD并发RLS患者血清甲状旁腺素（480.82±343.91vs352.50±302.32pg/mL，P=0.047）、维生素B12(794.90±241.19vs660.80±249.34pg/mL，P=0.039)及总蛋白水平(69.70±7.03vs66.40±7.16g/L，P=0.021)高于RLS阴性组,RLS十分严重组血清维生素B12水平明显高于中等组（937.35±228.22vs707.44±115.6pg/mL，P=0.030）,性别、年龄、透析龄、伴有糖尿病、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、血尿素、血肌酐、血尿酸、C反应蛋白、校正钙、血磷、血镁、甲状腺素、叶酸在两组之间无显著性差异。4.PD患者RLS发生的相关因素分析：PD并发RLS患者与RLS阴性组之间性别、年龄、透析龄、伴有糖尿病、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、血尿素、血肌酐、血尿酸、C反应蛋白、校正钙、血磷、血镁、甲状腺素、甲状旁腺素、叶酸、维生素B12之间无显著性差异。5.不同透析方式各组资料的比较：HD并发RLS患者血清甲状旁腺素（480.82±343.91vs257.8±159.46pg/mL，P=0.002），血磷水平（2.12±0.72vs1.58±0.37mmol/L，P<0.0001）明显高于PD并发RLS患者，P<0.05，有显著性差异。6.HD患者继发RLS危险因素分析：Logistic回归分析显示高总蛋白水平是HD并发RLS的危险因素（OR:1.042,95%CI（0.968-1.121），P=0.037），高血清维生素B12水平（OR:1.002,95%CI（1.000-1.004），P=0.040）是HD并发RLS的独立危险因素。结论：我院血液透析患者中不宁腿综合征的患病率为33.9%，腹膜透析患者中不宁腿综合征的患病率为16.7%。HD并发RLS组患者血清甲状旁腺素水平高于RLS阴性组。高血清总蛋白及维生素B12为HD并发RLS的危险因素，高血清维生素B12水平是HD并发RLS的独立危险因素。关键词：血液透析腹膜透析不宁腿综合征患病率危险因素2 大连医科大学硕士学位论文RestlessLegsSyndromeInMaintenanceDialysisPatientsMasterdegreecandidate:ZhangZhengSupervisor:ProfessorLiuChunyanMajor:InternalMedicineAbstractObjective:Toinvestigatetheprevalenceofrestlesslegsyndrome(RLS)inpatientsonmaintenancehemodialysis（HD）andperitonealdialysis（PD），toanalyzetheassociatedfactorsofRLSinbothHDandPDpatients,toenquirethepathogenesisofhemodialysisandperitonealdialysispatientswithrestlesslegssyndrome,andtoguidetheclinicaltreatment.Methods:WestudiedthepatientsofthesecondaffiliatedhospitalofDalianMedicalUniversitywhowereonregularhemodialysisandperitonealdialysisforadurationatleast6monthsintheperiodofDecember2014tillDecember2015.Therequirementsofthissurveywereasfollows:ageof18to80years,willingnesstoparticipateinthestudy.Theexclusioncriteriaarethefollowing:thepresenceofanyrecentinfection,presenceofcancer,drugoralcoholdependence,hormoneorimmunosuppressivetherapy,patientshavingcardiovascular,respiratoryandliverdiseases,patientswithParkinson'sdiseaseandotherneurologicaldiseases,thosewhohaverecentlyreceivedintravenousirontherapy,reluctancetoparticipateinthestudy,patientswithwhomagoodcommunicationcouldnotbeestablished,pregnancyandthepatientswhohadbeendiagnosedofRLSbeforedialysistreatment.Weinterviewedthepatientsandcollectedthefollowinginformation:gender,age,primarydiseaseleadingtoESRD,familyhistory,personalhabits,medicationstatus,thetypeofdialysis,dialysisduration,andthedailyurinevolumeinCAPDpatients,thevolumeultrafiltrateofCAPDpatientsinonesessionandthebloodandurineresultsbeforedialysis.UsingtheRestlessLegSyndromequestionnairewehaveclassifiedthepatientswithRLSaccordingtotheirrespectiveseverities.TheHDandPDpatientswerecategorizedintotwogroupsbasedonthepresenceandabsenceofRLSandtheirrespectivedatawerecompared.Thenmultivariatelogisticanalysiswasusedtoanalysethedata.ThediagnosisofRLSrelyonthediagnosticcriteriafor3 大连医科大学硕士学位论文RLSrevisedbytheinternationalrestlesslegssyndromeresearchgroupin2003andtheseverityofRLSwasdividedintomild,moderate,severe,andverysevereaccordingtotheclassificationpublishedin2003.Results:1.Atotalof115HDand102PDpatientswereenrolledinthisstudy.39HDpatientsand17PDpatientswerediagnosedwithRLS.2.TheprevalenceofRLSwas33.9%inHDpatientsand16.7%inPDpatients.3.TheHDpatientswithRLShadhigheriPTH（480.82±343.91vs352.50±302.32pg/mL，P=0.047），vitaminB12(794.90±241.19vs660.80±249.34pg/mL，P=0.039),andtotalproteinlevel(69.70±7.03vs66.40±7.16g/L，P=0.021)comparedtothosewithoutRLS.HDpatientswithverysevereRLShadhighervitaminB12thanthosewithmoderateRLS(937.35±228.22vs707.44±115.6pg/mL，P=0.030).Nosignificantdifferenceingender，age,typeofdialysis,durationofdialysis,hemoglobinlevel,whitebloodcellcount,neutrophilpercentage,predialysisbloodureanitrogen,creatinine,uricacid,CRP,calcium,magnesium,serumphosphate,ferritin，transferrinsaturation,thyroidhormone,folicacidandpresenceofdiabetesmellituswasfoundinHDandPDpatients,withandwithoutRLS.4.TherewasalsonosignificantdifferenceintheserumiPTHlevel,vitaminB12andtotalproteinlevelsinPDpatients,withorwithoutRLS.5.TheHDpatientswithRLShadhigheriPTH（480.82±343.91vs257.8±159.46pg/mL，P=0.002）andserumphosphatelevel（2.12±0.72vs1.58±0.37mmol/L，P<0.0001）comparedtoPDpatientswithRLS.6.Themultivariatelogisticregressionanalysisshowedthathightotalproteinlevel（OR:1.042,95%CI（0.968-1.121），P=0.037）wasariskfactorofRLSandhighvitaminB12（OR:1.002,95%CI（1.000-1.004），P=0.040）wasanindependentriskfactorofRLSinHDpatients.Conclusions:TheprevalenceofRLSinHDpatientsofourhospitalwas33.9%.TheprevalenceofRLSinPDpatientsofourhospitalwas16.7%.TheHDpatientswithRLShadhigherPTHcomparedtothosewithoutRLS.HightotalproteinlevelwasariskfactorofRLSandhighvitaminB12wasanindependentriskfactorofRLSinHDpatients.Keywords:hemodialysisperitonealdialysisrestlesslegssyndromeprevalenceriskfactors4 大连医科大学硕士学位论文维持性透析患者不宁腿综合征的患病率及相关因素分析硕士生姓名：张争指导教师：刘春艳教授专业名称：内科学前言终末期肾脏病（Endstagerenaldisease，ESRD)，即慢性肾脏病5期（Chronickidneydisease5，CKD5），是指肾脏结构和功能异常超过3个月，最终致肾小球滤[1]过率降至低于15mL/min，及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。按照我国慢性肾衰竭分期，慢性肾衰患者肌酐清除率降至10mL/min以下时为尿毒症期。我国慢性肾脏病患病率约为10.8%，每年每百万人口中新发尿毒症病人为96～[2]100人，每年大约新增尿毒症患者12万人。随着肾小球滤过率的下降及尿毒症毒素的蓄积，各种并发症逐渐出现。目前对于尿毒症的治疗为肾脏替代治疗，包括肾移植，血液透析(hemodialysis，HD)及腹膜透析(peritonealdialysis，PD)。由于我国患者基数过大，肾源有限，能够进行肾移植的患者为少数。绝大多数尿毒症患者通过血液透析或腹膜透析进行肾脏替代治疗。终末期肾脏病可以引起神经肌肉系统，消化系统，心血管系统，血液系统，呼吸系统，骨骼系统，内分泌系统的多种并发症及酸碱代谢、水平衡的紊乱。终末期肾脏病被患者们称为不死的癌症，正是因为替代治疗延长了生命，但是ESRD的并发症长期折磨着他们。不宁腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）是一种躯体运动障碍，患者常常[3]感到腿部不适，通过强制性地活动后会有所缓解，在夜间及休息时症状加重。最早由Wills-Ekbom于1941年第1次提出该病，又称Ekbom征。不宁腿综合征在欧[4]美国家正常人群中的患病率为5-10%，在亚洲国家的患病率要略低。国外研究发[5]现，不宁腿综合征在尿毒症透析患者中的患病率高达20-46%。不宁腿综合征会[6]导致透析患者睡眠质量明显下降，重者甚至引起抑郁。有研究发现，不宁腿综合[7]征甚至造成了长期透析患者生活质量的下降。近来国外的一项随访研究发现血液[8]透析的不宁腿综合征患者有更高的心血管事件发生率及死亡率。而对于ESRD维持性透析患者的不宁腿综合征缺乏足够关注。5 大连医科大学硕士学位论文不宁腿综合征的诊断目前依靠国际不宁腿综合征研究小组（internantionalRLSstudygroup，IRLSSG）2003年修订的RLS诊断标准:(1)因为腿部不适产生的活动肢体的意愿；（2）不停地活动；（3）休息时症状加重，活动时症状缓解；（4）[9]夜间症状加重。不宁腿综合征严重程度分级依靠IRLSSG于2003年发布的不宁腿严重程度量表（IRLSSGrestlesslegssyndromeratingscaleforseverity，[9]IRLSSGRS)来划分不宁腿综合征患者症状的严重程度，分为轻微，中等，严重，十分严重四种程度。原发性不宁腿综合征的发病机制依旧不明确，目前认为与多巴胺系统功能障[10-24]碍、铁代谢异常、遗传学及阿片类物质对中枢神经系统的作用相关。继发性不宁腿综合征常见于尿毒症、缺铁性贫血、叶酸、维生素B12的缺乏及妊娠。RLS在尿毒症患者中患病率高达20～46%，远远高于其他人群，而RLS在尿毒症透析患者中的发病机制尚不明确。但是可以肯定的是肾脏功能下降与RLS之间存在关联。WinkelmannJ对血液透析后出现RLS，之后接受肾脏移植治疗的患者进行了长期随访，RLS症状在接受肾脏移植1～21天内消失，后来部分患者出[25]现移植肾失功，RLS症状在10～59天内再次出现。2005年英国对于277例HD患者的研究显示RLS患病率为45.8%，女性、透析龄为HD患者并发RLS的相关[26]因素。2013年希腊的1项对于579例HD患者的研究显示HD并发RLS患病率[27]为26.6%，女性、年龄、β2-微球蛋白、血磷及甲状旁腺素是其相关因素。2015年日本的1项Meta分析研究显示近年来发达国家HD并发RLS的患病率为22%，[28]高敏C反应蛋白、透析龄为其相关因素。台湾的1项多中心研究显示HD合并[29]RLS的患病率为25.3%，2型糖尿病、低转铁蛋白、透析龄为其相关因素。国内1项针对113例HD患者的研究显示HD并发RLS患病率为19.47%，2型糖尿病、[30]转铁蛋白、β2-微球蛋白为其相关因素。在国内1项针对113例腹膜透析治疗的[31]尿毒症患者的研究发现PD患者并发RLS与缺铁、Kt/V、钙磷代谢之间无相关性。世界各地不同时期对于HD合并RLS的研究差异很大，考虑与透析技术发展的不同以及透析治疗普遍开展后ESRD患者的寿命延长相关。目前国内外对于PD合并RLS的研究很少。对于尿毒症患者常常合并的叶酸、维生素B12代谢异常，甲状腺功能减退与RLS之间是否存在相关性缺乏研究。为了解我院HD及PD患者的RLS患病率及其相关因素，进一步通过对其相关因素的治疗减少RLS的发病，提6 大连医科大学硕士学位论文高透析患者生活质量，降低维持性透析患者死亡率，我们进行该横断面研究。材料和方法1.研究对象收集2014年12月～2015年12月期间在大连医科大学第二附属医院血液净化中心和腹膜透析中心行维持性透析的患者。该研究遵守赫尔辛基宣言（2008年10月修订版），经大连医科大学伦理委员会同意，所有同意接受调查者均签署知情同意书。入选标准：（1）年龄18周岁及以上，80周岁及以下。（2）透析龄6个月以上。（3）血液透析患者均采用德国金宝公司生产的血液透析机，均采用Polyflux14L2+透析器，透析膜为聚砜膜，透析膜面积为1.4m。碳酸氢盐作为透析液，其中Na+2+3-136mmol/L，K2.5mmol/L，Ca1.25mmol/L，P0mmol/L，碳酸氢根30.0mmol/L，醋酸根8.0mmol/L流量为500mL/min。肝素首剂0.4mg/kg，追加5～8mg/h。每周透析3次，每次透析4个小时，血流量为200～300mL/min。（4）腹膜透析患者选择持续性不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）患者，均使用百特双联系统透析液，3～4次/d，每次2000ml，日间留腹约3.5～4小时，夜间留腹8～12小时。排除标准如下：（1）年龄18周岁以下，80周岁以上。（2）近期存在感染，患有肿瘤，药物或酒精依赖。（3）接受激素或免疫抑制剂治疗。（4）严重的循环系统、呼吸系统疾病及肝脏疾病。（5）帕金森病及其他严重神经系统疾病。（6）近2月来曾接受静脉补铁治疗。（7）不情愿参与此项研究。（8）无法正常交流，无法理解问卷内容。（9）妊娠。（10）接受透析治疗前即诊断RLS者。2.研究方法该研究行横断面研究，对符合条件的患者行现场问卷，调查研究由统一经过培训的肾内科医师完成。调查内容如下：（1）一般资料询问患者性别、年龄、引起尿毒症的原发病、家族史、透析方式、透析龄、CAPD患者尿量及超滤量。（2）不宁腿综合征的诊断不宁腿综合征的诊断遵循国际不宁腿综合征研究小组（internantionalRLSstudygroup，IRLSSG）2003年修订的RLS诊断标准:(1)因为腿部不适产生的活动肢体的意愿；（2）不停地活动；（3）休息时症状加重，活动时症状缓解；（4）夜间症状7 大连医科大学硕士学位论文[9]加重。四条诊断标准都符合方可诊断。不宁腿综合征严重程度分级依靠IRLSSG于2003年发布的不宁腿严重程度量表（IRLSSGrestlesslegssyndromerating[9]scaleforseverity，IRLSSGRS)来划分不宁腿综合征患者症状的严重程度，分为轻微，中等，严重及十分严重四种程度。诊断问卷见附录1。(3)实验室检查禁食12小时，均于清晨取透析前空腹静脉血，运用日本XE-2100全自动血细胞分析仪对血常规进行测定，运用德国西门子APtioAutomation自动生化分析仪检测肾功能、电解质及肝生化，采用日立7600全自动生化分析仪法对血清铁进行检测，采用化学免疫发光法运用日立2010-1检测血清铁蛋白，运用ADVIA-XP化学发光仪检测甲状腺素及甲状旁腺素。采用颗粒增强免疫比浊法，运用西门子BNII蛋白仪检测C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)，运用SIEMENSCentrailin检测仪检测β2-微球蛋白。利用免疫发光原理，运用MAGLUMI2000检测仪检测血清叶酸及维生素B12。调阅患者调查期间所测Kt/V，其中血液透析患者Kt/V值应用Daugirdas第二代对数公式Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W来计算，其中ln是自然对数，R是（透析后血尿素氮）÷（透析前血尿素氮），t是一次透析的时间，用小时表示，UF是超滤量，用升表示，W是患者透析后的体重，用公斤表示；腹膜透析患者调查期间行腹膜平衡试验(标准PET法)时，计算0，2，4h透出液肌酐与血浆肌酐比例(D/P)，有残余肾功能的患者，同时留24h尿液测其尿中的尿素氮，肌酐，计算每周总Kt/V。3.统计学方法采用SPSS17.0软件系统处理数据。计量资料正态性分布数据用均数±标准差表示，符合正态分布数据组间均数的比较采用t检验或方差分析，非正态性分布数据用中位数（四分位间距）表示，非正态分布数据组间比较采用秩和检验。以P＜0.05判断有显著性差异。对HD和PD患者分别按照有无RLS分组。分别比较HD和PD两组之间一般资料，实验室检查结果之间有无差异。建立logistic多元回归模型，分别寻找HD及PD患者不宁腿综合征相关危险因素，P＜0.05为有统计学意义。结果1.一般资料符合入选标准并且同意接受调查的血液透析患者115例，男性66例，占57.39%，8 大连医科大学硕士学位论文女性49例，占42.61%。年龄21～80岁，平均年龄58.8±14.1岁。所有患者均无不宁腿综合征家族史。原发病中，慢性肾小球肾炎37例，占32.17%，糖尿病肾病37例，占32.17%，高血压肾病19例，占16.52%，多囊肾病10例，占8.7%，梗阻性肾病1例，占0.87%，其他原因所致ESRD11例，占9.57%。合并糖尿病患者39例，占33.91%；合并高血压病患者98例，占85.22%。透析龄6～146月，平均透析龄42.1±33.2月。所调查者仅2例患者每日尿量>100mL，1例平均每日尿量200mL，另1例平均每日尿量150mL。符合入选标准并且同意接受调查的腹膜透析患者102例，男性62例，占60.78%，女性40例，占39.22%。年龄18～80岁，平均年龄59.6±13.6岁。1例患者存在不宁腿综合征家族史，在接受透析治疗后发病。原发病中，慢性肾小球肾炎36例，占35.29%，糖尿病肾病41例，占40.2%，高血压肾病8例，占7.84%，其他原因所致ESRD17例，占16.67%。合并糖尿病患者41例，占40.19%；合并高血压病患者95例，占93.14%。透析龄6～108月，平均透析龄35.4±24.9月。PD患者每日尿量中位数300（50,700）mL，每日超滤量637.4±385.9mL，29例患者无尿。2.实验室检查:2.1HD及PD患者的实验室检查结果HD组患者平均血小板水平低于PD组患者（185.63±63.32vs211.25±68.209×10/L，P=0.004），HD组患者血尿素氮水平高于PD组（22.59±7.99vs19.55±5.83mmol/L，P=0.001），HD组患者血尿酸水平高于PD组（369.82±104.39vs412.59±91.07umol/L，P=0.002），HD组患者白蛋白水平高于PD组（38.35±5.01vs34.67±5.82g/L，P<0.0001），HD组患者总蛋白水平高于PD组（67.51±7.25vs63.31±8.09g/L，P<0.0001），HD组患者校正钙水平低于PD组（2.10±0.24vs2.54±0.40mmol/L，P<0.0001），HD组患者血磷水平高于PD组（2.00±0.60vs1.68±0.46mmol/L，P<0.0001），HD组患者血镁水平高于PD组（1.06±0.16vs0.98±0.16mmol/L，P<0.0001），P<0.05，有统计学意义。在HD及PD两组患者之间红细胞、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比、血肌酐、球蛋白、钙磷乘积、C反应蛋白、β2-微球蛋白、血清铁、血清铁蛋白、高敏促甲状腺激素、游离三碘甲腺原氨酸、游离四碘甲腺原氨酸、甲状旁腺素、叶酸及维生素B12之间无显著性差异，P>0.05。见表1。9 大连医科大学硕士学位论文表1血液透析及腹膜透析患者一般资料及实验室检查结果比较血液透析组腹膜透析组P值例数115102女性49（42.61%）40（39.22%）1.32伴发糖尿病39（33.91%）41(40.19%)1.57年龄（岁）58.8±14.159.6±13.60.687透析龄（月）42.1±33.235.4±24.90.11712红细胞（10/L）3.35±0.673.49±0.690.161血红蛋白（g/L）99.78±20.52102.62±18.150.3219白细胞（10/L）6.30±2.146.92±2.020.250中性粒细胞百分比（%）66.27±9.5367.29±8.110.5379血小板（10/L）185.63±63.32*211.25±68.200.004血尿素氮(mmol/L)22.59±7.99*19.55±5.830.001血肌酐(umol/L)828.55±317.10819.42±276.630.77血尿酸（umol/L）369.82±104.39*412.59±91.070.002白蛋白（g/L)38.35±5.01*34.67±5.82<0.0001球蛋白（g/L)29.16±5.5328.8±4.950.991总蛋白（g/L)67.51±7.25*63.31±8.09<0.0001校正钙(mmol/L)2.10±0.24*2.54±0.40<0.0001血磷(mmol/L)2.00±0.60*1.68±0.46<0.000122钙磷乘积（mmol/L）4.44±1.424.19±1.160.160血镁(mmol/L)1.06±0.16*0.98±0.16<0.0001C反应蛋白（ug/mL）3.97(3.44,16.98)4.31(3.38,15.49)0.389β2-微球蛋白（mg/L）16.54±2.4116.47±4.000.824血清铁（umol/L）10.7±6.9910.75±5.680.988血清铁蛋白（ng/mL）128(48.6,301.85)286.34±253.810.073高敏促甲状腺激素（mIU/L）2.13（1.33，3.5）2.65±1.720.432游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.59±0.673.40±0.780.167游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）14.28±2.5415.08±2.740.082甲状旁腺素（pg/mL）395.27±321.02360.02±336.060.297叶酸（ng/mL）13.68±8.0210.13±7.740.053维生素B12（pg/mL）711.09±253.00772.51±410.670.383*血液透析与腹膜透析组比较，P<0.05,有统计学意义10 大连医科大学硕士学位论文2.2HD并发RLS组与无RLS组一般资料及实验室检查结果根据国际不宁腿综合征研究小组（internantionalRLSstudygroup，IRLSSG）2003年修订的RLS诊断标准，本研究血液透析（HD）患者中39人患有RLS，发病率为33.9%。血透不宁腿组患者的总蛋白明显高于无不宁腿组（69.70±7.03vs66.40±7.16g/L，P=0.021），甲状旁腺素（480.82±343.91vs352.50±302.32pg/mL，P=0.047），维生素B12明显高于无不宁腿组（794.90±241.19vs660.80±249.34pg/mL，P=0.039），有显著性差异。女性，透析龄，年龄，伴发糖尿病，红细胞，血红蛋白，白细胞，中性粒细胞百分比，血小板，白蛋白，球蛋白，校正钙，血磷，血镁，钙磷乘积，C反应蛋白，β2-微球蛋白，叶酸，血尿素氮，血肌酐，血尿酸，血清铁，血清铁蛋白，高敏促甲状腺激素，游离三碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸，Kt/V无显著性差异，P>0.05，无统计学意义，见表2。表2HD并发RLS与HD无RLS患者一般资料及实验室检查结果比较HD并发RLS组HD无RLS组P值女性18（46.15%）31（40.79%）0.582年龄（岁）58.66±14.0158.88±14.290.937透析龄（月）50.58±39.9737.88±28.560.086伴发糖尿病11（28.21%）28（36.84%）0.51412红细胞（10/L）3.41±0.573.33±0.710.522血红蛋白（g/L）101.02±19.4499.16±21.150.6409白细胞（10/L）6.85±2.656.03±1.790.054中性粒细胞百分比（%）67.26±8.7065.78±9.930.4379血小板（10/L）198.51±53.49178.19±67.110.125血尿素氮(mmol/L)22.97±7.5722.4±8.240.721血肌酐(umol/L)814.00±364.48835.83±292.920.731血尿酸（umol/L）359.52±92.89375.11±110.060.457白蛋白（g/L)39.47±5.1237.78±4.890.091球蛋白（g/L）30.23±5.5428.62±5.480.142总蛋白（g/L)69.70±7.03*66.40±7.160.021校正钙(mmol/L)2.21±0.332.25±0.380.573血磷(mmol/L)2.12±0.721.94±0.530.181血镁(mmol/L)1.05±0.161.06±0.150.88122钙磷乘积（mmol/L）4.60±1.424.37±1.420.40911 大连医科大学硕士学位论文C反应蛋白（ug/mL）5.61(3.48，17.5)3.92（3.44，15.5）0.960β2-微球蛋白（mg/L）16.66±2.3816.46±2.470.787血清铁（umol/L）9.95±5.5611.08±7.640.420血清铁蛋白（ng/mL）199.2（72.2，334.3）112.6（46.7，294.83）0.874高敏促甲状腺激素（mIU/L）1.51（1.18，3.05）2.38（1.5，3.73）0.712游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.68±0.643.55±0.690.409游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）14.37±2.4114.24±2.630.827甲状旁腺素（pg/mL）480.82±343.91*352.50±302.320.047叶酸（ng/mL）14.05±8.4013.46±7.890.778维生素B12（pg/mL）794.90±241.19*660.80±249.340.039Kt/V1.01±0.451.13±0.480.802*HD并发RLS组与无RLS组比较，P<0.05，有统计学意义2.3HD患者RLS不同严重程度分组之间的一般资料及实验室检查结果比较本研究中根据IRLSSG2003年修订的RLS诊断标准，对调查的患者进行RLS评分，其中39例血液透析患者合并有RLS，其中无轻微级（评分1～10分），9例为中等组（评分11～20分），17例为严重组（评分21～30分），13例为十分严重组(评分31～40分)。对各分组及无RLS组之间进行分析，RLS中等组、严重组及十分严重组，血清维生素B12水平均高于无RLS组，P<0.05，有显著性差异。而且RLS十分严重组血清维生素B12水平明显高于RLS中等组（937.35±228.22vs707.44±115.6pg/mL，P=0.030），P<0.05，存在显著性差异，见表3、图1。其他指标：女性，透析龄，年龄，伴发糖尿病，红细胞，血红蛋白，白细胞，中性粒细胞百分比，血小板，白蛋白，球蛋白，总蛋白，校正钙，血磷，血镁，钙磷乘积，C反应蛋白，β2-微球蛋白，叶酸，血尿素氮，血肌酐，血尿酸，血清铁，血清铁蛋白，高敏促甲状腺激素，游离三碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸，甲状旁腺素及Kt/V在RLS各严重程度分组之间无显著性差异，P>0.05，无统计学意义，见表3。12 大连医科大学硕士学位论文表3HD患者RLS各严重程度之间一般资料及实验室检查结果的比较无RLS组RLS中等组RLS严重组RLS十分严重组例数76（66.1%）9（7.8%）17（14.8%）13（11.3%）女性31(40.79%)4(44.44%)10(58.82%)4(30.77%)年龄（岁）58.88±14.2957.33±8.1461.24±14.6256±16.79透析龄（月）37.88±28.5651.22±39.8454.71±44.144.25±36.34伴发糖尿病（例）2845212红细胞（10/L）3.33±0.713.36±0.553.3±0.613.6±0.55血红蛋白（g/L）99.16±21.15100.11±20.4197.12±16.99107.24±21.949白细胞（10/L）6.03±1.796.87±1.917.02±3.446.59±1.93中性粒细胞百分比（%）65.78±9.9370.52±8.8867.85±8.3263.97±8.949血小板（10/L）178.19±67.11189.67±46.53193.82±60.93211.78±48.57血尿素氮(mmol/L)22.4±8.2423.7±9.2221.52±6.7024.48±7.70血肌酐(umol/L)835.83±292.92867.18±325.45718.20±328.47908.84±361.25血尿酸（umol/L）375.11±110.06391.39±103.88349.98±82.16349.13±101.33白蛋白（g/L)37.78±4.8939.78±3.9539.27±4.2839.51±7.07总蛋白（g/L)66.40±7.1669.77±4.7670.44±5.1068.62±10.48校正钙(mmol/L)2.25±0.382.09±0.232.25±0.302.24±0.43血磷(mmol/L)1.94±0.532.29±0.842.01±0.722.15±0.66血镁(mmol/L)1.06±0.151.06±0.191.02±0.181.09±0.1013 大连医科大学硕士学位论文无RLS组RLS中等组RLS严重组RLS十分严重组22钙磷乘积（mmol/L）4.37±1.424.67±1.374.48±1.504.73±1.44C反应蛋白（ug/mL）3.92（3.44,15.5）7.39（4.53，13.25）3.54（3.47，31.15）4.20（3.48,18.40）β2-微球蛋白（mg/L）16.46±2.4715.39±1.7117.08±1.8516.77±3.01血清铁（umol/L）11.08±7.649.26±4.787.5±4.5513.93±5.48血清铁蛋白（ng/mL）112.6（46.7，294.83）178.25（42.63，215.95）221.9（72.20，229.05）218.4（59.6，465.58）高敏促甲状腺激素（mIU/L）2.38（1.5，3.73）1.36（0.9，2.2）2.41（1.78,3.69）1.36（1，2.3）游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.55±0.693.88±0.583.55±0.723.73±0.57游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）14.24±2.6313.28±1.6714.34±2.1715.14±3.07甲状旁腺素（pg/mL）352.50±302.32406.67±275.10484.97±305.73530.90±444.19叶酸（ng/mL）13.46±7.8915.38±5.9312.68±8.9115.16±8.93维生素B12（pg/mL）660.80±249.34707.44±115.6687.44±230.99937.35±228.22Kt/V1.13±0.480.70±0.371.19±0.431.36±0.5814 大连医科大学硕士学位论文1400*）*1200**pg/mL1000（B12800600400血清维生素2000阴性组中等严重十分严重血透并发不宁腿综合征各严重程度分级图1血透患者无RLS组及不同严重程度RLS组之间血清维生素B12水平的比较*P<0.05，有统计学意义2.4PD并发RLS组与无RLS组一般资料及实验室检查结果比较本研究腹膜透析（PD）患者中17人患有RLS，发病率为16.7%。腹膜透析组女性，透析龄，年龄，伴发糖尿病，红细胞，血红蛋白，白细胞，中性粒细胞百分比，血小板，白蛋白，球蛋白，总蛋白，校正钙，血磷，血镁，钙磷乘积，C反应蛋白，β2-微球蛋白，叶酸，维生素B12，血尿素氮，血肌酐，血尿酸，血清铁，血清铁蛋白，高敏促甲状腺激素，游离三碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸，甲状旁腺素，尿量，超滤量，每周总Kt/V之间无差异，P>0.05，无统计学意义，见表4。表4PD患者一般资料及实验室检查结果比较PD并发RLS组PD无RLS组P值女性7（41.18%）33（38.82%）0.763年龄（岁）58.53±15.1559.6±13.510.984透析龄（月）37.35±28.1035.37±24.530.768伴发糖尿病（例）5（29.41%）36（42.35%)0.7812红细胞（10/L）3.53±0.763.48±0.680.792血红蛋白（g/L）103.24±19.03102.24±21.150.8399白细胞（10/L）6.56±1.377.03±2.130.394中性粒细胞百分比（%）71.39±6.6365.89±8.510.0899血小板（10/L）199.59±39.77213.94±71.580.255血尿素氮(mmol/L)18.18±5.1919.74±5.610.29015 大连医科大学硕士学位论文血肌酐(umol/L)846.82±280.42810.75±273.250.622血尿酸（umol/L）419.26±98.37411.47±91.170.752白蛋白（g/L）35.43±5.1934.22±5.430.398球蛋白（g/L）28.23±3.7828.89±5.220.948总蛋白（g/L）63.66±7.3863.58±7.420.966校正钙(mmol/L)2.55±0.362.54±0.410.923血磷(mmol/L)1.58±0.371.69±0.470.345血镁(mmol/L)0.93±0.130.99±0.170.16722钙磷乘积（mmol/L）3.95±0.814.24±1.220.355C反应蛋白（ug/mL）3.47(3.45，15.28)4.85（3.30，16.2）0.993β2-微球蛋白（mg/L）15.26±4.7116.89±3.740.359血清铁（umol/L）11.36±5.0810.55±5.710.601血清铁蛋白（ng/mL）317.66±220.05280.70±264.240.592高敏促甲状腺激素（Miu/L）2.42±2.292.79±1.600.587游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.35±0.723.41±0.820.844游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）15.07±2.1115.20±2.920.904甲状旁腺素（pg/mL）257.80±159.46366.44±340.920.216叶酸（ng/mL）8.23±7.0310.93±7.950.421维生素B12（pg/mL）880.85±583.25741.14±369.50.440尿量（mL/日）225（75，812.5）300（50，690）0.692超滤量（mL/日）573.85±305.47654.71±398.250.489每周总Kt/V1.84±0.341.84±0.520.9782.5PD组RLS不同严重程度之间的一般资料及实验室检查结果比较本研究中17例ESRD腹膜透析患者合并RLS，其中3例为轻微级，6例为中等组，5例为严重组，3例为十分严重组。各项指标：女性，透析龄，年龄，红细胞，血红蛋白，白细胞，中性粒细胞百分比，血小板，白蛋白，球蛋白，总蛋白，血钙，血磷，血镁，C反应蛋白，β2-微球蛋白，叶酸，维生素B12，血尿素氮，血肌酐，血尿酸，血清铁，血清铁蛋白，高敏促甲状腺激素，游离三碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸，甲状旁腺素，每周总Kt/V，尿量，超滤量在RLS阴性组与RLS各严重程度分组之间无显著性差异，P>0.05，无统计学意义，见表5。16 大连医科大学硕士学位论文表5PD患者不宁腿综合征各严重程度一般资料及实验室检查结果的比较PD无RLS组RLS轻微组RLS中等组RLS严重组RLS十分严重组例数85（83.33%）3（2.94%）6（5.89%）5（4.90%）3（2.94%）女性33(38.82%)1（33.33%）2(33.33%)3(60%)1（33.33%）年龄（岁）59.6±13.5150.1±25.2467.83±11.360±14.5151.67±4.04透析龄（月）35.37±24.5331±25.5237.67±12.732.6±18.651±40.58伴发糖尿病（例）36122012红细胞（10/L）3.48±0.683.50±0.754.14±0.922.94±0.333.52±0.23血红蛋白（g/L）102.24±21.15108±22.54109.5±24.7689.20±5.30109.33±10.029白细胞（10/L）7.03±2.136.79±1.456.10±1.736.86±1.226.77±1.19中性粒细胞百分比（%）65.89±8.5173.85±7.9967.3±4.7367.8±5.3778.65±4.609血小板（10/L）213.94±71.58193±45.40207.5±55.85198.40±33.52192.33±14.64血尿素氮(mmol/L)19.74±5.6118.88±5.4817.16±6.1418.38±5.6419.17±4.67血肌酐(umol/L)810.75±273.25807±199.93703.5±175.52873±365.19929.67±244.22血尿酸（umol/L）411.47±91.17534.33±165.31401.09±62.12383.2±54.56400.61±99.25白蛋白（g/L)34.22±5.4335.66±0.8433.89±5.6538.44±6.8233.28±2.38球蛋白（g/L)28.89±5.2228.81±3.2228.11±3.8226.32±4.1327.72±4.65总蛋白（g/L)63.58±7.4264.47±3.8262±8.3464.76±6.6261±6.58血钙(mmol/L)2.54±0.412.13±0.302.12±0.182.13±0.232.44±0.26血磷(mmol/L)1.69±0.471.38±0.191.65±0.401.62±0.471.54±0.3217 大连医科大学硕士学位论文PD无RLS组RLS轻微组RLS中等组RLS严重组RLS十分严重组血镁(mmol/L)0.99±0.170.88±0.140.92±0.100.86±0.071.09±0.1222钙磷乘积（mmol/L）4.24±1.222.97±0.783.47±0.733.43±0.923.78±0.96C反应蛋白（ug/mL）4.85（3.30，16.2）3.48（3.45，4.67）5.82（3.48，16.8）5.1（3.45，8.75）5.40（3.34，10.45）β2-微球蛋白（mg/L）16.89±3.7414.61±0.5012.98±3.8416.20±0.8517.3±6.72血清铁（umol/L）10.55±5.718.6±0.6010.22±5.4512.96±6.4113.33±5.00血清铁蛋白（ng/mL）280.70±264.24134.12±42.29301.62±181.65423.08±294.4357.57±219.74高敏促甲状腺激素（mIU/L）2.79±1.603.12±0.932.32±0.992.12±0.451.75±0.22游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.41±0.823.51±0.323.08±0.863.19±0.724.00±0.78游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）15.20±2.9214.2±1.6815.44±2.3616.19±2.1715.18±2.11甲状旁腺素（pg/mL）366.44±340.92191.95±59.47234.9±110.64244.43±152.73369.77±294.15叶酸（ng/mL）10.93±7.957.86±3.8711.5±5.938.68±3.9111.74±9.70维生素B12（pg/mL）741.14±369.5583.22±101.37621.42±26.52687.44±230.99867.82±161.16尿量（mL/日）300（50，690）200（0，750）200（75，675）200（0，750）450（0，1350）超滤量（mL/日）654.71±398.25800±282.84618.33±329.87550±250450±212.13每周总Kt/V1.84±0.521.52±0.301.89±0.51.97±0.371.67±0.2318 大连医科大学硕士学位论文2.6HD并发RLS组与PD并发RLS组患者一般资料及实验室检查结果比较本研究对血液透析并发不宁腿综合征的患者资料与腹膜透析并发不宁腿综合征的患者资料进行统计分析，发现腹膜透析并发不宁腿综合征的患者总蛋白水平明显低于血液透析并发不宁腿综合征患者（63.66±7.38vs69.70±7.03g/L，P=0.005），白蛋白水平明显低于血液透析并发不宁腿综合征患者（35.43±5.19vs39.47±5.12g/L，P=0.01），血磷水平明显低于HD并发RLS患者（1.58±0.37vs2.12±0.72mmol/L，P22<0.0001），钙磷乘积水平低于HD并发RLS患者（3.95±0.81vs4.60±1.42mmol/L,P=0.037），血镁水平明显低于HD并发RLS患者（0.93±0.13vs1.05±0.16mmol/L，P=0.007），血尿酸水平高于HD并发RLS患者（419.26±98.37vs359.52±92.89umol/L,P=0.035），血尿素氮水平低于HD并发RLS患者（18.18±5.19vs22.97±7.57mmol/L，P=0.009），甲状旁腺素水平低于HD并发RLS患者（257.8±159.46vs480.82±343.91pg/mL，P=0.017），P<0.05，有显著性差异，RLS严重程度评分，透析龄，年龄，红细胞，血红蛋白，白细胞，中性粒细胞百分比，血小板，球蛋白，血钙，C反应蛋白，β2-微球蛋白，叶酸，维生素B12，血肌酐，血清铁，血清铁蛋白，高敏促甲状腺激素，游离三碘甲腺原氨酸，游离四碘甲腺原氨酸，在HD与PD并发RLS的患者之间无显著性差异，P>0.05，无统计学意义，见表6。表6HD及PD并发RLS组一般资料及实验室检查结果比较HDRLS组PDRLS组P值例数3917女性18（46.15%）7（41.18%）0.200伴发糖尿病11（28.21%）5（29.41%）0.209年龄（岁）58.66±14.0158.53±15.150.836透析龄（月）50.58±39.9737.35±28.100.223RLS评分24.46±8.2021.24±8.710.19012红细胞（10/L）3.41±0.573.53±0.760.538血红蛋白（g/L）101.02±19.44103.24±19.030.6969白细胞（10/L）6.85±2.656.56±1.370.678中性粒细胞百分比（%）67.26±8.7071.39±6.630.1909血小板（10/L）198.51±53.49199.59±39.770.941血尿素氮(mmol/L)22.97±7.57*18.18±5.190.009血肌酐(umol/L)814.00±364.48846.82±280.420.74319 大连医科大学硕士学位论文血尿酸（umol/L）359.52±92.89*419.26±98.370.035白蛋白（g/L)39.47±5.12*35.43±5.190.010球蛋白（g/L)30.23±5.5428.23±3.780.181总蛋白（g/L)69.70±7.03*63.66±7.380.005校正钙(mmol/L)2.21±0.33*2.55±0.360.001血磷(mmol/L)2.12±0.72*1.58±0.37<0.000122钙磷乘积（mmol/L）4.60±1.42*3.95±0.810.037血镁(mmol/L)1.05±0.16*0.93±0.130.007C反应蛋白（ug/mL）5.61(3.48,17.5)3.47(3.45,15.28)0.643β2-微球蛋白（mg/L）16.66±2.3815.26±4.710.319血清铁（umol/L）9.95±5.5611.36±5.080.387血清铁蛋白（ng/mL）199.2（72.2，334.3）317.66±220.050.143高敏促甲状腺激素（mIU/L）1.51（1.18，3.05）2.42±2.290.709游离三碘甲腺原氨酸（pmol/L）3.68±0.643.35±0.720.200游离四碘甲腺原氨酸（pmol/L）14.37±2.4115.07±2.110.437甲状旁腺素（pg/mL）480.82±343.91*257.80±159.460.017叶酸（ng/mL）14.05±8.408.23±7.030.092维生素B12（pg/mL）794.90±241.19880.85±583.250.715*血液透析并发RLS组与腹膜透析并发RLS组比较，P<0.05，有统计学意义2.7HD患者并发RLS的相关因素分析：以血液透析患者是否患有不宁腿综合征为因变量（无不宁腿综合征为0，患有不宁腿综合征为1），单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，行多因素logistic回归分析，结果发现高总蛋白水平是HD并发RLS的危险因素（OR:1.042,95%CI（0.968-1.121），P=0.037），高维生素B12水平（OR:1.002,95%CI（1.000-1.004），P=0.040）是HD并发RLS的独立危险因素。见表7及图2、3。表7维持性血液透析患者并发不宁腿综合征相关因素分析项目BWALDPOR95%CI血清维生素B120.0024.0020.0401.0021.000-1.005总蛋白0.0411.1840.0371.0420.968-1.121甲状旁腺素0.0013.6680.0551.0010.998-1.0002R=0.112，ρ=0.002，P=0.04020 大连医科大学硕士学位论文图2HD患者不宁腿综合征严重程度评分与血清维生素B12之间相关散点图2R=0.031，ρ=0.041，P=0.037图3HD患者不宁腿综合征严重程度评分与血清总蛋白水平之间相关散点图讨论我国慢性肾脏病患病率10.8%，而患者对于慢性肾脏病的知晓率不足百分之十，进入终末期肾病的患者数量逐年增加。接受血液透析或腹膜透析治疗的尿毒症患者数量逐年增多，截至2010年底，除西藏自治区外，于3587家全国各省市的血液净化中心登记注册的HD患者为221628人，而我国透析患者5年生存率远远低于发达国家。不宁腿综合征在透析患者中的患病率高达20-46%，近来研究显示HD合并RLS患者心血管事件发生率明显增高、死亡率升高，严重影响患者生活质量。21 大连医科大学硕士学位论文对不宁腿综合征的研究发现RLS患者常呈现家族性，多为常染色体显性遗传[10]。研究发现应用可通过血脑屏障的多巴胺受体激动剂可以减轻RLS患者症状，[12]而应用多巴胺受体拮抗剂则加重了RLS患者症状。Cervenk等学者于2006年研究发现，脑内多巴胺D2受体分布的脑区包括黑质-纹状体及纹状体外结构，主要[19]调解感觉和运动，可能与RLS的发病相关。丘脑内侧核团是边缘系统的部分，由多巴胺系统调节，RizzoG等通过对RLS患者行脑MRI和PET检查发现其与[20]RLS的发病相关。该研究证明中枢神经系统多巴胺能的功能障碍与RLS相关。2005年HogiB等学者通过对已故的RLS患者尸检发现RLS患者黑质神经元的转[15][32]铁蛋白浓度较低。动物实验发现，缺铁可以导致大鼠黑质多巴胺细胞的凋亡。该实验提示缺铁导致的多巴胺能系统障碍可能是缺铁导致RLS的机制。VonSpiczakS等最先通过发射性计算机断层扫描技术(ECT)发现RLS患者内源性阿片[33]受体表达增多，且内源性阿片受体表达随RLS症状的加重而增多，阿片受体功能受损与RLS的发病存在相关。既往研究发现肾移植后尿毒症患者RLS症状明显好转，肾功能的异常与尿毒症患者继发RLS存在关联。目前部分研究认为尿毒症毒素的蓄积造成了神经脱髓鞘改变，影响神经传导速度。本研究中HD并发RLS的患者中有8例行神经传导速度检测，6例存在下肢周围神经损伤，其中1例为单侧下肢周围神经损伤，2例无异常；PD并发RLS患者中有2例行神经传导速度检测，1例存在双下肢周围神[34,35]经损伤，1例无异常。同近期国内的文献报道相似。GemignaniF等学者研究发现RLS患者45%左右存在周围神经病变，认为周围神经病变可以增加RLS的发[36][37]病率，TellesSC等研究认为脊髓对腿部周期性抖动起调节作用。考虑尿毒症患者继发不宁腿综合征可能是多因素结果。目前国内外对维持性透析患者继发RLS的相关因素争议很大，国内对HD继发RLS的研究往往样本量较小，而对PD继发RLS的研究很少，缺乏同时应用相同标准、相同检测技术对同一地区HD及PD患者继发RLS的研究，国内对于透析继发RLS缺少对于叶酸、维生素B12及甲状腺素等可能继发RLS的因素进行研究。本研究旨在调查HD患者及PD患者继发RLS的患病率及相关因素。[26]我院的尿毒症HD患者RLS患病率为33.9%，低于英国2005年报道的45.8%，[28]略高于韩国的28%，远高于2015年日本报道的22%，国内相比高于台湾近年报22 大连医科大学硕士学位论文[29]道的25.3%。考虑与国内透析技术的发展较国外仍有差距，以及患者对于钙磷代谢紊乱等并发症的关注不足相关。我院尿毒症PD患者RLS患病率为16.7%，[31]与近来另一篇报道相近。普通人群不宁腿综合征女性发病率更高，与男性相比约为2:1。英国学者Siddiqui通过对277例HD患者的研究发现尿毒症HD患者中女性更易发生RLS，[26]考虑RLS可能与性激素昼夜节律分泌有关。本研究中维持性血透治疗中女性RLS发病率为46.15%，男性RLS发病率为53.85%，女：男比为0.86:1，腹膜透析中女性RLS发病率为41.18%,，男性RLS发病率为58.82%，女：男为0.7:1，性别[28,29]与维持性透析患者继发RLS之间不存在相关性，与近期国内外的研究相近。[29]既往部分研究发现糖尿病是HD患者并发RLS的危险因素，本研究中糖尿病与透析患者RLS不存在相关性。考虑糖尿病可以造成周围神经病变，而本研究排除了既往诊断为糖尿病周围神经病变的患者，并对糖尿病周围神经病变与RLS进行[27][26]了鉴别诊断相关。既往有研究认为高龄，长期透析龄与HD并发RLS相关，[30]但本研究未得出相似结论,同国内近期研究结果相同。本研究中HD合并RLS患者均无RLS家族史，PD合并RLS患者中1例存在RLS家族史，为接受透析治疗后发病，透析患者并发RLS基本都为继发。国外对RLS患者的脑脊液进行了检测，他们得出的结果都为RLS患者脑脊液[21]中血清铁浓度偏低。铁是酪氨酸羟化酶的辅助因子，而酪氨酸的代谢影响多巴[23]胺的合成，这可能是RLS患者体内铁减少造成多巴胺系统功能失调的原因。1项对于亚洲HD合并RLS患者的Meta分析发现低血红蛋白及血清铁浓度偏低与[38][39]HD患者合并RLS相关。本研究未得出相同结论，与近期国外的研究相同。考虑血清铁浓度、血清铁蛋白浓度不能反应脑内铁浓度，以及我院对于维持性透析患者缺铁性贫血治疗的关注相关。近来日本的Meta分析显示高超敏C反应蛋白是HD患者并发RLS的独立危险[28]因素，考虑炎症反应与HD患者并发RLS相关，我们的研究中对C反应蛋白（CRP）进行了统计分析，发现CRP在HD并发RLS的患者中并无统计学差异。考虑血液透析中生物膜存在的炎症反应，我们同时比较了腹膜透析组患者的C反应蛋白，发现CRP在HD及PD患者之间无统计学差异，在HD并发RLS组与PD并发RLS组之间同样无统计学差异。国内外的其他研究也未发现炎症反应与透析患者继发23 大连医科大学硕士学位论文RLS之间的相关性。国内近2年有甲状腺功能减退症继发不宁腿综合征的病例报道，2例老年患者甲状腺功能减退病史2年以上出现RLS，甲状腺素缺乏影响骨骼肌糖原代谢，骨[40]骼肌的异常引起RLS的肌颤，予补充甲状腺素后RLS症状明显好转。维持性透析患者常常存在甲状腺功能减退。目前对透析患者合并甲状腺功能减退的研究认[41]为尿毒症毒素影响了甲状腺激素与蛋白质的结合。ESRD患者常常出现甲状腺功能减退症，是否存在尿毒症致甲减，从而继发RLS的可能，国内外还未进行相关研究。本研究中未发现维持性透析患者RLS的发病与甲状腺功能相关，可能与样本量偏少相关。本研究中发现HD并发RLS组总蛋白水平高于无RLS组，行回归分析发现高总蛋白水平为HD并发RLS的危险因素。白蛋白、球蛋白在HD并发RLS组与无RLS组之间并无显著性差异。腹膜透析丢失大量蛋白，因此腹透组患者蛋白水平明显低于血液透析组，而在腹透组，并发RLS的患者总蛋白水平与无RLS组并无显著性差异。我们发现维持性透析患者并发RLS与Kt/V之间不存在相关性，考虑尿素、肌酐等小分子毒素与透析患者继发RLS不相关。近来国内很多研究发现尿毒症患者中大分子毒素对于神经的损伤是肯定的，国内很多研究通过运用高通量透析、血[42,43]液透析联合血液灌流等治疗尿毒症HD患者，发现RLS症状明显好转。本研究发现HD并发不宁腿综合征的患者血清甲状旁腺素（IntactParathyroidHormone，iPTH）水平高于HD无不宁腿组，而RLS发病率较低的腹膜透析组患者iPTH明显低于HD组。回归分析中发现iPTH与HD并发RLS并无相关，考虑与样本大小有关。我院近期2例HD继发RLS，1例PD继发RLS的患者行甲状旁腺切除术后，iPTH明显下降，RLS症状均明显好转，长期改变有待观察。这说明甲状旁腺素在透析患者继发RLS综合征中发挥了作用。既往希腊的1项针对579[27]例HD患者继发RLS的研究发现高iPTH为其危险因素。PattenBM等研究发现甲状旁腺功能亢进可以造成感觉障碍、周围神经病变等神经系统损伤，具体机制[44]不明确。2005年美国学者Lim报道了1例甲状旁腺功能亢进继发RLS的报道，考虑甲状旁腺素、高钙血症与继发RLS相关，但具体机制不明，患者行甲状旁腺[45]切除术后不宁腿症状明显好转。腹膜透析较血液透析能更好的清除中大分子，24 大连医科大学硕士学位论文本研究发现PD患者RLS患病率远低于HD，考虑与此相关。本研究中血液透析患者并发RLS组与无RLS组相比，校正钙，血磷，钙磷乘积无差异，大分子的β2-微球蛋白无差异，而iPTH与维生素B12存在差异，清除中大分子毒素较好的腹膜透析RLS发病率明显低于血液透析组，考虑维持性透析患者RLS的发病可能与部分中大分子毒素相关。LeeKA等在对发生RLS的孕妇进行研究时发现低叶酸是造成孕妇不宁腿综合[46]征的危险因素。DuanW等对体外培养的多巴胺能神经元进行研究时发现，在缺乏叶酸时多巴胺能神经元会出现对铁的需要量增加，当铁无额外补足，神经元细[47]胞出现损伤及死亡。叶酸造成的多巴胺系统的异常可能是叶酸缺乏继发RLS的机制。叶酸在人体内无法合成，只能通过食物补充，小麦、玉米等主食中叶酸含量较大，完全为小肠吸收，在肝内通过甲基化，运输到各个系统参与血液、神经系统的作用，叶酸通过胆汁、尿液排出体外。ESRD患者往往同时存在尿毒症消化系统并发症，尿毒症毒素在胃肠道的蓄积一方面会造成患者的纳差，另一方面会造成患者胃肠道的吸收功能减退，所以常常会造成ESRD患者叶酸的缺乏。叶酸分子量为439道尔顿，小分子物质在HD时部分被清除，也造成了ESRD患者叶酸的缺乏。既往研究显示透析患者叶酸水平远低于正常，维生素B12水平高于正常[48]。目前对于ESRD患者RLS的可能机制中普遍推测叶酸缺乏可能是其中之一，而国内外缺乏对其的研究。本研究发现在ESRD的HD患者中RLS与叶酸水平并不相关，然而维生素B12是HD患者并发RLS的独立危险因素，随着维持性血液透析患者血清维生素B12浓度的增高，患者RLS的严重程度评分增高。维生素B12为水溶性B族维生素，又称钴胺素，分子量1355道尔顿，在肉类食物中含量丰富，正常由小肠吸收。大部分维生素B12储存于肝内，而每日消耗量很小，所以即使没[49]有补充，维生素B12的缺乏也要在3～6年之后才会出现。而所调查的HD并发RLS患者中有5例患者近期口服叶酸、维生素B12或复合性维生素。对于这5例患者暂停补充维生素B12是否会引起RLS的症状缓解还需要我们的长期随访。维生素B12作为体内甲基的供体，参与神经递质的形成，维生素B12与神经系统疾病的[50]相关性争议很大，有研究报道维生素B12与帕金森病相关，也有相似研究得出不[51]相关。对于维生素B12浓度增高的报道很少，E.H.Reynolds报道了1例与高血[52]清维生素B12浓度相关的脊髓亚急性联合变性，但其机制不明。同时维生素B1225 大连医科大学硕士学位论文在临床用药中发现有造成神经兴奋的副作用。而HD并发RLS与PD并发RLS患者相比维生素B12并无统计学差异。对于高血清维生素B12水平对HD患者继发RLS的机制还需要进一步的研究。我院尿毒症PD患者RLS患病率为16.7%，远低于HD患者的RLS发病率33.9%。腹透患者并发RLS组与无RLS组之间在血红蛋白、血清铁、转铁蛋白、CRP、甲状旁腺素、校正钙、血磷、钙磷乘积、甲状腺素、叶酸、维生素B12、尿量、超滤量及每周总Kt/V之间无统计学差异。腹透并发RLS患者血磷及甲状旁腺素水平明显低于血透并发RLS患者。而HD并发RLS组患者iPTH明显高于无RLS组。考虑中大分子的清除造成了两者之间RLS发病率的差别。26 大连医科大学硕士学位论文结论（1）我院血透患者不宁腿综合征的发病率为33.9%；腹膜透析患者不宁腿综合征的发病率为16.7%。（2）HD并发RLS组患者甲状旁腺素高于无RLS组，高血清维生素B12水平为血透患者并发RLS的独立危险因素，高总蛋白水平为血透患者并发RLS的危险因素。27 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大连医科大学硕士学位论文综述维持性透析患者不宁腿综合征的研究进展张争综述刘春艳审校1.概述根据我国1992年发表的慢性肾衰竭分期，肌酐清除率低于10mL/min的慢性[1]肾衰竭为尿毒症期。慢性肾脏病在我国的发病率约为10%，尿毒症患者每年大[2]约新增12万人。目前对于尿毒症患者的治疗为肾脏替代治疗，包括血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritonealdialysis，PD)及肾脏移植。随着2012年包括尿毒症在内的大病医保全面推开，我国的透析患者数量迅速增长，截止2012[3]年底，我国透析患者数量已达30万，而目前世界范围内维持性透析患者数量已[4]超过100万。尿毒症被患者们称为不死的癌症，正是因为维持性透析治疗延长了生命，但是尿毒症的并发症长期折磨着他们。透析治疗只能代替肾脏的部分功能，我国肾脏病透析患者的5年生存率仅为20%，远低于世界发达国家水平。如何延长维持性透析患者寿命，提高其生活质量，是全世界面临的医学难题。不宁腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）是一种躯体运动障碍，患者常常感到腿部不适，[5]通过强制性地活动后会有所缓解，在夜间及休息时症状加重。最早由Wills-Ekbom于1941年第1次提出该病，又称Ekbom征（WED）。不宁腿综合征在欧美国家正[6]常人群中的发病率为5-10%，在亚洲国家的发病率在5%左右。多项研究表明不[7]宁腿综合征在慢性肾脏病，尤其是尿毒症患者中发病率很高。国外对于尿毒症维[8]持性血透治疗患者的多项横断面研究发现，不宁腿综合征发病率高达20-46%。不宁腿综合征对尿毒症维持性透析患者的长期寿命及生活质量存在严重影响，本文对尿毒症维持性透析患者不宁腿综合征的诊断、不良后果、发病机制、目前血液透析及腹膜透析并发不宁腿综合征的相关因素研究进展及治疗做一综述。2.诊断不宁腿综合征的诊断目前依靠国际不宁腿综合征研究小组（internantionalRLSstudygroup，IRLSSG）2003年修订的RLS诊断标准:(1)因为腿部不适产生的活动肢体的意愿；（2）不停地活动；（3）休息时症状加重，活动时症状缓解；（4）[9]夜间症状加重,以上4条必须同时符合。不宁腿综合征严重程度分级依靠IRLSSG于2003年发布的不宁腿严重程度量表（IRLSSGrestlesslegssyndromerating33 大连医科大学硕士学位论文[9]scaleforseverity，IRLSSGRS)来划分不宁腿综合征患者症状的严重程度，分为轻微，中等，严重，十分严重四种程度。3.不良后果不宁腿综合征会导致透析患者睡眠质量明显下降，造成入睡困难及睡眠时[10]间的明显缩短，重者甚至引起抑郁及焦虑等精神异常。有研究发现，不宁腿[11]综合征甚至造成了长期透析患者生活质量的下降。睡眠不足是心血管疾病的[12]重要危险因素。然而心血管事件是尿毒症透析患者死亡的主要原因。近来国外的一项长期随访研究发现继发RLS的血液透析患者有更高的心血管事件发生[13]率及死亡率。然而临床医师普遍对于尿毒症维持性透析患者的不宁腿综合征缺乏足够的关注。4.发病机制不宁腿综合征的发病机制依旧不明确，不宁腿综合征与多巴胺系统功能障碍、铁代谢异常、遗传学及阿片类物质对中枢神经系统的作用相关。目前普遍认为脑内铁缺乏引起多巴胺系统功能障碍，进而造成了脊髓兴奋性的增加，从而引起肢体的活动。继发性不宁腿综合征常见于尿毒症、妊娠、缺铁性贫血、帕金森病及维生素B12、叶酸的缺乏等。[14]RLS患者常呈现家族性，多为常染色体显性遗传。三个全基因组关联分析发现了以下4个与RLS发病相关的位点：6p21．2（BTBD9），2p14(MEISI)，15q23(MAP2K5和LBXCORl)，以及位于9号染色体的蛋白酪氨酸磷酸酶受体D[15-20]基因（PTPRD）。这些基因与胚胎神经发育相关。SpielerD的研究发现[21]rs12429062与RLS的发病相关。研究发现应用可通过血脑屏障的多巴胺受体激动剂可以减轻RLS患者症状，[22]而应用多巴胺受体拮抗剂则加重了RLS患者症状。该研究证明中枢神经系统多巴胺能的功能障碍与RLS相关。对于中枢神经系统多巴胺能系统对于RLS的发病机制目前仍在研究。PaulusW等研究认为多巴胺受体激动剂改善RLS症状是通过[23]对于神经网络运行的改善，而不是因为单纯的对于多巴胺的补充。Cervenk等学者于2006年研究发现，脑内多巴胺D2受体分布的脑区包括黑质-纹状体及纹状体[24]外结构，主要调解感觉和运动，可能与RLS的发病相关。2012年ComleyRA与Cervenk等学者研究证明大脑内神经元的损伤并不是RLS的发病机制，考虑RLS34 大连医科大学硕士学位论文[25]的发病与多巴胺能系统的障碍相关。丘脑内侧核团是边缘系统的部分，由多巴胺系统调节，RizzoG等通过对RLS患者行脑MRI和PET检查发现其与RLS的发[26]病相关。RLS患者症状夜间加重，目前考虑与以下因素相关：Garcia-Borreguero[27]D等研究发现夜间多巴胺受体敏感度增高。另有研究发现，褪黑素可以抑制多巴胺受体敏感度，而褪黑素在夜间分泌减少，造成夜间多巴胺受体的敏感度增高，[28]增加了脊髓的兴奋性。2005年HogiB等学者通过对已故的RLS患者尸检发现RLS患者黑质神经元[29]的转铁蛋白浓度较低。很多学者对RLS患者的脑脊液进行了检测，他们得出的[30,31]结果都为RLS患者脑脊液中血清铁浓度偏低。2013年OexleK、SchormairB[32]等学者的研究发现RLS与血清铁浓度之间并没有明显的关联。动物实验发现，[33]缺铁可以导致大鼠黑质多巴胺细胞的凋亡。该实验提示缺铁导致的多巴胺能系统障碍可能是缺铁导致RLS的机制。另一方面，铁是酪氨酸羟化酶的辅助因子，[34]缺铁可以影响酪氨酸代谢进而造成体内多巴胺合成的异常。VonSpiczakS等最先通过发射性计算机断层扫描技术(ECT)发现RLS患者内[35]源性阿片受体表达增多，且内源性阿片受体表达随RLS症状的加重而增多。[36]Walters等通过药物试验证明应用外源性阿片类药物可以减轻RLS症状。阿片受体功能受损与RLS的发病存在相关，但其具体机制仍不明确。GemignaniF等学者研究发现RLS患者45%左右存在周围神经病变，认为周[37]围神经病变可以增加RLS的发病率，TellesSC等研究认为脊髓对腿部周期性抖[38]动起调节作用。不宁腿综合征的出现是中枢神经系统、脊髓及周围神经系统多处病变的结果。5.尿毒症维持性血液透析患者并发不宁腿综合征的相关因素RLS在尿毒症维持性血液透析患者中发病率高达20-46%，远远高于其他人群，而RLS在尿毒症透析患者中的具体发病机制尚不明确，普拉克索等多巴胺受体激动剂对于维持性透析患者RLS的治疗同样有效，考虑维持性透析患者RLS的发病机制与原发性不宁腿综合征存在相似性，但因为其在透析患者中的高发病率，又存在其独特性。目前部分研究认为尿毒症毒素的蓄积造成了神经脱髓鞘改变，影响神经传导速度。国内外针对尿毒症血液透析患者的RLS进行了一定的研究，而对于腹膜透析患者的RLS研究较少。但是可以肯定的是肾脏功能下降与RLS之间35 大连医科大学硕士学位论文存在关联。WinkelmannJ对血液透析后出现RLS，之后接受肾脏移植治疗的患者进行了长期随访，RLS症状在接受肾脏移植1～21天内消失，后来部分患者出现[39]移植肾失功，RLS症状在10～59天内再次出现。ChrastinaM对75位尿毒症血[40]液透析合并RLS后行肾脏移植的患者进行了长期随访，得到的结果相同。5.1一般特征普通人群中女性RLS发病率更高，与男性相比约为2:1。英国学者Siddiqui通过对277例HD患者的研究发现尿毒症HD患者中女性更易发生RLS，考虑RLS[41]可能与性激素昼夜节律分泌有关。但近年的研究并不支持此发现。[42]有研究显示高龄是HD患者合并RLS的危险因素，但近来很多研究未证实该项研究。有研究显示吸烟、饮用咖啡是RLS的危险因素，尼古丁、咖啡因都可以造成[43]多巴胺系统的激活，导致RLS。5.2原发病国内1项针对113例HD患者的横断面分析显示RLS阳性组患者并发糖尿病[44]比例高于阴性组，差异有统计学意义。日本1项对158例HD患者的横断面分[45]析显示对于HD患者糖尿病与RLS无相关性。RLS为躯体运动及感觉障碍，而糖尿病本身存在对周围神经系统的损伤，另一方面研究显示2型糖尿病是RLS的[46]危险因素。巴西的1项对176例HD患者的研究显示原发病为慢性肾炎的尿毒症患者更[47]易得RLS。国内外尚无其他研究支持此结果。5.3铁缺乏及贫血[48]TakakiJ等发现贫血与HD患者并发RLS相关。随后，MalleshappaPavana等印度学者对40名HD患者的横断面研究发现低血红蛋白及低血清铁浓度与RLS相关。2013年台湾的1项多中心研究发现HD治疗的RLS患者转铁蛋白明显降低[49]。Songmao等通过对于亚洲HD合并RLS患者的Meta分析发现低血红蛋白及[50]血清铁浓度偏低与HD患者合并RLS相关。有研究发现，给予HD合并RLS患[51]者补充铁剂后不宁腿症状好转。但是近来的研究显示尿毒症患者的缺铁性贫血[41,52]与RLS之间不存在相关性。考虑与近年来肾脏内科医生对于尿毒症患者贫血的重视和及时治疗相关。同时血清铁水平不能准确反应脑内铁水平。36 大连医科大学硕士学位论文5.4透析龄英国学者Siddiqui通过对277例HD患者的研究发现长期的HD治疗对于不宁[41]腿综合征是独立危险因素，台湾的1项研究研究同样发现透析龄与RLS存在相[49]关性，考虑与尿毒症毒素的蓄积相关。对于透析龄是否与HD合并RLS相关存[44]在很大争议。国内近来部分研究未发现透析龄与RLS的相关性。5.5尿素清除分数（Kt/V）台湾进行的1项大规模多中心的研究发现低Kt/V是尿毒症HD合并RLS的危[53][44]险因素。而国内外很多研究认为Kt/V与HD合并RLS之间不存在相关性。考虑Kt/V主要通过小分子毒素的清除来反映透析充分性，而HD合并RLS可能与小分子毒素相关性不大。5.6甲状旁腺功能异常甲状旁腺素增高及钙磷代谢紊乱是尿毒症维持性透析患者普遍面对的问题。2005年美国学者Lim报道了1例原发性甲状旁腺功能亢进症患者继发RLS的报道[54]。相对分子量为8460的血清甲状旁腺素（IntactParathyroidHormone，iPTH），[55]是一种中分子毒素，研究证明iPTH可以造成自主神经的损伤。希腊的1项针对[42]579例HD患者的研究显示高甲状旁腺素是HD患者并发RLS的危险因素。目前对于高血清甲状旁腺素水平导致HD患者并发RLS的研究认为一方面是iPTH本身的神经毒性所致，另一方面是HD对于中分子毒素清除较差所致。而国内外[44,45]对此存在争议，很多研究发现iPTH与HD患者并发RLS之间不存在相关性。5.7中大分子毒素国外研究发现高β2-微球蛋白（β2-MG）及iPTH是尿毒症HD患者合并RLS[42][44]的危险因素。国内同样有研究得出同样结论。国内外目前也有很多研究不支持此结论。β2-微球蛋白及iPTH做为中大分子毒素，血液透析难以清除。尿毒症患者中大分子毒素对于神经的损伤是肯定的，国内很多研究通过运用血液透析联合血液灌流、高通量透析等对于中大分子毒素清除效果较好的手段治疗尿毒症HD[56,57]患者，发现RLS症状好转。5.8其他叶酸、维生素B12的异常可以造成神经系统损伤。尿毒症患者中叶酸水平偏低；维生素B12分子量较大，不易被HD治疗清除，同时在体内的储存量较大，所以尿37 大连医科大学硕士学位论文[58]毒症患者维生素B12一般无明显降低。目前国内外很多学者认为维持性透析患者RLS可能与叶酸的缺乏有关，但是尚无对于透析患者叶酸、维生素B12水平与RLS相关性的临床研究。近来TerumiHiguchi等研究发现HD合并RLS患者高敏C反应蛋白、转铁蛋白及白介素6水平高于无RLS的尿毒症HD患者，提示炎症反应[45]与HD合并RLS相关。近来无其他研究支持此项观点。国内有甲状腺功能减退继发不宁腿综合征的病例报道，2例老年患者甲状腺功能减退病史2年以上出现RLS，甲状腺素缺乏影响骨骼肌糖原代谢，骨骼肌的异常引起RLS的肌颤，予补[59]充甲状腺素后RLS症状明显好转。维持性透析患者常常存在甲状腺功能减退。目前对透析患者合并甲状腺功能减退的研究认为尿毒症毒素影响了甲状腺激素与[60]蛋白质的结合。ESRD患者常常出现甲状腺功能减退症，是否存在尿毒症致甲减继发RLS的可能，国内外还未进行相关研究。6.尿毒症维持性腹膜透析患者并发不宁腿综合征的相关因素目前国内外对于尿毒症腹膜透析患者并发RLS的研究非常少。Uhruh等的研究发现尿毒症持续性不卧床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，[61]CAPD）患者RLS的发病率为19.4%。有些研究报道的RLS在尿毒症PD患者的[62]发病率高达69.2%。GiovanniMerlino等的研究发现尿毒症CAPD患者中RLS[63]发病率低于HD患者，考虑HD中炎症反应的影响。DeVecchiA等研究发现尿[64]毒症CAPD与HD患者中RLS发病率无差异。在国内1项针对113例腹膜透析治疗的尿毒症患者的研究发现PD患者并发RLS与缺铁、Kt/V、钙磷代谢之间无[65]相关性。腹膜透析较血液透析相比对中大分子毒素有更好的清除作用，而且生物膜造成的炎症反应更少。目前国内尚无同时对腹膜透析与血液透析患者并发RLS相关性的研究。7.治疗目前对于RLS的治疗药物主要包括：多巴胺能药物（多巴胺前体左旋多巴和多巴胺受体激动剂),镇静催眠类药物(苯二氮卓类为主)，阿片类药物及抗癫痫药物[66,67,68]。加巴喷丁及罗替戈汀，普拉克索等多巴胺受体激动剂是美国食品药物管理局（FDA）批准应用于治疗RLS的药物。目前国内外的很多研究显示普拉克索对血液透析及腹膜透析合并RLS的患者治疗上同样有效。2012年国内进行了1项中药治疗不宁腿综合征的Meta分析，结果显示传统中医药在不宁腿综合征的治疗上38 大连医科大学硕士学位论文[69]有效，但需要更多的严格的双盲实验来证明。针对尿毒症合并RLS的治疗，目前国内有很多研究针对其发病相关因素。研究报道通过静脉补充铁后患者RLS症[70]状有所缓解。针对中大分子毒素与尿毒症合并不宁腿综合征的相关性，有研究通过运用血液透析联合血液灌流、高通量透析等治疗尿毒症HD患者，发现RLS[56,57]症状明显好转。8.结论不宁腿综合征在维持性透析患者中发病率很高，不宁腿综合征严重影响维持性透析患者生活质量及长期生存率。目前对于尿毒症维持性透析患者合并不宁腿综合征的研究极少，特别是腹膜透析患者并发不宁腿综合征的研究，国内缺乏应用相同检测指标、诊断方法同时对血液透析及腹膜透析患者并发RLS的相关研究。国内外缺乏对于维持性透析患者甲状腺激素、叶酸、维生素B12与不宁腿综合征的相关研究。39 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大连医科大学硕士学位论文附录实验中所用量表国际不宁腿综合征研究组评分标准(IRLSSG）2003评分方法：十分严重4分；严重3分；中等2分；轻度1分；无0分1.总的看来，您如何评价不宁腿给您腿或臀部带来的不适？2.总的看来，您如何评价不宁腿给您带来的被迫活动？3.总的看来，活动后您腿或臀部的不适能缓解吗？4.总的看来，因不宁腿导致的睡眠问题严重吗？5.因不宁腿导致的日间困倦、疲乏程度严重吗？6.总的看来，您的不宁腿严重吗？7.您的不宁腿症状发作频率（4）十分严重（6-7天/周）；（3）严重（4-5天/周）；（2）中等（2-3天/周）；（1）轻微（1天或更少/周）；（0）无发作。8.不宁腿发作时，每天严重程度(4)十分严重(≥8小时发作/24小时);(3)严重（3-8小时发作/24小时）(2)中等（1-3小时发作/24小时）(1)轻微（<1小时发作/24小时）(0)无发作9.总的看来，不宁腿对您家庭生活、社交、工作影响10.您是否因该病感愤怒、抑郁、悲伤、易激惹，此情绪困扰对您影响程度？评估：十分严重=31-40分;严重=21-30分；中等=11-20分；轻微=1-10分；无症状=0分46 大连医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，转眼即将完成硕士研究生的学习。在此，我要对三年来关心、帮助我的老师和同学们致以最衷心的感谢。首先，我要向敬爱的恩师刘春艳教授表达深深的谢意。感谢您一直以来对我学习上的谆谆教诲和生活上无微不至的关心，对我实验和毕业论文的指导和无私帮助。您精湛的医术，高尚的医德，敬业负责的工作态度，严谨求实的学术作风深深的感染着我，使我终生获益。感谢大连医科大学附属第二医院肾内科全体老师特别是郑丰主任、赵久阳主任、闻立荣教授、程丽静教授、尹永红教授、张怡玲教授、陶水兴教授、程谦教授、生杰教授、孙晶娣教授、姜书宁教授、王媛老师、滕思远老师、王丽华老师、李智超老师、于双艳老师、肖姣老师、李晓军老师以及刘鸽老师对我的指导和帮助，使我受益匪浅。感谢我的同学们一直以来的陪伴和帮助。感谢我的父母对我的支持和鼓励。感谢此次参与评审和答辩的各位老师。47 ＾．．／‘．讓Ｉ：．ｙｎ：？一＞ｖｖ、ｔ：．捉義其，Ｖ善戀．：：戲Ｉ蜡；義心；：、＇贈：麵：一圓：Ｖｉ補．Ｗ忘：：慕．．．片Ｖ一禱‘纏．．＇當為安Ｖ，職？巧＇；乃．人ｕＡ；－；冉蠢蔓幹；－冶Ｖ、壽－．響等－马黃醒一－ｉ繁Ｖ．攀：、羣；１：二ｒ｛如５籍：一募穿；；１安－；ｅ；：一；議ｖ－；；囊＇；霉，．晶Ｖ＇－：：毫為身封．．ｉ舉ｖ．、賣宵；；Ｉ＇ｙ舅三、；羣＇畔ｖ；‘．／ＣＸ－曇＿；．鍵集若髮；Ｉ養車．、；：省ｖ／－与；．４ｆ；ｒ、．弁：篆读義．巧巧与每；等＇蒙羣１％驚辟，Ｖ：＂心導一一巧每、荐鬻．谱篡賓章葦＞Ｖ、馨段－．＼每「、餐蘇：：＂巧＇這．Ｖ对．；．這．鼓皆；璧鬟苗．；夸瑞＇Ｖ－．秦茂．．襄禱离：．：等诗響盡；之；ｒ；扛：＼＇門一靈．；巧：其其＂．■步：：‘一．ｖ囊＾：鲁＇．毒ｉ＇一名：萬：義華遲養＞１．记等：；ｓ／＾－．Ｖ．茲養赴苦襄ｆｖ－．議扣运彰杳参一－乏議票．－‘．ｔ霉議；户＼７一／耳满．：－．：Ｔ導．舊Ｖ＇養心中－＾苗ｖ－－禁－．羣奮巧寧Ｖ一，麵蕾追議夸－．．．Ｖ－．；．餐毒擇却／＊５．苗．吞。ｒ．－ｖ心這＇琴二茸古一赛賣邊．－ＶＣ／害；－圓专２巧－－诘．■式＇■蒙＇．．一契－与■■／－■；．雲Ｉ丢．立ｌ，＇Ｋ．■若．＇．．；＇‘－－小．＇．－记＇．ｉ夏一＇－；．，与」＾－？？．．１－誦．、．．；．．．．釋－：运■；．．．－一－，Ｖ．献削．名－：．下扛：義某＇Ｖ拿片．．＇填Ｖ則！．ｃ．