资源描述：
《消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
＾以．幸十大李ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文—＊■ＳＴ、？—Ｖ—，一１＂、学科专业：中医外科学：編研究方向：外治法方向作者姓名：李敏导师姓名、职称：徐基平主任医师位类型：：专业学位学：｜＾＊？？？，？…．％ 沉Ｗ级寺蚤你洙医考矸究ｉ分类号：学校代码：１０５４１密级：／学号：２０１４３１６７及＾湖南中医药大学硕士学位论文消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病的临床观察学科专业：中医外科学研究方向：外治法方向作者姓名：李敏导师姓名、职称：徐基平主任医师学位类型：专业学位、中国？湖南．衡阳二零一七年五月 湖南中医药大学三年制学位论文真实承诺书：本人所呈交的学位论文本人郑重承诺，是本人在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论文不包括任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承作者签名：：＾ｖ导师签名＾＾ｙｆ？年ｒ月＞日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖南中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权湖南中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）〉：导师签名作者签名：ｆ年ＳＴ月沙日 英文缩略词对照表英文缩略词英文全拼中文对照HMGHyperplasiaofMammaryGland乳腺增生病LHLuteinizinghormone黄体生成素PProgesterone孕酮PRLProlactin催乳素EREstrogenreceptor雌激素受体PRProgesteronereceptor孕激素受体VEGFVascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子EPOEveningprimroseoil夜樱草油HPAHypothalamicpituitaryadrenalaxis丘脑下部垂体肾上腺轴 摘要目的：本研究通过两组痰瘀互结型乳腺增生病患者分别外敷消癖膏和散结乳癖膏进行临床随机对照试验，观察中医症候评分、实验室检查项目等临床监测指标的变化情况，从而探究消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病的临床疗效，为临床筛选最佳治疗方案提供可靠依据。方法：将符合纳入标准的病人64例，随机分为两组（即试验组消癖膏组、对照组散结乳癖膏组），每组各32例。两组患者一般资料、病程、中医症状学评分及实验室相关指标治疗前均无统计学差异，具备齐同可比性。入组后试验组给予消癖膏外敷治疗，对照组予散结乳癖膏外敷治疗。30天为一个治疗周期，两组均连续观察三个周期。治疗前后分别收集两组患者临床症状、体征、实验室检查（雌二醇）等资料来判定药物治疗效果。结果：研究结果显示消癖膏与散结乳癖膏组在乳房疼痛缓解程度及乳房肿块缩小情况方面显示出明显的优势（p<0.05）；三个月经周期后两组雌二醇的改变治疗组优于对照组（p<0.05）；总的有效率分别为治疗组94.29%，对照组81.25%，治疗组显著优于对照组；在疾病综合疗效上优于对照组。临床观察过程中，患者均未出现不良反应。结论：消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病在临床疗效上明显优于对照组，且无明显毒副作用，能有效缓解乳房疼痛、缩小乳腺肿块、降低血清雌二醇，从而达到缓解乳房疼痛、缩小乳腺肿块的目的，值得进一步推广及研究。关键词：乳腺增生病；外治；临床观察 TheclinicalstudytoobservetheeffectofxiaopigaopasteontheHyperplasiaofMammaryGlandpatientsAbstractObjective:Thestudythroughtheclinicalrandomizedcontrolledtrailsbetweenxiaopigaoandsanjierupigao,toobservetheclinicalmonitoringindexchanges(includingsymptom,objectivesignscore,relatedlaboratoryinspectionitems)oftheHyperplasiaofMammaryGlandpatientswhoweredividedintotwogroups.Thentoobservetheclinicaleffectandsecurityofxiaopigaointhethosepatients,toprovideareliableevidencefortheclinicalscreeningofbesttreatment,andtoofferanobjectiveevidence-basedmedicineforclinicalfurtherpromotes.Methods:64patientswhomettheinclusioncriteriarandomlydividedintoexperimentalgroup(xiaopigaogroup)andcontrolgroup(sanjierupigaogroup),32casesineachgroup.Betweenthetwogroups,itiscomparablethatthegeneraldata,primarydiseases,clinicalstagesandtraditionalChinesemedicinesymptomscoresbeforetreatmentwerenosignificantstatisticaldifference.Afterenrollment,theexperimentalgroupreceivedthexiaopigaotreatment,whilethecontrolgroupreceivedsanjierupigaotreatment.Bothtwogroupswereofferedcontinuousobservationofthreetreatmentcycles,and30daysfor1cycle.Thedataofclinicalsymptoms,signs,andlaboratoryinspectionitems(suchasE2,Bultrasound)werecollectedfrompatientsintwogroupsbeforeandaftertreatmenttodeterminecurativeeffects.Results:Fromtheresearchresults,xiaopigaowhichalsohasagoodsecurityshowedcertainadvantagesinrelievingthebreastpain,narrowingthebreastlump(P<0.05)comparedwithsanjierupigao.PointtothechangeofE2,TheexperimentalgroupwasbetterthanthecontrolgroupAfterthreemenstruationcircle,Totalclinicaleffectiverateoftheexperimentalgroupwas94.29%,andwhichofthecontrolgroupwas82.86%,thereweredifferencesinthetwogroups(P<0.05).Theexperimentalgroupwasbetterthanthecontrolgroupincomprehensiveefficacyofdisease.Conclusion:Comparedwithsanjierupigaotreatment,thecurativeeffectinthe treatmentofxiaopigaoontheHyperplasiaofMammaryGlandpatientswasbetter,andtherewasnoobviouspoisonoussideeffect.ThetreatmentofxiaopigaocouldeffectivelyreduceE2levels,relievetheclinicalsymptoms,whichcouldachievethepurposeofeliminatingthebreastlumpandpreventingbreastcanceranditisworthfurtherclinicalpromotionandresearch.KeyWords:HyperplasiaofMammaryGland;Externaltreatment;Clinicaltrails 目录英文缩略词对照表摘要Abstract引言..........................................................................................................1第一部分资料与方法.............................................................................11研究对象...........................................................................................11.1病例来源...................................................................................11.2诊断标准..................................................................................11.3纳入标准..................................................................................11.4排除标准..................................................................................21.5脱落及剔除标准......................................................................22.1分组..........................................................................................22.2试验方法..................................................................................22.3观察项目..................................................................................32.4疗效评定标准..........................................................................33统计与数据处理...............................................................................4第二部分结果与分析.............................................................................51治疗前情况比较...............................................................................51.1年龄分布比较（见表1）.......................................................51.2病程分布比较（见表2）.......................................................51.3治疗前乳痛程度等级评分情况比较（见表3）...................51.4治疗前肿块直径比较（见表4）...........................................61.5治疗前肿块质地比较（见表5）...........................................61.6治疗前肿块分布范围比较（见表6）...................................61.8治疗前检查指标比较（见表8).............................................72试验结果...........................................................................................72.1治疗后全身伴随症状评分比较（见表9）.........................72.2治疗后乳痛程度比较（见表10）........................................82.3治疗后肿块直径比较（见表11）........................................82.4治疗后肿块质地比较（见表12）........................................8 2.5治疗后肿块分布范围比较（见表13）...............................82.6治疗前后结果比较（见表14）............................................92.7疾病综合疗效比较（见表15）............................................9第三部分讨论...................................................................................101西医对乳腺增生病的认识.............................................................101.1西医对乳腺增生病病因的认识............................................101.2西医对乳腺增生病的治疗.....................................................112中医对乳腺增生病的认识.............................................................122.1中医对乳腺增生病病因病机的认识.....................................122.2中医乳腺增生病的治疗........................................................133消癖膏组成探讨..............................................................................143.1消癖膏的组成及制法.............................................................143.2消癖膏方义分析....................................................................143.3消癖膏对观察指标的影响....................................................154研究结论.........................................................................................155存在问题及展望.............................................................................16参考文献...................................................................................................17附录一：Doll’s临床病例随机表............................................................20附录二：乳腺增生病症状分级量化表...................................................21附录三：病例报告表...............................................................................23附录E文献综述...................................................................................34 引言乳腺增生病，又称乳腺结构不良，是指乳腺上皮、乳腺导管和乳腺小叶等的多个结构的良性增生[1]。其发病人群主要集中在20-52岁的中年妇女，且有越来越年轻化的趋势。在我国，陈云娟[2]等报道的患病率为14.39％，占乳腺疾病的92.75％，而在欧美等西方国家[3]，有1/4-1/3的妇女一生中曾患乳腺增生病。近年的研究，将乳腺增生分为单纯性乳腺上皮增生症(又称乳痛症)和乳腺囊性增生两种[4]。其主要症状为：周期性的乳房疼痛、乳腺腺体局限增厚和乳腺多发性肿块。研究表明[5]，绝大部分乳腺增生病患者的日常生活受到影响,且其中约有10%需要药物治疗。最新研究认为，乳腺增生病与乳腺癌关系密切，其癌变率约为2%-4%[6]，因此，研究乳腺增生病的现状、寻找乳腺增生病的有效治疗方法、改善患病妇女生活质量和预防乳腺癌的发生具有着非常重要的现实意义。目前临床上尚无有效的治疗方法，主要是以性激素类药物及手术治疗为主。即使性激素类药物在治疗初始阶段效果较好，但无法从根本上纠正乳腺增生病患者的内分泌紊乱状态，若在激素的使用时间和用量上把握不准，则会加重这种失衡状态，导致病情加重，更有报道称长年服用性激素类药物有引起子宫内膜癌的危险[7]，因此激素类药物受副作用限制不能广泛运用于乳腺增生病的治疗[8]。手术治疗不仅无法治愈乳腺增生病，而且存在术后复发的风险，主要是用于排除乳腺癌。纵观近年来的文献报道，中药穴位敷贴治疗乳腺增生病临床疗效可靠，不易复发，且毒副作用小，携带方便，利于患者长期坚持，故应用前景广阔。消癖膏是导师根据多年的临床经验制成的膏药，具有理气通络，化痰软坚的作用，治疗乳腺增生病疗效显著。本课题收集了符合试验要求的乳腺增生病患者70例，采用Doll’s随机分组法将患者分为试验组（消癖膏组）及对照组（散结乳癖膏组），观察比较两组乳腺增生病患者试验前后临床症状、体征、相关实验室检查等监测指标的改善情况，从而评估消癖膏对乳腺增生病的临床疗效，为本药在临床进一步推广提供依据。0 第一部分资料与方法1研究对象1.1病例来源病例采集时间为2015年10月-2016年10月，来源为衡阳市中医医院外科门诊的患者。首先对本研究所需样本数进行了估算，然后选取样本数总共70例，每组35例。1.2诊断标准1.2.1西医乳腺增生病的诊断标准参照由何继永《外科疾病诊断标准(2011版)》[9]制定。1.2.1.1西医乳腺增生病的诊断标准（1）症状与体征：根据《外科疾病诊断标准(2011版)》[9],一侧或两侧乳房出现多个大小不同的圆形、初硬结节,通常分布于整个乳房,也可局限在乳房的某一部。肿块边界不清,但不与皮肤粘连，可随喜怒消长,始终不会溃破。乳房明显胀痛,常在月经前加重,月经后减轻。（2）辅助检查：乳腺彩超，钼靶，以及病理学检查等。1.2.2中医痰瘀证的诊断标准参照《中医临床诊疗术语证候部分》[10]。痰瘀型：主症：①乳房疼痛，为刺痛，且痛处固定不移；②肿块形态多样，边界不清，质地较韧；③舌质暗红或青紫，舌边尖有瘀点或瘀斑，舌下脉络粗胀、青紫。次症：①乳房胀痛或乳腺肿块但与月经周期、情绪变化无明显关系；②月经周期不调，经行不畅或伴有血块；③舌苔腻，脉涩，弦或滑。标准：具3项主症或2项主症+2项次症。1.2.3中医症候评分的分级标准治疗前后中医症候评分的标准，见附录。1.3纳入标准(1)符合上述中西医诊断标准及中医辨证标准的患者。(2)20岁-50岁的女性。1 (3)有周期性经前乳痛症状，病程持续>3个月。(4)月经周期规律，为(28±7)天。(5)意识清楚，无智力障碍。（6）自愿参加试验，并能签署知情同意书。1.4排除标准(1)不满足乳腺增生病诊断标准的患者。(2)已接受或正在接受其他治疗的患者。(3)月经不规则的受试者。(4)合并乳腺炎、乳腺肿瘤、以及其他内分泌疾病患者。(5)合并有严重的心脑血管以及肝、肾疾病，或者有造血系统等相关疾病的患者。(6)皮肤破溃或对穴位胶布及贴敷药物过敏者。(7)正处于妊娠期、哺乳期、绝经期以及备孕的女性。1.5脱落及剔除标准(1)入选后发现不符合纳入标准者。(2)出现严重并发症，或病情加重恶化的。(3)治疗过程中加用其他治疗或不能坚持治疗者。(4)随访期间无法联系、中途主动退出、拒绝随访者。2研究方法2.1分组最先纳入病例70例，利用Doll’s临床病例随机表进行分组。将纳入病例分成两组（试验组、对照组各35例）。2.2试验方法(1)治疗组（消癖膏）①取穴：参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[11]取：乳根穴、阿是穴、神阙穴。②药物组成：将昆布100g、夏枯草100g、法半夏100g、浙贝母150g、牡蛎2 200g、乳香60g、没药60g、皂角刺60g、露蜂房60g、柴胡50g、香附50g、白芷50g、冰片5g。③制法:由本院制剂室按传统黑膏药制备工艺制造。④用法：隔天贴敷上述穴位一次，每次贴6-8个小时，连续使用3个月经周期。（2)对照组（散结乳癖膏）散结乳癖膏（黑龙江鹤翔药业生产，每贴重7g，国药准字号：Z20040073）用法：外用，贴于（乳根穴、阿是穴、神阙穴）,一次一贴，每天一次，连续治疗3个月。30天为一个治疗周期，两组患者均治疗两个月经周期。治疗前后分别收集患者的中医临床症状、体征评分以及实验室检查结果（雌二醇、乳腺彩超）来判断治疗后的疗效。2.3观察项目2.3.1疗效性观测(1)观察患者治疗前、治疗3个周期后的中医学临床症状、体征、以及伴随症状，根据中医症状计分标准积分。(2)收集治疗前、治疗3个周期后的实验室检测指标资料：雌二醇及乳腺彩超结果。2.4疗效评定标准症状计分标准主要参照中华中医外科学会乳腺病专业委员会2002年第八次会议通过的疗效评价标准2.4.1疾病疗效判定标准(1)主包括主要症状、全身伴随症状和改善率，具体如下：①疼痛分级及评分：乳房疼痛0级（6分）：无痛乳房疼痛1级（12分）：仅触压时疼痛乳房疼痛2级（18分）：经前阵发性疼痛较明显乳房疼痛3级（24分）：持续疼痛，但不影响生活3 乳房疼痛4级（30分）：剧烈疼痛，影响生活②肿块大小及评分（最大直径）：≤2cm（3分）2.1一5cm（6分）≥5cm（9分）③肿块硬度及评分：质软（3分）质韧如鼻尖（6分）质硬如额（9分）④肿块范围分级及评分：1级：1-2个象限（3分）2级：3一4个象限（6分）3级：5一6个象限（9分）4级：7一8个象限（12分）(2)全身伴随症状评分(见附录二)(3)改善率改善率=［(治疗前总积分一治疗后总积分)/治疗前总积分]x100%治愈：改善率＞90%显效：改善率70%-89%有效：改善率30-69%无效：改善率<30%。3统计与数据处理所有数据均采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料用χ2检验、Radit分析；计量资料采用t检验或者方差分析，各项指标结果都以x±S表示，不符合正态分布则用秩和检验。P<0.05则认为差异具有统计学意义。4 第二部分结果与分析本次临床观察试验总共纳入符合标准患者70例，其中2例患者因未按疗程坚持外用消癖膏治疗、2例患者因擅自服用其他同类型药物、2例患者因脱离联系均未完成观察试验，最终64例患者完成观察路径并进行医学统计，两组各32例。1治疗前情况比较1.1年龄分布比较（见表1）表1年龄比较(n)组别例数年龄（岁）（x±s）tP试验组3233.41±9.180.5380.592对照组3232.25±7.96注：两组年龄分布经成组t检验，t=0.538，P=0.592＞0.05。试验组与对照组患者年龄分布无统计学差异，具备可比性。1.2病程分布比较（见表2）试验组与对照组患者病程分布无统计学差异，具备可比性。表2病程比较(n)病程组别例数zP≤12月13-24月25-36月36-48月＞48月试验组321011722-0.3590.712对照组32911633注：两组病程分布经秩和检验，Z=-0.359，P=0.6132＞0.05。1.3治疗前乳痛程度等级评分情况比较（见表3）表3两组患者治疗前乳痛程度等级评分情况比较乳痛程度组别例数zP0级1级2级3级4级试验组320311126-0.8320.406对照组32055715注：两组病程分布经秩和检验，Z=-0.832，P=0.406＞0.05。5 1.4治疗前肿块直径比较（见表4）试验组与对照组患者肿块直径无统计学差异，具备可比性。表4两组患者肿块直径比较(n)肿块直径组别例数zP≤2cm2.1-5cm≥5cm试验组328186-1.7910.073对照组3261610注：两组肿块直径分布经秩和检验，Z=-1.791，P=0.073＞0.05。1.5治疗前肿块质地比较（见表5）试验组与对照组患者肿块质地无统计学差异，具备可比性。表5两组患者肿块质地比较(n)肿块质地组别例数zP软韧硬试验组3213154-1.2640.206对照组3210175注：两组肿块质地经秩和检验，Z=-1.264，P=0.206＞0.05。1.6治疗前肿块分布范围比较（见表6）试验组与对照组患者肿块分布范围无统计学差异，具备可比性。表6两组患者肿块分布范围比较(n)肿块分布范围例组别zP数1-2象限3-4象限5-6象限7-8象限试验组32311810-0.7420.458对照组3241198注：两组肿块质地分布范围经秩和检验，Z=-0.742，P=0.458＞0.05。6 1.7治疗前全身伴随症状评分比较（见表7）表7治疗前全身伴随症状评分比较全身伴随症状评分（分）组别例数tP（x±s）试验组3246.06±12.140.2860.776对照组3245.19±12.34注：两组治疗前全身伴随症状评分情况经过t检验得出：t=0.286，P=0.776＞0.05。试验组与对照组患者治疗前全身伴随症状评分无统计学差异，具备可比性。1.8治疗前检查指标比较（见表8)表8治疗前检查指标比较试验组对照组项目tP（n=32）（n=32）E2（IU/L）266.60±72.70267.44±79.421.7340.088乳腺彩超（cm）2.8±0.762.6±1.030.1360.398注：两组治疗前检查指标情况（包括E2、乳腺彩超）经t检验，各P值＞0.05。两组患者治疗前各实验室检查指标情况（包括血清雌二醇、乳腺彩超）无统计学差异，具备可比性。综上所述，两组患者治疗前病程及中医症候评分、实验室检查等均无统计学差异，具有齐同可比性。2试验结果2.1治疗后全身伴随症状评分比较（见表9）表9两组治疗后全身伴随症状评分比较注：两组治疗后比较，t=-2.136，P=0.037＜0.05。试验组对照组项目tP（n=32）（n=32）全身伴随症状22.50±11.6828.44±10.52-1.1560.037试验组与对照组治疗后伴随症状评分对比有统计学差异，在改善全身伴随症状上，试验组比对照组有优势。7 2.2治疗后乳痛程度比较（见表10）例乳痛程度组别zP数01234试验组321410620-0.6320.008对照组32621554两组乳痛程度治疗后比较，经秩和检验Z=-0.632，P=0.008，p＜0.05，治疗后试验组与对照组在乳痛程度上有统计学差异，试验组优于对照组。2.3治疗后肿块直径比较（见表11）肿块直径组别例数zP≤2cm2.1-5cm≥5cm试验组3218140-2.2640.003对照组3261313注：两组肿块直径经秩和检验，Z=-2.264，P=0.003＜0.05，对比有统计学意义。两组治疗后比较，z=-2.642，P=0.003，p＜0.05，治疗后试验组与对照组肿块直径对比有统计学差异，试验组较优于照组。2.4治疗后肿块质地比较（见表12）肿块质地组别例数zP软韧硬试验组3220102-4.5840.000对照组3251215注：两组肿块质地经秩和检验，Z=-4.584，P=0.00＜0.05。两组治疗后比较，z=-4.584，P=0.00，p＜0.05，治疗后试验组与对照组在肿块质地上有统计学差异，试验组优于对照组。8 2.5治疗后肿块分布范围比较（见表13）肿块分布范围组别例数zP1-2象限3-4象限5-6象限7-8象限试验组32101282-5.8040.001对照组3245167注：两组肿块分布范围分布经秩和检验，Z=-5.804，P=0.001＜0.05。两组治疗后比较，Z=-5.804，P=0.001＜0.05，治疗后试验组与对照组在肿块分布范围上有统计学差异，试验组优于对照组。2.6治疗前后结果比较（见表14）两组患者治疗后组间比较，血清雌二醇、乳腺彩超值均P＜0.05，试验组治疗后较对照组治疗后血清雌二醇、乳腺彩超分布有统计学差异(P＜0.05)，说明试验组比对照组更能有效降低血清雌二醇及缩小乳腺肿块。表14治疗后结果比较试验组对照组项目tP（n=32）（n=32）E2199.78±52.25229.15±68.15-1.1560.017乳腺彩超（cm）0.97±0.931.13±0.9-2.1430.043注：试验组与对照组组间治疗后比较，各P＜0.05，说明试验组的对照组好。2.7疾病综合疗效比较（见表15）表15疾病综合疗效比较(n)疗效组别例数总有效率显效有效稳定无效试验组3215122390.62%对照组326173681.25%注：两组疾病综合疗效经秩和检验，Z=-3.264，P=0.014＜0.05。试验组与对照组疾病综合疗效对比，经统计学处理有统计学差异（P＜0.05），说明试验组治疗疾病总体疗效优于对照组。9 第三部分讨论1西医对乳腺增生病的认识1.1西医对乳腺增生病病因的认识1.内分泌紊乱：现代医学普遍认为与激素水平失衡有关[12]。一是女性体内的激素代谢紊乱，尤其是雌、孕激素比例失衡，本病的产生与卵巢的内分泌状态关系密切。随着预计净周期性激素水平的改变，正常的乳腺组织也会发生相应的变化。排卵前期E2和LH分泌不足，然而黄体期E2增高，P分泌不足，不能抑制E2的水平，使乳腺组织不断受到雌激素的刺激，从而不能正常增生和复旧，导致乳腺增生，这是该病发生的决定性因素。另外，催乳素（PRL）升高不仅会抑制孕酮的分泌，还会促进雌二醇的合成，使得雌激素水平明显升高，进而使E2/P失调，导致乳腺组织不断处于升高的雌激素的刺激之中，引起乳腺增生。二是还有研究表明[13]雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的表达异常也是导致乳腺增生病的一个重要原因。雌激素发挥作用首先必须和雌激素受体(ER)结合，其中对靶组织的调节作用又是通过特异性核受体ERα和ERβ来实现，这些受体同时又能影响乳腺、子宫等组织的分化和增殖。有实验证明[14]该调节机制与ERα和ERβ在雌激素的靶组织中的分布量有关，高浓度的ERβ可以使ERα的表达下调。ShanB[15]等人认为因为VEGF表达又与增生程度成正比，又经研究发现雌激素可以激活ERK1/2通路,增加VEGF的表达,所以使加重病情。二是也有研究表明乳腺增生病的发生可能是由于雌、孕激素受体增多，从而使雌激素对其更加敏感，而雌激素本身并无改变[16]，内分泌环境改变所引起的生理反应随着乳腺靶器官的敏感性而变化，导致乳腺增生具有复杂性、多样性的临床表现。2．精神因素：有研究表明乳腺增生病与精神因素有关[17]，因为各种精神情志因素均可激活HPA轴,而亢进的HPA轴对HPO轴的功能具有抑制作用,从而使HPO轴功能低下[18]已有研究证实[19]，抑郁可破坏丘脑下部一垂体一肾上腺轴。姚玲[20]等研究表明按定性分析，焦虑、抑郁都是导致乳腺增生病的危险因素。王素10 燕[21]主张乳腺结节与增生与负面情绪、家庭矛盾、工作压力等密切相关。黄永英[22]对367名乳腺增生患者调查发现长期精神紧张,生活与工作压力较大的女性,容易罹患乳腺增生病。还有研究表明[23]患者在使用药物治疗后疗效不好后易并发焦虑、抑郁等精神症状，甚至有的患者[24]将其症状与乳腺癌联系起来,形成恐癌心理。3．妊娠哺乳因素：足月妊娠、母乳喂养3个月以上的女性乳腺增生病的危险则显著降低，因为女性的第一次足月妊娠能够使乳腺上皮逐渐成熟，并能增强上皮细胞的抗基因突变能力，同时还可以刺激卵巢分泌孕激素，进而保护乳房健康，绝大多数病人在怀孕、分娩以及哺乳后，其症状一般可以自行缓解或痊愈。龙安莉[25]对桂林地区5368例妇女普查得出喂养方式为乳腺增生病的危险因素,母乳喂乳的女性患本病的机率较低。有研究表明低月份高流产次可增加患乳腺疾病的危险性[26]。口服避孕药可使年轻女性乳腺增生病的患病风险大大提高[27-28]。4．饮食因素：刘靖[29]等通过流行病学调查，采用正常与患病的对照方式，分析得出肉食为主饮食是呼和浩特市乳腺增生病的危险因素。亦有学者[30]认为减少摄入茶、咖啡等刺激性物质,增加摄入蔬菜、水果等绿色食品可以缓解乳房疼痛。梁罟[31]等研究表明油炸食物和咖啡是随着暴露频率的增加，乳腺增生症的危险性增加，水果、茶叶则是随着暴露频率的增加，乳腺增生症的危险性降低。1.2西医对乳腺增生病的治疗1.药物治疗（1）性激素类药物此类药物应用主要机理是通过摄入孕激素或雄激素从而降低体内雌激素水平，从使内分泌水平趋于平衡，从而达到缓解乳痛，缩小肿块的目的；激素治疗往往在治疗初始阶段效果较好，但乳腺增生病发病的主要因素是内分泌水平失衡，若在激素的使用时间和用量上把握不准，则会加重病情。①三苯氧胺：三苯氧胺为雌激素受体拮抗剂，通过与雌激素竞争结合雌激素受体，从而阻断雌激素发挥作用。起效快，效果好，为临床首选药物。但是其复发率及副作用高，容易并发生殖系统疾患,使子宫内膜增生[32]，还有研究[53]表明三苯氧胺不仅会导致黄斑病变等视觉系统问题，还可累及消化系统[54]。②达那唑：在国外是唯一一种由FDA批准用于治疗乳癖的药物,而其他药物都缺乏有力的循证医学依据[55],它是一种雄激素的衍生物，不仅可抑制卵巢分泌激11 素和干扰促性腺激素的分泌从而拮抗促性腺激素的作用，而且可以干扰催乳素的分泌。但是不良反应显著，主要包括月经不调、水肿、头痛等。③溴隐亭[56]：主要是通过激活多巴胺受体来抑制泌乳素的释放，从而平衡激素水平，从而改善临床症状，有效率高达75%-98%。但若长期服用易出现头晕、幻觉、直立性低血压等不良反应，且易复发。④维生素类药物：这类药物只能作为辅助用药，不仅能调节性激素代谢水平，而且还能改善肝功能和调整植物神经紊乱。⑤5%碘化钾溶液：可促进黄体生成素的生成，从而使卵巢功能恢复正常，由此来降低雌激素水平，使性激素水平趋于平衡，还能缓解疼痛、缩小肿块，有效率约为65%-70%。治疗效果不尽如人意，有停药后反跳现象，还会对甲状腺功能产生影响，因此应慎用。当然，还有学者研究证实夜樱草油均对治疗本病有一定的疗效。2.手术治疗采用手术治疗不仅无法达到治愈的目的，而且还会给对身体造成损伤，且术后存在复发的风险，其主要是为了早期筛查乳腺癌，防止漏诊、误诊。因此，手术治疗主要适应于几类特殊情况[57]：①乳腺腺体增厚区局部存在与周围结节质地不一致的肿块，长期用药无效且症状加重者。②重度增生伴有纤维瘤样增生结节，有明显片块状肿块，乳头溢液，且不能排除乳腺癌者。③40岁以上且乳腺癌高危因素者。④有严重精神压力且长期药物治疗无效者。2中医对乳腺增生病的认识2.1中医对乳腺增生病病因病机的认识2.1.1病因乳腺增生病在中医属“乳癖”范围，其最早见于汉代华佗的《中藏经》。中医认为引起乳腺增生病的病因不外乎①情志因素：情志急躁易怒，或抑郁不畅，郁结日久伤肝，导致肝郁气滞，气结于乳房，不通则痛；气郁日久，血流不畅而气滞、瘀血结聚而形成肿块，结聚乳房，引起本病。清·陈士铎《石室秘录》有曰：“老妇郁结，乳中有核不消，天阴作痛，名曰“乳核”。②饮食因素：脾胃为气血生化之源是气机升降之枢纽，脾主升清喜燥而恶湿，若饮食不节或嗜食肥甘厚味，12 则脾胃运化失常，脾不升清，气血不能正常运行输布全身，湿酿生痰，脾为湿困，气机不畅，痰气互结于乳间而成本病。邹伍峰《外科真诠》中云：“乳癖总由形寒饮冷，加以气郁痰饮流入胃络，积聚不散所致”。③劳倦内伤：内经有云“劳则耗气”过度劳力则耗伤元气，脾胃为“后天之本”输布水谷精微以濡养全身脏腑关节百骸，元气一伤，气机升降失常，致使痰饮瘀血内生，蕴结乳房。房劳过度则伤肾，肾为“先天之本”主藏精，内寄元阴元阳，房劳过度，损伤肾精，肾元亏虚，冲任失调，经脉阻塞不通，进而形成本病。2.1.2病机中医认为本病的病机是：①肝郁气滞：肝为“刚脏”体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，肝主疏泄，若性情急躁易怒或情志不遂心情压抑，均能导致肝失疏泄，肝气郁结，经络气血运行不畅，不通则痛，故乳房疼痛，并以“胀痛”为主，见肝之病知肝传脾，肝气郁结，肝木横逆乘脾，脾不升清，运化失常，湿易困脾，酿湿生痰，气为血之帅，气行则血行，肝气郁结，气机运行失常，导致血瘀蕴结乳房均能造成本病。②冲任失调：冲为血海，任主胞胎，肾藏精主生长发育和生殖，化生天癸，其上连乳房，冲任充盛，则上行为乳，下行为月水，故近代医家提出从“肾一天癸一冲任一胞宫一乳房”轴论治妇科病症，由此可见肾气、天癸、冲任既作用于胞宫又作用于乳房，肾气不足、冲任失调均能导致乳癖的发生。③痰瘀互结：肝喜条达而恶抑郁，若长期抑郁导致肝气不舒，则气滞血瘀，瘀热互结；肝气不利，肝郁克脾，则脾失运化，导致湿浊内生，酿湿生痰，引起经脉不利，气血运行不畅，进而由痰结发展至血瘀，从而进一步导致痰瘀互结。此类患者一般病程长，乳房胀痛或者刺痛，肿块经久难消，并随喜怒而消长，按触质地较硬，活动度差，伴有胸胁胀闷，心烦易怒，失眠多梦，月经量少，色紫黯，兼有瘀块，经行腹痛。舌质黯红或舌边尖有瘀点，苔薄黄，脉来细涩.2.2中医乳腺增生病的治疗中医治疗乳腺增生病的方法不外乎内治法和外治法，内治法包括①辩证处方，刘婉华[38]等对58例3个月内未曾治疗过的乳腺小叶增生患者进行治疗，予柴胡疏肝散加味内服4个疗程，通过患者治疗前后症状、体征总积分，实验室检查及乳腺彩超的变化进行对照比较得出，其疗效显著，总有效率84.5%。赵利华[39]根据13 本病的证候性质，将其分为四组进行对比研究，结果显示治愈率、有效率分别为76.25%、73.33%。②周期疗法：杨燕贤[40]根据月经周期的阶段性特点，以补肾调周为原则，兼用疏肝解郁，和血调营，软坚化痰之法，结果表明效果显著。林长国[41]等认为经前期治疗应以补肾助阳为主兼以疏肝散结，行经期则宜养血通脉，经后期以补肾阴为主，经间期调补肾阴兼加补阳之品，临床疗效值得借鉴。中医根据辩证施治，效果肯定，但中药煎煮费时，携带不便，不利于患者长期坚持，从而外治法发挥了独特的优势，主要的外治方法包括：①穴位敷贴②毫针③火针④耳压⑤穴位埋线⑥灸法⑦刮痧⑧药物乳罩。徐晋[42]等对200例乳腺增生症患者用麝甲消痛膏外贴痛处进行临床观察，总有效率100%。如刘齐[43]等选取期门、三阴交、乳中、足三里为主穴，经前以太冲、合谷、肩井为辅，经后以太溪、肝俞、肾俞以调理冲任，治疗30例病人，治愈率23.33%；卢洁梅[44]等采用火针点刺增生局部阿是穴为主治疗，对照组采用传统毫针刺法治疗，其结果表明有效率明显优于针刺组。师莉[45]采用纯耳压法治疗乳腺增生病患者112例，总有效率为97.32%。吕晓皑[46]等取穴：擅中、足三里、丰隆、乳根(患侧)，用药线治疗120例，总有效率为96.7%。郑振兰[47]等以隔木香饼灸法乳房病变部位治疗乳腺增生病60例，总有效率91.66%。石秀峰[48]等采用传统按摩手法如揉法、点法、按法、摩法、擦法、提拿法、等治疗乳腺增生病56例，总有效率92.9%。3消癖膏组成探讨3.1消癖膏的组成及制法消癖膏主要由昆布100g、夏枯草100g、法半夏100g、浙贝母150g、牡蛎200g、乳香60g、没药60g、皂角刺60g、柴胡50g、香附50g、白芷50g、冰片5g组成。消癖膏制法：由本院制剂室按传统黑膏药制备工艺制造。3.2消癖膏方义分析本膏药是导师在临床中使用多年，经临床实践证明治疗痰瘀互结型乳腺增生病效果明确。导师认为乳腺增生病由于长期情志抑郁，导致气滞肝郁，肝郁克脾，或忧思伤脾则脾运失常，湿浊内生，酿湿生痰；气为血之帅，气行则血行，长期肝郁气滞则会导致经脉不利，气血运行不畅，进而形成血瘀，最终随着病情的进展从而痰瘀互结于乳房导致本病的发生。此类患者一般病程较长，乳房肿块经久14 难消，随喜怒而消长，并伴有胀痛或刺痛，触之肿块质地较硬，活动度较差，伴有胸胁胀闷，心烦易怒，失眠多梦，月经量少，质粘稠，色黯，兼有瘀块，经行腹痛。舌质黯红舌边尖有瘀点，苔薄黄，脉来细涩。因此，理气化痰，活血散结是治疗本病的关键，正源于此，导师精心选取了浙贝母、牡蛎化痰软坚散结，乳香、没药散瘀消肿止痛，四药共为君药。臣以昆布消痰软坚，夏枯草清热消肿，法半夏燥湿化痰消肿助浙贝母、牡蛎化痰软坚散结；皂角刺走窜行散，通行经络，香附行气止痛，二药合用以条畅气血，通行瘀滞，使经络气血畅通，助乳香、没药化瘀散结止痛。白芷辛散疏风透邪，散结消肿，使邪从外透解，柴胡疏肝理气，并引领诸药直达病所，均为佐药。最后，冰片寓为使药，以加强透皮吸收之作用，诸药合用，共奏理气化痰，活血散结之功，用之可使气行血畅，痰化瘀除，则肿消痛止。3.3消癖膏对观察指标的影响3.3.1对临床症状和体征的影响在中医临床症候方面，试验组患者中医症候积分减少更明显，其疗效较对照组佳（P＜0.05）。消癖膏在改善临床症状和体征方面有一定疗效。3.3.2对实验室检测指标的影响试验组、对照组两组均能够改善患者部分实验室指标，在降低雌二醇方面，两组治疗前后组内比较各项指标均有统计学差异（P＜0.05），说明消癖膏具有一定的临床实用价值。研究结果提示，试验组和对照组治疗后血清雌二醇都有一定程度的降低，说明两组都能够，试验组较对照组佳（P＜0.05）。两组治疗后患者乳腺彩超显示乳腺肿块均有缩小，治疗后组间比较有统计学意义(P＜0.05），说明在缩小乳腺肿块上，试验组更有优势，消癖膏对缓解乳房疼痛，缩小乳腺肿块，预防乳腺癌都是有益的。以上结果分析可以得出：消癖膏与散结乳癖膏比较，在改善症状、体征以及各项实验室检测指标方面有明显优势。15 4研究结论乳腺增生病近年已成为影响妇女身心健康的首要疾病，目前临床上尚无有效的治疗方法，多以性激素类药物及手术治疗为主，尽管刚开始用激素治疗会有明显的疗效，但由于乳腺增生病发病的主要因素是内分泌水平失调，若在激素的使用时间和用量上把握不准，则会进一步加重这种失衡状态，从而使病情更加严重；采用手术治疗不仅无法达到治愈的目的，而且还会给对身体造成损伤，且术后存在复发的风险。因此，在西医基础治疗之上，如何辨证地结合中医药治疗，充分发掘中医药治疗慢性病种的优势，是乳腺增生病临床研究中亟需解决的重要问题。本研究采用临床验方消癖膏联合穴位外敷，并与临床经典用药散结乳癖膏进行对比，得出以下结论：(1)消癖膏外用安全，无明显不良反应；(2)消癖膏能够一定程度上改善临床症状及体征（P＜0.05）；(3）消癖膏能够有效降低患者血清雌二醇（P＜0.05），能有效改善患者内分泌失衡状态；(4)消癖膏能有效缩小乳腺肿块（P＜0.05）。5存在问题及展望本临床观察指出，消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病患者的疗效优于散结乳癖膏，且无明显不良反应，能有效降低血清雌二醇水平，缩小乳腺肿块，并减轻临床症状，从而改善乳腺增生病患者的内分泌水平，达到预防癌变之目的，值得进一步临床推广及研究。本研究亦存在一些不足之处：第一，本次临床观察纳入的患者来源局限于我院外科，缺乏多中心、大样本的临床观察研究来进一步支持研究结论；第二，本研究观察指标局限，未对药物作用机制进行观察研究，只是停留在推测层面；第三，本研究中消癖膏的标准制备过程仍有待进一步探讨。总之，我们对乳腺增生病的认识以及研究其治疗方法，不应只局限于临床研究表面，还用深入到基因、分子等水平，更应该进行大样本、多方面、多层次的研究，进一步明确消癖膏的确切作用，最大化地发掘其治疗价值，为指导临床工作提供理论及实践基础。16 参考文献［1］刘聪.乳腺增生发病机制的研究进展[J].医学综述，2012，18(5)：704-706.［2］陈云娟，龚秋，恽艳.武进区乳腺疾病与相关因素的流行病学调查[J].中国农村卫生事业管理，2012，32(12)：1281-1283.［3］WolffMS，CollmanGW，BarrettJ，etal.Breastcancerandenvironmentalriskfactor：Epidemiologicalandexperimentalfindings[J].AnnualReviewofPharmacologyandToxicology，1996，36(1)：573.[4]TavassoliFA，DevileeP.WHOpathologyandgenetics.Tumorsofbreastandfemaleorgan[M].Lyon：IRRCPress，2003.60-88.[5]SousanParsayPhD,ForouzanOlfatiMSc,ShizarNahidiMD.TherapeuticEffectsofVitaminEonCyclicMastalgia[J].TheBreastJournal,2009;15(5):510-514.[6]HarveyHA，KimuraM，HajbaA.Toremifene：anevaluationofitssafetyprofile[J].Breast，2006，15(2)：142-157.[7]刘锋，张开生.乳腺增生症968例临床诊治研究[J].中国社区医生.2009，11（224）：105.[8]HarveyHA，KimuraM，HajbaA.Toremifene：anevaluationofitssafetyprofile[J].Breast，2006，15(2)：142-157.[9]何继永.外科疾病诊断标准[M].第2版,北京:科学出版社出版社,2011.530.[10]中医临床诊疗术语证候部分[M].第2版,北京:中国标准出版社,1997.230.[11]中医临床诊疗术语证候部分[M].第2版,北京:中国标准出版社,1997.447.[12]0ksaS,LuukkaalaT,MaenpaaJU:ToremifeneusedoesnotalterseruminhibinAandBlevelsduringmid-lutealphaseinwomenwithpremenstrualmastalgia.GynecolEndocrinol.2010;26(2):114-147.[13]黄君华,谭旭东.雌孕激素受体在乳腺增生组织中的表达及意义[J].海南医学院学报,2014:20(1):32-33,37.[14]MehtaRG,HawehomeM,MethaRR,etal.DifferentialRolesofERαandERβinnormalandneoplasticdevelopmentinthemousemammarygland[J].PLoSONE,2014,9(11):e13175.[15]ShanB,LiW,YangSY,etal.Estrogenup-regulatesMMP2/9expressioninendometrialepithelialcellviaVEGF-ERK1/2pathway[J].AsianPacJTropMed,2013,6(10):826-830.[16]Masoods，Dees,JeffreyD，ImmunocytochemicalanalysisofProgesteronereceptorsinbreastcancer[J]．AmJclinPathol，1991，96(1)：59．[17]JohnsonKM,BradleyKA,BushK,etal.Frequencyofmastalgiaamongwomenveterans:Associationwithpsychiatricconditionsandunexplainedpainsyndromes[J].JGenInternMed,2006:21(3):70-75.17 [18]YoungEA,MidgleyAR,CarlsonNE,etal.A1terationintheHypothalamic—Pituitary—OvarianAxisinDepressedWomen[J].ArchGenPsychiatry.2000;57(12):1157-1162.[19]KamiGinzburg,MargaretWrensch,etal.BreastCancerandPsychosocialFactors:EarlyStressfulLifeEvents,SocialSupport,andWelleingCj].Psychosomatics,2008;49(5):407-433.[20]姚玲，段克姿，王瑞珍.焦虑、抑郁和运动与乳腺增生症相关性研究［J］中国妇幼保健［J］.2013，（28）卷4788-4789.[21]王素燕,李燕芳,吕英杰等.健康体检中女性乳腺疾病及相关因素分析[J].中国医药导报,2013,10(3):135-137.[22]黄永英,黄永坚.浅谈乳腺增生与精神因素之间的关系[J].中国保健营养,2013(02):166-167.[23]DavisTM,BushKR,KivlahanDR,DobieDJ,BradleyKA.ScreeningforsubstanceabuseandpsychiatricdisordersamongwomenpatientsinaVAhealthcaresystem[J].PsychiatricServices,2003;54(2):214-218.[24]M.Blichert-Toft.Commonbreastlesions[M],CambridgeUniversityIllustrated.2003;43-44.[25]龙安莉.桂林地区女性乳腺增生患病现状及其危险因素分析[J].河北医学,2013,19(4):633-635.[26]HoussamiN，CheungMN，DixonJM.Fibroadenomaofthebreast[J].MedJAust，2001，19：185—188.[27]BurkmanRT，CollinsJA，GreeneRA，etal.Currentperspectivesonbenefitsandrisksofhormonereplacementther[J].AmJObstetGynecol，2001，185：513-523.[28]GarciaND，NavarreteMA，FalzoniR,etal.Effectofcombinedoralcontraceptivesonbreastepithelialproliferationinyoungwomen[J].BreastJ，2008，14：450-455.[29]刘靖，耿刚.呼和浩特市乳腺增生病影响因素研究[J].中国伤残医学,2014,22(9):290.[30]SueMacDonald.PrintCavendishpressLtd.BreastCancerCareJuly[J],2003;5(5):335-337.[31]梁罟，王景诗，任静，李京京.回顾性分析乳腺增生症与饮食习惯的关系［J］.河北医药，2011，33（17）：2677－2678.[32]VanCalsterB.VanGinderachterJ.VlasselaerJ.etal.Utermeandqualityoflifechangesinpostmenopausalwomenwithanasymptomatictamoxifen-thickenedendometriumrandomizedtocontinuationoftamoxifenorswitchingtoanastrozole.Menopause.2011.18(2):224-229.[33]SrikantiaN,MukeshS,KrishnaswamyM.Crystallinemaculopathy:ararecomplicationoftamoxifentherapy.JCancerResTher,2010,6(3):313-315.[34]HurteauJA,BradyMF,DarcyKM,etal.Randomizedphaseintrialoftamoxifenversusthalidomideinwomenwithbiochemical-recurrent-onlyepithelialovarian,fallopiantubeorprimaryperitonealcarcinomaafteracompleteresponsetofirst-lineplatinum/taxane18 chemotherapywithanevaluationofserumvasculaendothelialgrowthfactor(VEGF):aynecologiconcologygroupstudy.Gynecol0ncol,2010,l19(3):444-450.[35]PruthiS,Wahner-RoedlerDL,TorkelsonCJ,etal.VitaminEandEveningPrimroseOilforManagementofCyclicalMastalgia:ARandomizedPilotStudy.AlternativeMedicineReview.2010;15(1):59-67.[36]YavuzAydin,AlevAtis,SemihKaleli,etal,Cabergolineversusbromocriptineforsymptomatictreatmentofpremenstrualmastalgia:Arandomised,open-labelstudy[J].EuropeanJournalofObstetricsandGynecologyandReproductiveBiology,2010;150:203-206.[37]林毅，唐汉钧等.现代中医乳房病学[M].北京：人民卫生出版社.2003，第1版.120-121.[38]刘婉华.辨证治疗乳腺增生300例[J].亚太传统医药,2013,3(9):84.[39]杨昆蓉.赵利华治疗乳腺增生症经验[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(8):963.[40]杨燕贤，吴彤，林淑贞，等．中医周期疗法配合加味桂苓丸治疗乳腺增生病临床研究［J］．新中医，2011，43(11):43－44．[41]林长国．中药分期治疗乳腺增生症42例临床分析［J］．四川中医，2012，30(1):92－93．[42]徐晋,张碧擎等.安乳消痛贴治疗乳腺增生病35例[J].南京中医药大学学报,2012,28(3):287-288.[43]刘齐，张立德，谷丽艳.针刺辨证治疗乳腺增生与雌激素水平关系理论探讨[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(2):54-57.[44]卢洁梅，秦胜军，闫国跃.陈浪瑶医火针治疗乳腺增生症的临床观察[J].中国民族民间药,2011,13(7):3.[45]师莉，赵学军.耳穴贴敷法配合中药治疗乳腺增生病50例［J］．中医药导报，2010，16(9):79.[46]吕晓皑,王蓓,徐震,叶荆.穴位埋线治疗痰瘀互结型乳腺囊性增生病的疗效观察[J].2016，35(1)：43-46.[47]郑振兰.艾灸治疗乳腺增生疼痛疗效观察[J].中国实用医药,2015,10(15):195-196.[48]石秀峰推拿治疗乳腺小叶增生临床效果分析中国卫生标准管理［J］201509-107-02107-108.19 附录一：Doll’s临床病例随机表十位数个位数01234567890TCCCTCTTCT1CCTTCTTCTC2TCTCCTCTTC3CTTTTCCCCT4TTTCTCTCCC5TCCCTCTTTC6TCCTTCTTCC7TTCTCTCCTC8CTTCTCTCCT9CCCTCTCTTT使用方法：住院患者取其就诊日期及住院号最后两位相加，再取其和后两位查表，凡十位数与个位数相交为T者安排在治疗组，在C者安排在对照组。门诊病人取就诊日期与门诊流水号码最后2位数字相加，取其和的最后两位数字查表，凡十位数与个位数相交为T者安排在治疗组，在C者安排在对照组。20 附录二：乳腺增生病症状分级量化表治疗方法散结乳癖膏组治疗前第一疗第二疗程第三疗程结程结束后束后结束后乳房无触痛，无自发痛（6分）疼痛触压痛，无自发痛（12分）自发痛，以经前为主，呈阵发性（18分）自发痛，呈持续性，不影响生活（24分）自发痛，呈持续性，放射至腋下，肩背部，影响生活（30分）乳房肿块质软如正常腺体（3分）肿块质韧如鼻尖（6分）质地质硬如额（9分）肿块局限在1-2个乳房象限（3分）范围局限在3-4个乳房象限（6分）局限在5-6个乳房象限（9分）局限在7-8个乳房象限（12分）肿块最大直径<2.0cm（3分）大小最大直径2.1-5cm（6分）最大直径>5.0cm（9分）伴随情绪变化症状（无月经异常0分，有1腰膝酸软分）两胁胀痛瘀血症状（舌质、舌下脉络）21 治疗方法消癖膏组治疗前第一疗第二疗程第三疗程结程结束后束后结束后乳房无触痛，无自发痛（6分）疼痛触压痛，无自发痛（12分）自发痛，以经前为主，呈阵发性（18分）自发痛，呈持续性，不影响生活（24分）自发痛，呈持续性，放射至腋下，肩背部，影响生活（30分）乳房肿块质软如正常腺体（3分）肿块质韧如鼻尖（6分）质地质硬如额（9分）肿块局限在1-2个乳房象限（3分）范围局限在3-4个乳房象限（6分）局限在5-6个乳房象限（9分）局限在7-8个乳房象限（12分）肿块最大直径<2.0cm（3分）大小最大直径2.1-5cm（6分）最大直径>5.0cm（9分）伴随情绪变化症状（无月经异常0分，有1腰膝酸软分）两胁胀痛瘀血症状（舌质、舌下脉络）22 附录三：病例报告表消癖膏治疗乳腺增生病痰瘀证的临床观察病例报告表（CaseReportForm）病例编号：受试者分组：受试者姓名：受试者姓名拼音缩写：□□□□联系电话：家庭住址：邮政编码：入组时间：研究者签字：承办单位：湖南衡阳市中医院二〇一五年月23 病例报告表填写说明1.凡筛选合格者填写正式病例报告表。2.应用钢笔或签字笔填写，不得用圆珠笔和铅笔填写。3.表中凡有“口”的项，有数值则填数值，没有数值则划“√”。4.所有检查项目均须填写，因故未查或漏查，请填写“未查”；具体用药剂量和时间不明，请填写“不明”。5.观察表的每页均须填写随机编号、患者姓名、就诊日期，观察医生必须签署姓名和日期。6.每个就诊病例，包括筛选病例、入选病例、剔除病例、及脱落病例，观察医师均需及时、准确的填写病历要求的有关信息。7.表格填写务必准确、清晰，任何数据禁止擦除或涂墨，如有错误发生，可在错误处上方书写正确值，将错误值划上“＼”，修改者签名并加注日期，必要时说明理由，如34.247.8王平2003、3、10。8.试验期间应如实填写不良反应事件记录表，记录不良反应事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。试验中如发生严重不良反应事件，请及时报告本中心临床试验负责人，并在24小时内上报有关单位。9.此病历由试验中心根据《药物临床试验质量管理规范》及其他相关规定保存。24 知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您患有乳腺增生病。我们将邀请您参加一项消癖膏治疗乳腺增生病的随机对照临床试验，以观察消癖膏对乳腺增生病证临床效果和安全性。此药物是通过外贴途径给予乳腺增生病的。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。研究介绍一、研究背景和研究目的乳腺增生病，又称乳腺结构不良，是指乳腺上皮、乳腺导管和乳腺小叶等的多个结构的良性增生。其发病人群主要集中在20-52岁的中年妇女，且有越来越年轻化的趋势。在我国，陈云娟等报道的患病率为14.39％，占乳腺疾病的92.75％，而在欧美等西方国家，有1/4-1/3的妇女一生中曾患乳腺增生病。近年的研究，将乳腺增生分为单纯性乳腺上皮增生症(又称乳痛症)和乳腺囊性增生两种。其主要症状为：周期性的乳房疼痛、乳腺腺体局限增厚和乳腺多发性肿块。研究表明，绝大部分乳腺增生病患者的日常生活受到影响,且其中约有10%需要药物治疗。最新研究认为，乳腺增生病与乳腺癌关系密切，其癌变率约为2%-4%，因此，研究乳腺增生病的现状、寻找乳腺增生病的有效治疗方法、改善患病妇女生活质量和预防乳腺癌的发生具有着非常重要的现实意义。目前临床上尚无有效的治疗方法，主要是以性激素类药物及手术治疗为主。即使性激素类药物在治疗初始阶段效果较好，但无法从根本上纠正乳腺增生病患者的内分泌紊乱状态，若在激素的使用时间和用量上把握不准，则会加重这种失衡状态，导致病情加重，更有报道称长年服用性激素类药物有引起子宫内膜癌的危险，因此激素类药物受副作用限制不能广泛运用于乳腺增生病的治疗。手术治疗不仅无法治愈乳腺增生病，而且存在术后容易复发的风险，主要是用于排除乳腺癌。纵观近年来的文献报道，中药穴位敷贴治疗乳腺增生病临床疗效可靠，不易复发，且毒副作用小，携带方便，利于患者长期坚持，故应用前景广阔。消癖膏是导师根据多年的临床经验制成的膏药，具有理气化痰，活血散结的作用，在临床上治疗乳腺增生病取得了良好的疗效。本课题拟收集乳腺增生病患者70例，运用消癖与散结乳癖膏进行随机对照试验，观察比较两者在治疗乳腺增生病患者临床症状、体征、相关实验室检查项目等临床监测指标的改善情况，从而观察消癖膏对乳腺增生病的临床疗效及安全性，为进一步验证本药的临床疗效及推广本药提供依据。二、哪些人不宜参加研究(1)不符合上述诊断标准、辨证标准与纳入标准者；(2)已接受其他有关治疗，可能影响本研究的指标观测者；(3)月经周期严重不规则者；(4)妊娠期、哺乳期、绝经期及准备怀孕的妇女；(5)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病及精神疾病患者；25 (6)合并乳腺恶性肿瘤、炎症性及其他内分泌疾病者；(7)皮肤破溃或对穴位胶布及贴敷药物过敏者。三、如果参加研究将需要做什么？1.在您入选研究前，您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究：医生将询问、记录您的病史，并进行体格检查。您需要做乳腺B超，钼靶等检查。2.若您以上筛查符合纳入标准，将按以下步骤进行研究：（1）医生将根据您的病例序号及Doll’s随机数字表，决定是否您接受治疗组：药物组成：昆布、夏枯草、法半夏、浙贝母、牡蛎、乳香、没药、皂角刺、露蜂房、柴胡、香附、白芷、冰片等。使用方法：外贴，6-8天一次，每月4次；或者散结乳癖膏（黑龙江鹤翔药业生产，每贴重7g，国药准字号：Z20040073）用法：外用，贴于（乳根穴、阿是穴、神阙穴）,一次一贴，每天一次，连续治疗3个月。您分别有1/2的可能性被分入这两个不同的组中的任何一个。您和您的医生都无法事先知道和选择治疗方法。（2）治疗观察将持续3个月。（3）治疗当日，治疗后第1、2、3个月的前后一周，您应按照医生嘱咐到医院就诊（或医生根据实际情况给您打电话或登门到您家进行随访），并如实向医生反映病情变化，医生将收集您的病史并做必要的检查。治疗3月后一周：这时候研究结束了，您应到医院就诊。医生将询问记录您的病情变化，并完善相关指标检测。（5）治疗前将对您进行体格检查、乳腺B超等检查。医生还将根据临床具体情况，进行其他相关实验室检查。3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导治疗的调整。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的贴药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。在研究期间您不能使用治疗乳腺增生病的其它中药。如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。四、参加研究可能的受益您将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善。本项研究也有可能帮助医生和研究人员进一步确认消癖膏治疗乳腺增生病的临床疗效作用，以用于患有相似病情的其他病人。如果您按计划完成试验，项目组将免费向您赠送1个月疗程的消癖膏。此外，研究人员会定期向您发放乳腺增生病知识宣传手册，提醒您按时服药。治疗随访阶段，您享受免挂号费服务。尽管已经有证据提示本研究所采用的药物有可能对乳腺增生病有治疗作用，但这并不能保证对您肯定有效。本研究所采用的药物也不是治疗乳腺增生病的唯一的方法。您可以向医生询问有可能获得的替代治疗方法。五、参加研究可能的不良反应、风险和不适、不方便所有治疗药物都有可能产生副作用。本研究基础治疗中使用药物都会有副反应，但目前使用结果无明显的不良反应出现，安全性检查亦未发现毒副作用。如果在研究期间您出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与药物有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此作出判断并给与适当的医疗处理。您在研究期间需要按时到医院随访，做一些检查，这些都可能给您造成麻烦或带来不方便。26 六、有关费用医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与试验药物或试验过程有关。申办者将按照我国《药物临床试验质量管理规范》的规定对与试验药物或试验过程相关的损害提供治疗的费用及相应的经济补偿。对于您同时合并的其他疾病所需的治疗和检查，将不在免费的范围之内。七、个人信息是保密的吗？您的医疗记录（研究病历、化验单等）将完整地保存在您所就诊的医院。医生会将化验检查结果记录在您的病历上。研究者、伦理委员会和药品监督管理部门将被允许查阅您的医疗记录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。八、怎样获得更多的信息？您可以在任何时间提出有关本项研究的任何问题，并得到相应的解答。如果在研究过程中有任何重要的新信息，可能影响您继续参加研究的意愿时，您的医生将会及时通知您。九、可以自愿选择参加研究和中途退出研究是否参加研究完全取决于您的意愿。您可以拒绝参加此项研究，或在研究过程中的任何时间退出本研究，这都不会影响您和医生间的关系，都不会影响对您的医疗或有其他方面利益的损失。出于对您的最大利益考虑，医生或研究者可能会在研究过程中随时中止您继续参加本项研究。如果您因为任何原因从研究中退出，您可能被询问有关您使用试验药物的情况。如果医生认为需要，您也可能被要求进行实验室检查和体格检查。十、现在该做什么？是否参加本项研究由您自己（和您的家人）决定。在您做出参加研究的决定前，请尽可能向你的医生询问有关问题。感谢您阅读以上材料。如果您决定参加本项研究，请告诉您的医生，他/她会为您安排一切有关研究的事务。请您保留这份资料。27 知情同意书·同意签字页临床研究项目名称：消癖膏治疗痰瘀互结型乳腺增生病的临床观察课题承担单位：衡阳市中医医院同意声明我已经阅读了上述有关本研究的介绍，而且有机会就此项研究与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加本研究可能产生的风险和受益。我知晓参加研究是自愿的，我确认已有充足时间对此进行考虑，而且明白：●我可以随时向医生咨询更多的信息。●我可以随时退出本研究，而不会受到歧视或报复，医疗待遇与权益不会受到影响。我同样清楚，如果我中途退出研究，特别是由于药物的原因使我退出研究时，我若将我的病情变化告诉医生，完成相应的体格检查和理化检查，这将对整个研究十分有利。如果因病情变化我需要采取任何其他的药物治疗，我会在事先征求医生的意见，或在事后如实告诉医生。我同意食品药品监督管理部门、伦理委员会或申办者代表查阅我的研究资料。我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。最后，我决定同意参加本项研究，并保证尽量遵从医嘱。患者签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日联系电话：我确认已向患者解释了本试验的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险，并给其一份签署过的知情同意书副本。医生签名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日医生的工作电话：28 受试者基本信息表门诊或住院号：姓名缩写：□□□□出生日期：年月日民族：□汉族□少数民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他______职业分类：□工人□农民□教师□军人□公务员□商人□职员□其他身高cm（厘米）体重Kg（公斤）受试者知情同意书日期：年月日发现乳腺增生病时间：病人基本情况评估表病史：是否有乳腺增生病史：□是□否如果是，有__年治疗方式；□手术□非手术是否有乳腺增生家族史：□是□否治疗记录表用药剂量、用法开始贴药日期终止贴药日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日(对仍需继续使用药物，不填写终止日期)入选/排除标准复核入选标准是否1．20岁-50岁的女性；□□2.符合乳腺增生病痰瘀型诊断标准的受试者；□□3．患者意识清醒，无失语、智能障碍，能理解量表内容并配合治疗；□□4.月经周期和经期基本有规律，月经周期为(28±7)天；□□5.签署知情同意书；□□（以上5个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。）(1)不符合上述诊断标准、辨证标准与纳入标准者；(2)已接受其他有关治疗，可能影响本研究的指标观测者；(3)月经周期严重不规则者；(4)妊娠期、哺乳期、绝经期及准备怀孕的妇女；(5)合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病及精神疾病患者；(6)合并乳腺恶性肿瘤、炎症性及其他内分泌疾病者；(7)皮肤破溃或对穴位胶布及贴敷药物过敏者。29 排除标准是否1．不符合乳腺增生病的诊断标准、辨证标准与纳入标准者；；□□2.已接受其他有关治疗，可能影响本研究的指标观测者；□□3.月经周期严重不规则者；□□4.妊娠期、哺乳期、绝经期及准备怀孕的妇女；□□5合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病及精神疾病患者；□□6.合并乳腺恶性肿瘤、炎症性及其他内分泌疾病者；□□7.皮肤破溃或对穴位胶布及贴敷药物过敏；□□(以上7问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。)筛选结论入选□排除□-›终止临床研究入选确认我审阅了该受试者的病例记录和实验室检查结果，确认已采集了足够的临床资料，该受试者符合入选标准，无一项符合排除标准，同意入选本临床研究。主要研究者签名日期：年月日30 3.执行方案情况表（1）试验药物的依从性①上次访视膏药数量：膏药贴；②本次访视膏药带回清点数量：膏药贴③依从率：(实际贴药量)/(应贴量)×100%=%如果依从率低于80%，原因何在？（可多选）1嫌麻烦2未及时就诊取药3患者认为无效4未知（2）研究者是否对受试者进行一下生活方式的宣教？饮食指导□是□否情绪管理指导□是□否4.治疗记录表(不包括上表中已收录的用药)是否服用其他药物：□是□否若是，填写下表。用药剂量、用法开始服药日期终止服药日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日上表中对仍在服用的药物不填写停止日期。临床观察结束，答谢患者。医师签名日期：年月日31 不良事件报告表请记录研究过程中所发生的不良事件，无论不良事件的发生是否与研究药物有关。如可能的话，记录明确的诊断，而不是单个症状。对所有不良事件应判断其轻、中、重程度，定义如下：1.轻度：受试者有自觉症状，反应轻微，不影响正常活动，症状为一过性，两次用药之间或治疗期间自行缓解。2.中度：影响受试者正常的日常活动，症状持续时间较长，且需改变药物剂量或减少用药次数等。3.重度：使受试者机体功能受损，失去正常工作、时候能力，需停药并且经适当的处理后方能缓解。严重不良反应事件评定：1.导致死亡；2.危机生命；3.需住院或延长住院时间；4.导致永久的或严重的致残或机能不能全；5.致先天异常或出生缺陷的事件。以上情况发生任何一件者，可以评定为严重不良事件。未发生不良事件□不良事件发生时间年月日年月日严重程度轻度□轻度□中度□中度□重度□重度□采取措施不需处理□□研究药物剂量改变减量□减量□暂时停药□暂时停药□停药□停药□给予其他治疗□□(在伴随治疗表中注明)其他(请注明)是否可评定为严重不良事件□是□否□是□否不良事件转归已消失□已消失□消失时间消失时间仍存在□仍存在□其他其他发生原因是否与研究药物有关肯定有关□肯定有关□很可能有关□很可能有关□可能有关□可能有关□可能无关□可能无关□如何评价可能无关或肯定无关：肯定无关□肯定无关□其他疾病□□不良事件的可能原因：□□其他药物□□其他原因32 研究总结患者是否完成整个研究过程？是□否□如未完成，请记录推出阶段开始-随访1(第30天内)□随访1-随访2(第60天内)□随访2-随访3(第90天内)□如患者未完成整个研究过程，请说明原因：1因不良事件出组□2因严重不良事件出组□3偏离或违背方案□简述4失访□5受试者要求退出，与疗效无关□6受试者因感疗效不好主动退出□7病情恶化，研究者认为应当终止□8其他原因□简述研究者确认我审阅了该受试者的病例记录和实验室检查结果，确认其资料及数据完整、准确，且在研究过程中遵从研究方案。主要研究者签名日期：年月日33 附录E文献综述中西医治疗乳腺增生病的研究进展(1.湖南中医药大学14级硕士研究生，长沙；2.衡阳市中医医院，衡阳，）摘要：近年来随着社会、经济的发展，女性生活压力的增加，乳腺增生病已成为影响妇女身心健康的首要疾病。乳腺增生病西医病因病机、中医辨证分型尚未有统一的定论，治疗上西医只能通过激素治疗以期调整机体内分泌水平，或通过手术治疗；中医则根据个体进行辩证施治，许多中医特色外治在临床治疗乳腺增生病展现了其独特的优势。开发研制对乳腺增生病高效、无毒副作用、使用方便、易被患者接受的外治法是将来的主要研究发展方向。关键词：中医;西医;乳腺增生病;研究进展Abstract:Inrecentyears,withthesocialandeconomicdevelopment,womenlivingincreaseinpressure,HyperplasiaofMammaryGlandhasbecometheprimarydiseaseaffectingwomen'sphysicalandmentalhealth.TheWesternetiologyandpathogenesis,syndromedifferentiationtypeofHyperplasiaofMammaryGlandhasnotbeenaunifiedconclusion,treatmentofWesternmedicinecanonlyhormonetherapyinordertoadjustthebody'sendocrinelevels,orbysurgery;Chinesemedicineisbasedonindividualdialecticaltherapy,manyChinesecharacteristicsexternaltreatmentintheclinicaltreatmentofHyperplasiaofMammaryGlandhaveitsuniqueadvantages.DevelopmeningtheexternaltreatmentofHyperplasiaofMammaryGlandwhichisefficient,non-toxicsideeffects,easytouse,easilytoacceptisthemaindirectionoffutureresearchanddevelopment.Keywords:TraditionalChinesemedicine;Westernmedicine;HyperplasiaofMammaryGland;theresearchprogress34 一、祖国医学对乳腺增生病的认识（一）古代文献对乳腺增生病的认识乳腺增生病属于中医“乳癖”范畴，乳癖之名最早见于汉代华佗的《中藏经》。其附方有言“治小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”。但与“现代乳腺增生病”并无联系。隋唐时期对乳癖的描述较少，这一时期对乳癖的认识不多。在宋金元时期，并没有专门的文献研究乳癖，这一时期，将乳房肿块统称为"乳中结核"，如《圣济总录》有“妇人以冲任为本，若失之将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”，其描述与现代乳腺增生症相似，并阐述了乳癖的病因病机－冲任失和，为后世研究和治疗提供了理论依据，张璐在《张氏医通》中云“癖者，僻也，内结于隐僻，外不得见者也”，此病发于乳房隐僻之处，故名“乳癖”，故后世均沿用“乳癖”之名至今，明代，对乳癖的认识已经比较全面，龚居中在《外科活人定本》曰：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴，阳明之经所属也……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类”首次明确提出乳癖乃乳房疾病，与足阳明胃经及足厥阴肝经密切相关。陈实功在《外科正宗》中描述乳癖曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”，其论述符合对现代乳腺增生病的描述，并阐明了其症状及发病机制，揭示与情志因素关系密切，为从“疏肝理气”方面入手治疗“乳癖”奠定了基础，为后世医家所沿用。迄至清代，随着外科学的发展，对乳癖的论述日臻完善。祁坤在《外科大成》中认为“乳中结核，如梅如李，亦乳岩之渐也”。虽未明确提出“乳癖”这一病名，但据其症状描述可知应属乳癖范畴，并指出了乳癖是乳岩发展之前兆。《疡科心得集》曰：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖”。1982年顾伯华主编的《实用中医外科学》将“乳腺增生病”与“乳腺纤维瘤”同归于“乳癖”范畴，为现代中西结合治疗乳腺增生病提供了思路。（二）病因1.情志因素35 元·朱丹溪《格致余论》中载：“若夫不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核”，《罗氏会约医镜·乳病门》曰：“大凡乳证，因恚怒者……”。由此可见情志因素是导致乳癖的发病的直接因素，若情志急躁易怒，或抑郁不畅，郁结日久伤肝，导致肝郁气滞，气结于乳房，不通则痛；气郁日久，血流不畅而气滞、瘀血结聚而形成肿块，结聚乳房，引起本病。清·陈士铎《石室秘录》：“老妇郁结，乳中有核不消，天阴作痛，名曰“乳核”。2.饮食因素邹伍峰《外科真诠》中云：“乳癖总由形寒饮冷，加以气郁痰饮流入胃络，积聚不散所致”，都明确提出乳癖与饮食因素关系密切。脾胃为气血生化之源，是气机升降之枢纽，脾主升清喜燥而恶湿，若饮食不节或嗜食肥甘厚味，则脾胃运化失常，脾不升清，气血不能正常运行输布全身，湿酿生痰，脾为湿困，气机不畅，痰气互结于乳间而成本病。3.劳倦内伤内经有云“劳则耗气”，过度劳力则耗伤元气，脾胃为“后天之本”输布水谷精微以濡养全身脏腑关节百骸，元气一伤，气机升降失常，致使痰饮瘀血内生，蕴结乳房。《外科医案汇编》：“乳中结核，虽云肝肾，其病在肾”房劳过度则伤肾，肾为“先天之本”主藏精，内寄元阴元阳，房劳过度，损伤肾精，肾元亏虚，冲任失调，经脉阻塞不通，进而形成本病。（三）病机1．肝郁气滞肝为“刚脏”体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，且肝主疏泄，若性情急躁易怒或情志不遂心情压抑，均能导致肝失疏泄，肝气郁结，经络气血运行不畅，不通则痛，故乳房疼痛，并以“胀痛”为主，见肝之病知肝传脾，肝气郁结，肝木横逆乘脾，脾不升清，运化失常，湿易困脾，酿湿生痰，气为血之帅，气行则血行，肝气郁结，气机运行失常，导致血瘀蕴结乳房均能造成本病。我国古代医家很早就认识到情志因素是乳癖发病的重要因素，清·高锦庭《疡科心得集·辨乳癖乳痰乳岩论》“乳癖，良由肝气不舒郁结而成”。明·陈实功《外科正宗》：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若棋子；36 半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛。”《医宗金鉴》亦明确记载“乳中结核梅李形，……症由肝脾郁结成”。2.冲任失调《素问·上古天真论》曰：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”，《女科撮要》说：“夫经水，阴血也，属冲任之脉所主，上为乳汁，下为月水”。冲为血海，任主胞胎，肾藏精主生长发育和生殖，化生天癸，冲任下起胞宫，上连乳房，冲任充盛，上行为乳，下行为月水，故近代医家提出从“肾一天癸一冲任一胞宫一乳房”轴论治妇科病症，由此可见肾气、天癸、冲任既作用于胞宫又作用于乳房，肾气不足、冲任失调均能导致乳癖的发生。宋代的《圣济总录》“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所客，则气奎不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”。明确提出乳癖的发生与冲任失调密切相关，明·窦梦麟《疮疡经验全书》谓：“乳癖此疾，因女子十五六岁，经脉将行一月二次，或过月不行致成此疾，多生寡薄，气体虚弱”，又认为乳癖“五六十岁人多生此疾”。窦氏已认识到本病发生与肾气不足。3．痰瘀互结肝气不舒，气滞肝郁，肝郁克脾，则脾运失常，湿浊内生，肝郁横逆犯脾,运化失司,聚湿生痰；脾不统血,血溢脉外而成瘀,痰瘀互结,阻滞乳络,则成癖核[1]。此类患者一般病程较长，患者乳房结块经久难消，胀痛或刺痛，触之肿块质地较硬，活动度较差，乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，质粘稠，烦躁易怒，失眠多梦，经行量少，色黯，兼有血块，经行腹痛。舌质黯红或有瘀点，苔薄黄，脉来细涩。二、现代医学对乳腺增生病的认识乳腺增生病，又称乳腺结构不良，是指乳腺上皮和纤维组织增生，是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性病变[2]。其发病人群主要集中在20-52岁的中年妇女，且有越来越年轻化的趋势。在我国，陈云娟[3]等报道的患病率为14.39％，占乳腺疾病的92.75％，而在欧美等西方国家[4]，有1/4-1/3的妇女一生中曾患乳腺增生病。近年的研究，将乳腺增生分为单纯性乳腺上皮增生症(又称乳痛症)和乳腺囊性增生两种[5]。从临床症状方面来讲乳房疼痛、乳腺腺体局限增厚和乳腺肿37 块是乳腺增生症的三大主要症状，研究表明[6]，2/3以上的乳腺增生病患者的乳痛症状会影响日常生活,其中约10%女性需要接受药物治疗。乳腺增生病与乳腺癌关系密切，其癌变率约为2%～4%[7]，故要积极预防乳腺增生癌前病变，改善患病妇女的生活质量和预防乳腺癌的发生。（一）病因1．内分泌紊乱：现代医学普遍认为与激素水平失衡有关[8]。一是女性体内的激素代谢发生障碍，尤其是雌激素与孕激素水平比例失调。正常的乳腺组织结构，随着月经周期激素水平变化，而发生着生理性增生一复旧这种周期性的变化。排卵前期黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）分泌不足，以及黄体期雌二醇绝对或相对增高，孕酮（P）分泌相对或绝对不足，失去制约雌二醇与保护乳腺组织的作用，使乳腺组织不断处于雌激素的刺激之中，乳腺组织不能由增殖转入复旧或复旧不全，久而久之引起乳腺组织增生，此为导致本病发生的关键。此外，催乳素（PRL）的升高亦直接刺激乳腺组织，并进一步抑制黄体期孕酮的分泌，同时能刺激雌二醇的合成，有助于雌激素水平升高，导致E2/P比例失调，致使雌激素持续对乳腺组织不良刺激，从而引起乳腺增生。二是还有研究表明[9]雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)的异常表达和乳腺增生发生发展密切相关。雌激素对机体的作用主要通过与雌激素受体(ER)的结合来实现,雌激素对靶组织作用是通过特异性核受体ERα和ERβ来调节,这些受体在乳腺、子宫等组织细胞的增殖分化起重要作用。现代实验证明[10]ERα和ERβ在雌激素的靶组织分布不同调节机制也不同,在人类的乳腺中体ERα和ERβ的分布更为广泛。高浓度的ERβ可以下调ERα的表达[11]，ShanB等人[12]报道雌激素可以激活ERK1/2通路,增加血管内皮因子(VEGF)的表达,VEGF表达越强表明新生血管越丰富,增生也随之加重；并有文献也表明VEGF促进血管生成与ERK1/2活化有关。一些学者认为乳腺增生症的发生是因为雌、孕激素受体数量增多，提高了雌激素对受体的感受性，从而导致乳腺增生，而雌激素并无增加[13]，人体乳腺靶器官对内分泌环境改变所引起的生理性反应具有敏感的差异，故而导致乳腺增生病病理变化及临床表现上的复杂性、多样性。一般来说，激素水平的波动及乳腺组织对激素敏感性的差异，决定着结节的状态及疼痛的程度。38 2．精神因素：有研究表明乳腺增生病或精神心理因素有关[14]，因为各种精神情志因素均可激活HPA轴,而亢进的HPA轴对HPO轴的功能具有抑制作用,从而使HPO轴功能低下[15]。已有研究证实[16]，抑郁可破坏丘脑下部一垂体一肾上腺轴。姚玲[17]等采用病例对照研究方法，用2检验和趋势2进行分析，结果表明按定性分析，焦虑、抑郁均是乳腺增生症的危险因素。王素燕[18]认为乳腺结节与增生在不良情绪、家庭矛盾、工作压力等精神情绪因素上的发病率较高。黄永英[19]对367名乳腺增生患者调查发现,乳腺增生多发在精神紧张,生活与工作压力较大的女性身上。还有，国外相关研究[20]发现药物治疗效果不佳的乳腺增生病患者,往往合并精神方面的症状,如高度抑郁、焦虑、躯体化症状等，更有患者[21]将乳房的结块、疼痛等症状与乳腺癌联系起来,形成恐癌心理。3．妊娠哺乳因素：母乳喂养3个月以上的女性乳腺增生的危险则显著降低，因为女性第一次足月的妊娠可以使乳腺上皮发生一系列变化而趋成熟，使得上皮细胞具有更强的抗基因突变能力，同时产生大量的孕激素，孕激素对于保护乳房健康很有用。龙安莉[22]对桂林地区5368例妇女普查得出喂养方式为患乳腺增生的危险因素,母乳喂乳的女性患本病的机率低。有研究表明低月份高流产次可增加患乳腺疾病的危险性[23]。口服避孕药可能增加年轻女性乳腺增生症的患病风险[24-25]。4．饮食因素：刘靖[26]等通过流行病学调查，采用正常与患病的对照方式，分析得出肉食为主饮食是呼和浩特市乳腺增生病的危险因素。亦有学者[27]认为减少摄入刺激性物质(如咖啡因、可可、浓茶等),增加摄入新鲜水果、蔬菜,一些妇女可以缓解乳房疼痛。梁罟[28]等研究表明油炸食物和咖啡是随着暴露频率的增加，乳腺增生症的危险性而增加，水果、茶叶则是随着暴露频率的增加，乳腺增生症的危险性而降低。（二）病理分型乳腺增生病的病理分型尚未得到统一。临床上习惯将乳腺增生症根据其病理学基础的不同阶段及形态学：(1)Ⅰ型单纯小叶增生，病变主要居于小叶内，滤泡及末梢导管增生，肿块界限不清，均为质地坚韧的乳腺组织，触之有颗粒感，此型在临床上最常见。患者多表现为月经39 前乳房胀痛及月经紊乱。(2)Ⅱ型囊型小叶增生，此为乳腺增生的进一步发展，主要是导管上皮增生，管腔扩大，可形成大小不等的囊肿，囊肿内容物为淡黄色浆液伴有纤维瘤样结节，患者有月经前乳房胀痛及月经紊乱，触之有较坚硬的瘤体小团块，表面不光滑，界限清晰，活动度良好，可有压痛。临床研究发现，此型增生有发展成癌变的可能性，因此对此型患者定期随访，密切观察。(3)Ⅲ型腺型小叶增生，由小叶增生进一步发展而来，系小叶内管泡及纤维结缔组织的中度或重度增生，小叶增大甚至互相融合成块，小叶形状不规则、变形，腺管多而密呈肿块状，失去原来的小叶结构，致导管和纤维组织混杂在一起。三、乳腺增生病的治疗现状（一）祖国医学对乳腺增生病的治疗目前临床上对乳腺增生症尚无确切有效或者特效的治疗方法[29]，中药为目前我国临床治疗乳腺增生的主要手段，而且取得了较好的疗效[30]，祖国医学在治疗乳腺增生病方面积累了丰富的经验，为我们提供了宝贵的临床经验，很多方法一直沿用至今，极大地丰富了我们的治疗手段，为后世医学做出了伟大的贡献。1.中医内治（1）辩证处方刘婉华[31]将此病分为3个证型。气滞血瘀型药物组成为柴胡、白芍、瓜蒌皮、香附、半夏、获苳、海藻等；冲任失调型药物组成为熟地、巴戟天、菟丝子、仙灵脾、鹿角霜、王不留行等；气滞痰阻型药物组成为当归、丹参、山药、枸杞子、女贞子、山楂、海藻等。收治300例患者,对症治疗,其中痊愈219人,总有效率达到98%。赵利华[32]临证中选用自拟解郁疏肝汤为基本方随症加减治疗此病。其中药物包括苏梗、浙贝母、橘叶、合欢皮、陈皮、炒积壳、夏枯草、丹参、海藻、穿山甲粉等。若气滞者加炒青皮、香附等理气药,以助疏肝解郁；若肝郁血瘀而致疼痛明显者加川楝子、桃仁、红花、鸡血藤、姜黄；若冲任失调者则同时服用四物汤加补骨脂、仙灵脾等温补肾阳药物。郭延玲[33]等对58例3个月内未曾治疗过的乳腺小叶增生患者，给予柴胡疏40 肝散随证加味内服治4个疗程，观察患者治疗前后临床症状、体征、乳腺X线钼靶摄片或乳腺B超的变化，进行对照，判断其疗效，总有效率84.5%。（2）周期疗法周期疗法是根据“肾主生殖”，生殖与“肾气一天癸一冲任一胞宫”的平衡这一理论基础上，结合现代医学卵巢周期性变化及对子宫功能的影响，分别针对经前期、行经期、经间期选方用药，从而调节女性内分泌功能。杨燕贤[34]等在经前期拟方:柴胡、郁金、三棱、莪术等，用以疏肝活血、消肿散结；经后期拟方:黄芪、枸杞子、当归、女贞子等，用以补肝肾、调冲任，上述治疗1月后改用加味桂苓丸(桂枝、茯苓、桃仁、赤芍等)维持治疗，3个月为1疗程，连续治疗3个疗程。92例患者，治愈58例，有效率为93.4%。林长国[35]将85例乳腺增生患者随机分为两组，治疗组42例，采用中药分期治疗，以排卵期为界分为经后期与经前期。经后期以六味地黄汤加减，药物组成:生地黄、旱莲、女贞子、当归等；经前期治宜温补脾肾阳气，药物组成:淫羊藿、巴戟天、夏枯草、柴胡等，经期停药。对照组43例用乳癖消片治疗，疗程均为3个月。结果临床有效率分别为88.1%、69.8%。2.中医外治乳腺增生病的治疗方法主要为中药内服、药物外敷。而中药方剂治疗具有煎煮费时费力，携带不便，且口服疗程长，病人一般很难坚持治疗。由于外治法具有简、便、廉、验的特点，而深受广大人民群众的欢迎，吴师机《理渝骈文》有云：外治之理及内治之理，现代众多临床工作者，依据内治之理法方药确立外治之诊疗，不仅在中药外治验方的基础上改良创新提高疗效，减轻毒副作用；也发展出众多关于本病的外治方法，包括药物外敷、针刺、推拿、按摩、刮痧、穴位埋线、耳压等。（1）药物及穴位敷贴药物及穴位敷贴为外治常用方法，选用具有破血消徵，行气化痰的药物在相关经络穴位处及局部阿是穴处外敷，联合经络穴位与中药的多重作用，得到比口服、注射时浓度更高的药物浓度，从而达到理气化痰，活血散结的效果，药物及穴位敷贴方法经皮肤透入，通过皮肤吸收可避免药物对胃肠道与肝脏的损害，同时也避免了胃肠道与肝脏对药物的影响，从而提高了药物的利用度。41 徐晋[36]等人使用安乳消痛贴治疗此病,其主要成分为炙川乌、草乌、肉桂、地龙、桂枝、制乳香、制没药、冰片、仙灵脾等。每次月经前3天开始使用,每天取约15g药物涂于棉布上,外敷至患处,每天换一次药,一直到月经结束,连用3个周期,治疗后症状改善的总有效率为97.14%。郑衫[37]等人选取穴位乳根、期门、阿是穴,予以四逆散加艾叶做成的中药贴剂进行贴敷,隔日一次,每次至少10小时,3个月后统计疗效,总有效率为68%。王小平[38]等对60例乳腺增生病患者采用中药敷贴乳房阿是穴、神阙穴治疗，治疗后发现中药穴位敷贴疗法能够消除或减轻乳房疼痛,减小乳腺增生肿块及分布范围,降低BI-RADY分级,提高治疗乳腺增生病疗效,不良反应较少,患者使用方便。甄旭[39]等疏肝理气为主要治则,选择乳香、香附、海藻、牡蛎、柴胡、昆布等为基本药物,选取双侧乳根、太冲、膻中(单)为主穴。另辨证分为三型，冲任失调型加用川芎、知母、党参，肾俞、三阴交、足三里；痰瘀湿结者加砂仁、丹皮、枯梗、三棱，天宗、少泽、脾俞；肝气郁结者加用当归、半夏、薄荷，肝俞、期门、章门。各证型的中药制药饼后贴服有效穴位。对照组在仅取选用的穴位敷贴治疗贴用于不同证型所对应的有效穴位上。疗效比较，治疗组总有效率(96.0%)明显高于对照组(90.5%)。陈旭[40]等用外消乳癖膏贴敷治疗乳腺增生病，外消乳癖膏制作方法：药物组成：川乌、丁香、延胡索、大黄、丹参、王不留行、白英、冰片，将以上中药按一定比例超微粉碎，要求粉粒<10μm，药膏基质采用巴布剂。将外消乳癖膏巴布剂贴于乳房疼痛最明显处，每1-2天更换1帖，月经来潮时停止使用，连续使用2个月经周期。治疗后总有效率96.7%，。（2）毫针针灸疗法具有疏通经络，调畅气机，扶正祛邪等功效，在辅助治疗乳腺增生病上具有独特的疗效。刘齐[41]等认为中医通过针刺辨证取穴，从调节冲任、健脾化痰、疏肝解郁三个角度进行治疗，能够起到抑制雌激素产生、减少乳腺组织雌激素受体表达、加强肝脏对雌激素代谢作用，降低体内雌激素水平，减轻雌激素乳腺组织的刺激。（3）火针42 卢洁梅[42]等瑶医认为乳腺增生症是经道阻塞，经气流通不畅，盈亏不平衡所致，属瑶医肿症范畴；治疗上采用火攻寒气，利用火针治疗乳腺增生病患者30例，痊愈15例，显效9例，好转5例，无效1例。（4）耳压耳穴是指分布在耳廓上与脏腑经络组织器官、四肢躯干相互沟通的特定区域，而耳压是指在耳穴表面贴敷王不留行籽、油菜籽、白芥子以及特制的磁珠等并间歇按揉的一种简易疗法，既能持续刺激穴位，又安全方便，故也成为治疗乳腺增生病的最常用的耳穴刺激方法。师莉[43]等对50例乳腺增生症患者采用常规中药联合耳穴贴压治疗，每次针对1只耳的耳穴，贴压时长为3天，治疗2个月经周期后，总有效率为96%。（5）穴位埋线吕晓皑[44]等将103例痰瘀互结型乳腺囊性增生病患者随机分为治疗组53例和对照组50例。治疗组采用穴位埋线治疗,对照组采用口服乳癖散结颗粒治疗。治疗12星期后,观察两组治疗前后症状/体征各项评分、气郁质转化分及性激素水平,并比较两组临床疗效。结果表明治疗组症状/体征各项评分方面评先优于对照组，且治疗组能显著改善患者的性激素(E2、P、PRL)水平。李润霞[45]等人以膻中、天宗、期门或屋翳、肩井、肝俞两组为主穴,随症配穴,将医用羊肠线消毒之后剪成l-2cm段,以埋线方法植入体内。进针时要求膻中需向下平刺,屋醫向外斜刺,期门需向内刺,天宗M外下方以45度角斜刺,肩井从后向前平刺,背俞穴调整针尖斜刺向脊柱方向,余穴位按正常进针法操作。每次治疗只选取一组主穴,两组主穴交替治疗,每个月避开经期治疗2次,间隔2周,共治疗3个月,总有效率为95.3%。（6）灸法郑振兰[46]随机将120例乳腺增生疼痛女性患者分为治疗组(60例)和对照组(60例),对照组给予口服乳癖消,治疗组在此基础上给予艾灸双侧的足三里穴,共治疗14天,治疗组总有效率为100.00%,明显优于对照组。（7）推拿石秀峰[47]等对35例乳腺小叶增生患者用推拿手法治疗进行临床疗效观察，推拿的经络包括：足少阳胆经、足厥阴肝经、足阳明胃经、足太阳膀胱经、手太43 阴肺经；推拿的腧穴包括：缺盆、肩井、风池、背腧穴、章门、乳中、乳旁、乳根、期门、环跳、中府、委中、三阴交、足三里、承山等；推拿的手法主要包括：揉、拿、运、㨰、按、抖、搓法等，每周推拿2次，以1个月为1个治疗疗程，患者连续治疗3个疗程。结果示：经过为期3个疗程的治疗后，本组的35例患者的临床症状以及压痛、触痛症状全部消失，并且只有少数患者会在经期表现为轻微的隐痛、胀痛。（8）刮痧杨广文[48]等对56例乳腺增生患者进行刮痧治疗，以背部督脉和两侧膀胱经脉为主，重点刮大椎穴、肩井穴、肺俞穴、天宗穴、肝俞穴、胃俞穴、膻中穴。治疗后总有效率94.6%。3.内外合治刘京星[49]采用中药配合针灸治疗此病。口服中药根据辨证分为3个病证:肝郁气滞型,方用柴胡、川芎、白苟、香附、陈皮、赤芍等；痰瘀互结证,方用柴胡、瓜蒌、山慈菇、红花、牡蛎、桃仁、橘核等；冲任失调证,方用仙茅、淫羊藿、生地黄、知母、山药、黄柏等。服药同时配合针灸,每次中等刺激入针,选取3—4个穴位(屋翳、乳根、合谷、天井、肩井、肝俞),接电针仪调整流量值至患者耐受为宜。两种方法相互配合均治疗30天为1个疗程,其中针灸治疗连续10天后,间隔五天继续治疗。临床120例治疗患者,总有效率为73.33%。郭军萍[50]等用针灸配合消癖汤治疗乳腺增生病患者40例，结果显示总有效率为90.0%。杨海民[51]等将320例乳腺增生症患者口服乳核散结片联合外敷散结乳癖膏(莪术、姜黄、天葵子、白芷等)，总有效率为93.4%。（二）现代医学对乳腺增生病的治疗1.药物治疗（1）性激素类药物既往对乳腺增生病多采用外源性激素类药物如：雄激素或孕激素对抗增高了的雌激素，以调节人体内分泌水平，达到减轻疼痛，软化结节的目的，尽管激素治疗开始阶段多会有较好的效果，但由于乳腺增生病病人内分泌水平失衡是本病44 发病的主要因素，若投入激素，在时间和量的把握上很难做到恰如其分，往往有矫枉过正之弊。①三苯氧胺：三苯氧胺为雌激素受体拮抗剂，是一种非幽体类的抗雌激素药物，主要通过与雌激素竞争结合靶细胞的雌激素受体，直接封闭雌激素受体，阻断雌激素的效应。临床应用起效快，疗效好，目前临床上较常用，为首选药物。但复发率高，且易累及生殖系统,使子宫内膜增生[52]，近年的研究[53]发现三苯氧胺可引起视网膜内的结晶沉着,导致黄斑病变等视觉系统问题，还可累及消化系统[54]。②达那唑：目前是国外唯一一种FDA批准用于治疗乳癖的药物,其他各种药物治疗方案均缺乏有力的循证医学证据[55],是一种雄激素的衍生物，可抑制卵巢激素的分泌和干扰促性腺激素分泌而起到抗促性腺激素作用，并且可以干扰催乳素的分泌。但不良反应较明显，主要有闭经等月经紊乱、经期延长且淋漓不尽、体重增加、油发、痊疮、声音低哑、水肿、头痛等。③溴隐亭[56]：多巴胺受体的长效激活剂，它通过作用在垂体催乳细胞上多巴胺受体，释放多巴胺来直接抑制催乳细胞对泌乳素的合成和释放。同时也减少了泌乳素对促卵泡成熟激素的拮抗，促进排卵及月经的恢复，调整激素的平衡，使临床症状得以好转，有效率达75%-98%。但长期应用易出现头晕、恶心、呕吐、幻觉、直立性低血压、运动障碍等不良反应，且停药后易复发。④维生素类药物：维生素A、B、C、E等能改善肝功能、调节性激素的代谢，同时还能改善植物神经的功能，可作为乳腺增生病的辅助用药。⑤5%碘化钾溶液：小量碘剂可刺激垂体前叶产生黄体生成素，促进卵巢滤泡黄体化，从而使雌激素水平降低，恢复卵巢的正常机能。并有软坚散结和缓解疼痛的作用。有效率为65%-70%。碘制剂的治疗效果往往也是暂时的，有停药后反跳现象。由于可影响甲状腺功能，因此应慎重应用。⑥夜樱草油：小于6个月的重度乳痛，给予安抚和夜樱草油(EPO)治疗。EPO是一种富含γ-花生四烯酸的前列腺素受体，可补充必需脂肪酸缺乏，并降低催乳素活性,对乳痛的有效率44%～58%，不良反应率4%，但起效慢。⑦利尿剂：有学者认为乳房疼痛与乳房的充血水肿有关，用利尿剂可以缓解症状。常用安体舒通和双氢氯噻嗪短期应用。45 （2）手术治疗乳腺增生病本身无手术治疗的指征，手术不仅会给乳房带来不必要的损伤，而且术后容易复发，手术治疗的目的主要是避免误、漏诊乳腺癌。因此，手术治疗必具下列适应证：①有肿块存在：重度增生伴有局限性单个或多个纤维瘤样增生结节，有明显片块状肿块，乳头溢液，其他检查不能排除乳腺癌的病例。②药物治疗观察的病例，在弥漫性结节状乳腺或片块状乳腺腺体增厚区的某一局部，出现与周围结节质地不一致的肿块者，长期用药无效而且症状又加重者。③年龄在40~60岁病人，又具有乳腺癌高危因素者。④长期药物治疗无效，思想负担过于沉重，有严重精神压力(恐癌症)，影响生活和工作的病人。四、结语乳腺增生病近年已成为影响妇女身心健康的首要疾病，西医的治疗方法如前文所述不外乎药物及手术治疗，但由于激素类药物的副作用和手术治疗的风险，多数患者都难以接受。祖国医学通过各代医家在不断地长期实践中总结了一套治疗乳腺增生病的具有中医诊疗特色的治疗体系，相较于现代医学具有独特的优势。但目前各代医家对该病的理解不一，辨证及遣方用药均有自己的独特见解，故在病机、治疗等方面难以达到统一的认识，缺乏一套完整的理、法、方、药体系。纵观当前文献研究，多数学者把中医药作为治疗乳腺增生病的首选，并作了大量的有关于中医药治疗乳腺增生病的理论与临床研究，但迄今为止，对于乳腺増生病，国际上仍缺乏统一公认的临床诊断和治疗方案。国内对乳腺增生病的诊治研究活跃，但采用的诊断标准及疗效标准不一，影响了相关临床研究结果的真实科学性。因此，今后在中医药治疗乳腺增生病的研究上，应统一诊疗评定的标准，加大有效中医药的筛选力度，为治疗本病提供更多思路。参考文献［1］彭志坚,沈胡刚,顾建伟.穴位贴敷联合消癖煎治疗乳腺增生病疗效观察[J].上海针灸杂志,2015,34(8):747-748.［2］刘聪.乳腺增生发病机制的研究进展[J].医学综述，2012，18(5)：704-706.［3］陈云娟，龚秋，恽艳.武进区乳腺疾病与相关因素的流行病学调查[J].中国农村卫生事业46 管理，2012，32(12)：1281-1283.［4］WolffMS，CollmanGW，BarrettJ，etal.Breastcancerandenvironmentalriskfactor：Epidemiologicalandexperimentalfindings[J].AnnualReviewofPharmacologyandToxicology，1996，36(1)：573.[5]TavassoliFA，DevileeP.WHOpathologyandgenetics.Tumorsofbreastandfemaleorgan[M].Lyon：IRRCPress，2003.60-88.[6]SousanParsayPhD,ForouzanOlfatiMSc,ShizarNahidiMD.TherapeuticEffectsofVitaminEonCyclicMastalgia[J].TheBreastJournal,2009;15(5):510-514.[7]HarveyHA，KimuraM，HajbaA.Toremifene：anevaluationofitssafetyprofile[J].Breast，2006，15(2)：142-157.[8]0ksaS,LuukkaalaT,MaenpaaJU:ToremifeneusedoesnotalterseruminhibinAandBlevelsduringmid-lutealphaseinwomenwithpremenstrualmastalgia.GynecolEndocrinol.2010;26(2):114-147.[9]黄君华,谭旭东.雌孕激素受体在乳腺增生组织中的表达及意义[J].海南医学院学报,2014:20(1):32-33,37.[10]MehtaRG,HawehomeM,MethaRR,etal.DifferentialRolesofERαandERβinnormalandneoplasticdevelopmentinthemousemammarygland[J].PLoSONE,2014,9(11):e13175.[11]SpeirsV,SklirisGP,BurdallSE,etal.DistinctexpressionpatternsofERalphaandERbetainnormalhumanmammarygland[J].JClinPathol,2002,55(5):371-374.[12]ShanB,LiW,YangSY,etal.Estrogenup-regulatesMMP2/9expressioninendometrialepithelialcellviaVEGF-ERK1/2pathway[J].AsianPacJTropMed,2013,6(10):826-830.[13]Masoods，Dees,JeffreyD，ImmunocytochemicalanalysisofProgesteronereceptorsinbreastcancer[J]．AmJclinPathol，1991，96(1)：59．[14]JohnsonKM,BradleyKA,BushK,etal.Frequencyofmastalgiaamongwomenveterans:Associationwithpsychiatricconditionsandunexplainedpainsyndromes[J].JGenInternMed,2006:21(3):70-75.[15]YoungEA,MidgleyAR,CarlsonNE,etal.A1terationintheHypothalamic—Pituitary—OvarianAxisinDepressedWomen[J].ArchGenPsychiatry.2000;57(12):1157-1162.[16]KamiGinzburg,MargaretWrensch,etal.BreastCancerandPsychosocialFactors:EarlyStressfulLifeEvents,SocialSupport,andWelleingCj].Psychosomatics,2008;49(5):407-433.[17]姚玲，段克姿，王瑞珍.焦虑、抑郁和运动与乳腺增生症相关性研究［J］中国妇幼保健［J］.2013，（28）卷4788-4789.47 [18]王素燕,李燕芳,吕英杰等.健康体检中女性乳腺疾病及相关因素分析[J].中国医药导报,2013,10(3):135-137.[19]黄永英,黄永坚.浅谈乳腺增生与精神因素之间的关系[J].中国保健营养,2013(02):166-167.[20]DavisTM,BushKR,KivlahanDR,DobieDJ,BradleyKA.ScreeningforsubstanceabuseandpsychiatricdisordersamongwomenpatientsinaVAhealthcaresystem[J].PsychiatricServices,2003;54(2):214-218.[21]M.Blichert-Toft.Commonbreastlesions[M],CambridgeUniversityIllustrated.2003;43-44.[22]龙安莉.桂林地区女性乳腺增生患病现状及其危险因素分析[J].河北医学,2013,19(4):633-635.[23]HoussamiN，CheungMN，DixonJM.Fibroadenomaofthebreast[J].MedJAust，2001，19：185—188.[24]BurkmanRT，CollinsJA，GreeneRA，etal.Currentperspectivesonbenefitsandrisksofhormonereplacementther[J].AmJObstetGynecol，2001，185：513-523.[25]GarciaND，NavarreteMA，FalzoniR,etal.Effectofcombinedoralcontraceptivesonbreastepithelialproliferationinyoungwomen[J].BreastJ，2008，14：450-455.[26]刘靖，耿刚.呼和浩特市乳腺增生病影响因素研究[J].中国伤残医学,2014,22(9):290.[27]SueMacDonald.PrintCavendishpressLtd.BreastCancerCareJuly[J],2003;5(5):335-337.[28]梁罟，王景诗，任静，李京京.回顾性分析乳腺增生症与饮食习惯的关系［J］.河北医药，2011，33（17）：2677－2678.[29]HarveyHA，KimuraM，HajbaA.Toremifene：anevaluationofitssafetyprofile[J].Breast，2006，15(2)：142-157.[30]CuriglianoG，PetitJY，BertoliniF，etal.SystemicEffectsofSurgery：QuantitativeAnalysisofCirculatingBasicFibroblastGrowthFactor(bFGF)，VascularEndothelialGrowthFactor(VEGF)andTransformingGrowthFactorBeta(TGF-beta)inpatientswithBreastCancerWhoUnderwentLimitedorExtendedSurgery[J].BreastCancerResTreat，2005，93(1)：35-40.[31]刘婉华.辨证治疗乳腺增生300例[J].亚太传统医药,2013,3(9):84.[32]杨昆蓉.赵利华治疗乳腺增生症经验[J].中国中医基础医学杂志,2013,19(8):963.[33]郭延玲付正英柴胡疏肝散加味治疗乳腺小叶增生症58例临床观察［J］.四川中医，2012，30（2）90-91.48 [34]杨燕贤，吴彤，林淑贞，等．中医周期疗法配合加味桂苓丸治疗乳腺增生病临床研究［J］．新中医，2011，43(11):43－44．[35]林长国．中药分期治疗乳腺增生症42例临床分析［J］．四川中医，2012，30(1):92－93．[36]徐晋,张碧擎等.安乳消痛贴治疗乳腺增生病35例[J].南京中医药大学学报,2012,28(3):287-288.[37]郑杉,徐嘉琳等.中药穴位敷贴对肝气郁滞腺乳腺增生的干预效果[J].北京中医药大学学报,2012,19(6).38—40.[38]王小平,王群,粟文娟,赵志国,王英,靳汝辉.中药穴位敷贴治疗乳腺增生病疗效观察[J].临床研究,2010,29(8):506-508.[39]甄旭.自制中药穴位敷贴联合治疗乳腺增生的疗效观察［J］.河北中医药.2013,35（17）：2688-2689.[40]陈旭，龚旭初.外消乳癖膏贴敷治疗乳腺增生病的临床研究［J］.中华中医药杂志，2015，30（12）：4519-4521.[41]刘齐，张立德，谷丽艳.针刺辨证治疗乳腺增生与雌激素水平关系理论探讨[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(2):54-57.[42]卢洁梅，秦胜军，闫国跃.陈浪瑶医火针治疗乳腺增生症的临床观察[J].中国民族民间药,2011,13(7):3.[43]师莉，赵学军.耳穴贴敷法配合中药治疗乳腺增生病50例［J］．中医药导报，2010，16(9):79.[44]吕晓皑,王蓓,徐震,叶荆.穴位埋线治疗痰瘀互结型乳腺囊性增生病的疗效观察[J].2016，35(1)：43-46.[45]李润霞,宋淑萍,李世忠.穴位线治疗乳腺增生42例[J].中国针灸,2011,31(4):366.[46]郑振兰.艾灸治疗乳腺增生疼痛疗效观察[J].中国实用医药,2015,10(15):195-196.[47]石秀峰推拿治疗乳腺小叶增生临床效果分析中国卫生标准管理［J］201509-107-02107-108.[48]杨广文.刮痧治疗乳腺增生56例［J］．中医临床研究，2011，3(20):115.[49]刘京昱,韩光.针药结合治疗乳腺增生120例[J].河南中医,2014,34(3).[50]针灸配合消癖汤治疗乳腺增生40例临床观察[J].中国民族民间医药,2016,25(4):96-97.[51]杨海民，张晓红．中药内调外敷治疗乳腺增生症320例［J］．中国药业，2012，21(2):70．[52]VanCalsterB.VanGinderachterJ.VlasselaerJ.etal.Utermeandqualityoflifechangesinpostmenopausalwomenwithanasymptomatictamoxifen-thickenedendometriumrandomized49 tocontinuationoftamoxifenorswitchingtoanastrozole.Menopause.2011.18(2):224-229.[53]SrikantiaN,MukeshS,KrishnaswamyM.Crystallinemaculopathy:ararecomplicationoftamoxifentherapy.JCancerResTher,2010,6(3):313-315.[54]HurteauJA,BradyMF,DarcyKM,etal.Randomizedphaseintrialoftamoxifenversusthalidomideinwomenwithbiochemical-recurrent-onlyepithelialovarian,fallopiantubeorprimaryperitonealcarcinomaafteracompleteresponsetofirst-lineplatinum/taxanechemotherapywithanevaluationofserumvasculaendothelialgrowthfactor(VEGF):aynecologiconcologygroupstudy.Gynecol0ncol,2010,l19(3):444-450.[55]PruthiS,Wahner-RoedlerDL,TorkelsonCJ,etal.VitaminEandEveningPrimroseOilforManagementofCyclicalMastalgia:ARandomizedPilotStudy.AlternativeMedicineReview.2010;15(1):59-67.[56]YavuzAydin,AlevAtis,SemihKaleli,etal,Cabergolineversusbromocriptineforsymptomatictreatmentofpremenstrualmastalgia:Arandomised,open-labelstudy[J].EuropeanJournalofObstetricsandGynecologyandReproductiveBiology,2010;150:203-206.50 文明求實繼承創新
