《心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ４７密级公开ＵＤＣ６１０学校代码１０５５５＠杰考＊孝硕士学位论文（专业学位）心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响研究生姓名：张婷指导教师、职称：龚放华主任护师合作导师、职称：曾谷清教授专业学位类别（领域：护理）研宄方向：内科护理所在学院：护理学院二〇一八年五月 ？冶考４莩心肺废复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活肩量的影响论文作者签名：蘇媒指导教师签名：冷千峰论文评阅人１：千丽，教授，硕导，苏州大学护理学院评阅人２：陈新，教授，硕导，南华大学公共卫牛学院答辩委员会主席：谋永毅，教枵，硕导，湖南省肿瘤医院委员周乐山，教授，硕导，中南大学护理学院委员２：段功香，教授，硕导，南华太学护理学院委员３：何平平，副教授，硕导，南华大学护理学院委员４：胡丽副教授，南华大学护理学院，答辩日期：２０１８年５月２４日 南华大学学位论文原创性声明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得南华大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研宄所作的贡献均己在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名：年彡月如日南华大学学位论文版权使用授权书本学位论文是本人在南华大学攻读（博／硕）士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本论文的研究成果归南华大学所有，本论文的研究内容不得以其它单位的名义论发文表。本人同意南华大学有关保留、使用学位论文的规定，ｇ卩：学校有权保留学位采，允许学位论文被查阅和借阅，？学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以交用复印、缩印或其它手段保留学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送学位论文。同意学校将论文加入《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》，并按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。同意授权中国科学信息技术研究所将本学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，并通过网络向社会公众提供信息服务。对于涉密的学位论文，解密后适用该授权。作者签名：＾年ｆ月如日导师签名＾２＾年月＞日 本项目承蒙湖南省卫生计生委科研计划课题项目(B2017087)资助 心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响摘要目的为促进稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者健康，探索以有益健康模型理论为基础的心肺康复综合干预模式，在稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用实践，了解该模式对其心肺功能、生活质量和心境状态的影响，以期为临床护理人员创新康复模式提供参考依据。方法(1)选择湖南省某三甲医院2016年1月4日至2017年2月28日收治于老年呼吸科、综合呼吸科及干保科的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，按随机分组的方法，将新入院并且符合入选标准的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者，按先后顺序编号，随机表法分配到干预组(55名)和对照组(55名)。(2)采用心肺功能测量仪器(型号：德国耶格公司的MasterScreenCPX运动心肺功能系统)、一般资料调查表、BODE指数评分表、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、心境状态量表(POMS)作为调查工具开展基线调查，对110名稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者(患者档案资料齐全)进行调查，了解稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量及心境状态的情况。(3)经文献查阅及专家咨询后，运用以有益健康模型为基础，结合马斯洛需求理论、金的达标理论和积极心理学理论构建出的，针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺康复综合干预模式实施干预研究。对照组I 患者进行常规康复指导，而干预组患者则在常规康复指导的基础上，在心肺康复综合干预模式下进行为期3个月的干预，再分别比较两组研究对象的心肺功能指标、BODE指数、SGRQ评分和TMD得分情况。(4)采用SPSS24.0统计软件进行统计分析，用均数、标准差、百分数2等统计学方法进行统计描述，用卡方(χ)检验、t检验、方差分析等统计学方法进行统计分析。结果(1)干预前，干预组与对照组两组稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的一般人口学资料、心肺功能指标(FEV1%pred、FEV1/FVC、AT、VE/VCO2)、BODE指数(BMI、6MWD、mMRC、FEV1%)、生活质量SGRQ评分和心境状态TMD总均分经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)经心肺康复综合干预后，将干预组受试者进行组内干预前后自身对比发现，第一秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%pred)、一秒率(FEV1/FVC)均分均显著高于干预前(P<0.05)；而与对照组进行组间对比结果显示，干预组的肺功能指标优于对照组，统计学差异明显(P<0.05)。(3)干预组受试者在接受心肺康复综合干预后，无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)等心功能指标的均分均明显高于干预前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。(4)经心肺康复综合干预后，干预组的受试者相比干预前，体重指数BMI、6MWD、Borg评分、mMRC得分均优于干预前，差异显著(P<0.05)；与对照组比较发现，BODE指数显著优于对照组(P<0.05)，即经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的营养状况得到改善、气流阻塞程度减轻、II 呼吸困难程度降低、运动能力增强。(5)经心肺康复综合干预后，干预组的受试者相比干预前，SGRQ总均分降低(P<0.05)；与对照组相比，SGRQ得分同样降低(P<0.05)，表明经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的生活质量得到改善。将干预前后干预组与对照组圣乔治呼吸问卷中的三个维度进行对比发现，干预组在接受心肺康复综合干预后，呼吸症状得到改善、运动能力得到增强、疾病对日常生活的影响减少，差异有统计学意义(P<0.05)。(6)经心肺康复综合干预后，心境状态的综合评分情绪状态总估价(TMD)总均分显著低于干预前(P<0.05)；与常规对照组比较发现，TMD得分较低，差异明显(P<0.05)。表明经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的情绪得到改善。将干预前后干预组与对照组POMS量表中的两类情绪进行对比发现，干预组在接受心肺康复综合干预后，消极心境得分降低，积极心境得分提升，差异有统计学意义(P<0.05)。结论(1)心肺康复综合干预模式能够有效改善稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能指标。(2)心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量起到良性作用。(3)心肺康复综合干预模式能降低稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的负性情绪，引导积极性情绪。关键词：慢性阻塞性肺疾病；心肺康复；生活质量；心境状态III EFFECTOFCARDIOPULMONARYREHABILITATIONCOMPREHENSIVETREATMENTONQUALITYOFLIFEINSTABLECHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEELDERLYPATIENTSZhangTing(Nursing)DirectedbyProf.GongFanghuaAbstract:PurposeThestudyistopromotethehealthofstablechronicobstructivepulmonarydiseaseelderlypatients,usethecomprehensiveinterventionmodelofcardiopulmonaryrehabilitation，andunderstandtheeffectsofthecardiopulmonaryfunction,qualityoflifeandmoodstateofthesepatients,andhopetoprovidereferencefortherehabilitationnursingofclinicalnursingstaff.Method(1)ChoosingHunanPeople'sHospitalfromJanuary4,2016toFebruary28,2017intheelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseintheDepartmentofrespiration,thecomprehensiveDepartmentofrespirationandthedrycaredepartment.Accordingtotherandomgroupingmethod,thenewhospitalizedpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseinthestableperiodareinaccordancewiththecriteria.Serialnumberswereallocatedtointerventiongroup(55cases)andcontrolgroup(55cases)inturn.(2)Thegeneralinformationquestionnaire,BODEindex,StGeorgesIV RespiratoryQuestionnaire,ProfileofMoodStatesastheinvestigationtooltocarryoutbaselinesurvey,110stablepatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(patientswithcompletedatafiles)toinvestigate,understandstableperiodofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasepatientssenseofcoherence,qualityoflifeandmoodstate.(3)Taskedonthebeneficialhealthmodel,combinedwithMaslow'sneedstheory,thetheoryofgoldenstandardandthetheoryofpositivepsychology,theinterventionmodeofcardiopulmonaryrehabilitationforstableelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasewasstudied.Thepatientsinthecontrolgroupweregivenrehabilitationinstructionaccordingtotheroutinetreatment,whiletheinterventiongroupreceived3months'interventioninthecomprehensiveinterventionmodeofcardiopulmonaryrehabilitationwhiletheroutinerehabilitationinstructionwasconducted.Thenthecardiopulmonaryfunction,BODEindex,SGRQscoreandTMDscoreofthetwogroupswerecompared.(4)SPSS24.0statisticalsoftwarewasusedforstatisticalanalysis.Statisticalmethodssuchasmean,standarddeviationandpercentagewereused2forstatisticaldescription.χtestandttestwereusedforstatisticalanalysis.Result(1)Beforetheintervention,theinterventiongroupandthecontrolgroupoftwogroupsofstableperiodofelderlypatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasepatientswithgeneraldemographicdata,BODEindexV (BMI,6MWD,Borg,FEV1%),qualityoflifescoreandmentalstateSGRQ(POMS)TMDtotalscoresbycomparison,therewerenosignificantdifferences(P>0.05).(2)Aftercardiopulmonaryrehabilitationintervention,theinterventiongroupparticipantsintheinterventiongroupbeforeandafterthecomparison,FEV1%predandFEV1/FVCweresignificantlyhigherthanthosebeforeintervention(P<0.05);andtheresultswerecomparedbetweengroupswiththecontrolgroup,thecontrolgroupinterventiongroupthanthelungfunctionindex.Astatisticallysignificantdifference(P<0.05).(4)Intheinterventiongroup,thescoresofcardiacfunctionindexessuchasanaerobicthreshold(AT)andcarbondioxideventilationequivalentslope(VE/VCO2)weresignificantlyhigherthanthosebeforeintervention,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).(4)Aftercardiopulmonaryrehabilitationintervention,subjectsintheinterventiongroupcomparedwithbeforeintervention,bodymassindex,BMI6MWD,BorgandmMRCscoreswerebetterthanthosebeforetheintervention,significantdifference(P<0.05);comparedwiththecontrolgroup,theBODEindexwassignificantlybetterthanthecontrolgroup(P<0.05),namelythecardiopulmonaryrehabilitationcomprehensiveintervention,theinterventiongroupsubjectstoenhancethenutritionalstatusimproved,reducethedegreeofairflowobstruction,dyspnea,exercisecapacitydecreased.(5)Aftercardiopulmonaryrehabilitationintervention,subjectsintheVI interventiongroupcomparedwithbeforeintervention,thetotalscoresofSGRQdecreased(P<0.05);comparedwiththecontrolgroup,SGRQscorewaslow(P<0.05),showedthataftercardiopulmonaryrehabilitationintervention,theinterventiongroupsubjectsimprovedthequalityoflife.Theinterventiongroupcomparedwiththecontrolgroup,thethreedimensionsofStGeorgesrespiratoryquestionnaireintheinterventiongroupreceivedcardiopulmonaryrehabilitationintervention,respiratorysymptoms,improveexercisecapacityhasbeenenhanced,effectsofdiseaseondailylifeisreduced,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).(6)Afterthecomprehensiveinterventionofcardiopulmonaryrehabilitation,thetotalscoreofTMDwassignificantlylowerthanthatbeforeintervention(P<0.05).Comparedwiththeconventionalcontrolgroup,theTMDscorewaslower,andthedifferencewassignificant(P<0.05).Theresultsshowedthataftertheprognosisofcardiopulmonaryrehabilitation,themoodofthesubjectsintheinterventiongroupwasimproved.ComparingthetwokindsofemotionsinthePOMSscalebetweentheinterventiongroupandthecontrolgroupbeforeandafterintervention,wefoundthattheinterventiongrouphadanegativemoodscoreandapositivemoodscoreafterreceivingthecardiopulmonaryrehabilitationintervention,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).VII Conclusion(1)Thecardiopulmonaryrehabilitationcomprehensiveinterventionmodelbasedonthebeneficialhealthmodelcaneffectivelyimprovethecardiopulmonaryfunctionindexofelderlypatientswithstablechronicobstructivepulmonarydisease.(2)Thecomprehensiveinterventionmodelofcardiopulmonaryrehabilitationplaysapositiveroleinthequalityoflifeofthepatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseinthestableperiod.(3)Thecomprehensiveinterventionmodelofcardiopulmonaryrehabilitationcanreducethenegativeemotionofthepatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseinthestableperiodandguidethepositiveemotion.Keywords:chronicobstructivepulmonarydiseasecardiopulmonaryrehabilitationqualityoflifemoodstateVIII 目录摘要....................................................................................................................IAbstract:...........................................................................................................IV英文缩略词表.................................................................................................XI第1章前言................................................................................................11.1研究背景...............................................................................................11.2国内外研究现状...................................................................................11.3相关理论介绍.......................................................................................4第2章研究对象和方法................................................................................52.1研究目标和内容...................................................................................52.2研究步骤...............................................................................................52.3研究路线...............................................................................................72.4概念性定义...........................................................................................82.5干预理论基础及架构...........................................................................82.6心肺康复综合干预前基线调查.........................................................112.7心肺康复综合干预研究.....................................................................15第3章研究结果..........................................................................................273.1心肺康复综合干预研究完成情况.....................................................273.2干预前调查结果.................................................................................273.3心肺康复综合干预前后两组组间及组内肺功能指标的比较.........303.4心肺康复综合干预前后两组组间及组内心功能指标的比较.........313.5心肺康复综合干预前后两组组间及组内BODE指数的比较........32IX 3.6心肺康复综合干预前后两组组间及组内SGRQ评分的比较........333.7心肺康复综合干预前后两组组间及组内POMS评分的比较........34第4章讨论..............................................................................................354.1稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺康复应用现状.................354.2心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能的影响..............................................................................................................354.3心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响..............................................................................................................364.4心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心境状态的影响..............................................................................................................37第5章结论..............................................................................................39创新之处本研究的创新和不足之处..............................................................41参考文献..........................................................................................................43综述..................................................................................................................53附录..................................................................................................................65攻读硕士期间的科研成果..............................................................................81致谢..............................................................................................................83X 英文缩略词表缩略语英文全称中文全称COPDChronicobstructivepulmonary慢性阻塞性肺疾病diseaseBODEbodymassindex,B体重指数、气流阻塞程degreeofairflowobstruction,O度、呼吸困难、运动能力dyspnea,D的首字母缩写exercisecapacity,ESOCsenseofcoherence心理一致感SGRQSt.George'sRespiratory圣乔治呼吸问卷QuestionnairePOMSProfileofMoodStates心境状态量表TMDTotalMoodDisturbance心境状态的综合评分情绪状态总估价BMIbodymassindex体质指数6MWT6-MinuteWalkTest六分钟步行测试6MWD6-MinuteWalkTestDistance六分钟步行测试距离BorgBorgScale人名,指呼吸困难评分mMRCThemodifiedMedicalResearch改良的英国医学研究委Council员会呼吸困难量表评分XI FVCForcedvitalcapacity用力肺活量FEV1Forcedexpiratoryvolumeinone第一秒用力呼气量secondFEV1%preppredtheforcedexpiratory第一秒用力呼气量占预volumeinonesecond/predicted计值百分比valueratioFEV1/FVCForcedexpiratoryvolumeinone第一秒用力呼气量占用second/Forcedvitalcapacity力肺活量比值ATAnaerobicThreshold无氧阈VE/VCO2ventilationrelativeto二氧化碳通气当量斜率carbondioxideproductionCVPRCardiovascularandPulmonary心肺康复RehabilitationXII 第1章前言1.1研究背景随着医疗保健水平的不断进步，人均寿命的延长，老年慢性病患者的数量逐年上升，以慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD)为主的慢性呼吸疾病与心脑血管疾病、癌症、糖尿病已成为危害老年健康的重大公共卫生难题。2017年世界卫生统计报告显示，慢性阻塞性肺疾病到2020年将成为全球第3位死因,并占据世界疾病负担的第5位[1]，我国的40岁以上人群中，慢性阻塞性肺疾病患病率达到9.9%[2]，每年因慢阻肺及相关疾病带来的经济负担已经超过300亿元[3]，慢性阻塞性肺疾病是影响我国健康老龄化的主要疾病之一[4]，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限[5]，在老年人群中，慢阻肺患病率高、知晓率低、治疗率低、致死率高[6]。目前临床对慢性阻塞性肺疾病主要分为急性加重期治疗和稳定期康复。随着医疗技术的不断进步，国内外对于慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗比较成熟，如采用抗胆碱药、糖皮质激素及β2-肾上腺素受体激动剂等药物治疗，肺减容术、介入治疗等外科手术治疗[7-8]。慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复目标为缓解症状和降低未来急性加重的风险[8]，健康保健理念的深入，使适当的非药物干预逐渐成为慢性阻塞性肺疾病稳定期管理的探索热点。如呼吸训练、中医气功八段锦等。1.2国内外研究现状美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)发布的COPD治疗指南显示，药物治疗作为控制症状的措施，不能改善肺功能降低趋势[9]，WHO和各国COPD防治指南已将肺康复列为稳定期慢性阻塞性肺疾病非药物治疗的主要推荐疗法[10]。慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量处于较差水平[11]，肺康复训练可有效降低再住院率，提高患者生活质量水平[12-13]，在术后患者的康复中，综合康复管理对术后康复具有十分重要的地位[14]，对不同年龄患者，能够有效减少并发症，提高康复效率[15-17]，其中肺功能的护理干预在多个研究中被证明能取得较好地疗效[18-19]。心脏康复(CardiacRehabilitation,CR)，主要应用于心血管疾病患者，指有目的地应用多种协同的措施，例如康复评估、运动训练、指导饮食、生活习惯和用药、健康教育等措施，定期监测各项指标，使患者改善生活质量，并预防心血管事件的发生、1 减少再住院率和心理情绪障碍的综合手段[20-21]。肺康复(PulmonaryRehabilitation,PR)的概念在1974年就被提出来了。美国胸科医师协会(AmericanThoracicSociety，ATS)于1981年发布了肺康复指南，经过多次修订，2015版指南对肺康复的定义为：在全面评估患者的基础上，为达到改变患者生理及心理状态，并提高慢性呼吸疾病患者长期保持健康行为的依从性的目的，开展以运动训练、健康宣教、行为改变等为主要内容的综合干预措施[22-24]。心脏康复及肺康复两者都是综合性的康复方法，而心、肺脏器联系密切，如慢性阻塞性肺疾病病情多发展为肺心病[25]，因而将心肺康复作为一个整体的概念进行更为全面的综合干预是新的热点尝试。国内外学者通过对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗的研究发现：针对慢性阻塞性肺疾病稳定期的肺康复效果已得到临床广泛的认可[26-28]。Hjalmarsen等[29]认为，肺康复团队应该由肺科医师、老年病学家、呼吸护士、物理治疗师、职业治疗师、营养专家和社会工作者组成，在住院、门诊和出院COPD患者中，制定不同的目标计划。大多数国外研究者认为在COPD患者肺康复中纳入体力活动指导、氧疗计划指导、营养指导、社会心理支持和健康教育等内容对疾病具有积极作用[30-34]。并且发现，对伴有心脏自主神经调节受损的COPD患者实行肺康复时，被观察者运动高峰时的心率变异性和运动能力同样得到了改善[35]。国内学者对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复展开研究，主要集中在康复的内容形式、成效及评价指标等方面。近年来国内对肺康复的形式研究内容多为，康复计划训练、社区家庭护理模式、中医疗法等[36-38]。肺功能和运动耐力、生活质量、焦虑和抑郁水平、营养状况、血清炎性因子等成为肺康复中有效指标的关注重点[39-43]。中医康复理念受到越来越多的研究者追捧，中医药方、穴位治疗、气功疗法等[44-46]，越来越多地被运用到稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复中。心肺功能运动试验(CPET)在稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复中同样逐渐被广泛使用，常见的反映心功能的指标有：左心射血分数LVEF、峰值功率(Wmax)、峰值摄氧量(peakVO2)、最大心率(HRmax)、AT等[47]。现今国内外，针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床研究中，大多数研究者将心功能指标与肺功能指标结合考察，但却尚未明确“心肺康复”的概念，对心肺康复的划分并不明显，对康复内容更是缺乏明确探索。将心、肺系统看作统一的整体，针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者制定出既实现肺康复效果又考虑心脏康复效果的康复计划是一项较为新兴的领域。2 国内对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺康复模式的探讨不尽统一。吴海燕等[48]研究发现，根据心肺运动测试(CPET)指导稳定期COPD患者制定个性化心肺康复运动处方，对改善运动耐力和生活质量非常有益。刘泓等[49]构建以康复指导(包含呼吸锻炼、运动锻炼、饮食指导)和随访两部分组成的家庭肺康复方案，对稳定期老年COPD患者的运动耐力和生活质量起到改善作用。徐艳丽等[50]在肺康复计划(呼吸肌锻炼、运动锻炼、健康宣教)中，加入家庭氧疗治疗，发现稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力得到提高。其中，完全呼吸法作为一种新的呼吸锻炼方法，对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者运动耐量有积极作用[51]。田银君等[52]，研制的针对老年慢性阻塞性肺疾病患者的多学科综合康复干预方案包括健康教育、运动训练、呼吸肌功能训练、用药指导、营养指导、社会心理支持等，能有效提高康复效果。现今国内针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺康复的模式不够清晰全面，各学者研究多是从运动训练、呼吸肌训练、长期氧疗、药物治疗、饮食与营养、健康教育、社会心理支持、中医疗法、随访等九大方面中进行择取，尚未形成规范科学的综合模式。如前述，肺功能和运动耐力、生活质量、焦虑和抑郁水平、营养状况、血清炎性因子等成为肺康复中有效指标的关注重点[39-43]。BODE指数作为一种广泛运用于评价慢性阻塞性肺疾病患者预后及生存率的多因素分级系统，包括B-体质指数、O-气流堵塞程度、D-呼吸困难、E-运动能力[53]。常用的肺功能评价指标包括：用力肺活量(FVC)、1秒钟用力呼气容积(FEV[54]；6MWD以及AT值、1)、FEV1/FVC水平、FEV1%pred等峰值功率(Wmax)、峰值摄氧量(peakVO2)、最大心率(HRmax)等心功能生化指标用于评价运动耐量；采用圣乔治呼吸问卷SGRQ评分、COPD评分测试(COPDassessmenttestTM,CAT)、临床慢性阻塞性肺疾患调查问卷(CCQ)评价生活质量，其中SGRQ评分最为常用，对COPD患者的病情变化敏感性高[55]；选择自评和他评量表评价焦虑抑郁程度，自评量表有：医院焦虑抑郁量表(HADS)、老年焦虑量表(GAI)和老年抑郁量表(GDS)等，常用他评量表有：汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)等[56]；评价营养状况的指标主要有体质量、血清白蛋白(ALB)和COPD患者营养状况评估量表等[57]；白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等为主要的血清炎性因子重点[58]。系统的心肺康复综合干预模式研究的主要内容涉及生理、疾病影响与主观感受等多方面，所需纳入的评价指标也应从全面的角度出发，整理出一套较为完善的心肺康复有效性的评价指标。3 1.3相关理论介绍有益健康模型([59]SalutogenicModel)由美籍以色列心理学家Antonovsky提出，该理论认为,关注人们获得健康的资源和健康促进的过程比关注风险、亚健康和疾病更重要。心理一致感(SenseOfCoherence,SOC)是有意健康模型理论的核心概念，包含理解能力、管理能力(Manageability)、意义感(Meaningfulness)三个因素[60]。其理论的研究一直在不断地深入和扩大。研究对象从小孩到老人,有不同群体的病人也有各行各业的专业人士。研究范围从个人、家庭发展到群体和整个社会[61]，既适用于健康人[62][63]群，又适用于各种患者人群，该模型在国外被广泛运用于糖尿病、心脏病、癌症[64][65-67]人群，在患者的负性情绪、生活质量、干预方法等方面都展开了研究。马斯洛需求理论(Maslow'shierarchyofneeds)由Maslow在1943年在《人类激励理论》论文中提出，马斯洛需求层次理论是行为科学的理论之一，该理论认为人类的需求像阶梯一样，从低到高按层次分为生理、安全、社交、尊重和自我实现五种需求。积极心理学(PositivePsychology)由Seligman提出，是近年美国心理学界兴起的一个新兴研究领域。它主要关注人对于积极的主观体验和个体本身的积极特征，是一门促进这些体验和特征发展的研究。积极心理学目前在临床上主要被应用于癌症康复、[68-71]痴呆及精神分裂症康复、心理抑郁治疗以及其他慢性病康复等方面。金的达标理论被广泛运用于强调护士与患者之间的相互作用当中。该理论认为，在康复护理过程中，护士和患者同时进行感知、并且在判断行动后做出反应，两者之间产生互动，当互动的双方能达到感知统一时，就能够消除阻碍因素，进而能够促进交流。护士的个人系统和患者的个人系统之间的人际间系统同时也受到周围社会系统[72]的影响。该理论被用于提高护士的护患沟通技能的研究。为了给临床护理人员实施更为明确的心肺康复综合干预模式提供参考依据，探讨心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者康复疗效的影响；本课题运用心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者实施心肺康复综合干预，以期改善其心肺功能，提高生活质量，降低主观负面情绪，提高广大罹受慢性阻塞性肺疾病之苦的老年患者的生命质量，促进我国健康老龄化目标的实现。4 第2章研究对象和方法2.1研究目标和内容2.1.1研究目标(1)在文献回顾的基础上[73-75]，结合理论依据，经专家审核，预试验修改，构建适用于稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺康复综合干预模式。(2)探讨心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量、心境状态的影响。2.1.2研究内容(1)在用心肺功能仪、一般资料调查表、BODE指数、圣乔治呼吸问卷、心境状态量表作为调查工具对110例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行基线调查后，了解稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量及心境状态水平，为构建心肺康复综合干预模式提供参考数据；(2)以有益健康模型(SalutogenicModel)为基础，结合马斯洛需求理论、金的达标理论、积极心理学理论构建心肺康复综合干预模式框架：即：将多学科康复团队、照护者及患者纳入康复模式当中，构建包括康复目标制定与理解、康复措施实施与控制、康复评价反馈与认同的三大维度的以患者的心理一致感为基准心肺康复综合干预模式，促进患者实现健康目标。(3)根据基线调查结果，完善干预内容；然后，通过对一般资料的卡方检验结果差异无统计学意义的对照组和干预组同时进行干预，其中，对对照组的55例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行为期3个月的常规出院康复指导，对干预组的55例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行为期3个月的常规出院康复指导＋心肺康复综合干预；对比分析心肺康复综合干预前后，两组稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能指标、BODE指数、生活质量及心境状态的评分差异有无统计学意义，以反映干预的效果，以期为今后临床医护人员对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复模式提供理论依据支撑。2.2研究步骤2.2.1心肺康复综合干预前基线调查2.2.1.1问卷调查：向符合要求的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者发放《一般情况5 调查表》、《BODE指数》、《圣乔治呼吸问卷》、《心境状态量表》，调查后对数据进行统计分析，了解稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量及心境状态的现状以及心肺功能对生活质量及心境状态的影响。2.2.1.2仪器测量：由团队中专业的康复技师使用心肺功能仪（型号：德国耶格公司Jaeger生产的MasterScreenCPX运动心肺功能系统）测量受试对象的心肺功能指标，包括静息状态下的用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、第一秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%pred)、一秒率(FEV1/FVC)的值，以及运动状态下的无氧域(AT)和二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)2.2.1.3测试试验：对入选的110例对象，开展六分钟步行测试，收集6MWD、Borg和mMRC值。2.2.2心肺康复综合干预模式的应用研究2.2.2.1确定干预对象：选择湖南省某三甲医院2016年1月4日至2017年2月28日收治于老年呼吸科、呼吸科及干保科的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，按随机分组的方法，将新入院且符合入选标准的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者按先后顺序编号，随机表法安排至干预组(55名)和对照组(55名)。2.2.2.2制定心肺康复综合干预方案：根据稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量、心境状态的特点，在遵循患者意愿与仔细查阅文献资料的基础上，以有益健康理论为指导，制定适应稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺康复综合干预方案。2.2.2.3施行心肺康复综合干预：对照组进行3个月常规的康复指导，干预组则在常规康复指导的基础上施行为期3个月的心肺康复综合干预。2.2.2.4心肺康复综合干预效果评价：应用自制的一般情况调查表、BODE指数评价表、SGRQ评分、心境状态TMD得分进行心肺康复综合干预效果评价。6 2.3研究路线某医院老年呼吸科、呼吸科及干保科稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者基线调查：问卷调查、仪器测量和测试实验(一般资料调查表、BODE指数、SGRQ评分、心境状态POMS量表)确定干预对象对照组干预组常规康复指导常规康复指导+心肺康复综合干预测量：FEV1%pred、FEV1/FVC、AT、VE/VCO2、BODE指数、SGRQ评分、TMD得分整理资料，采用SPSS24.0统计软件进行统计分析采用均数±标准差(⎯x±s)和采用方差分析、两独立样本t检验或近似t检验、卡方(χ2)检验等进行统计分析，检验水构成比(%)进行统计描述准取α=0.05(双侧)探讨心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者BODE指数、SGRQ评分、心境状态TMD得分的变化情况。图2.1研究路线7 2.4概念性定义2.4.1心肺康复(CardiovascularandPulmonaryRehabilitation，CVPR)在全面评估的基础上，通过运用多种协同的、有目的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、健康教育等方式，改变患者生理及心理状态，促进心肺疾病患者长期保持健康行为，使患者改善生活质量，回归正常社会生活的综合方法。2.4.2稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者(Elderlypatientswithstablechronicobstructivepulmonarydisease)指年龄在60岁以上，符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指[85]南》(2013年修订版)的诊断标准，即根据肺功能测定筛选患者一秒率(FEV1/FVC)小于70%者；3个月内无病情加重症状；无吸烟史；近1年未用过激素类药物；无其他并发症的患者。2.4.3SGRQ生活质量(theStGeorge'sRespiratoryQuestionnaire)是指在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的日常生活中，包括呼吸症状、活动情况、疾病的影响等健康相关因素的水平。2.4.4心境状态(ProfileofMoodStates,POMS)是指因环境刺激而引发的一种情绪或情感的唤醒状态，这种状态具有感染力，并且持久。心境状态包括积极情绪和负性情绪，积极的心境主要体现在精力感和自我感受两个方面，消极的心境则包括抑郁、疲劳、惊慌、愤怒和紧张等情绪。2.5干预理论基础及架构2.5.1心肺康复综合干预模式的理论基础有益健康模型(SalutogenicModel)是指一种聚焦于人们获得健康的能力,并提倡积极正向的健康(positivehealth)理念的健康研究[61]。该理论是对传统病原学理论的一种挑战，它更为强调主动适应的作用，并将其作为治疗的理念，融入到治疗当中。该理念将人们获得健康的资源和健康促进的过程凸显出来，认为关注这些因素比关注风险、亚健康和疾病结局更加重要。心理一致感(SOC)是有益健康模型得以操作化的关键。由理解能力、管理能力、意义感三个因素组成。2.5.1.1SOC的三个因素①理解能力即认知因素，个体对内外环境应激源的认知；8 ②管理能力是指当个体遇到有害刺激时，运用周围环境资源能够应对这些刺激的能力；③意义感指个体对生命具有意义的认同感，即当面对的问题和需求时，将其当作是一种挑战而非负担，个体认为值得为之投入精力和承担义务的动力。有益健康模型作为一个多学科的方法，综合反映了当个体面对环境中的应激源时,所具备的对内外资源利用的能力和对生活意义感知的能力，同时体现了个体应对压力时所拥有一种普遍、持久、动态的信心感。可运用于个人、群体、社会等不同层面。2.5.1.2马斯洛需求理论(Maslow'shierarchyofneeds)由Maslow在1943年在《人类激励理论》论文中提出，马斯洛需求层次理论是行为科学的理论之一，该理论认为人类的需求像阶梯一样，从低到高按层次分为生理、安全、社交、尊重和自我实现五种需求。2.5.1.3金的达标理论(King'sGoalAttainmentTheory)关注协助者与受助者之间的相互作用。该理论认为，在实施帮助过程中，协助者与受助者分别进行感知、判断行动，然后相互做出反应，两者之间产生互动，当互动的双方能达到感知统一时，就能够消除阻碍因素，进而能够促进交流。护士的个人系统和患者的个人系统之间的人际间系统同时也受到周围社会系统的影响。该理论被用于提高护患沟通技能的研究。2.5.1.4积极性心理学理论(PositivePsychology)由Seligman提出，是近年美国心理学界兴起的一个新兴研究领域。它主要关注人对于积极的主观体验和个体本身的积极特征，是一门促进这些体验和特征发展的研究。积极心理学目前在国内外研究中主要集中于积极情绪和体验、积极个性特征、积极情绪对身心健康的影响等方面。2.5.2心肺康复综合干预模式的构建由具有丰富临床经验的呼吸康复团队，结合临床实际，初步构建心肺康复综合干预模式的整体框架，再通过文献回顾[76-84]，筛选出稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响因素及有效的康复干预方法，邀请多位临床经验超过10年，并具备高级职称以上的呼吸康复专家对所构建的模式进行审阅，并提出修改意见，并在正式实验前随机抽取6名稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行为期1周的预试验，再经修改完善得出。9 本研究基于有益健康模型构建以稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的主动适应性与层级需求为评估依据的心肺康复综合干预措施，并在实际操作过程中结合金的达标理论，加强护患沟通，促进目标实现。通过心肺康复综合干预提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量，增加积极情绪，辅以积极心理学理论对患者进行积极的自我指导，增强疾病康复的信心，促进疾病康复过程。心肺康复综合干预模式如图2.2。患者康复评估：风险因素和促进因素①症状减轻：呼吸、营养、睡眠；②活动能力：运动耐量；③社会支持：生活质量；④心理需求：尊重情绪。理解与制定信息传递实施与控制信息传递反馈与认同评估完善评估完善康复目标：康复措施：康复评价：分阶段评价①症状减轻：呼吸(呼吸肌训①多学科康复团队：由康复医师、①干预前一周内：主要收集基练、氧疗计划)、营养(饮食指康复专科护士、营养师、心理治疗线数据，并通过积极心理学方导)、睡眠(音乐疗法)；师、社会参与者组成，明确分工，法树立患者信心；②活动力增强：运动耐量(运动责任到位，监测康复干预实施;②干预中期：主要收集干预措训练)；②康复治疗室：配备康复干预所需施的反馈意见，及时调整，并③疾病影响减少：健康教育、训练器材、检测仪器、急救设备等；加强树立信心；家属参与、随访等；③患者理解：由团队中的康复专家③干预后一周：评价康复效果。④心理康复：心理指导。采用金的达标理论与患者沟通，取得认同，构建共同目标；④患者家属：取得照顾者理解协助。康复团队患者本人照护者健康促进图2.2基于有益健康理论的心肺康复综合干预模式10 2.6心肺康复综合干预前基线调查2.6.1调查研究对象本研究以有益健康理论为依据，根据稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量、心境状态的基线调查结果，从湖南省某三甲医院2016年1月4日至2017年2月28收治于老年呼吸科、呼吸科及干保科的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，将符合纳入标准的患者按照住院顺序进行编号，随机表法安排至干预组(55名)和对照组(55名)，研究过程中两组均出现中途退出者，最终完成本研究的对照组有50人，干预组50人。(1)纳入标准：①年龄在60岁及以上；②符合中华医学会呼吸病学分会2013年修订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[85]的诊断标准，即根据肺功能测定筛选患者的一秒率(FEV1/FVC)小于70％者；③病情稳定，3个月内无病情加重症状；④近1年未用过激素类药物；⑤能配合适当运动指导和问卷调查者。(2)排除标准：①心脏合并症：包括心功能NYHA分级Ⅳ级、左右心功能不全、各型快速心律失常、冠心病、近期活动后心绞痛；②生命周期可能少于6个月者(如其他重症疾病晚期者)；③存在认知障碍或者精神异常者；④无自主活动能力者；⑤安静状态下动脉血氧饱和度(SaO2)＜90%或PaCO2＞55mmHg；⑥拒绝参与本研究者。(3)剔除/脱落标准：①依从性差，不能遵照康复治疗执行者，执行率低于80%者；②研究过程中出现病情恶化或其他并发症不能继续参与者；⑤因其他原因于退出实验者。对所有入组者及其照顾者签署知情同意书。11 2.6.2调查研究方法2.6.2.1研究工具(1)一般资料调查问卷该调查问卷由研究者通过咨询慢性阻塞性肺疾病医师、康复技师、护理专家和统计学专家意见，并查阅相关专业书籍后自行设计《一般情况调查表》，主要包括性别、年龄、文化程度、居住状况、职业、病程、GOLD分级等11项(见附录三)。(2)6MWT工作表及Borg评分等级表采用通用版6MWT工作表，该工作表包含被调查者性别、年龄、身高、体重、慢性阻塞性肺疾病诊断分级、病史等8项一般资料调查内容。主要包括测试起始时的时间、受试者的心率、呼吸、血压、SpO2、Borg评分，以及步行距离、预计距离及症状表现等(见附录四、附录五)。评判标准[86]为轻度超过350m，中度在250m至349m，重度为150m至249m，极重度不足149m。Borg量表由Borg设计，该量表经改进后，由0-10级组成，0级表示休息时的呼吸情况，10级代表极度剧烈运动情况下的呼吸情况。要求在受试者运动时，选择出最能描述自身呼吸努力程度的等级。通常配合六分钟步行测试一同应用，在6MWT开始前作出呼吸困难级别评估，运动后重新评价呼吸困难的级别。(3)改良英国医学研究学会呼吸困难指数(modifiedBritishmedicalresearchcouncil，mMRC)评分等级表mMRC[87]根据患者出现气短时的活动程度分为0-4个等级，等级越高越严重，如4级代表受试者即使是在进行最轻微活动，也会出现呼吸困难症状。0-1为少症状；等级为2或以上者为多症状(见附录六)。(4)心肺功能仪采用德国耶格公司Jaeger生产的MasterScreenCPX运动心肺功能系统，可测量通气量VE、摄氧量VO2、二氧化炭排出量VCO2、无氧域AT等多种心肺功能参数，手动设置后由计算机控制自动完成测定，测试数据可分析打印出来，测得参数具有广泛的参考性、可比性和权威性(见附图一)。(5)BODE指数得分表由Celli等[87]提出的一种复合型指数，包括4个变量，体重指数(BMI，B)用于反映营养状况，第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl％pred)反映气流阻塞程度(thedegreeofairflowobstruction，O)的指标，用mMRC来衡量呼吸困难程度(dyspnea，12 D)，6分钟步行试验(6MWT)反映运动能力(exercisecapacity，E)的指标。目前已被广泛运用(见附录七)。(6)圣乔治呼吸问卷SGRQ圣乔治呼吸问卷(St.George'srespiratoryquestion-naire,SGRQ)[88]是由英国圣乔治大学医学院Jones等4位学者1991年设计，包括50道题，内容包含症状(咳嗽、咳痰、气喘发作)、活动能力(爬坡、穿衣、家务受限等)及对日常生活影响(焦虑、不安、社交等)三部分。每道题都有预置分数，调查后统计每一部分的分值和总分值。其中每一部分的分值等于该部分阳性选项的得分和与该部分总预计分比值的100倍；其总分值为所有阳性选项得分总和与所有答题总预计分比值的100倍。分值范围为0-100，分值越低则代表受试者健康状况越好(见附录八)。(7)心境状态量表(ProfileOfMoodStates,POMS)由美国McNair等人于1971年编制，1992年Grove[89]等人修订出简式POMS问卷，共7个分量表，40个形容词。包括四个负性情绪维度如紧张(1、8、15、21、28、35)、愤怒(2、9、16、22、29、36、37)、疲劳(3、10、17、23、30)、抑郁(4、11、18、24、31、38)、慌乱(6、13、20、26、33)，以及两个积极情绪维度：如精力(5、12、19、25、32、39)、自尊(7、14、27、34、40)，信度相关系数平均值α=0.798。1995年我国祝蓓里[89]等修订出中国常模。计算方法为“几乎没有”计为0分，“有一点”为1分，“适中”为2分，“相当多”为3分，“非常地”为4分。分别累计各分量表的原始分数，通过查阅常模，计算每个分量表的T分数(见附录九)。情绪纷乱的总分(TMD)=(5个消极情绪得分相加)-(2个积极情绪得分相加)+100。2.6.2.2调查过程(1)问卷调查于正式干预之前，研究者采用一般情况调查表、圣乔治呼吸问卷SGRQ、心境状态量表POMS进行基线调查。在取得稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者知情同意，并征得医院及相关科室同意后，收集于2016年1月4日~2017年2月28日收治于湖南省某三甲医院两个院区老年呼吸科、呼吸科及干保科符合要求的110名稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者(要求患者档案资料齐全)，进行一对一的问卷调查，调查过程中患者如提出疑问则及时进行统一使用规范语言解答，每位患者完成所有问卷的平均时间15-25分钟，最终回收有效问卷110份，有效问卷回收率为100%。13 (2)心肺功能测量对符合入选标准的110名稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者使用心肺功能仪测量FEV1%perd、FEV1/FVC%、无氧阈(anerobicthreshold,AT)、二氧化碳通气当量斜率(ventilationrelativetocarbondioxideproduction,VE/VCO2)等心肺功能指标。测试在患者进食1.5-2小时后进行，首先按常规方法德国耶格公司的MasterScreenCPX运动心肺功能系统对受试者进行静息肺功能检测，包括FEV1%perd、FEV1/FVC%，重复测量三次，取测得最高值进行计算。休息10分钟后，并用下肢功率自行车测试运动心肺功能。运动规程采用分级递增方案[90]，即：休息1min，无负荷运动2min，起始负荷为20w，每2分钟增加20w，速度保持在35-45r/min，直到受试者出现停止运动心肺功能试验的指征[91]时终止负荷运动，继续无负荷运动4min。主要测定负荷运动终止时，受试者的无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)。(3)六分钟步行测试和Borg评估剔除六分钟步行测试禁忌证*患者，对符合适应证的患者按照2002年美国胸科学会(ATS)推出的6MWT应用指南[86]进行运动能力测试。测试方法为选择合适的30米距离，每3米处和折返点做醒目标记，测试6分钟内受试者步行尽可能远的距离，测试过程中注意受试者有无不适反应，测试前后进行Borg评估。(4)预试验随机选择6名符合入选标准的受试者，应用心肺康复综合干预模式进行为期1周的干预试验，由研究员和临床经验超过10年，并具备高级职称以上的呼吸康复专家共同参与，进行科学调整后再开展正式干预。(5)资料整理与数据分析将收集到的数据双人同时录入；应用SPSS24.0统计软件进行统计分析，统计描述采用均数±标准差(⎯x±s)和构成比(%)表示；采用方差分析、两独立样本t检验、配对t检验等进行统计分析，检验水准取α=0.05(双侧)。2.6.2.3质量控制(1)正式调查及干预前，研究员统一培训考核。①组建研究团队，老年呼吸内科主任医师、心肺康复治疗技师、康复专科护士、呼吸康复科护士长、营养师、心理治疗师、康复科护理实习生共同组建研究队伍。②制定培训方案，培训内容包括要求实施问卷调查者统一使用规范指导用语；仪14 器测量部分要求由指定双人核查参数设置；六分钟步行测试部分要求使用规定场地，并统一规范用语等，制定后交由导师及专家修改审核。③实施培训，由导师邀请心肺康复临床专家对研究小组的成员进行统一培训④考核培训成效，经专家组考核评分在85分以上者方可加入研究。(2)取得患者知情同意以及相关科室管理人员支持，每次数据收集后请相关专家进行审查把关，以确保资料质量。(3)数据录入是双人同时进行，保证录入准确。2.6.2.4伦理原则(1)保密原则研究者向稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者承诺，本研究中所收集的数据将严格保密，且仅用于科学研究。(2)自愿原则研究者向稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者讲解本研究的目的、内容和注意事项等后，由稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者决定是否参与该项研究。2.7心肺康复综合干预研究2.7.1研究性质：实验性研究2.7.2心肺康复综合干预研究对象样本量的计算方法：依据两个样本均数比较所需样本含量公式：其中，按双侧α=0.05，1-β=0.90，经文献查阅，假定效应值δ/σ=0.74，估算样本含量，查附表得出样本量为每组39例，即干预组和对照组取n1=n2=39例，考虑样本流失情况，参考同类研究经验[92]，将样本量在原有基础上扩大10%以上，样本量充足情况下，最终确定样本数为每组55例，共110例。2.7.3心肺康复综合干预方案心肺康复综合干预的具体实施方案见表2.1-2.2。干预开始前准备好相关材料，干预结束后收集资料，并评估是否达到预期的干预目标。15 表2.1心肺康复综合干预方案总框架康复评估康复目标康复措施需求层次风险因素保护因素实现目标促进机制肺功能、吸体位管理；气道廓清术；体位管理、呼疾病症状烟、病程及分症状减轻呼吸肌训练；氧疗；饮吸肌力量级；食指导；睡眠指导初级运动系统完运动量、心功活动能力善、运动肌肉活动能力增强运动训练能；力量康复团队、家疾病对生活影随访；生活影响社会支持；属及照顾者响减小促进社会活动参与中级焦虑抑郁等自尊等积极心理治疗师积极心理指心理情绪情绪积极稳定负性情绪情绪导疾病严重程患者、家属及理解感、控制心理一致专业团队一对一健康教高级度、年龄、文照顾者认知感、意义感提感育化程度功能完善高表2.2心肺康复综合干预实施方案总框架主框架次级框架目标材料康复评估生理症状评估按照需求层次首先评估受试者心肺功能、呼一般资料调吸困难程度、营养状况、睡眠情况等；涉及查表、mMRC指标有FEV1%perd、FEV1/FVC%、BIM指数评估表、等。6MWT记录活动能力评估评估受试者日常运动耐受力；表、POMS量涉及指标有6MWD、无氧阈(AT)、二氧化碳表、心肺功能通气当量斜率(VE/VCO2)仪、秒表、血社会支持评估评估受试者家庭、经济情况，以及主要照顾压计、脉氧者仪、抢救备用心理需求评估评估受试者心境情绪状态品康复目的症状减轻呼吸肌得到锻炼、呼吸困难症状减轻、呼吸纸、笔舒适度提升；(理解与制保持平衡的营养状态；睡眠及精神状态稳定定)活动力增强受试者肌肉力量增加、运动耐量提高(六分钟步行测试距离延长)、运动状态下无氧阈值升高疾病影响减少受试者能够理解疾病知识、家属对受试者患病情况给予了解，提供生活便利心理康复受试者减少消极情绪、保持较为稳定的情绪，能够乐观积极的面对疾病，配合康复指导16 续表2.2心肺康复综合干预实施方案总框架主框架次级框架目标材料康复措施多学科康复团组建康复医师、康复专科护士、营养师、康复治疗室(实施与控队心理治疗师、社会参与者组成，明确分工，配备设施：心制)责任到位，监测康复干预实施肺功能仪、呼康复治疗室配备康复干预所需训练器材、检测仪器、吸操指导光急救设备等盘、四肢联动仪、下肢功率患者理解采用金的达标理论与患者沟通取得认同，自行车、弹力构建共同目标带、无创呼吸患者家属取得照顾者理解协助机、氧气装置、抢救用品、工作记录表等康复评价干预前一周基线调查一般资料调(反馈与认干预中期每周进行心境状态评估查表、mMRC同)干预后一周评价受试者症状、活动能力、社会支持、评估表、心理需求6MWT记录表、POMS量表、心肺功能仪、秒表、血压计、脉氧仪、抢救备用品表2.3心肺康复综合干预方案时间内容干预方式目标I.干预前1.一对一疾病知识宣教，介绍慢性阻塞性肺讲解受试者了解慢性阻疾病的病因、发病机制、预后情况；以及讲解、示塞性肺疾病的基本康复原理，康复干预的必要性；范讲解知识、康复训练的2.评估患者对受试者进行全面康复评估，指原理、流程及注意导情绪管理的技巧；事项等；建立固定3.介绍康复方法与注意事项、指导正确的操研究员指导关系，作技巧保证全部受试者正确理解康复内容17 续表2.3心肺康复综合干预方案时间内容干预方式目标II.干预中整体上将干预组55名对象分成两批，按照讲解、示及时处理干预过程期每周三次进行康复训练。根据个体评估的范操作、中出现的问题，保结果，在整体康复的基础上增减训练次数监测和记证康复干预实施的及项目，由固定的研究员对每位受试者责录安全性和有效性任到位，对受试者出现的不适反应及时向康复师汇报，及时给予个性化调整与指导；每周使用心境状态量表评估受试者情绪状态。III.干预后1.对监测指标进行评价，召开总结会议，对交流会收集整理数据，做一周接受康复干预的内容做出汇总；好资料汇总，建立2.制订随访方案，建立微信群，便于出院后延续性护理联系，咨询。提供咨询平台2.7.4心肺康复综合干预项目内容干预对象:纳入干预组的55名老年慢性阻塞性肺疾病患者。对照组给予医院常规出院康复指导，即：根据病情护士进行出院指导，及定期随访。出院指导按照主要包括：健康宣教、用药指导和提供康复训练咨询等。干预组为每一位受试者指定相应负责的研究员，研究员熟悉所负责受试者的康复计划，并且要求责任到位。干预过程中，受试者出现不适反应，或者明显进步时，由对应的干预员向康复治疗师反应后适当调整。具体干预内容如下：(1)建立个人康复档案干预前对每位受试者建立个人康复档案，包括一般资料、疾病知识介绍、康复干预措施的具体执行方法、注意事项、各种记录表以及康复治疗师根据综合评估后为每位受试者量身制定的康复内容计划表等。一般资料包括个人信息、住院号、疾病诊断、疾病分级等；疾病知识介绍部分对慢性阻塞性肺疾病病因、发病机制、疾病进程及预后等进行介绍；康复干预措施部分主要介绍了体位管理、气道廓清、呼吸肌训练、运动训练、呼吸操的原理及操作方法；记录表主要为本研究所需心肺功能仪测试记录表、6MWT记录单、Borg评分表、mMRC评定表、BODE指数记录表、SGRQ评分表、POMS调查表；康复治疗师制定的个性化心肺康复计划的主要内容包括康复项目的时长、强度、频率及注意事项等。(2)症状减轻的康复干预措施①体位管理：18 A.原理：肺部通气时，血流和通气血流比值受重力的影响。B.物理治疗目标：减少闭合容量，优化功能残气量和氧转运。C.具体措施：基于患者活动能力，最好根据实验学检查和影像学检查来选择运用特定体位，尽早鼓励患者短时、频繁的处于直立前倾位(坐立/站立)(见图2.3，图2.4)。直立前倾位对于最大限度扩张肺容积、增加流速非常有益。图2.3前倾位扩张肺容积、优化通气血流比值原理图图2.4直立前倾位示意图②气道廓清技术(AirwayClearanceTherapy,ACT)：A.概念：是指利用物理或机械方式，通过作用于气流，帮助气道内的痰液排出，或通过诱发咳嗽使痰液排出。B.功能机制：黏液纤毛廓清(mucociliaryclearance,MCC)和有效的咳嗽。在正常生理状态下，气道和肺腔内的分泌物主要依靠黏液纤毛的运送作用清除，因而咳嗽是气道廓清的重要机制。19 C.具体措施：第一种，指导咳嗽技巧。a伤口支撑法：对于术后的患者，尤其是胸、腹部手术的患者，在咳嗽的同时抱紧枕头或者用毛巾支撑伤口。b双咳嗽法：一次深吸气后，病人在同一口呼吸中咳嗽两次；第二次咳嗽通常比第一次有力。c控制咳嗽法：病人做三次深呼吸，前两次为正常吐气，第三次时用力咳嗽；前两次呼吸被认为可降低肺膨胀不全和增加咳嗽容积。d连续三个咳嗽：病人吸一小口气，做一个普通咳嗽，接着吸一口更大的气，再做一个较用力的咳嗽，最后深吸一口气，然后做一个有力咳嗽；此技巧可让患者逐渐增加咳嗽力量。e哈气：病人深吸一口气，接着如同咳嗽时，将空气用力吐出，但过程中嘴巴持续打开(与持续用力咳嗽相比，哈气时的平均跨肺压较低，气道压缩闭合的时间能延长，更利于痰液移动)。患者发出的声音类似“哈”。第二种，使用辅助用具排痰达和肺笛是临床常用的用于排痰的用具，其作用原理是呼气正压治疗。使用方法是通过吹嘴向器械吹气，吹气过程中，器械和肺腔同时振动，产生声波，传送到气道和肺部，让气道和肺腔内的痰液松动，易于咳出(见图2.5)。排痰达肺笛图2.5辅助排痰用具③呼吸肌训练：A.概念：为了达到增强呼吸肌的肌力和耐力，增加呼吸肌抗疲劳性，缓解呼吸困难的目的所进行的呼吸训练方法。20 B.原理：在压力差的作用下，正常吸气时膈肌、肋间外肌收缩发力，用力吸气时胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌和肋间外肌参与发力；正常呼气时没有肌肉收缩，用力呼气时肋间内肌和腹肌收缩。C.具体措施：第一种，主动循环呼吸技术(activecycleofbreathingtechniques,ACBT)。ACBT是一种能够由康复师灵活设计的呼吸训练的方案，通常一个周期分为3个部分，呼吸控制(breathingcontrol,BC)、胸廓扩张运动(thoracicexpansionexercises,TEE)、用力呼气技术(forcedexpirationtechnique,FET)。见图2.6，图2.7。图2.6主动循环呼吸技术周期图2.7ACBT举例示意图第二种，腹式呼吸：A.概念：腹式呼吸是通过主动控制，使横膈膜上下移动来完成呼吸的一种方式。吸气时，横膈膜下降，脏器被往下挤压，腹腔膨胀；吐气时，横膈膜比平常上升更多，诱发出深度呼吸，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。B.具体方法为：患者取卧位或半卧位，一支手置于上腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部鼓起，促使手能感觉到腹部隆起，略停一两秒后，经口缓慢呼出，使手感觉到腹壁下陷。在“吸”和“呼”的过程中要尽量达到“极限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼为度；同理，腹部也要相应收缩与胀大到极点(见图2.8)。图2.8腹式呼吸示意图21 第三种，缩唇呼吸和吹气球法其具体方法时指导患者闭口经鼻吸气，然后通过吹口哨样嘴型来缓慢呼气，尽量多呼出气体，时间控制在4-6秒，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。每天练习3-4次，每次15-30分钟。缩唇和腹式呼吸可交替进行，以患者不感觉疲乏为宜。吹气球法是缩唇呼吸的实体化，具体方法为指导患者深吸气后，缓慢吹气将容量为500~800mL的气球直径吹至10-15cm后，尽可能维持一段时间，中间不得重新吸气，再将气放掉，休息3-5min后，按上述方法重复练习，以患者不感到疲劳为宜。每日练习3次，每次20-30min。第五种，使用呼吸训练辅助用具借助用具设置阻力来锻炼吸气肌与呼气肌肌力。简易的三球仪呼吸训练器和激励式肺计量不可设置阻力，定级呼吸训练仪可设置0-10个阻力，Spirotigersmart型号的呼吸肌训练仪具备空气管理系统调节阀，可有效避免过度通气(头晕眼花)，不同容量规格的呼吸袋，可匹配不同个体的呼吸速度，能够快速将调试至最佳训练负荷(见图2.9-图2.12)。图2.10激励式肺计量图2.9三球呼吸训练器(主要用于肺容量减退患者)图2.11SPIROTIGERSMART呼吸肌训练仪图2.12不同型号呼吸肌训练仪阻力级别对照图22 第五种，呼吸操训练呼吸操是由湖南省某三甲医院老年呼吸科的呼吸康复专业团队综合呼吸系统解剖与生理、呼吸力学知识根据呼吸康复原理，以患者病情及病程为出发点，结合老年呼吸科康复团队呼吸康复的临床经验设计研发。缩唇呼吸、腹式呼吸和全身运动编制而成的一套呼吸康复技术，包括卧位、坐位、立位三个部分。(见图2.13)图2.13自制呼吸操指导光盘④氧疗计划：A.对有氧疗需求的患者，为使受试者在静息及运动状态下持续保持PaO２≥60mmHg和(或)SaO2≥90%，对其安排氧疗计划。B.具体方法：指导患者在夜间、饭前及运动前，采用鼻面罩或耳挂式鼻导管方法吸氧(中心吸氧和氧气瓶)，氧流量一般设定为为1-2L/min，氧浓度为24%-29%，温度约36℃，湿度约80％，持续时间不少于15h/d。氧疗时注意观察患者的不良反应，做好“四防”工作。⑤饮食指导：具体方法：根据病人年龄、性别、体重指数(BMI)、每日活动量安排热量摄入，三大营养素通常按蛋白质30%、脂肪30%、糖类40%的比例配置每日食谱。采取少食多餐的原则，对患者及照护者做好宣教。⑥睡眠指导：音乐疗法对存在睡眠障碍的患者进行睡眠指导。针对患者存在的问题，结合老年人的性格特点、生活习惯、家庭环境等，及时给予护理干预。包括解除心理负担、指导养成定时定量作息习惯，指导运用音乐疗法等方法进行辅助睡眠。23 (3)日常生活能力增强的康复干预措施①运动疗法：A.通过全面评估患者病情，根据患者自身情况制定运动处方，提高患者运动耐力，改善呼吸功能。B.具体方法：遵循按需开展，循序渐进，适量适度的原则，指导患者每周3次开展运动训练，连续训练不少于12周。第一种，上肢训练主要为无支撑负重锻炼、弹力带拉伸训练、床上上肢活动等，通常训练时长为20分钟左右，训练频率为每天可进行1-2次，训练强度以个人耐受不出现呼吸困难为宜。第二种，下肢训练采用功率自行车(型号YB-GLC-5)耐力锻炼，指导患者踩功率自行车型号，每次30min。运动目标强度由首次运动心肺功能检查时得出的最大摄氧量的50%换算得出。第三种，四肢联动仪训练，适用于四肢力量不协调的对象。通常训练时长为每次30分钟左右，训练频率为每周可进行1-2次，训练强度以个人耐受为宜。第四种，全身运动，需根据患者病情、年龄、体质、自理能力及生活条件，指导患者选择适宜的有氧运动项目，如散步、上下楼梯、打太极拳、跳广场舞等。运动强度为患者运动10-15分钟后呼吸和心率恢复至运动前水平，患者运动时和运动后都不感到疲劳、症状不加重为宜。每次运动约1小时，每周3-5次。第五种，呼吸操训练，指导患者根据自身条件，选择合适体位，每周跟随指导光盘，开展1-3次训练。(4)减少疾病影响减少的康复干预措施①随访将患者与研究员建立对应指导关系，研究员为患者及其照护者做好病情介绍、康复指导和疑难解答工作，并协商编制随访方案，促进患者更好地融入社会生活。②保持社会支持指导家属与老年患者保持积极有效沟通，鼓励老年患者多与外界接触，积极参加群体活动。对生活上某些存在障碍的患者给予科学指导，增加生活舒适度，如佩戴眼镜、助听器等。通过以上措施来促进患者更好地融入社会，保持正常社会生活。24 (5)心理健康的康复干预措施①积极性心理引导观察评估患者心理状态，对存在焦虑、抑郁等负性情绪的患者给予关心和安慰，并及时进行心理干预，请心理治疗师使用心理引导技巧，或借助药物治疗缓解患者的负性情绪，对患者做好积极心理暗示与疏导工作，增加患者康复训练的参与度，增强康复训练的信心。2.2.2.4心肺康复综合干预评价工具心肺康复综合干预前后分别使用BODE指数、SGRQ评分、POMS量表进行测量，评价稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、生活质量和心境状态。2.2.2.5资料整理及数据分析收集的数据由双人录入，建立数据库后，采用SPSS24.0统计软件并进行数据分析，若P>0.05表明差异没有统计学意义。稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的一般资料、BODE指数、SGRQ评分得分、心境状态TMD得分的统计描述采用均数±标准差(⎯x±s)和构成比(%)表示。应用卡方(χ2)检验、两独立样本t检验、配对t检验进行统计分析。2.2.2.6质量控制(1)干预前对研究员进行培训考核，干预全程由指定研究员负责某相同环节；(2)研究技术路线科学合理，经医院管理者、康复专家、护理专家的指导制定，切实可行性；(3)干预方案及内容确保实用合理，心肺康复综合干预模式经查阅文献资料，后由包含康复医师、康复专科护士、心理治疗师、营养师、护理实习生的多学科康复团队共同研究得出，综合多为专家修改意见得出最终版本；(4)干预过程中制定监督体系，研究者实施干预过程中，康复技师全程监督协助，以保证干预过程的顺利进行。数据资料的收集每次交友康复医师审查无误方可回收；(5)运用鼓励机制，提高受试者依从性。如每次给干预完成度优秀的受试者发放奖品等。25 26 第3章研究结果3.1心肺康复综合干预研究完成情况研究选择湖南省某三甲医院2016年1月4日至2017年2月28日收治于老年呼吸科、呼吸科及干保科的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，将新入院且符合入选标准的稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者按先后顺序编号，按随机分组的方法，依次安排至干预组55名、对照组55名。最终两组共100例患者完成干预，干预组和对照组各失访5例，失访原因如表3.1。因研究过程中，另有一组课题组同期开展了一项针对慢性呼吸疾病的研究，纳入了本研究中5例对象，后及时宣教沟通，确保最终完成的100例受试者均能按照要完成测试及干预。表3.1心肺康复综合干预研究中失访原因调查失访例数失访原因n(%)分组(n)患者不适生活习惯变化联系中断主动退出接受其他研究干预组51(20.0)1(20.0)01(20.0)2(40.0)对照组51(20.0)01(20.0)03(60.0)3.2干预前调查结果3.2.1心肺康复综合干预前干预组与对照组一般人口学资料比较经一般人口学资料调查，干预组中，年龄最小60岁，最大86岁，平均(66.04±5.52)岁；对照组中年龄跨度为60岁到89岁，平均(64.56±6.42)岁；干预2组男性31例，女性19例；对照组男性28例，女性22例(χ=0.372，P=0.542)；根据GOLD分级，干预组轻度和中度占52.0%，重度占42.0%，极重度占6.0%；对照组轻度、中度、重度、极重度分别占24.0%、38.0%、38.0%、4.0%；干预组和对照组的病程均数分别为(4.04±4.45)和(4.69±4.50)，差异无统计学意义(t=-0.726,P＞0.05)。两组受试者在年龄、性别、文化程度、职业、居住状况、GOLD分级差异均无统计学意义(P>0.05)，结果表明，两组对象在一般人口学资料的上均衡性较好，具有可比性。结果见表3.227 表3.2心肺康复综合干预研究中两组对象一般资料情况(X±S)项目干预组(n=50)对照组(n=50)统计值P值年龄(岁)66.04±5.5264.56±6.42-1.253a0.213b0.542性别(%)0.372男31(62.0)28(56.0)女19(38.0)22(44.0)a0.145身高(m)165.40±8.25167.37±4.69-1.468a0.417体重(Kg)67.53±11.2169.33±10.87-0.815文化程度(%)1.381b0.710小学及以下14(28.0)16(32.0)初中18(36.0)20(40.0)高中9(18.0)9(18.0)大专及以上9(18.0)5(10.0)居住状况(%)2.126b0.345独居1(2.0)3(6.0)配偶24(48.0)28(56.0)子女25(50.0)19(38.0)职业(%)5.300b0.258退休41(82.0)40(80.0)无业及务农2(4.0)0工人02(4.0)公务员及职工6(12.0)8(16.0)经商1(2.0)0b0.596医疗付费方式1.887公费12(24.0)8(16.0)医保27(54.0)26(52.0)新农合4(8.0)7(14.0)自费7(14.0)9(18.0)a0.469病程(年)4.04±4.454.69±4.50-0.726GOPD分级(%)0.512b0.916轻度10(20.0)12(24.0)中度16(32.0)17(34.0)重度21(42.0)19(38.0)极重度3(6.0)2(4.0)a为t检验；b为χ2检验28 3.2.2心肺康复综合干预前干预组与对照组肺功能指标比较为了了解干预组和对照组在接受心肺康复综合干预之前的肺功能情况，采用心肺功能测得受试对象的FEV1%pred和FEV1/FVC(%)，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组对象的肺功能指标具有可比性(见表3.3)。表3.3心肺康复综合干预前两组对象肺功能组间对比情况(X±S)项目干预组(n=50)对照组(n=50)t值P值FEV1%pred45.62±5.2546.16±6.380.4530.652FEV1/FVC48.62±4.2548.26±4.310.4210.6753.2.3心肺康复综合干预前干预组与对照组心功能指标比较采用心肺功能仪测量受试对象运动时的氧量指标，以了解干预组和对照组在接受心肺康复综合干预之前的心功能情况。测量指标包括无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)，经对比发现，两组间受试者心功能差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表3.4)。表3.4心肺康复综合干预前两组对象心功能组间对比情况(X±S)项目干预组(n=50)对照组(n=50)t值P值AT42.80±12.6740.65±4.281.1370.258VE/VCO243.81±12.0946.16±6.38-1.2160.2273.2.4心肺康复综合干预前干预组与对照组BODE指数比较测量两组受试者体重指数BMI、6MWD、Borg评分、mMRC得分，以了解干预组和对照组受试者在接受心肺康复综合干预之前的营养状况、气流阻塞程度、呼吸困难程度、运动能力情况，经对比两组BODE指数差异不显著(见表3.5)，可作为同一群体纳入进行对比研究(P＞0.05)。29 表3.5心肺康复综合干预前两组对象BODE指数组间对比情况(X±S)项目干预组(n=50)对照组(n=50)t值P值BMI(kg/m2)17.12±2.2417.46±2.956.4900.5186MWD(m)375.68±95.11375.4±81.760.1580.987Borg(分)4.72±2.673.65±2.281.7810.078mMRC(分)2.70±2.882.91±1.56-0.4530.6513.2.5心肺康复综合干预前两组SGRQ评分和TMD得分比较为了解心肺康复综合干预前干预组与对照组之间的生活质量差异，采用圣乔治呼吸问卷进行调查，统计分析两组的SGRQ评分，结果显示两组对象的SGRQ得分普遍偏高，呼吸症状、活动能力、疾病影响三个维度均分偏高。分析对比发现，两组SGRQ评分无统计学差异(见表3.6)。运用POMS量表测量干预前两组对象的心境状态，据TMD得分显示，差异无意义(P＞0.05)见表3.2.5.1。表3.6心肺康复综合干预前两组对象SGRQ得分和TMD得分情况(X±S)项目干预组(n=50)对照组(n=50)t值P值SGRQ(分)73.64±11.5673.69±10.84-0.0220.982呼吸症状66.77±19.3164.90±19.750.4790.633活动能力71.53±14.7069.99±15.810.5040.615疾病影响58.09±14.3154.97±10.851.2290.222TMD(分)60.77±16.3059.90±17.750.2550.799消极心境28.08±6.6928.67±5.27-0.4900.625积极心境33.08±5.0933.67±4.26-0.6290.5313.3心肺康复综合干预前后两组组间及组内肺功能指标的比较干预前，干预组和对照组受试者肺功能总均分差异均无统计学意义(P>0.05)。干预前后，因对照组受试者同样接受常规康复指导，该组受试者的肺功能总均分差异具有统计学意义(P<0.01)。经心肺康复综合干预后，将干预组受试者进行组内干预前后自身对比发现，FEV1%pred、FEV1/FVC均分均显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；将干预组干预后测得数据与对照组干预后测得数值进行对比，对照组的FEV1%pred、FEV1/FVC均分均明显低于干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3.7。30 表3.7心肺康复综合干预前后两组组间及组内肺功能指标的比较(X±S)项目组别干预前干预后tPFEV**1%pred干预组45.62±5.2556.16±6.38-9.0200.000对照组46.16±6.3850.60±4.01-4.1660.000**t0.4535.217P0.6520.000**FEV**1/FVC干预组48.62±4.2557.90±9.97-6.0550.000对照组48.26±4.3150.60±5.91-2.2620.026*t0.4214.454P0.6750.000**注：*P<0.05；**P<0.001。3.4心肺康复综合干预前后两组组间及组内心功能指标的比较干预前，干预组和对照组受试者心功能指标评价无统计学意义(P>0.05)。干预前后，因对照组受试者同样接受常规康复指导，对照组受试者的无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)差异有统计学意义(P<0.05)。干预后，干预心功能指标显著高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组受试者在接受心肺康复综合干预后的无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)均分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3.8。表3.8心肺康复综合干预前后两组组间及组内心功能指标的比较(X±S，分)项目组别干预前干预后tPAT干预组42.80±12.6766.89±15.08-8.6490.000**对照组40.65±4.2852.84±14.63-5.6560.000**t1.1374.729P0.2580.000**VE/VCO*2干预组43.81±12.0936.05±4.014.3080.001对照组46.16±6.3839.69±4.985.6530.000**t-1.216-4.026P0.2270.000**注：*P<0.05；**P<0.001。31 3.5心肺康复综合干预前后两组组间及组内BODE指数的比较经心肺康复综合干预后，干预组的受试者相比自身前后，体重指数BMI、6MWD、Borg评分、mMRC得分均分均显著优于干预前(P<0.05)；并将此时的干预组与常规对照组比较发现，心肺康复综合干预组BODE指数显著优于对照组(P<0.05)，即经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的营养状况得到改善、气流阻塞程度减轻、呼吸困难程度降低、运动能力增强，心肺康复综合干预被证明对改善稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的BODE指数有效。结果见表3.9。表3.9心肺康复综合干预前后两组组间及组内BODE指数的比较(X±S)项目组别干预前干预后tPBMI(kg/m2)干预组17.12±2.2425.08±5.69-9.2040.000**对照组17.46±2.9521.67±4.29-5.7180.000**t6.493.384P0.5180.001*6MWD(m)干预组375.68±95.11465.70±35.61-6.2680.000**对照组375.43±81.76436.09±19.73-5.1100.000**t0.1585.143P0.9870.000**Borg(分)干预组4.72±2.673.02±0.674.3670.000**对照组3.76±2.723.95±1.28-0.4470.656t1.781-4.552P0.0780.000****mMRC(分)干预组2.70±2.880.99±1.593.6760.000对照组2.91±1.562.39±1.81-1.5390.127t-0.0374.109P0.6770.000**注：*P<0.05；**P<0.001。32 3.6心肺康复综合干预前后两组组间及组内SGRQ评分的比较经心肺康复综合干预后，干预组的受试者相比自身前后，SGRQ总均分均显著低于干预前(P<0.05)；并将此时的干预组与常规对照组比较发现，心肺康复综合干预组SGRQ得分显著低于对照组(P<0.05)，即经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的健康状况得到改善。将干预前后干预组与对照组圣乔治呼吸问卷中的三个维度进行对比发现，干预组在接受心肺康复综合干预后，呼吸症状得到改善、运动能力得到增强、疾病对日常生活的影响减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3.10。表3.10干预前后两组组间及组内生活质量SGRQ评分的比较(X±S，分)项目组别干预前干预后tPSGRQ干预组73.64±11.5654.98±14.167.2180.000**对照组73.69±10.8464.86±9.994.2360.000**t-0.022-4.031P0.9820.000**呼吸症状干预组66.77±19.3141.47±14.807.3530.000**对照组64.90±19.7549.36±17.234.1930.000**t0.479-2.456P0.6330.016*运动能力干预组71.53±14.7053.80±13.206.3460.000**对照组69.99±15.8161.06±10.013.3750.001*t0.504-3.099P0.6150.003*疾病对生活的影响干预组58.09±14.3138.06±11.757.6490.000**对照组54.97±10.8549.16±10.232.7550.007*t1.229-5.038P0.2220.000**注：*P<0.05；**P<0.001。33 3.7心肺康复综合干预前后两组组间及组内POMS评分的比较经心肺康复综合干预后，干预组的受试者相比自身前后，TMD总均分均显著低于干预前(P<0.05)；并将此时的干预组与常规对照组比较发现，心肺康复综合干预组心境状态得分显著低于对照组(P<0.05)，即经过心肺康复综合干预后，干预组受试者的情绪得到改善。将干预前后干预组与对照组POMS量表中的两类情绪进行对比发现，干预组在接受心肺康复综合干预后，消极心境得分降低，积极心境得分提升，差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表3.11。表3.11干预前后两组组间及组内心境状态TMD得分的比较(X±S，分)项目组别干预前干预后tPTMD干预组60.77±16.3047.47±14.894.2600.000**对照组59.90±17.7553.39±11.232.1920.003*t0.255-2.245P0.6250.027*积极心境干预组33.08±5.0953.05±3.99-21.8340.000**对照组33.67±4.2649.67±4.29-18.7130.000**t-0.6294.079P0.5310.000**消极心境干预组28.08±6.6920.08±5.696.4410.000**对照组28.67±5.2724.11±6.293.9300.000**t-0.490-3.360P0.6250.001*注：*P<0.05；**P<0.001。34 第4章讨论心肺康复是慢性阻塞性肺疾病患者稳定期的主要治疗方式，坚持心肺康复能够有效地改善慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能、运动能力和生活质量，对患者的情绪状态也十分有益，尤其在改善焦虑、抑郁的作用上已经大有研究。本研究文献回顾的基础上，结合有益健康模型理论、马斯洛需求理论等构建出以患者主动性为轴，以患者层次需求开展干预为线的心肺康复综合干预模式。使用BODE指数、圣乔治呼吸问卷、心境状态量表作为调查工具，对100例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行基线调查后，分组实施干预，探讨该模式的有效性。4.1稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺康复应用现状心肺康复是在肺康复和心脏康复的基础上提出的比较新的理念，主张心肺不分家，将心血管系统和呼吸系统联合起来作为一个整体目标进行康复治疗。近年来，国内外对心肺康复的关注越来越多，肺康复和心脏康复的疗效在临床上已经得到广泛认同[93]，康复治疗中，对心肺机能的研究也在不同疾病人群中开展[94-97]。然而，心肺一体的康复不仅仅对不同人群的心肺功能具有作用，对疾病患者的生活质量[98-99]、心理状态[100-101]都有影响。本研究基于有益健康模型构建以稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的主动适应性与层级需求为评估依据的心肺康复综合干预措施，并在实际操作过程中结合金的达标理论，加强护患沟通，促进目标实现。心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量起到良性作用，能降低稳定期负性情绪，引导积极性情绪。通过心肺康复综合干预提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量，增加积极情绪，辅以积极心理学理论对患者进行积极的自我指导，增强疾病康复的信心，促进疾病康复过程。4.2心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能的影响4.2.1心肺康复综合干预对心功能的影响本研究的干预方案是以患者心理一致感为干预路径，对患者的需求进行层次评估，再逐项有针对性地开展康复治疗。本研究旨在通过运动训练结合其他康复治疗的方法提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心功能。研究方案中的运动35 训练包括：弹力带拉伸等上肢训练、下肢训练采用功率自行车耐力锻炼、四肢联动仪训练、全身运动和呼吸操训练等。在干预全程，由研究员一对一实时指导和监督。因干预对象具有高龄、听力差、认知水平低、运动协调性不佳的特殊性[102-103]，干预过程中，研究员采用积极心理暗示和共同建立目标的健康教育方法，提高干预对象心理一致感，进而提高患者依从性，来实施康复指导，鼓励干预对象理解并坚持康复措施的执行。无氧域(AT)是指运动过程中，有氧代谢转变成无氧代谢临界点的摄氧量，在临床上常用于评价运动耐力情况，二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)是指每排出1L二氧化碳所需要的通气量，通常作为无效通气量的评价指标。干预后，干预组受试者的无氧阈(AT)、二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2)较干预前有所提高[98，104](P<0.05)。这一结果与杜康等的研究结果相同，提示运动训练对受试者机体的整体功能具有促进作用，能够推迟受试者主观上感受到肌肉疲劳的时间，增加活动时间，并且能够改善过度通气和缩小肺泡无效腔，有利于病情康复。4.2.2心肺康复综合干预对肺功能的影响本研究旨在通过呼吸训练并综合其他康复训练对患者的肺功能进行改善。本研究中的呼吸训练包括：主动循环呼吸技术(ACBT)、腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球法、使用呼吸训练辅助用具和呼吸操训练等。干预后结果显示，干预组稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能指标：FEV1%pred、FEV1/FVC均分均显著高于干预前(P<0.05)，研究结果与吴柳[105-108]等的一致，呼吸训练对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌力量、横膈肌力量、胸廓活动度具有改善作用。4.3心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响4.3.1心肺康复综合干预对呼吸症状的影响慢性阻塞性肺疾病具有长年不愈的特征，老年患者带病生存周期长，研究显示老年慢性阻塞性肺疾病患者的生存质量明显低于正常人[109]，疾病分级、呼吸症状反复发作等因素[110-112]对生活质量的影响较为明显。本研究结果显示，干预前受试者的呼吸症状评分为(66.77±19.31)，干预后，评分下降至(41.47±14.80)，提示本干预方案能够有效缓解稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸症状(P<0.01)，对其生活质量产生一定影响。这一结果与谢春辉[113-115]等人的研究相36 互支持。4.3.2心肺康复综合干预对活动能力的影响活动能力作为评价生活质量的重要因素之一，对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量具有重要影响[116]。心肺康复能够提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的活动耐力，提高患者的活动量。本研究本研究结果，干预后受试者的6MWD从(375.68±95.11)上升到(465.70±35.61)，活动能力前后评分具有统计意义(P<0.05)，结果提示本干预方案对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的活动能力起到促进作用。结果与俞志红[117]等人的研究一致。4.3.3心肺康复综合干预对生活影响方面的影响稳定期慢性阻塞性肺疾病易反复发作，并且呈进行性加重，病程往往达数年以上，对患病者的生活造成不良影响，因此患者多渴望得到亲戚、朋友、医院等方面的支持。有研究表明[118-119],稳定期老年慢性阻塞性肺疾病良好的社会关系能够促进生活质量的提高。本研究实施康复干预过程中，注重受试者社会关系的维持和促进。经对患者进行社会支持康复指导，帮助其解惑，在心肺康复综合干预研究人员的帮助下，受试者的疾病对生活的影响降低(t=7.649，P<0.001)，使每位患者能够积极地参与社会群体活动，增强疾病康复的信心，加快疾病恢复。4.4心肺康复综合干预对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心境状态的影响4.4.1心肺康复综合干预对消极心境的影响慢性阻塞性肺疾病患者情绪管理对其生活质量同样至关重要，近年来国内外开展了大量的有关稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者焦虑、抑郁的研究[120-122]。这些研究表明[123-124]，负性情绪会延缓患者病情，影响预后，而康复干预能够改善稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑、抑郁水平。与本研究干预后负性心境状态得分降低(t=6.441,P<0.001)结果一致。4.4.2心肺康复综合干预对积极心境的影响自尊与自我能力等积极情绪能够提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者坚持康复训练的依从性，受试者的情绪管理在康复指导中同样重要[125]。本研究通过采用积极心理暗示的方法，由研究员与受试者达成共同目标，一对一责任制指导，提高受试者心理一致感，干预后，受试者的积极心境得分由(33.08±5.09)上37 升到(53.05±3.99)，表明干预方法有效，结果与张丽[126-127]等的研究相似。综上所述，本研究通过对100例稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者进行心肺康复综合干预,通过有针对性地对患者的疾病症状、活动能力、生活影响、心理情绪等方面制定康复方案，采用建立个人康复档案、减轻症状、增强日常生活能力、减少疾病影响、促进心理健康的康复干预措施开展3个月的康复指导，结果显示，心肺康复综合干预能够改善稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能，提高期生活质量，加强情绪管理，促进康复进程。38 第5章结论5.1心肺康复综合干预模式能够有效改善稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺功能指标。5.2心肺康复综合干预模式对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量起到良性作用。5.3心肺康复综合干预模式能降低稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的的负性情绪，引导积极性情绪。39 40 创新之处本研究的创新和不足之处(1)创新之处①先进性：本研究基于有益健康模型理论构建出心肺康复综合干预模式，运用到国内稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复治疗当中，为该病种的慢病管理引入一种新的尝试。②新颖性：目前国内尚未开展康复团队的实验研究，本研究以多学科康复团队作为干预者，在专门的康复治疗室内，使用专业的康复器材开展研究，更为专业新颖。③针对性：本研究只针对老年稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者稳定期患者这一特殊群体；④科学性：专业的团队，使用专业的器材，实施专业的干预，采用信效度良好的调查工具进行专业的评估，因而研究结果更为科学可信。(2)不足之处①研究时间的局限性由于课题研究时间有限，心肺康复综合干预的时间还不够长，可能有部分结果还未表现出来。因此，今后应该延长心肺康复综合干预时间，完善心肺康复综合干预方案。②研究对象的局限性本次心肺康复综合干预的研究需要组建一支人数不少于10人的研究队伍，需要投入大量的时间精力，且对象仅选于一所三级医院。在以后的研究中，应扩大抽样的范围，增强样本的代表性。41 42 参考文献[1]OrganizationWH.Worldhealthstatistics2016.MonitoringhealthfortheSDGsSustainableDevelopmentGoals.[J].GenevaSwitzerlandWho,2016,41:293-328.[2]中国.中国居民营养与慢性病状况报告[J].2015.[3]牛宏涛,杨汀,王辰.慢阻肺的临床表型和治疗策略[J].中国临床医生杂志,2017,45(9):1-4.[4]王桂芳,俞卓伟,保志军.健康老龄化的巨大障碍-慢阻肺合并心血管疾病诊治进展[C].2014中华医学会呼吸病学年会暨第十五次全国呼吸病学学术会议.2014.[5]VogelmeierCF,CrinerGJ,MartinezFJ,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructiveLungDisease2017Report[J].AmericanJournalofRespiratory&CriticalCareMedicine,2017,195(5):557.[6]李凡.纠缠俞老先生的慢阻肺被家门口的医生给控制了[J].自我保健,2017(10):52-52.[7]段丽娜,王贵佐.慢性阻塞性肺疾病治疗最新研究进展[J].中华临床医师杂志:电子版,2014,8(24):118-121.[8]周丹阳,毛山.2017版慢性阻塞性肺疾病全球倡议更新解读[J].世界临床药物,2018(1).[9]CelliBR,DecramerM,WedzichaJA,etal.AnofficialAmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietystatement:researchquestionsinCOPD.[J].EuropeanRespiratoryJournal,2015,45(4):879-905.[10]龚海蓉.稳定期COPD患者康复治疗研究概况[J].承德医学院学报,2011,28(4):422-424.[11]陈何健,边红燕.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者生活质量及其影响因素分析[J].实用预防医学,2015,22(4):470-471.[12]戴然然.慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗策略:2017欧洲呼吸学会/美国胸科学会指南解读[J].世界临床药物,2017,38(9):577-581.[13]JmDSP,CalvoarenillasJI.Clinicalbenefitsofhome-basedpulmonaryrehabilitationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.[J].Journal43 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综述心肺康复运用于稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的研究进展张婷综述龚放华审校(南华大学护理学院，湖南衡阳，421001)【摘要】本文从心肺康复概念、国内外研究、干预模式、评价指标和有关理论等五方面阐述了稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的康复研究，以期为医护工作者制定相应的康复策略，改善该类患者的生活质量提供参考。【关键词】心肺康复；慢性阻塞性肺疾病；生活质量TheProgressofCardiovascularandPulmonaryRehabilitationonImprovingtheLifeQualityofStableChronicObstructivePulmonaryDiseaseElderlyPatientsZhangTing,GongFanghua(Collegeofnursing,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan,China)Abstract:Toprovidethebasicreferencesfortomedicalworkersdeveloprehabilitationstrategiesandpromotingdiseaserehabilitation,throughreviewingrehabilitationresearchintheconcept，domesticandforeignresearch，rehabilitationmodel，evaluationindexandrehabilitationtheoryKeywords:CardiovascularandPulmonaryRehabilitation；ChronicObstructivePulmonaryDisease;LifeQuality慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease，慢性阻塞性肺疾病)患者的数量逐年上升[1-8]，而目前对稳定期慢性阻塞性肺疾病的康复治疗更倾向于非药物治疗[9]，如肺康复已经被各国公认为稳定期慢性阻塞性肺疾病非药物治疗的主要推荐疗法[10]。慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量处于较差水平[11]，肺康复训练可有效降低再住院率，提高患者生活质量水平[12-13]，在术后患者的康复中，综合康复管理对术后康复具有十分重要的地位[14]，对不同年龄患者，能够有效减少并发症，提高康复效率[15-17]，其中肺功能的护理干预在多个研究中证明有效[18-19]。53 综合国内外的文献，本文将从心肺康复概念、国内外研究、干预模式、评价指标和有关理论等五方面阐述对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的康复研究进行阐述。1.心肺康复的概念心脏康复(CardiacRehabilitation,CR)，主要应用于心血管疾病患者，指应用多种协同的、有目的干预措施，如康复评估、运动锻炼、饮食指导、生活习惯调整等内容，使患者改善生活质量，并预防心血管事件的发生、减少再住院率和心理情绪障碍的综合手段[20-21]。肺康复(PulmonaryRehabilitation,PR)的概念在1974年的时候就被提出来了，美国胸科医师协会(AmericanThoracicSociety，ATS)于1981年发布了肺康复指南，经过多次修订，2015版指南对肺康复的定义为：在全面评估患者的基础上，为达到改变患者生理及心理状态，并提高慢性呼吸疾病患者长期保持健康行为的依从性的目的，开展以运动训练、健康宣教、行为改变等为主要内容的综合干预措施[22-24]。心脏康复及肺康复两者都是综合性的康复方法，而心、肺脏器联系密切，如慢性阻塞性肺疾病病情多发展为肺心病[25]，因而将心肺康复作为一个整体的概念进行更为全面的综合干预是新的热点尝试。综合心脏康复与肺康复的概念，我们可以认为心肺康复(CardiovascularandPulmonaryRehabilitation，CVPR)是指在全面评估的基础上，通过运用多种协同的、有目的干预措施，例如康复评估、运动训练、指导饮食生活习惯和用药、健康教育等方式，改变患者生理及心理状态，促进心肺疾病患者长期保持健康行为，使患者改善生活质量，回归正常社会生活的综合方法。2.心肺康复治疗的国内外研究2.1国外研究国内外学者通过对慢性阻塞性肺疾病患者康复治疗的研究发现：针对慢性阻塞性肺疾病稳定期的肺康复效果已得到临床广泛的认可[26-28]。Hjalmarsen等[29]认为，肺康复团队应该由肺科医师、老年病学家、呼吸护士、物理治疗师、职业治疗师、营养专家和社会工作者组成，在住院、门诊和出院慢性阻塞性肺疾病患者中，制定不同的目标计划。大多数国外研究者认为在慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中纳入体力活动指导、氧疗计划指导、营养指导、社会心理支持和健康教育54 等内容对疾病具有积极作用[30-34]。并且发现，对伴有心脏自主神经调节受损的慢性阻塞性肺疾病患者实行肺康复时，被观察者运动高峰时的心率变异性和运动能力同样得到了改善[35]。2.2国内研究国内学者对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复展开研究，主要集中在康复的内容形式、成效及评价指标等方面。近年来国内对肺康复的形式研究内容多为：康复计划训练、社区家庭护理模式、中医疗法等[36-38]。肺功能和运动耐力、生活质量、焦虑和抑郁水平、营养状况、血清炎性因子等成为肺康复中有效指标的关注重点[39-43]。中医康复理念受到越来越多的研究者追捧，如中医药方、穴位治疗、气功疗法等[44-46]，越来越多地被运用到稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复中。心肺功能运动试验(CPET)在稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的康复中同样逐渐被广泛使用，常见的反映心功能的指标有：左心射血分数LVEF、峰值功率(Wmax)、峰值摄氧量(peakVO[47]。现今国2)、最大心率(HRmax)、AT等内外，针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床研究中，大多数研究者将心功能指标与肺功能指标结合考察，但却尚未明确“心肺康复”的概念，对心肺康复的划分并不明显，对康复内容更是缺乏明确探索。将心、肺系统看作统一的整体，针对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者制定出既实现肺康复效果又考虑心脏康复效果的康复计划是一项较为新兴的领域。3.心肺康复干预模式国内对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺康复模式的探讨不尽统一。吴海燕等[48]研究发现，根据心肺运动测试(CPET)指导稳定期慢性阻塞性肺疾病患者制定个性化心肺康复运动处方，对改善运动耐力和生活质量非常有益。刘泓等[49]构建以康复指导(包含呼吸锻炼、运动锻炼、饮食指导)和随访两部分组成的家庭肺康复方案，能够提高稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的运动耐力和生活质量。徐艳丽等[50]在肺康复计划(呼吸肌锻炼、运动锻炼、健康宣教)中，加入家庭氧疗治疗，发现稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力得到提高。其中，完全呼吸法运动耐量有积极作用[51]。田银君等[52]，研制的针对老年慢性阻塞性肺疾病患者的多学科综合康复干预方案包括健康教育、运动训练、呼吸肌功能训练、用药指导、营养指导、社会心理支持等，能有效提高康复效果。现今国内针55 对稳定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的心肺康复的模式不够清晰全面，各学者研究多是从运动训练、呼吸肌训练、长期氧疗、药物治疗、饮食与营养、健康教育、社会心理支持、中医疗法、随访等九大方面中进行择取，尚未形成规范科学的综合模式。4.心肺康复的评价指标如前述，肺功能和运动耐力、生活质量、焦虑和抑郁水平、营养状况、血清炎性因子等成为肺康复中有效指标的关注重点[39-43]。BODE指数作为一种广泛运用于评价慢性阻塞性肺疾病患者预后及生存率的多因素分级系统，包括B-体质指数、O-气流堵塞程度、D-呼吸困难、E-运动能力[53]。常用的肺功能评价指标包括：用力肺活量(FVC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC水平、FEV1%pred[54]；6MWD以及AT值、峰值功率(Wmax)、峰值摄氧量(peakVO等2)等心功能生化指标用于评价运动耐量；采用圣乔治呼吸问卷SGRQ评分、慢性阻塞性肺疾病评分测试(慢性阻塞性肺疾病assessmenttestTM,CAT)、临床慢性阻塞性肺疾患调查问卷(CCQ)评价生活质量，其中SGRQ评分最为常用，对慢性阻塞性肺疾病患者的病情变化敏感性高[55]；其他问卷主要还有HADS、SAS、SDS、GAI、,GDS、HA-MA、HAMD等[56]；评价营养状况的指标主要有体质量、血清白蛋白(ALB)和慢性阻塞性肺疾病患者营养状况评估量表等[57]；白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)等为主要的血清炎性因子重点[58]。系统的心肺康复综合干预模式研究的主要内容涉及生理、疾病影响与主观感受等多方面，所需纳入的评价指标也应从全面的角度出发，整理出一套较为完善的心肺康复有效性的评价指标。5.心肺康复模式的有关理论有益健康模型(SalutogenicModel)由美籍以色列心理学家Antonovsky提出[59]，该理论认为,关注人们获得健康的资源和健康促进的过程比关注风险、亚健康和疾病更重要。心理一致感(SenseOfCoherence,SOC)是理论的核心概念，包含理解能力、管理能力(Manageability)、意义感(Meaningfulness)三个因素[60]。其理论的研究一直在不断地深入和扩大。研究对象从小孩到老人,有不同群体的病人也有各行各业的专业人士。研究范围从个人、家庭发展到群体和整个社会[61]，既适用于健康人群，又适用于各种患者人群，该模型在国外被广泛运用于56 糖尿病[62]、心脏病[63]、癌症人群[64]，在患者的负性情绪、生活质量、干预方法等方面都展开了研究[65-67]。此外，积极心理学(PositivePsychology)被临床广泛应用于癌症康复、痴呆及精神分裂症康复、心理抑郁治疗以及其他慢性病康复等方面[68-71]。金的达标理论在康复指导当中，多被用于提高医患沟通技能[72]。国内已经开展了将心理一致感作为评估工具用于慢性疾病的生活质量和情绪状况的研究[61]，尚缺乏将该理论运用到干预措施中的研究。近年来随着健康促进理念的不断推进，人们对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的研究也不断深入细化，而因疾病常年不愈，患者带病生存周期长的特点，人们尤其在慢性阻塞性肺疾病患者的康复模式、康复内容方面的关注亦越来越多。又因疾病所涉及的影响因素较多，现今国内外对慢性阻塞性肺疾病患者开展一套综合的康复方法各有说辞，在这系统的康复模式方面尚缺乏信效度较高的干预模式，因而借鉴理论和现状研究的基础，上构建新的康复模型，是今后慢性疾病康复的探索方向。本文就慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的康复研究进行综述，以期帮助医护人员制定出针对性的康复模式，并运用积极心理学、金的达标理论的沟通技巧，通过健康教育和一对一指导以及随访等形式有目的地提高广大罹受慢性阻塞性肺疾病之苦的患者的生命质量，促进其疾病适应能力，加快康复进程，促进我国健康老龄化目标的实现。参考文献[1]OrganizationWH.Worldhealthstatistics2016.MonitoringhealthfortheSDGsSustainableDevelopmentGoals.[J].GenevaSwitzerlandWho,2016,41:293-328.[2]中国.中国居民营养与慢性病状况报告[J].2015.[3]牛宏涛,杨汀,王辰.慢阻肺的临床表型和治疗策略[J].中国临床医生杂志,2017,45(9):1-4.[4]王桂芳,俞卓伟,保志军.健康老龄化的巨大障碍-慢阻肺合并心血管疾病诊治进展[C].2014中华医学会呼吸病学年会暨第十五次全国呼吸病学学术会议.2014.[5]VogelmeierCF,CrinerGJ,MartinezFJ,etal.GlobalStrategyfortheDiagnosis,57 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攻读硕士期间的科研成果一、第一作者发表论文4篇：[1]张婷,莫文娟,苏伟珊,等.护理本科生临床实习期的心理压力干预研究[J].教育现代化,2016(35).[2]张婷,黄丽芳,曾园园,等.Donabedian模型在护理质量评价中的应用研究进展[J].当代护士(下旬刊),2018(1):17-20.[3]张婷,龚放华,曾园园等.心肺康复对老年COPD稳定期患者心肺功能的影响[J].当代护士,2018(03).[4]张婷,龚放华,石泽亚等.慕课技术在呼吸内科新入职护士规范化培训的应用实践[J].中华现代护理杂志,2018(03).二、参与作者发表论文3篇：[1]龚放华,杨燕妮,张婷.出院后延续护理对脑卒中患者综合功能的影响[J].卫生职业教育,2016，34(13):147-148.[2]龚放华,杨燕妮,张婷.心肺康复训练对稳定期老年COPD患者心肺功能、生活质量及心理状况的影响[J].医学临床研究,2017,34(9).[3]杨燕妮,龚放华,张婷.护理质量管理五级控制体系在慢性阻塞性肺疾病患者康复护理中的应用[J].医学临床研究,2017,34(10).三、取得实用新型专利1项：[1]龚放华,张婷，唐三辉.一种便携手提箱式可显控气压治疗仪:中国,ZL201621328771.4[P].2016-12-06.四、参编论著1本：[1]龚放华，殷明媛，唐三辉.实用康复科常见疾病护理常规[M].天津科学科技出版社,2018.（ISBN：978-7-5576-4861-9，CIP核准号：2018052131）五、主持完成省级课题1项，参与省级课题3项：1．主持完成湖南省大学生创新性实验课题《高校护理专业学生临床实习期心理干预模式的实证研究》，作为第一作者发表论文论文《高校护理专业学生临床实习期心理干预模式的应用》于《教育与职业》杂志；2．参与湖南省科技厅计划项目(2013SK3221)结题，作为第三作者发表论文《出院后延续护理对脑卒中患者综合功能的影响》于《卫生职业教育》杂志；3．参与湖南省卫生计生委科研项目课题（第二作者，导师第一作者），课题编81 号B2017087，作为第一作者发表《心肺康复对老年COPD稳定期患者心肺功能的影响》于《当代护士》杂志；4．参与湖南省自然科学基金科卫联合项目课题（第二作者，导师第一作者），课题编号S2017JJKWLH0071。六、获奖情况1．2017年获得湖南省第十四届医学科技奖三等奖（第二作者，导师第一作者）；2．2017年度“湖南省医学会康复专科个案竞赛”一等奖；3．2016年获得“湖南省康复护士专科资格证”；4．2016年获得由《教育现代化杂志》举办的首届全国教育科研优秀论文一等奖；5．2015年获南华大学研究生新生奖学金；6．三年期间分别获获南华大学一、二、二等学业奖学金；7．获得南华大学2016年度“优秀学生干部”称号；8．2016年获“南华大学首届互联网创业”大赛三等奖；9．2015年获“南华大学创新创业大赛”二等奖；10．2015年获“南华大学首届职业生涯规划大赛”一等奖；11．2016年获“南华大学元旦晚会”优胜奖；12．2016年获“南华大学第三届辩论赛”亚军。82 致谢三年时光如白驹过隙，而今终将从母校毕业，踏入社会，回首过往，心中感慨万千。三年期间，成长伴随着收获，此时此刻，我真挚地感谢一直给予我关怀和帮助的家人、老师、同学和朋友！师恩重于山，攻读硕士研究生期间，除了学习到科研知识之外，有幸与我最亲爱的导师龚放华教授结缘师生是我最大的收获。我感激龚老师端庄和善的品行让我感受到求学生涯中最亲密可贵的师生情，她有着渊博的知识和卓越的领导管理才能，她严谨细致、一丝不苟的作风，早已成为我今后工作和学习的榜样。我感激她对我待人处事言传身教，我感激她至始至终无微不至的关怀，感激她对我一直以来热忱地支持和鼓励，感激她包容我因不善言辞而怯于表达的性格。科研教育中，从科研选题到研究开展和论文发表，龚老师无论多忙，都会抽出时间对我循循善诱的教导，她不拘一格的点拨总是会让我思路开阔，豁然开朗。生活上更是像妈妈一样，对我嘘寒问暖，照顾有加，使我三年的研究生生涯能够在充满情谊地状态下温馨度过。龚老师不仅授我以文，更教会了教我做人，虽历时三载，却给以终生受益无穷之道。在这里，我想对她表达我最诚挚的感激和问候：“谢谢您！”感谢曾谷清导师，您博学严谨的风格成为了我心目中的标杆，让我时刻谨记着要细致认真地对待每一件工作，您兢兢业业的工作精神更使我获益匪浅。无论是科研上还是生活上，您都孜孜不倦地倾听我的诉说，给予我最真挚的建议与指导。因为有您的支持和鼓励，使我在学习生涯中一直无惧前险，勇往直前。衷心地感谢我最崇拜的廖力老师，她对工作和生活激情满满的态度一直感染着我，当我迷茫不解时，总能从她的指点中找到信心，感激之情，无法溢于言表。同时，我衷心地感谢护理学院给了我珍贵的学习平台，感谢护理学院全体老师对我的指导和帮助。感谢湖南省人民医院朱黎明主任、陈云荣医师、唐丽娟护士长、刘瑛老师、谷静老师、梁维君教授、杨燕妮护士长在临床实施阶段以及课题实施阶段等各个环节中都给予的悉心指导。感谢湖南省人民医院的殷明媛主任、石泽亚主任、蔡益民主任、明珍华护士长、唐三辉护士长、张付秀护士长、肖茜予老师等所有帮助过我的老师们，因为83 有了你们的指导与帮助，才让我顺利完成实习和课题。感谢所有参与我课题研究的所有患者，是你们的支持与配合助我顺利完成课题，在此，愿你们早日康复，平安喜乐！感谢与我同年级的姐妹们贺晴雯、肖娜、谷家仪、李旺、邹惠美、朱方、郑露晴、朱魏芹、欧高文及其他同学，我们有缘结识，在南华这片土地上一起挥洒过汗水，共同歌乐，感谢师姐黄丽芳、罗兰，师妹曾园园、廖佳星、熊子欣、黄娟，我们相互帮助，共同成长。祝愿我的姐妹同窗们前程似锦。我更要感谢我的父母、弟弟们对我的支持，感谢我的未婚夫唐华研究生三年以来对我的包容与鼓励，是你们用最无私的爱和支持，给予我力量，让我能安心度过我充实三年。最后，衷心感谢论文评阅老师及答辩委员会的专家和老师们给予我的宝贵意见!84
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