西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展

《西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：R73学号：2010210372重庆医科大学硕士学位论文（专业学位）论文题目西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展作者姓名陈娟指导教师姓名（职称、单位名称）唐晓琼主任医师重庆医科大学附属第一医院血液科专业学位类别名称临床医学专业学位领域名称内科学论文答辩年月2018年4月 戯酿大学■研究生学位论文独创性声明本人申明斯康交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取栉的研究成果。据我＊珩知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外ｆ；论文中不包含共他人巴没龙表戒讲薄过的研究成采，也不包含为获得谊庆医科大学戍其他教宵軌构的学位成证书而使用埂的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均巳＃论次中作了明确的说明并表示谢意。一申请学位论文与资料若有不实之处，Ｈｆ，本人承担切相关＿八＞学位论文作者签名：：日則１学位论文版权使川授权Ｍ本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定［研，＿？允牛在攻边Ｈ１．．期间论文工作的知识产权单位為ｔ庆医科大学》本人保ｉ卜业Ｗ：，ｆｕ，使用论文工作成果时署名单位为ｔ庆医科太学ｙ学校有权保ｅ？并向闽束冇史＿丨１成机构迸交论文的复印件和磁盘＿，允许论文被查阅和借阅？学校瑺取公立论文：市亇〖的全）或部分内篸（保密内容除外－并编入有关数据库进行检索，可以采續靈＿，缩印或其他手段保存论文。保密论文在解密后适用本授权书。１论文作者签名：指导教师签名：曰期：”．ｌｇＶ彳 目录英汉缩略语名词对照.......................................................................................................1中文摘要...........................................................................................................................2英文摘要...........................................................................................................................3论文正文：西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展.......................................................4前言...........................................................................................................................41西达本胺的广谱抗肿瘤作用机制.......................................................................42西达本胺在人体内的生物学特性.......................................................................53西达本胺在血液系统肿瘤中的研究...................................................................64西达本胺在非血液系统肿瘤中的研究.............................................................135结语.....................................................................................................................16参考文献.........................................................................................................................17致谢.................................................................................................................................21硕士期间发表的论文.....................................................................................................22 重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称中文全称HDACHistonedeacetylases组蛋白去乙酰化酶HDACIHistonedeacetylaseinhibitors组蛋白去乙酰化物酶抑制剂ORROverallresponserate总反应率OSOverallsurvivalrate总生存率CRCompleteresponse完全缓解PRPartialresponse部分缓解DORDurationofresponse疾病缓解时间DCRDiseasecontrolrate疾病控制率PTCLPeripheralTcelllymphoma外周T细胞淋巴瘤MMMultiplemyeloma多发性骨髓瘤1 重庆医科大学硕士研究生学位论文西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展摘要组蛋白去乙酰化物酶抑制剂（histonedeacetylaseinhibitors,HDACI）能够靶向阻断组蛋白去乙酰化酶（deacetylationofhistonedeacetylases,HDAC）的去乙酰化作用，解除低乙酰化对基因转录的抑制，使异常沉默的基因重新表达，促进细胞分化或凋亡，实现对肿瘤性疾病的治疗。近年来，已有Vorinostat、romidepsin、belinostat等多种HDACI类药物相继面市，并用于皮肤T细胞淋巴瘤或外周T细胞淋巴瘤的治疗。西达本胺是化学合成的新一代亚型选择性苯甲酰类HDACI，主要针对第I类HDAC中的1、2、3亚型和第IIb类的10亚型，是我国自主研发的广谱抗肿瘤药物。笔者拟就西达本胺在肿瘤性疾病的研究进展作一综述。关键词：组蛋白去乙酰化酶抑制剂；西达本胺；肿瘤2 重庆医科大学硕士研究生学位论文THEREASERCHPROGRESSIONSOFCHIDAMIDEFORNEOPLASMSABSTRACThistonedeacetylaseinhibitors(HDACI)areabletotargetinterventionofthedeacetylationofhistonedeacetylases(HDAC),desensitizetheinhibitionofgenetranscriptionbyhypoacetylation,re-expressabnormallysilencedgenes,andpromotecelldifferentiationorapoptosis,toachievethetreatmentofneoplasticdiseases.Inrecentyears,manyHDACIsuchasvorinostat,romidepsinandbelinostathaveappearedonthemarketandareusedforthetreatmentofcutaneousTcelllymphomaorperipheralT-celllymphoma.Chidamideisentirelychemicalsynthesized,anditisanovelHDACIofbenzamide,whichaimsatthesubtype1,2,3ofclassIHDACandthesubtype10ofclassIIbHDAC.ChidamideisresearchedanddevelopmentedindependentlybyChina,whichisabroad-spectrumantitumordrug.ThisarticlesummariesthestudiesofChidamideintreatmentoftumordiseases.Keywords:Histonedeacetylaseinhibitors,Chidamide,Neoplasms3 重庆医科大学硕士研究生学位论文西达本胺在肿瘤性疾病中的研究进展前言表观遗传学是指没有DNA序列的变化或不能用序列变化来解释的可遗传的基因表达的改变，表观遗传修饰先于遗传改变，通常发生在肿瘤发展的早期阶段，是近年来的肿瘤性疾病诊断和治疗方面的研究热点，其中组蛋白乙酰化修饰水平与肿瘤的发生密切相关。HDAC催化组蛋白去乙酰化，促进染色质与组蛋白结合更紧密，不利于转录因子等相关蛋白与DNA结合，抑制特定基因转录（抑癌基因），导致异常基因沉默。异常的组蛋白去乙酰化水平导致异常的基因沉默，可影响细胞周期、分化和凋亡，从而导致肿瘤发生。目前HDAC是肿瘤治疗的新靶点，组蛋白去乙酰化物酶抑制剂通过靶向阻断HDAC的去乙酰化作用，逆转对特定基因的转录抑制作用，以达到抗肿瘤目的[1]。西达本胺是一种新型HDACI，属苯酰胺类化合物，可选择性抑制第Ⅰ类HDAC中的1、2、3亚型和第Ⅱb类的10亚型。该药物在不同肿瘤细胞中均具有抗肿瘤活性，但具体分子机制较为复杂。笔者拟就西达本胺在肿瘤性疾病的研究进展作一综述。1西达本胺的广谱抗肿瘤作用机制1.1诱导细胞周期阻滞P21蛋白为细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，有肿瘤抑制及细胞周期调控作用。西达本胺可促进肿瘤细胞内P21的表达[4]，也可下调肿瘤细胞内cyclinE1、E2蛋白的表达水平，其中cyclinE1蛋白表达水平下降更为显著，从而诱导肿瘤细胞周期发生阻滞[5]。西达本胺还可通过泛素蛋白酶体途径降解髓细胞白血病-1(myeloidcelllekemia-1,MCL-1)，抑制肿瘤细胞的有氧代谢，从而抑制肿瘤细胞增殖[3]。1.2促进肿瘤细胞分化CD11b表达是白血病细胞分化的标志。Gong等[5]研究结果显示，将低浓度西4 重庆医科大学硕士研究生学位论文达本胺（0、0.5、1、1.5、2、3μm）分别处理白血病细胞株HL60和K562，72h后，2种细胞株中CD11b表达水平均明显增加，并且呈剂量依赖性。另外，该试验还进一步证实，西达本胺对白血病细胞分化的促进作用，在某种程度上依赖于细胞内活性氧自由基的产生。1.3诱导肿瘤细胞凋亡西达本胺诱导肿瘤细胞凋亡依赖于胱氨酸天冬氨酸蛋白酶（cysteine-asparticprotease,caspase）途径活化。caspase途径活化受B细胞淋巴瘤/白血病（Bcelllymphoma/leukemia,BCL）-2蛋白家族介导的细胞色素C释放通路调控，经西达本胺处理白血病细胞株HL60和K562后，抑制了BCL-2蛋白的表达，致线粒体膜功能障碍，使细胞色素C释放到细胞质中，造成caspase途径活化，从而诱导肿瘤细胞凋亡[4-6]。1.4诱导肿瘤细胞自噬细胞自噬不同于细胞程序性死亡，并不依赖caspase途径活化。细胞自噬过程是通过诱导肿瘤细胞出现典型的自噬形态，即细胞核扭曲，胞质中形成大量小囊泡及巨大空炮，细胞内包含线粒体等重要的细胞器被溶酶体大量降解[6]，导致肿瘤细胞死亡。Zhao等[4]将接种于裸鼠的PaTu8988胰腺肿瘤细胞系用于评估西达本胺抗肿瘤特性的研究结果显示，经西达本胺处理后PaTu8988胰腺肿瘤细胞系自噬现象明显增加，这提示西达本胺可通过诱导自噬发生从而促进胰腺肿瘤细胞死亡。1.5增强免疫细胞介导的细胞毒作用西达本胺可增强免疫细胞介导的细胞毒作用，其主要机制包括2个方面。一方面，西达本胺可对外周淋巴细胞等免疫细胞进行预处理，直接增强其抗肿瘤作用，增强肿瘤细胞裂解[2]；另一方面，西达本胺能上调肿瘤细胞表面肿瘤相关抗原的表达，激活自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞或抗原特异相关CD8+T细胞，造成肿瘤细胞死亡[7]。2西达本胺在人体内的生物学特性Dong等[8]进行西达本胺I期临床试验，纳入31例经标准化疗后复发/难治性实5 重庆医科大学硕士研究生学位论文体肿瘤和淋巴瘤患者，对其分别使用不同剂量的西达本胺（5、10、17.5、25、32.5、50mg/次×2~3次/周，连续4周，以6周为1个周期）治疗，在21例分别接受25、32.5、50mg/次剂量组的患者中进行药物代谢动力学分析，结果显示62%患者（13例）的西达本胺达血浆峰浓度时间为0.5~2.0h，48h内血浆峰浓度达到基线水平，72h仍在可测定范围内，西达本胺血浆半衰期为17~18h；药物效应动力学分析发现，西达本胺治疗后24h至48h之间外周白细胞H3乙酰化水平达最高峰，并且持续时间＞72h。在25例患者中进行西达本胺疗效评价，其中无患者获得完全缓解（completeremission,CR），获得部分缓解（partialremission,PR）患者为5例，其中4例患者为非霍奇金T细胞淋巴瘤；接受西达本胺50mg/次×2次/周治疗的外周T细胞淋巴瘤（peripheralTcelllymphoma,PTCL）患者的持续缓解时间＞41d，其病灶直径从82.6mm缩小至30.0mm。治疗过程中，患者对西达本胺的主要不良反应为消化道症状及骨髓抑制，最常见临床症状为乏力及血小板减少。该研究结果提示，西达本胺对非血液系统实体瘤及血液系统肿瘤疗效确切，其中PTCL患者可能获益较大。而根据剂量限制性毒性反应和治疗相关不良反应的出现，考虑32.5mg/次×3次/周及50mg/次×2次/周为西达本胺的最大耐受剂量。3西达本胺在血液系统肿瘤中的研究3.1非霍奇金淋巴瘤3.1.1外周T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤（peripheralTcelllymphoma，PTCL）是一组多样化源于胸腺成熟T细胞引起的淋巴恶性增殖性疾病，为侵袭性淋巴瘤的一种，其常见亚型为结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型(extra-nodalnaturalkiller/Tcelllymphoma,nasaltype,ENKTL)，间变性大细胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(angioimmunoblasticTcelllymphoma,AITL)，外周T细胞淋巴瘤-非特指型(peripheralTcelllymphoma,unspecified,PTCL-NOS)。目前针对PTCL无标准治疗方案，其一线治疗方案为CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)，但是除部分ALCL外，其余PTCL亚型均对CHOP方案敏感性较低，缓解率低，总体预后差。MarquardLD[9]等纳入45例PTCL和31例弥漫大B细胞淋6 重庆医科大学硕士研究生学位论文巴瘤（DiffuselargeBcelllymphoma,DLBCL），研究结果显示，HDAC1、2在PTCL和DLBCL细胞中表达水平显著高于正常淋巴组织，HDAC1的表达在PTCL患者中较DLBCL明显（P=0.0046）。该研究结果为西达本胺治疗PTCL的理论依据。基于前述西大本胺的I期临床试验，研究显示出患者对西达本胺耐受性好，安全事件可控，并且单药对PTCL患者获益。西达本胺的II期临床试验[10]共纳入83例患者，其中79例复发或难治PTCL患者，其临床分期主要为III-IV期，该试验由探索试验和关键试验组成。探索试验中19例复发或难治PTCL-NOS患者随机接受西达本胺30mg/次，每周2次，连续2周，间歇1周或西达本胺50mg/次，每周2次，连续2周，间歇1周，30mg剂量组和50mg剂量组ORR分别为11.1%和40%，但50mg剂量组中1例患者出现4级药物相关血小板减少；关键性试验在探索性试验及I期临床试验结果基础上采用30mg，2次/周，连续服用不间断给药方案，采用淋巴瘤疗效评价国际标准(internationalworkshopcriteria,IWC），对受试者的总体反应率（overallresponserate,ORR），起效时间、持续反应时间（durationofresponse,DOR）等进行评价。该研究结果显示，PTCL患者接受治疗后的ORR为28%,其中11例患者(14%)获得CR，11例患者(14%)获得PR；中位总生存期为21.4个月，西达本胺起效时间为治疗后第6周内，中位DOR为9.9个月，其中19例患者DOR＞3个月；常见不良反应为血小板减少（42例，51%），白细胞减少（33例，40%），中性粒细胞减少（18例，22%）和乏力（8例，10%），≥3级不良反应中主要为血小板减少（18例，22%），白细胞减少（11例，13%），中性粒细胞减少（9例，10%）；严重不良事件包括心脏猝死、乳酸酸中毒、肠穿孔；亚组分析不同年龄、性别、临床分期、化疗次数患者对西达本胺的ORR相近，但AITL和ALCL患者较其他PTCL亚型患者有相对较高的反应率（包括ORR和CR）。该结果表明西达本胺治疗AITL和ALCL较其他PTCL亚型患者疗效更佳。基于西达本胺在复发难治PTCL患者的II期临床试验结果，石远凯[11]等在383例复发难治PTCL患者的实际应用中进一步评估西达本胺疗效及不良反应。该研究中西达本胺单药治疗256例，ORR为39.06%，疾病控制率（diseasecontrolrate,DCR）为64.45%。西达本胺联合化疗方案127例，ORR为51.18%，DCR为74.02%，较西达本胺单药治疗有更高的反应率及疾病控制率，且西达本胺联合化疗方案较西达本胺单药方案可使患者获得更长的PFS。亚组分析西达本胺联合7 重庆医科大学硕士研究生学位论文CHOP样方案DCR（81.25%）较含铂类化疗方案（66.67%）或其他方案（76.6%）更高，且中位疾病缓解时间（Durationofdisease,DOR）更长。另外，对于IPI评分2-3分以及4-5分两组患者中，西达本胺联合化疗方案的有效率均高于西达本胺单药治疗组，且有明显统计学差异（P＜0.01）。药物相关不良反应方面：西达本胺单药治疗组患者，常见不良反应为血小板减少（25.0%），中性粒细胞减少（19.1%），乏力（18.4%），恶心/呕吐（14.1%）和贫血（11.3%），3-4级不良反应主要血小板减少（10.2%）和中性粒细胞减少（6.2%）；西达本胺联合化疗组患者，常见不良反应为血小板减少（28.4%），中性粒细胞减少（25.2%），乏力（24.4%），贫血（17.3%）和恶心/呕吐（12.7%），此外丙氨酸氨基转移酶（9.5%）和天冬氨酸氨基转移酶（6.5%）升高，3-4级不良反应主要见于血小板减少（18.1%）、中性粒细胞减少（12.6%）、贫血（7.1%）和乏力（5.5%）。此研究结果表明西达本胺联合化疗比较于西达本胺单药能提高治疗反应率及疾病控制率，而不良反应仍在可接受范围内。目前，西达本胺在我国已获批作为PTCL治疗用药。西达本胺治疗外周T细胞淋巴瘤中国专家共识（2016版）提出，西达本胺可采用单药或联合用药方案治疗PTCL[12]。张亚平等[13]报道1例患者确诊为结外NK/T细胞淋巴瘤IVB组IPI评分3分，对其先后予以SMILE(地塞米松+甲氨喋呤+异环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+依托泊苷)、CHOP-14联合培门冬酶方案治疗，化疗中出现4级血液学不良反应及3级胃肠道不良反应，治疗期间原发病灶短期消退，但又迅速复发进展，累及皮肤及神经系统等多部位，故予以西达本胺（30mg/次×2次/周）联合阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松行鞘内注射治疗，结果显示，治疗后患者皮肤浸润结节缩小，神经系统症状好转，DOR为3+个月，治疗过程中出现2级血液学不良反应，无消化道不良反应。西达本胺单药治疗对该患者短期内有效，并且耐受性好，对于大剂量化疗不能耐受的患者可考虑西达本胺诱导缓解后序贯自体干细胞移植作为复发难治ENKL患者的治疗新策略。3.1.2B细胞淋巴瘤Li等[14]进行的体外试验结果显示，西达本胺可提高B细胞淋巴瘤细胞内的组蛋白H3、H4乙酰化水平及Caspase-3活性，诱导淋巴瘤细胞周期阻滞，促进细胞8 重庆医科大学硕士研究生学位论文凋亡。目前暂无西达本胺在B细胞性淋巴瘤患者中的临床研究数据。PasqualucciL等[15]发现CREBBP和EP300基因所表达的蛋白属于乙酰基转移酶KAT3（Lysineacetyltransferases3）家族，其功能是通过增强组蛋白和非组蛋白赖氨酸残基乙酰化作用，促进DNA转录。因此CREBBP和EP300基因一旦发生突变，可影响上述相关乙酰基转移酶在细胞中的表达，导致染色质中的组蛋白及非组蛋白乙酰化作用减弱，从而使DNA转录受到抑制。有研究结果显示，39%（53例/134例）弥漫性大B细胞淋巴瘤患者和41%（19例/46例）滤泡性淋巴瘤患者基因测序结果显示发生基因缺失和（或）体细胞突变，导致CREBBP和EP300基因的编码区删除或失活，从而导致组蛋白乙酰化水平低下，而西达本胺的药理机制则是增加组蛋白乙酰化水平，基于该理论，可假设西达本胺对有上述基因缺失的B细胞淋巴瘤较无上述基因缺失的B细胞淋巴瘤的疗效更为显著。因此，后续临床试验可以进一步比较西达本胺对于有CREBBP和EP300基因缺失的B细胞淋巴瘤患者和无上述基因缺失者的疗效结果。3.2霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤患者治愈率高，早期（I/II）霍奇金淋巴瘤患者对放化疗敏感，主要采用低毒性ABVD方案联合放疗，进展期病例（III/IV）则以ABVD方案为金标准治疗，对于部分复发和难治性病例则采用大剂量化疗联合自体干细胞移植。但对于年龄＞65岁复发或难治病例，对化疗或放疗不敏感，且不适宜行干细胞移植情况下，则急需新的治疗手段改善其生存期。AEhlers等[16]基础研究表明，霍奇金淋巴瘤细胞存在2种重要的表观遗传学调控异常，即霍奇金淋巴瘤特征性基因乙酰化水平升高及正常B细胞表达程序相关基因的异常甲基化。进而，姜涛等[17]在体外实验中采用霍奇金淋巴瘤细胞株Hs445和L428为受试对象，西达本胺或地西他滨单药以及两者联合处理Hs445和L428细胞。实验结果表明，西达本胺联合地西他滨组，其肿瘤细胞增殖抑制率呈剂量依赖性，且抑制率明显高于单药处理组。低剂量西达本胺（0.25umol/l）联合大剂量地西他滨（2umol/l)对Hs445细胞株协同抑制指数最高，高剂量西达本胺（2umol/l）联合中剂量地西他滨（0.5umol/l)对L428细胞株协同抑制指数最高。在两者联合协同抑制率最高的情况下，故采用西达本胺0.25umol/l联合地西他滨2umol/l处理Hs445细胞株，西达本胺2umol/l9 重庆医科大学硕士研究生学位论文联合地西他滨0.5umol/l处理L428细胞株，分别检测两药联合后细胞凋亡率以及细胞凋亡蛋白等，结果在两种细胞株中联合用药组线粒体膜电位、细胞凋亡率、细胞凋亡蛋白CleavedPARP表达均较单药组明显增高。提示组蛋白酶去乙酰化物酶抑制剂西达本胺与具有去甲基化作用的地西他滨有协同抗霍奇金淋巴瘤细胞株Hs445和L428的作用。西达本胺联合地西他滨治疗霍奇金淋巴瘤的临床应用推广需进一步临床试验支持。3.3急性白血病目前西达本胺在急性白血病中的研究主要以体外实验为主，探索其在白血病细胞中的抗肿瘤活性及相关机制。西达本胺体外抗白血病细胞的作用机制主要包括3个方面。3.3.1在急性髓细胞白血病及骨髓增生异常综合征细胞中抑制JAK2/STAT3信号通路在许多肿瘤性疾病中，JAK2/STAT3信号通路表达水平上调，诱导细胞增殖，阻滞细胞分化，并发挥抗凋亡作用。c-Myc,MCL-1和BCL-xl是JAK2/STAT3信号通路的下游目标因子。一项在骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)细胞株SKM-1及急性髓细胞白血病(acutemyelogenousleukemia,AML)细胞株HEL中开展体外试验结果证实，西达本胺可导致SKM-1和HEL细胞株的c-Myc,MCL-1和BCL-xl表达水平下调；SKM-1和HEL细胞株在西达本胺中孵育24h后，其JAK2和STAT3基因的mRNA水平显著降低，而肿瘤抑制因子SOCS3（Suppressorsofcytokinesignaling3）的mRNA及蛋白水平大幅度上调[18]。该结果提示西达本胺通过抑制JAK2/STAT3信号通路，诱导白血病细胞周期阻滞，促进白血病细胞凋亡。3.3.2增强黑色素瘤优先表达抗原相关T细胞杀伤作用黑色素瘤优先表达抗原（PreferentiallyExpressedAntigenofMelanoma,PRAM）在大部分血液系统肿瘤性疾病中过度表达，而在正常组织中未见异常表达。由于PRAM抗原具有较好的免疫原性，可被细胞毒T淋巴细胞（cytotoxiclymphocyte,CTL）特异性杀伤，对正常组织无杀伤作用。在大多数白血病患者中，白血病细胞中PRAM抗原表达水平低下或抗原呈递不充分，导致无法有效刺激机体发挥免疫10 重庆医科大学硕士研究生学位论文监测作用及肿瘤细胞清除作用。一项白血病细胞株的体外试验结果显示，白血病细胞经西达本胺处理后，能使PRAM抗原、细胞共刺激分子CD86+表达水平上调，从而活化CTL细胞，增强CD+8CTL细胞对白血病细胞的特异性杀伤作用；采用西达本胺联合小剂量地西他滨处理白血病细胞与单独使用西达本胺处理白血病细胞比较，前者可显著提高PRAM表达水平，以及增强PRAM特异相关的CTL细胞对白血病细胞的杀伤作用[7]。3.3.3增强自然杀伤细胞对白血病细胞的杀伤作用一项对NK细胞杀伤活性进行评估的研究，采用人髓细胞白血病细胞K562作为靶细胞，以健康个体的外周血单个核细胞（peripheralbloodmononuclearcell,PBMC）作为效应细胞，上述2种细胞与西达本胺共同孵育。该研究结果表明，西达本胺共同处理效应细胞和靶细胞后K562细胞的降解，较西达本胺单独处理靶细胞显著增强，提示西达本胺通过增强NK细胞杀伤活性，介导抗白血病作用[2]。西达本胺治疗白血病的临床试验目前正在开展，陆续有西达本胺在白血病治疗中的临床病例报道。Y.Lun等[19]报道了四川华西医院收治的1例混合细胞白血病青年女性患者，血象中白细胞158.2×109/L，异常细胞占96%（151.8×109/L）。骨髓涂片示原始细胞比例88%，形态学与异常单核细胞一致。流式细胞学检测：异常细胞表达HLA-DR,CD33,CD36,CD64和CD117。染色体核型分析：46,XX,t(9;11)(p22;q23)，融合基因检测MLL-AF9阳性，其他相关预后基因阴性，故诊断AML-M5。予以标准剂量DA方案（柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）诱导治疗，取得完全血液学缓解，经相同方案巩固治疗后该患者取得细胞遗传学缓解。因无相匹配的骨髓供者，该患者选择继续化疗代替半相合干细胞移植。后连续4个疗程的含中剂量的阿糖胞苷方案（伊达比星/米托蒽醌8mg/m2d1-2，阿糖胞苷2g/m2d1-3）强化巩固治疗，以及鞘内注射预防白血病浸润中枢神经系统治疗。8个月后疾病复发，查骨髓中85%的原始细胞，予以FLAG方案（氟达拉滨30mg/m2d1-5，阿糖胞苷2g/m2d1-5，粒细胞刺激因子5ug/kgd0-5）化疗，未取得疾病缓解。故予以西达本胺30mgbiw联合小剂量CAG方案（阿克拉霉素20mg，阿糖胞苷15mgq12h，粒细胞刺激因子5ug/kg）再诱导治疗，新方案治疗1月后复查相关指标，患者取得血液学缓解，细胞遗传学缓解及完全分子学缓解，11 重庆医科大学硕士研究生学位论文随访时间5月，患者呈持续缓解状态。混合型白血病预后很差，该个案显示西达本胺对于复发难治的MLL-AF9阳性混合细胞白血病的治疗前景，需进一步开展临床试验证实。3.4骨髓增生异常综合征前述体外研究西达本胺在骨髓增生异常综合征细胞中抑制JAK2/STAT3信号通路[18]。ZhaoyunL等[20]将西达本胺体外处理两种骨髓增生异常综合征细胞株SKM-1和MUTZ-1，低浓度(<250nM）西达本胺可抑制肿瘤细胞增殖，通过诱导细胞周期素依赖性激酶2（CyclindependentKinase-2,CDK2）蛋白表达下调，而P21蛋白以及p-P53蛋白表达上调，从而阻滞G0/G1细胞周期进展。此外，西达本胺通过下调阻止细胞凋亡的Bcl-2蛋白表达，上调促进细胞凋亡的裂解Caspase-3和Bcl-2相关联的X蛋白（Bcl-2associatedXProtein,Bax）水平，从而诱导细胞周期凋亡。3.5多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）为一种浆细胞恶性肿瘤。目前，MM的临床主要治疗方法有化疗、蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）、免疫调节剂及干细胞移植。虽然MM患者的治疗手段丰富，并且其对大多数细胞毒性药物敏感，但大部分MM患者最终仍进展为复发/难治性MM，并导致死亡。西达本胺及其联合方案的研究，为MM患者提供新的治疗选择。3.5.1西达本胺体外抗多发性骨髓瘤细胞作用有体外试验采用人MM细胞系RPMI8226为研究对象，研究结果初步证实，西达本胺能有效上调p21蛋白水平，减少细胞周期S期中的细胞比例，增加DNA损伤反应(DNAdamageresponse,DDR)相关蛋白，及磷酸化的组蛋白H2A家族成员X（PhosphorylationofH2Ahistonefamily,memberX，P-H2AX）和磷酸化的毛细血管共济失调突变蛋白（PhosphorylationofAtaxiaTelangiectasiaMutated，PATM）表达，诱导MM细胞凋亡[21]。3.5.2组蛋白去乙酰化物酶抑制剂恢复多发性骨髓瘤细胞对硼替佐米的敏感性12 重庆医科大学硕士研究生学位论文硼替佐米作为蛋白酶体抑制剂在MM治疗中具有重要地位,但目前部分MM患者出现对硼替佐米耐药的现象，并且其具体机制尚未明确。有研究采用病毒作为载体（CSII-DsRed）转导HDAC1基因至人MM细胞系RPMI8226，并将经基因转导后的肿瘤细胞经皮下注射至小鼠体内，待肿瘤生长至体积可测时，分别予以硼替佐米或硼替佐米+罗米地辛处理小鼠，并测量其肿瘤体积变化。该研究结果显示，单独使用硼替佐米处理小鼠对其肿瘤体积变化无显著影响，而硼替佐米+罗米地辛联合处理小鼠则可明显缩小肿瘤体积；该试验还设计未携带HDAC1基因的上述病毒载体转导RPMI8226细胞系作为对照，亦使用予以硼替佐米或硼替佐米+罗米地辛处理该组对照小鼠，结果显示，2种方案均可明显缩小对照小鼠肿瘤体积，并且差异无统计学意义（P=0.18）[22]。该对照试验，既可消除病毒载体对试验结果的影响，又可反证HDAC1过度表达抑制硼替佐米对MM细胞毒性。因此，罗米地辛与西达本胺作为强效Ⅰ类HDAC抑制剂，均能够逆转MM细胞的低乙酰化水平，恢复MM细胞对硼替佐米的敏感性。目前西达本胺单药治疗MM患者的临床试验及案例报道仍较少。王丹阳等[23]报道西达本胺联合PD（硼替佐米+地塞米松）方案成功治疗1例老年女性复发MM患者，该患者被确诊为MMIgA轻链κ型，DurieSalmon分期为ⅡA期,予以PAD（硼替佐米+表阿霉素+地塞米松）方案治疗达CR后复发，再给予西达本胺（30mg/次×2次/周×4周，早餐后30min口服）联合PD方案治疗，研究结果显示，2周期后复查CT示髓外浸润病灶范围较前明显缩小，患者获得非常好的部分缓解(verygoodpartialremission,VGPR)。此后该患者口服西达本胺联合PD方案治疗，病情稳定，治疗过程中出现白细胞和血小板计数下降、感染等不良反应，经对症支持治疗后均能好转，拟行异基因造血干细胞移植。4西达本胺在非血液系统肿瘤中的研究西达本胺作为新型广谱抗肿瘤药物，在非血液系统肿瘤的研究目前大多数在临床试验前阶段，涉及非小细胞肺癌、三阴性乳腺癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌等多种实体瘤。13 重庆医科大学硕士研究生学位论文4.1非小细胞肺癌西达本胺治疗进展性非小细胞肺癌（non-small-celllungcancer，NSCLC）的I期临床试验纳入10例Ⅲ/Ⅳ期非小细胞肺癌患者，西达本胺口服剂量分别为每次20mg/次（3例）、25mg/次（3例）、30mg/次（4例）×2次/周，于第1天采用西达本胺单药口服给药，于第5天采用西达本胺联合紫杉醇/卡铂静脉给药，根据西达本胺相关不良反应情况行逐次5mg剂量调整，以3周为1个疗程，4个疗程后若患者达疾病稳定（stabledisease，SD）及以上反应，则采用西达本胺单药维持至疾病进展或出现不可耐受的药物不良反应。有效性分析：1例PR（DOR166天），4例SD，3例疾病进展。20mg剂量组中，1例PR，且入组时2例患者已颅内转移，经西达本胺联合紫杉醇/卡铂方案2个疗程治疗后颅内病变达到CR。所有患者治疗不良反应主要为白细胞减少，20mg剂量组未观察到剂量限制性毒性；药物动力学结果示，西达本胺和紫杉醇无明显药物相互作用[24]。因此，推荐西达本胺（20mg/次×2次/周）联合紫杉醇/卡铂作为非小细胞肺癌Ⅱ期临床试验的治疗方案，但其有效性及安全性，仍需进一步研究探究。非小细胞肺癌对放化疗不如小细胞肺癌（small-celllungcancer，SCLC）敏感，一旦转移便丧失手术治疗机会，导致治疗棘手，预后极差。β转化生长因子（Transforminggrowthfactor-β，TGF-β）诱导上皮细胞向间充质细胞转化（epithelial–mesenchymaltransition，EMT），此过程在多种肿瘤的早期转移中起关键作用，E-钙黏着蛋白缺失是转化而来的间充质细胞的特征之一[25]。Sheng-HaoLin等[26]在体外研究实验中，将人NSCLC细胞株A549、H1975和TL-6作为受试对象，予以不同剂量西达本胺（0uM，2.5uM，10uM）处理上述癌细胞，结果显示西达本胺抑制肺癌细胞的迁移呈剂量依赖。将TGF-β处理A549和H1975细胞株，再将两种细胞株分别暴露于或不暴露于西达本胺，采用RT-PCR检测E-钙黏着蛋白对应的mRNA，结果TGF-β明显抑制E-钙黏着蛋白mRNA表达，而暴露于西达本胺的癌细胞则明显逆转TGF-β的抑制作用。通过免疫印迹法检测E-钙黏着蛋白基因启动子的H3乙酰化水平，发现TGF-β明显降低A549细胞内E-钙黏着蛋白基因启动子的H3乙酰化水平，而西达本胺则可逆转这种现象。以上结果提示，西达本胺通过提高NSCLC癌细胞的E-钙黏着蛋白基因启动子的H3乙酰化水平，促进其表达，从而抑制肿瘤早期转移。14 重庆医科大学硕士研究生学位论文4.2三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌是指雌激素受体、孕激素受体、表皮生长因子受体2均呈阴性的乳腺癌，占全部乳腺癌的10%～20%，其5年无病生存率和总体生存率均低于其他类型乳腺癌。究其原因，一方面是因为三阴性乳腺癌缺乏内分泌治疗和靶向治疗的理想靶点，另一方面是由于该肿瘤具有高度侵袭性，并且以内脏转移为主。有采用西达本胺体外处理三阴性乳腺癌细胞株CAL-51细胞的研究结果显示，肿瘤细胞的增殖受到明显抑制，并出现大量凋亡细胞；采用iCELLigence系统检测西达本胺对CAL-51细胞侵袭与浸润过程，发现西达本胺对CAL-51细胞的侵袭、浸润能力有明显的抑制作用，且随着药物浓度的增加，侵袭抑制能力增强[27]。4.3胰腺癌ZhaoB[4]等体外研究结果表明西达本胺可通过诱导发生肿瘤细胞自噬，从而促进胰腺肿瘤细胞死亡。ZhixinQ等[28]体外实验以人胰腺癌细胞株BxPC-3和PANC-1为受试对象，不同浓度西达本胺（0-50uM）单独处理上述癌细胞96h后，用MTT比试法分析肿瘤细胞活力，结果西达本胺对胰腺癌细胞株的增殖抑制作用呈剂量-时间依赖，同时伴有组蛋白H3乙酰化水平增高，但总体组蛋白H3水平无影响。地西他滨序贯西达本胺处理两种细胞株，结果显示西达本胺明显增强地西他滨抑制肿瘤细胞增殖生长作用，且最佳序贯方案为地西他滨单独处理肿瘤细胞48h后再序贯西达本胺处理72h。西达本胺通过增强地西他滨诱导胰腺癌肿瘤细胞DNA双链的断裂、S期阻滞以及G2/M细胞周期检测点废除达到协同抗肿瘤作用。因此，西达本胺有体外抗胰腺癌的潜在疗效，但联合方案比较单药可能疗效更佳。4.4肝癌西达本胺可诱导人肝细胞癌细胞株BEL-7402和HCC-9204发生细胞周期G1阻滞，明显减少处于S期肿瘤细胞的比例，从而抑制肿瘤细胞增殖[29]。这种S期细胞比例减少在肿瘤细胞暴露于西达本胺6小时开始出现，可延续至48h，而G1期细胞增多在西达本胺处理12小时开始出现，且随着时间延长处于G1期细胞比例越高。西达本胺上调P21mRNA的表达，诱导肿瘤细胞凋亡，且并不依赖于P5315 重庆医科大学硕士研究生学位论文基因。故而该体外实验表明，对于P53基因失活的肿瘤，西达本胺仍有一定的抗肿瘤作用。4.5结肠癌体外研究表明西达本胺有抑制结肠癌细胞增殖及促进结肠癌细胞凋亡的作用[30]。LIU.L等[31]进一步探索西达本胺联合5-氟尿嘧啶（5-flurouracil，5-Fu）在动物体内的抗结肠癌作用。将人结肠癌细胞通过皮下注射接种至小鼠，体内形成可测量肿瘤。并将小鼠分为四组，第一组小鼠通过消化道给予西达本胺单药治疗，第二组小鼠予以腹腔注射5-Fu治疗，第三组小鼠予以西达本胺联合5-Fu治疗，西且达本胺与5-Fu剂量同前两组，第四组予以安慰剂作为阴性对照组。上述四组小鼠在给予相应治疗后10天，西达本胺联合5-Fu治疗组较西达本胺及5-Fu单药治疗组对肿瘤的生长抑制作用更明显。在各组治疗结束且全部小鼠存活的情况下，西达本胺联合5-Fu治疗组、西达本胺及5-Fu单药治疗组的肿瘤体积抑制率分别为73.25%、34.71%、48.60%。西达本胺单药组小鼠可观察到轻微的腹泻，无明显体重改变，而5-Fu单药以及西达本胺联合5-Fu治疗组小鼠可观察到出现高频率腹泻且症状更严重，伴有体重明显减轻。该动物体内试验表明，西达本胺联合5-Fu较西达本胺单药治疗减小结肠肿瘤体积更明显，但联合方案出现的副反应更多且更重。为开展西达本胺临床试验方案提供参考。5结语HDACI是目前恶性肿瘤治疗方面的研究热点。西达本胺作为新型亚型选择性HDACI口服制剂，在大量体外试验以及Ⅰ/Ⅱ期临床试验中，显示出其具有抗肿瘤活性、低毒性等优点，尤其对PTCL患者可能获益较大。西达本胺在中国的临床前和已有临床研究结果作为支持性数据，使其已正式获得美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）临床试验批准，在美国展开临床研究。相信随着西达本胺在不同类型肿瘤中的基础及临床研究的不断探索，会对其抗肿瘤作用机制有更进一步的认识，从而为临床治疗肿瘤性疾病提供新的决策。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]DawsonMA,KouzaridesT.Cancerepigenetics:frommechanismtotherapy[J].Cell,2012,150(1):12-27.DOI:10.1016/j.cell.2012.06.013.[2]NingZQ,LiZB,NewmanMJ,etal.Chidamide(CS055/HBI-8000):anewhistonedeacetylaseinhibitorofthebenzamideclasswithantitumoractivityandtheabilitytoenhanceimmunecell-mediatedtumorcellcytotoxicity[J].CancerChemotherPharmacol,2012,69(4):901-909.DOI:10.1007/s00280-011-1766-x.[3]HeM,QiaoZ,WangY,etal.Chidamideinhibitsaerobicmetabolismtoinducepancreaticcancercellgrowtharrestbypromotingmcl-1degradation[J].PLoSONE,2016,11(11):e0166896.DOI:10.1371/journal.pone.0166896.[4]ZhaoB,HeT.Chidamide,ahistonedeacetylaseinhibitor,functionsasatumorinhibitorbymodulatingtheratioofBax/Bcl-2andP21inpancreaticcancer[J].OncolRep,2015,33(1):304-310.DOI:10.3892/or.2014.3595.[5]GongK,XieJ,YiH,etal.CS055(Chidamide/HBI-8000),anovelhistonedeacetylaseinhibitor,inducesG1arrest,ROS-dependentapoptosisanddifferentiationinhumanleukaemiacells[J].BiochemJ,2012,443(3):735-746.DOI:10.1042/BJ20111685.[6]ShaoY,GaoZ,MarksPA,etal.Apoptoticandautophagiccelldeathinducedbyhistonedeacetylaseinhibitors[J].ProcNatlAcadSciUSA,2004,101(52):18030-18035.DOI:10.1073/pnas.0408345102.[7]YaoY,ZhouJ,WangL,etal.IncreasedPRAME-specificCTLkillingofacutemyeloidleukemiacellsbyeitheranovelhistonedeacetylaseinhibitorchidamidealoneorcombinedtreatmentwithdecitabine[J].PLoSONE,2013,8(8):e70522.DOI:10.1371/journal.pone.0070522.[8]DongM,NingZQ,XingPY,etal.PhaseⅠstudyofchidamide(CS055/HBI-8000),anewhistonedeacetylaseinhibitor,inpatientswithadvancedsolidtumorsandlymphomas[J].CancerChemotherPharmacol,2012,69(6):17 重庆医科大学硕士研究生学位论文1413-1422.DOI:10.1007/s00280-012-1847-5.[9]MarquardL1,PoulsenCB,GjerdrumLM,etalHistonedeacetylase1,2,6andacetylatedhistoneH4inB-andT-celllymphomas[J].Histopathology.2009May;54(6):688-98.doi:10.1111/j.1365-2559.2009.03290.x.[10]ShiY,DongM,HongX,etal.Resultsfromamulticenter,open-labpivotalphaseⅡstudyofchidamideinrelapsedorrefractoryperipheralT-celllymphoma[J].AnnOncol，2015，26(8):1766-1771.DOI:10.1093/annonc/mdv237.[11]ShiY,JiaB,XuW,etal.ChidamideinrelapsedorrefractoryperipheralTcelllymphoma:amulticenterreal-worldstudyinChina[J].JHematolOncol.2017Mar15;10(1):69.doi:10.1186/s13045-017-0439-6.[12]中国临床肿瘤学会,中国抗淋巴瘤联盟,中华医学会血液学分会白血病·淋巴瘤学组,etal.西达本胺治疗外周T细胞淋巴瘤中国专家共识（2016版）[J].中国肿瘤临床,2016,(8):317-323.DOI:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.08.239.[13]张亚平,朱星星,曹鑫,等.西达本胺治疗难治性结外NK/T细胞淋巴瘤1例并文献复习[J].交通医学,2015,(6):589-590,593.[14]李艳莹,王艳芳,王晶,等.西达本胺对人B淋巴瘤细胞株的作用及其机制研究[J].中国实验血液学杂志,2012,(4):893-899.[15]PasqualucciL,Dominguez-SolaD,ChiarenzaA,etal.InactivatingmutationsofacetyltransferasegenesinB-celllymphoma[J].Nature,2011,471(7337):189-195.DOI:10.1038/nature09730.[16]EhlersA,OkerE,BentinkS,etal.HistoneacetylationandDNAdemethylationofBcellsresultinaHodgkin-likephenotype[J].Leukemia.2008Apr;22(4):835-41.doi:10.1038/leu.2008.12.[17]胡莲洁,姜涛,王甫珏等.西达本胺联合地西他滨对霍奇金淋巴瘤细胞株增殖及凋亡的影响[J].ChinJBloodTransfusionMar,2017,Vol,30,No.3.[18]ZhaoS,GuoJ,ZhaoY,etal.Chidamide,anovelhistonedeacetylaseinhibitor,inhibitstheviabilityofMDSandAMLcellsbysuppressingJAK2/STAT3signaling[J].AmJTranslRes,2016,8(7):3169-3178.[19]LunY,YangJJ,WuY,etal.Completemolecularremissioninrelapsedandrefractory18 重庆医科大学硕士研究生学位论文acutemyeloidleukaemiawithMLL-AF9treatedwithchidamide-basedchemotherapy[J].JClinPharmTher.2017Dec;42(6):786-789.doi:10.1111/jcpt.12577.[20]LiuZ,DingK,LiL,etal.AnovelhistonedeacetylaseinhibitorChidamideinducesG0/G1arrestandapoptosisinmyelodysplasticsyndromes[J].BiomedPharmacother.2016Oct;83:1032-1037.doi:10.1016/j.biopha.2016.08.023.[21]徐莉,唐海龙,龚雪,等.西达本胺诱导多发性骨髓瘤细胞凋亡及与DNA损伤反应的相关性[J].中国实验血液学志,2015,(2):450-454.DOI:10.7534/j.issn.1009-2137.2015.02.030.[22]KikuchiJ,WadaT,ShimizuR,etal.Histonedeacetylasesarecriticaltargetsofbortezomib-inducedcytotoxicityinmultiplemyeloma[J].Blood,2010,116(3):406-417.DOI:10.1182/blood-2009-07-235663.[23]王丹阳,崔玉山,刘玉章,等.西达苯胺联合硼替佐米、地塞米松治疗复发难治多发性骨髓瘤一例[J].中华血液学杂志,2016,(6):463.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2016.06.004.[24]HuXS,WangL,LinL,etal.AphaseItrialofanoralsubtype-selectivehistonedeacetylaseinhibitor,chidamide,incombinationwithpaclitaxelandcarboplatininpatientswithadvancednon-smallcelllungcancer[J].ChinJCancerRes.2016Aug;28(4):444–451.DOI:10.21147/j.issn.1000-9604.2016.04.08.[25]LamouilleS,XuJ,DerynckR,etal.Molecularmechanismsofepithelial-mesenchymaltransition.NatRevMolCellBiol.2014Mar;15(3):178-96.doi:10.1038/nrm3758.[26]LinSH,WangBY,LinCH,etal.ChidamidealleviatesTGF-β-inducedepithelial-mesenchymaltransitioninlungcancercelllines[J].MolBiolRep.2016Jul;43(7):687-95.doi:10.1007/s11033-016-4005-z.[27]施秀青,马飞,李慧慧,等.西达本胺对三阴性乳腺癌细胞凋亡和侵袭的影响[J].临床肿瘤学杂志,2013,(12):1057-1061.[28]QiaoZ,RenS,LiW,etal.Chidamide,anovelhistonedeacetylaseinhibitor,synergisticallyenhancesgemcitabinecytotoxicityinpancreaticcancer19 重庆医科大学硕士研究生学位论文cells[J].BiochemBiophysResCommun.2013Apr26;434(1):95-101.doi:10.1016/j.bbrc.2013.03.059.[29]WangH,GuoY,FuM,etal.AntitumoractivityofChidamideinhepatocellularcarcinomacelllines[J].MolMedRep.2012Jun;5(6):1503-8.doi:10.3892/mmr.2012.858.[30]LiuL,ChenB,QinS,etal.AnovelhistonedeacetylaseinhibitorChidamideinducesapoptosisofhumancoloncancercells[J].BiochemBiophysResCommun.2010Feb5;392(2):190-5.doi:10.1016/j.bbrc.2010.01.011.[31]LiuL,QiuS,LiuY,etal.Chidamideand5-flurouracilshowasynergisticantitumoreffectonhumancoloncancerxenograftsinnudemice[J].Neoplasma.2016;63(2):193-200.doi:10.4149/203_150422N214.20 重庆医科大学硕士研究生学位论文致谢3年时光还没来得及回味已匆匆来到尾声，记忆中经历迷惘、泪水、遗憾，但也有收获、欢笑、满足。一路成长至今，离不开家人、朋友、老师们的陪伴、鼓励以及正确方向的指引。首先感谢我的父母，因为他们的支持与鼓励，我踏上了学医之路，也因为他们的精神安慰与物质的供给，让我安心学习，帮助我排除学习之外的烦忧。感谢身边同样作为医学生的同学们以及各位授课的老师们，因为同学们的陪伴与帮助，让我在求学路上不那么孤单、无助。因为老师们的授业解惑，让我在医学道路上一步一个脚印的成长，为临床学习夯实基础。最后，我郑重地向我的研究生导师唐晓琼主任医师表示最衷心的感谢。研一我刚上临床，正是我临床经验及技能严重缺乏阶段，是我的恩师手把手指导我腰椎穿刺术及骨髓穿刺术，面对面教我临床思维的培养。在临床工作中时刻要求我要积极主动去学习、掌握临床常见疾病，本着严谨、求实的态度面对疾病与患者，以及在临床诊疗过程中，锻炼我们要敢于发现问题、提出问题的能力，从而培养我们的临床创新思维，为我以后独立从事临床工作建立基础。在课题选择方面，导师主张我们选择自己感兴趣的课题，并且在选题方法、选题思路、搜索文献等方方面面协助我们、指引我们。从此篇学位论文的顺利进行直至完成，过程中倾注了恩师的大量心血，对此我表示衷心的感谢。21 重庆医科大学硕士研究生学位论文硕士期间发表的论文[1]陈娟，李雪梅，唐晓琼.西达本胺治疗肿瘤性疾病的研究进展。国际输血及血液学杂志2018年1月第41卷第1期.22