心肌康复胶囊治疗病毒性心肌炎的临床研究

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Ｉ单位代码：１０４４１分类号；学号：２０１２２６００９密级：背’＾？主务中慶爲Ａｆ＾＾±学位化文脈蘇、输Ｉ巾文题目：嫌康复胶裹治疗病毒１＾％＾植炎的临床硏究ｒｉｎＶｉｒａｌＭｏｃａｒｄｉｔｉｓ：ＣｌｉｎｉｃａｌＳｔｕｄｙｏｎＴｅａｔｇｙ莫文顯＂ＷｉｔｈＭｏｃａｒｄｉａｌＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＣａｐｓｕｌｅｙ＾８Ｌｋ編麵置；遊ＶＨＩ闹荷胃申请人姓名入学年２０１２年９月月学科专■业中西医结会临床？指导教师许岩ｌｉ方旭学位类型医学科学学位２０１５年１１月３旧 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本义研究做山重要贡献者，均已在义中明确方式表明。本芦明的法律责巧完全由自己承担。论义作者签名Ｉ名导师银名Ｖ□期崎兩Ｐ个Ｉ关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和化阅。本人授权山东中医药大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分内容编入巧关数据库进行检索，可化采用影印、缩印或其他复印乎段化巧和汇编学位论义。本（保密论文在解）密后应遵守此规定论文作者签名ＭｆｅｆＰ导师疑名曰撕了 提要目的：运用中医理论系统研究病毒性心肌炎的发病机制，观察心肌康复胶囊治疗病毒性心肌炎的临床疗效。方法：对治疗的病毒性心肌炎患者，辨证为气阴两虚，血热蕴毒者124例，随机分为两组。对照组62例，给予西医常规治疗，疗程4周；观察组62例，在西医常规治疗基础上，给予心肌康复胶囊治疗。观察治疗前后临床症状及相关指标的改善情况。通过统计学处理比较观察组和对照组之间的治疗效果，统计有效率。结果：观察组显愈率85.48%，总有效率93.55%，明显优于对照组（P＜0.05）；在中医症候疗效和改善病人主要症状方面，观察组优于对照组（P＜0.05）；在改善异常心电图方面亦优于对照组，（P＜0.05）；还能明显的降低心肌酶谱和改善左心功能状态，提高免疫功能。结论：心肌康复胶囊治疗病毒性心肌炎有良好疗效，益气养阴，凉血解毒是治疗病毒性心肌炎的有效方法。关键词病毒性心肌炎；心肌康复胶囊；临床研究 ClinicalStudyonTreatingViralMyocarditisWithMyocardialRehabilitationCapsuleSpeciality：CombinationofChinesetraditionalandWesternMedicineAuther：KanHeqingTutor：Prof.XuYan&Prof.KanFangxuAbstractObjective：TosystematicallystudythepathogenesisofvrialmyocarditisbythetheoryoftraditionalChineseMedicine，andobservetheclinicaltherapeuticeffectofMyocardialRehabilitationCapsuleforviralmyocarditis.Methods：Inthetreatmentofpatientswithviralmyocarditis,124caseswereSyndromedifferentiationofQiandyindeficiency,bloodheattoxin,randomlydividedintotwogroups.62casesinthecontrolgroupweregivenRoutinetreatmentofWesternMedicinefor4weeks；theobservationgroupof62casesweregivenmyocardialrehabilitationcapsuleandRoutinetreatmentofWesternMedicine.Improvementinclinicalsymptomsandrelatedindexswereobservedbeforeandafterthetreatment.Throughstatisticalcomparisonbetweentheobservationgroupandthecontrolgroupwecanobservethetreatmenteffect,andcomputetheefficiency.Results：Thesignificanteffectiverateandcurerateoftheobservationgroupis85.48%,andthetotalefficiencyis93.55%,significantlybetterthanthecontrolgroup(P<0.05).IntheaspectoftheeffectofTCMSyndromesandtheimprovementofthemainsymdromsofthepatients,theobservationgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).TheimprovementofabnormalECGisalsobetterthanthecontrolgroup(P<0.05).Itcanalsosignificantlyreducemyocardialenzymesandimproveleftventricularfunction,aswellastheimmunefunction.Conclusions:MyocardialRehabilitationCapsulehasgoodcurativeeffectintreatingviralmyocarditis.Tonifyingqiandyin,removingpattogenicheatfromthebloodand toxicmaterialfromthebody，isaneffectivemethodforthetreatmentofviralmyocarditis.KeywordsViralMyocarditis；MyocardialRehabilitationCapsule；Clinicalstudy 目录引言…………………………………………………………….…………..……..….1临床研究……………………………………………………………………...…….……..3一、病例选择标准………………………………………………………..…….…..…….3（一）西医诊断标准……………………………………………..…………….…..…….3（二）临床分期及分型……………………………………………………….……..…...3（三）中医辩证标准……………………………………………………….…….………4（四）实验病例标准………………………………………………….………………….4二、临床资料……………………………………………………………….……….…….5（一）病例来源及分组……………………………………………………………….…..5（二）一般资料分析……………………………………………………………….……..5三、观察及治疗方法………………………………………………………………….…..6（一）治疗方法……………………………………………………………..…………...6（二）观察指标……………………………………………………….………………....6四、疗效判定……………………………………………….…………………………..…7（一）综合疗效评定标准………………………………………………………….….….7（二）心电图疗效判定标准……………………………………..…………….……..…..7（三）早搏疗效判定标准…………………………………………………………..….…8（四）中医症候总疗效判定……………………………………………………….….….8（五）单项症状疗效评定标准……………………………………………………...……9五、统计学方法…………………………………………………………………….……..9六、研究结果…………………………………………………………………….….…...10（一）临床治疗结果………………………………………………………………….…10（二）治疗后中医症候积分变化情况…………………………………..……….….…..10（三）两组主证临床治疗结果……………………………………………………..……10（四）两组心电图治疗结果比较……………………………………….…………...…..11（五）治疗前后两组心肌酶谱变化分析………………………….………………...…..11（六）治疗前后心功能变化两组结果….…………………………………………...…..12 （七）免疫学指标治疗前后变化比较……………………….…………..…….………12（八）观察组不良反应及安全性检测…………………………….….………….…….13讨论……………………………………………………………………….………...14一、现代医学对病毒性心肌炎的认识…………………………….…………….……..14（一）病原学……………………………………………………………………………..14（二）病毒性心肌炎的发病机制……………………………………………….………14（三）病毒性心肌炎的病理变化…………………………….………………….….…..16（四）病毒性心肌炎的西药治疗………………….…………………………….….…..16二、中医对病毒性心肌炎的认识………………………………….…………….….…..17（一）古今医家对病因病机的论述……………………….………………….…….…..17（二）对治疗的认识……………….………………………………….…….…………..18三、导师学术思想探讨………………………………………………….………………18四、组方依据及分析………….………………………...……………….…………..…..19(一)药物组成………….……………………………………………...…………..…..20（二）方药分析……………………………………………………………………..…..20（三）组方现代药理研究………………………………………………………………24五、临床疗效评价…………………………………………………………………..…..27结语……………………………………………………………………….……..….29参考文献……………………………………………….……………………….…..……30综述……………………………………………………………………….……..….32附录……………………………………………………………………….……..….40致谢……………………………………….……………………………….……..…41 引言病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是一种由病毒侵犯心脏引起的心脏局灶性或弥漫性损伤，临床极为多见，近年来发病率呈逐年上升之势，是亟待解决的心血管疾病。发病见于任何季节，在我国以夏季更为多见，可为散发或小范围暴发流行。该病可见于任何年龄，有关资料显示青少年和40岁以下人群发病率较高，一般认为男性偏多。可表现为急性、亚急性或慢性。发病较急，常在感染病毒之后7～21天出现，其症状可轻可重，初起症状可不明显，或以急性上呼吸道感染的表现为主，继而出现多种心脏病表现，如胸闷、心慌、乏力、心前区疼痛等，也有的患者初起即表现为心律失常。如病毒同时侵犯了其他系统，尚可见到其他系统感染的表现。病情较重者甚至可发展为扩张型心肌病、心力衰竭、心源性休克或猝死。对于［1］出现高度房室传导阻滞的患者，则需安装永久心脏人工起搏器。对于病毒性心肌炎的治疗，现代医学目前尚无特效疗法，主要目标在于改善临床症状，防治并发症，根据不同病情施以对症治疗和营养支持疗法，给予抗病毒、[2、3、4]保护心肌，抗脂质过氧化等治疗，对于缓解病情，阻断疾病的发展、救治急危重症等起到了积极的作用，但亦有其局限性和不足之处。祖国医学在治疗病毒性心肌炎方面有着悠久的历史，积累了丰富的经验。古代文献虽无专篇论述，但可根据不同的证侯表现归属于“胸痹”、“心悸”、“心痛”、“怔忡”等范畴，许多方药行之有效。中医认为该病的发生多为素体虚弱或先天禀赋不足、感受温热邪毒或湿热邪毒，入里舍心所致。尤其是近年来中医对该病认识更加深入，对其病因、发病机制等的认识不断提升，运用中医药理论和方法治疗该病取得了令人瞩目的成效，无论是针对VMC的临床症状、体征，还是心电图、心肌酶学、心功能的改善均有明显疗效和优势。中医药治疗疗效确切，作用持久，无明显毒副作用，患者易于接受。多年来，中西医结合治疗该病已经受到广泛重视，使临床疗效大为提高，可有效地缩短病程，促进患者康复，并可更好地提高患者生活质量，减少后遗症，弥补了单纯西医治疗的缺陷和不足。中医药治疗病毒性心肌炎已经取得了可喜的成效，但在规范治疗方面尚有欠缺，对于益气养阴，凉血解毒治疗该病尚需要进一步深入探讨。心肌康复胶囊是导师根据数十年临床经验创立的经验方，认为本病为素体虚弱，外感邪毒，从而耗气伤阴，导致气阴两虚、血热毒蕴，发为本病。导师认为本病为1 本虚标实，体质甚为重要，正所谓“邪之所凑，其气必虚”之义，从而确立了益气养阴，凉血解毒为主要治法，标本同治，固定方药，并作为院内制剂，批量生产，应用10多年来临床疗效显著可靠。本研究拟观察心肌康复胶囊治疗病毒性心肌炎的临床疗效，并阐述其机理，对于进一步弘扬中医药治疗该病的优势有着积极的意义。2 临床研究一、病例选择标准（一）西医诊断标准参照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心［5］肌炎诊断参考标准：1成人病毒性心肌炎诊断标准1）呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1~3周内，或急性期出现心脏表现，如重度乏力、胸闷、头昏、心尖区第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭、或阿-斯综合症等。2）感染3周内，或发病同时出现的各种心律失常伴有心脏症状，而在未服用抗心律失常药物前出现下列心电图改变者。A窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞、完全左或右束支传导阻滞、（I或III型房室传导阻滞加做阿托品实验）。B两个以上导联ST段呈水平型下移下斜型下移0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波者。C频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵或阵发性室上速或室速、扑动或颤动等。D两个以上的以R波为主波的导联T波平坦、倒置或降低。E频发房早或室早（每分钟6次以上者）。注：具有A~C中任何1项可予诊断。具有D、E，或无明显病毒感染者，要补充下列指标之一者，才能做出临床推断性诊断;3）上述感染后1~3周内或发病同时出现左室功能减退，病程早期有血清肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）增高（其中两项增高即可）。（二）临床分期及分型［6、9］1、临床分期（1）急性期：新发病，临床症状明显而多变，病程多在3个月以内。（2）恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程多在3个月至6个月。3 （3）迁延期：临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现，病程多在6个月以上。（4）慢性期：进行性心脏扩大或反复心力衰竭，病程在1年以上。2、临床分型［7］参照《内科学》（1）亚临床型心肌炎：感冒后无自觉症状，常规检查ECG发现有ST-T改变或房早、室早。数周后心电图改变消失或遗留心律失常。一旦患者再次感冒时又可出现病毒性心肌炎的临床症状及体征。（2）轻症自限型心肌炎：病毒感染后1~3周可有轻度心前区不适、心悸、心电图ST-T改变、各种早搏，心肌酶如CK-MB和心脏cTnT或cTnI升高。但无心脏扩大、心力衰竭表现，经适当治疗，可于1~3个月逐渐恢复。（3）猝死型心肌炎：死前无心脏病表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。（4）隐匿进展型心肌炎：病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后发现心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。（5）急性重症型心肌炎：病毒感染后1~2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，伴心动过速、房性和室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。心电图表现为T波深倒置，房性或室性心动过速，高度房室传导阻滞。可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常。经积极治疗需半年以上才能完全恢复。（三）中医辩证标准［8］参照《中药新药治疗病毒性心肌炎临床研究指导原则》邪毒侵心导致气阴两虚、血热毒蕴证：（1）心悸，胸闷或胸痛，气短乏力。（2）口干，自汗或盗汗。（3）舌红，苔薄白或少苔，脉细数或迟滞或有结、代。（4）咽不适或干痛，或低热。诊断：（1）（2）各具其中1项、（3）（4）具有1项者，可辨证为本证。（四）实验病例标准1、纳入病例标准4 （1）病毒性心肌炎属急性期。（2）心电图示：期前收缩、传导阻滞、心动过速、心动过缓或（和）ST段下移或（和）T波改变者。（3）中医辨证为邪毒侵心致气阴两虚、血热毒蕴证患者。（4）年龄16~50周岁。（5）签署知情同意书者。2、排除病例标准（1）患有甲亢、β受体功能亢进及影响心脏的其他疾病，如风湿性或中毒性心肌炎、结缔组织病、代谢性疾病、冠心病等。（2）怀孕或哺乳期妇女，对本药过敏者。（3）合并有脑中风、肝、肾和造血系统等严重原发病、精神病者。（4）凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效或资料不全影响疗效及安全性判断者。（5）年龄16岁以下或50岁以上。（6）参加其他临床实验者。二、临床资料（一）病例来源及分组共观察治疗病毒性心肌炎患者124例，均来源于山东省淄博市中医医院2012年9月~2014年11月期间的住院和门诊病人，将患者随机分为：心肌康复胶囊治疗观察组（简称观察组）62例；西医对照组62例。（二）一般资料分析观察组62例中，男35例，女27例，年龄16~44岁，平均27±3.4岁；病程7天~3个月，平均1.4±0.68个月；心电图异常：ST-T改变者36例，早搏者32例，窦性心律不齐者14例，窦性心动过速者12例，窦性心动过缓者6例，房室传导阻滞者10例，束支传导阻滞者6例。对照组62例，男33例，女29例，年龄16~43岁，平均27±3.2岁；病程6天~3个月，平均1.6±0.78个月，心电图异常：ST-T改变者34例，早搏者28例，窦性心律不齐者16例，窦性心动过速者8例，窦性心动过缓者8例，房室传导阻滞者14例，束支传导阻滞者4例。5 上述资料经统计学处理，具有可比性，见表1表1临床资料比较组别性别平均年龄平均病程N(男：女)(岁)(月)观察组62(35：27)27±3.41.4±0.68对照组62(33：29)28±3.21.6±0.78注：观察组与对照组比较，无显著性差异，（P>0.05），具有可比性。三、观察及治疗方法（一）治疗方法1、治疗期间，均应避免劳累，防止感冒，饮食清淡，忌食辛辣，心情舒畅。2、两组患者均给予西医的常规治疗，酌情静脉点滴10%葡萄糖500ml，正规胰岛素8u+10%氯化钾10ml,每日1次,连用2周。维生素C片0.2g，每日3次；维生素E20mg，每日3次；辅酶Q1010mg,每日3次；肌苷0.2g，每日3次。必要时吸氧。有合并症时对症处理。3、对照组用西医常规治疗。在此基础上，观察组加用心肌康复胶囊(由黄芪、党参、麦冬、丹皮、生地、玄参、升麻、甘草等组成，由淄博市中医医院制剂室制备，每粒0.4克，具体制法略)。每次6粒，日服3次，口服。4、两组疗程均为4周。（二）观测指标1、安全性观测（1）一般体检项目。（2）血、尿、便常规化验。（3）肝、肾功能检查。2、疗效性观测（1）一般情况（2）症状：心悸、胸闷（胸痛）、气短、乏力、口干、发热、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐等。6 （3）体征：心音、心率、心律、血压、舌象、脉象等。（4）心电图变化。（5）心肌酶检测：CK、CK-MB、LDH、AST、肌钙蛋白I。（6）超声心动图检查：主要观察SV、CO、EF。（7）免疫学指标：检测两组治疗前后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，采用流式细胞仪检测（流式细胞仪检测FACSＣalibur,美国BECTONDICKINSON公司）。3、观测时点及说明（1）安全性指标治疗前后各检查一次。（2）中医症候及体征用药前和用药后每周及治疗结束后各记录一次。（3）心电图用药前和治疗后各检查一次。（4）超声心动图和心肌酶、免疫指标，用药前检测异常者，治疗结束后复查。用药前正常者，治疗后免查。（5）各项检测指标在用药前及停药后1周内有效。（6）试验全过程中密切观察，注意是否出现不良反应，并做好记录。四、疗效判定（一）综合疗效评定标准［9］按照1993年国家卫生部《中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则》制定的疗效审定标准。1．临床痊愈：临床症状、体征全部消失，实验室各项检查恢复正常。2．显效：临床症状、体征基本消失，血清心肌酶基本恢复正常，其他有明显改善。3．有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善。4．无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善。（二）心电图疗效判定标准1．显效：心电图恢复至“大致正常”或达到“正常心电图”。2．有效：ST段降低，以治疗后回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波改变变浅（达25%以上者）；或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。3.无效：心电图基本与治疗前相同。7 4.加重：治疗后ST段降低加重，T波加深，或T波由平坦变为倒置。（三）早搏疗效判定标准1．临床治愈：24小时为偶发或完全消失。2．显效：早搏减少80%以上。3．有效：早搏减少50－80%。4．无效：早搏减少小于50%。（四）中医症候总疗效判定1、中医症候评分标准：（1）心悸：0分：无。2分：偶发心悸，可自行缓解。4分：频繁发作，但能坚持工作。6分：心悸持续不解，影响生活和工作。（2）胸闷：0分：无。2分：偶感胸闷，可自行缓解。4分：胸闷发作频繁，但不影响正常生活和工作。6分：胸闷持续不解，影响生活和工作。（3）气短：0分：无。2分：活动后气短。4分：稍动即气短。6分：不动即气短。（4）乏力：0分：无。2分：重度活动感乏力。4分：中度活动感乏力。6分：轻度活动感乏力。（5）胸痛：0分：无2分：偶有感觉。4分：活动后胸痛。6分：胸痛较重。（6）自汗：0分：无。8 1分：活动后偶汗出。2分：活动后汗出明显。3分：休息时汗出。（7）盗汗：0分：无：1分：偶有盗汗，量少。2分：偶有盗汗，量多。3分：经常盗汗，量多。（8）口干：0分：无。1分：偶口干。2分：口干。3分：明显口干。2、证候判定标准(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％。(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少都不足30%。3、症状判定标准(1)临床治愈：临床症状消失。(2)显效：临床症状基本消失。(3)有效；临床症状有所改善。(4)无效：临床症状无改善。根据积分法判定中医症候疗效。(五)单项症状疗效评定标准1临床治愈：症状消失。2显效：症状明显好转。由+++→+3有效：症状好转。由+++→++，或由++→+4无效：症状改善不明显或无改变。五、统计学方法2用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计数资料用X检验，计量资料用t检验，等级资料用Ridit分析。9 六、研究结果（一）临床治疗结果见表2表2两组临床治疗结果［例（％）］组别例数临床治愈显效有效无效总有效率(%)观察组6232215493.55﹡对照组621417151674.19注：从上表可以看出，观察组临床治愈32例，显效21例，治愈显效率85.48％；对照组临床治愈14例，显效17例，治愈显效率50％；﹡（P＜0.05)（二）治疗后中医症候积分变化情况见表3表3治疗后中医症候积分变化情况分析(⎯X±S)组别例数治疗前治疗后差值△观察组6244.13±6.1221.46±4.24﹡22.67±1.88对照组6243.67±5.9828.33±4.13﹡15.34±1.85注：两组治疗前比较：(P＞0.05)；两组治疗前后比较均能改善或消除临床症状，减少中医△证候积分﹡(P＜0.05)；观察组改善或消除临床症状的作用明显优于对照组(P＜0.05)（三）两组主证临床治疗结果见表4表4两组主证临床治疗结果比较（例）组别主证例数临床治愈显效有效无效总有效[例(%)]观察组心悸5639122353(94.64)﹡胸闷584663355(94.83)﹡气短5732175156(98.24)﹡乏力5435153153(98.14)﹡自汗312432229(93.54)﹡口干342931133(97.05)﹡10 对照组心悸5525981342（76.36)胸闷57231191443(75.44)气短531214151241(77.35)乏力511113151239(76.47)自汗29975821(72.41)口干274561215(55.56)注：两组均有改善症状的作用，观察组疗效明显优于对照组。﹡(P＜0.05)，具有显著性差异。（四）两组心电图治疗结果比较见表5表5两组心电图治疗结果比较组别例数临床治愈显效有效无效总有效观察组6236137656(90.32)﹡对照组622111121844(70.97)注：心电图疗效，观察组总有效率90.32%；对照组总有效率70.97%，观察组总有效率优于对照组，﹡（P＜0.05）有显著性差异。（五）治疗前后两组心肌酶谱变化分析见表6表6治疗前后两组心肌酶谱变化分析(⎯X±S)组别例数ASTLDHCKCK-MBcTnI治疗前45.68±12.51198.54±48.56183.32±34.2531.58±11.211.72±0.19观察组62△△△△△治疗后20.47±13.22﹡121.36±30.52﹡57.35±31.62﹡8.36±7.23﹡0.51±0.23治疗前44.77±14.26196.54±50.49182.46±33.2429.69±12.241.70±0.21对照组62△△△△△治疗后35.56±15.84145.47±38.4596.35±38.6714.35±8.611.18±0.24注：上表看出，观察组治疗前后，AST、LDH、CK、CK—MB、cTnI各项指标均有降低，与治△疗前比较差异显著﹡（P＜0.01）。对照组治疗前后差异显著，（P＜0.05)。治疗后观察组、△对照组比较，AST、LDH、CK、CK-MB各项指标差异显著（P＜0.05）。（cTnI正常值0—1.7ng/ml）。11 （六）治疗前后心功能变化两组结果见表7表7治疗前后心功能变化两组结果分析(⎯X±S)组别例数SV(ml)CO(L/min)EF(%)治疗前59.89±10.523.31±0.7148.40±4.52观察组15△△治疗后77.57±11.43﹡4.49±0.65﹡59.52±4.20﹡治疗前61.56±9.873.29±0.5848.51±4.43对照组11治疗后65.08±10.02﹡4.01±0.61﹡52.32±3.23﹡注：上表可看出，观察组在治疗后SV、CO、EF各项指标均见升高，与治疗前相比较差异显著﹡（P＜0.05），对照组治疗前后亦有统计学意义﹡（P＜0.05）。治疗后两组比较，SV、EF差△异显著（P＜0.05）。（七）免疫学指标治疗前后变化比较见表8表8治疗前后两组外周T淋巴细胞亚群检查结果分析(⎯X±S)项目组别例数治疗前治疗后△CD3观察组620.547±0.0360.573±0.04﹡对照组620.547±0.0380.551±0.047CD4观察组620.370±0.0330.477±0.030对照组620.372±0.0350.378±0.036△CD8观察组620.198±0.0210.288±0.027﹡对照组620.196±0.0190.213±0.019△CD4/CD8观察组621.87±0.271.66±0.22﹡对照组621.90±0.281.77±0.23△注：治疗前两组比较：P＞0.05；﹡观察组治疗前后比较P＜0.05；两组治疗后进行比较P＜0.05；12 （八）观察组不良反应及安全性检测见表9表9观察组患者治疗前后血常规、肝肾功能结果(⎯X±S)项目治疗前治疗后9WBC（×10/L）7.54±2.216.58±1.5312RBC（×10/L）4.25±1.024.23±1.039PLT(×10/L)189.65±70.23182.36±69.57ALT(u/L)23.16±14.1520.21±13.18Scr(umol/L)113.54±31.87108.16±30.54BUN(mmol/L)5.04±1.524.89±1.21注：服药前后各组指标观测P＞0.05。观察期间，所有病人均未发现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，观察结束后与用药前比较，肝、肾功能及血尿便常规无明显变化。13 讨论病毒性心肌炎为临床常见心血管疾病，发病率逐年增加，危害性大。由于病毒侵犯心脏，导致心肌细胞变性、坏死以及心肌间质性炎症性改变等，可以引发一系列临床问题。病毒性心肌炎中医可属于“胸痹”、“心悸”、“心痛”、“怔忡”等范畴。在祖国医学古代文献中尚无明确的病毒性心肌炎专论，其记载的有关病症可能仅为病毒性心肌炎某一症状的描述，难以概括病毒性心肌炎的全部病机，故需依据中医学的基本理论和辨证论治原则，结合病毒性心肌炎的病因病理，辨证与辨病相结合，全面准确地把握病机，最大限度地切合病毒性心肌炎的临床特点，充分发挥中医特色，指导临床，不断提高疗效。一、现代医学对病毒性心肌炎的认识（一）病原学临床上，几乎所有种类的人类病毒被证实可以累及心脏，引起心肌炎症，包括［10］RNA和DNA病毒。大多数病毒通过上呼吸道和胃肠道途径进入人体。其中最常见［10］有肠道病毒柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒，占大多数，其次是埃可病毒。人类腺病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒、流感和副流感病毒、痘病毒、微小［10］病毒及腮腺炎病毒等也占少量比例。近年来丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中所起［10］的重要作用也有一些报道。另外，人类免疫缺陷病毒的感染与心肌疾病的发生也［10］有关联。（二）病毒性心肌炎的发病机制1．病毒直接作用于心肌组织病毒通过呼吸道或消化道等途径感染机体进入血液中，引起病毒血症，并且引发血管反应。对于病毒性心肌炎患者，通过原位杂交等分子生物学技术可以从心肌组织中检测出病毒核酸，应用心内膜心肌活检技术可从心肌中分离出病毒，从而证明病毒定位于心肌细胞内。近年来关于病毒的直接损伤作用认为亲心性病毒与心肌细胞膜上特异的柯萨奇-腺病毒受体（CAR）相结合，侵入心肌细胞并将基因整合到［1］心肌细胞中，利用宿主细胞的蛋白质合成系统，在宿主心肌细胞中复制繁殖。病毒感染人体后，急性期大量病毒的细胞毒作用直接导致心肌损伤，心肌细胞肌原纤［1］维出现断裂、溶解，心肌细胞凋亡、坏死。特别是心室的心内膜下部位以及心脏14 传导系统尤易受到病毒侵犯。患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能和遗传等影响病毒易感性和病程发展。而急性期后若病毒未被机体消除，病毒核酸在心肌细胞中持续低水平复制，则可直接损伤心肌结构和功能，也可能通过持续激活机体免疫反应而间接导致心脏损伤。病毒在体内对心肌细胞有直接致病作用，可能是CVB抑制心肌细胞mRNA的翻译，参与心肌细胞生化调控、供能系统等酶蛋白的合成与修饰。肌原纤维等结构蛋白的合成与装配严重障碍，导致心肌细胞从功能到结构的一系列改变，最终导致细胞溶解。同时，病毒感染心肌细胞后，即可产生蛋白激酶2A，它在病毒复制时起［1］重要作用而导致心肌细胞的损伤。2．宿主的免疫反应作用于心肌细胞，是成人VMC的主要发病机制。病毒侵入人体细胞后，通过影响细胞功能、改变心肌细胞膜上的抗原表位，或病毒蛋白与心肌细胞膜存在相似的分子结构而发生交叉抗原性，导致机体发生体液免疫与细胞免疫，进而造成心肌损伤。在病毒感染急性期首先激活B细胞产生中和抗体，抗病毒中和抗体可清除外周［1］血中的病毒。当病毒侵入心脏后，可诱导大量的T细胞、巨噬细胞和NK细胞等［1］浸润心肌以清除病毒。巨噬细胞和NK细胞可直接杀伤病毒感染细胞，并通过释［1］放NO、IFN-γ等细胞因子直接抑制病毒复制。随后病毒特异性抗原在巨噬细胞、NK细胞释放细胞因子的协同下，可激活T细胞介导的毒性作用，通过穿孔素、颗［1］粒酶、Fas/FasL及TNF-α等细胞因子特异性的清除病毒感染细胞。在急性期，感染后3－9天主要是巨噬细胞和自然杀伤细胞；感染后7－14天，T淋巴细胞、炎症浸润细胞一方面清除病毒，终止繁殖，另一方面对心肌细胞结构和功能有一定损伤［1］。受累心肌细胞发生T淋巴细胞和巨噬细胞的浸润，其表达的穿孔素颗粒和一系列细胞因子，使心肌收缩力受到抑制。病毒颗粒在受累心肌的细胞质内降解为肽片段，在细胞表面与主要组织相容性复合体-1类抗原相结合，通过T细胞受体，细胞毒性T细胞识别病毒感染的心肌细胞，产生细胞因子或穿孔素，介导细胞溶解破坏［11］。当病毒肽段与心肌细胞固有抗原存在交叉反应时，可持续激活机体T细胞、诱导自身抗心肌抗体产生。免疫系统的持续活化导致心肌慢性持续损伤，形成慢性心肌炎，甚至最终会导致扩张型心肌病。当宿主免疫力下降时，病毒持续存在，慢［11］性感染可能累及整个心脏，最终发展为心脏扩张和心力衰竭。15 ［7］3．多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损伤和微血管损伤等。多种细胞因子是病毒性心肌炎发病过程中免疫反应的主要介质。细胞因子具有促进T、B淋巴细胞增殖分化，产生抗体，吸引巨噬细胞和其他细胞到达抗原部位等作用。急性病毒性心肌炎患者血液循环中细胞因子水平升高，包括γ-干扰素、TNF、IL-1、IL-2、IL-3、IL-6等。在动物实验中，TNF-α的过度表达引发重症心肌炎，［11］。而小鼠由于缺乏TNFp55受体（TNF-R1），仅有轻度的自身免疫性心肌炎。细胞因子的持续升高可导致心脏功能降低或心肌细胞凋亡。NO作为细胞间信号，能影响血管扩张、血小板聚集，以及内皮细胞和平滑肌细胞的增殖。生理量的NO有心肌保护作用，病理状态下，过多或过少的NO对人体都是有害的。当发生病毒性心肌炎时，内皮细胞同样受到病毒的感染，机体产生抗内皮细胞抗体，抑制了内皮细胞功能，影响到NO的合成，从而导致心肌微循环的痉挛，可进一步引发心肌的坏死、纤维化、钙化和心脏的扩张，最终导致心脏功能的恶化。（三）病毒性心肌炎的病理变化病理：心肌广泛或散在的细胞坏死及周围间质细胞浸润。肉眼观心脏略增大或无明显变化。光镜下心肌细胞间质水肿，其间可见淋巴细胞和单核细胞浸润，将心肌分割成条索状，有的心肌断裂，随病情进展，并伴有心肌间质纤维化等改变，如［12］炎症累及传导系统，临床表现为心律失常。（四）病毒性心肌炎的西医治疗现代医学对病毒性心肌炎的治疗主要从以下几方面入手：1.注意卧床休息，减轻心脏负荷，饮食清淡，加强营养。2.改善心肌营养和代谢的药物，多选用维生素C、维生素B1、维生素B12、辅酶A、三磷酸腺苷、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖、极化液等药物。3.抗病毒药物：主要是早期应用，一般而言，若属于流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍，疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷。4.调节细胞免疫功能药物：可选用干扰素、胸腺素、转移因子等。5.肾上腺皮质激素：早期不宜应用，如短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松每天10～30mg，分次静注，连用3～7天，待病情改善后改为口服并迅速减量至停药，疗程不宜超过2周；若应用1周无效，则停用。对免疫抑制剂在VMC治疗中的使用存在争议。6.合并细菌感染者予抗生素。7.对症治疗：16 主要是纠正心衰、抗心律失常。二、中医对病毒性心肌炎的认识（一）古今医家对病因病机的论述病毒性心肌炎属于中医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“心痛”等范畴。《内经》中虽无心悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因病机是宗气外泄，心脉不通，或突受惊恐，复感外邪等。《素问·三部九候论》最早记载脉律不齐是疾病的表现，有“参伍不调者病”之说。《素问·平人气象论》曰：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，⋯⋯人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。最早认识到脉律失常与疾病预后的关系。汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中有“惊悸”、“心动悸”、“心下悸”等病名，病因有惊扰、水饮、火邪等，描写了心悸时出现的脉结代、脉促等表现。并有炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、甘草麻黄汤等有效方剂。朱丹溪认为“虚”与“痰”是心悸的主要病因。张景岳认为阴虚劳损之人易患“怔忡”之病，其表现有心胸筑筑振动，惶惶惕惕，且无时得宁，是由于宗气无根，气不归源所致，故出现“上浮撼于胸臆，下振动于脐旁”之症状，并且心悸与阴虚劳损程度有关。王肯堂所著《证治准绳·惊悸恐》中认为心为人之所主，靠血所养，惊悸是由于心血亏虚，神气失守，痰邪乘虚而入所致。随着医学的发展，近年来对病毒性心肌炎进行了较深入的研究，认识逐渐加深。有学者将其归为心痹、喘证、水肿等；有的从病因发病及病理转归认为该病属［13］于“温病”、“风温”、“湿温”等范畴。张氏认为：易患本病之人多为年轻元气未盛，素体禀赋不足，肺卫失司，感受温热病邪，或脾胃运化不足，感受湿热疫毒；［14］其基本病机是温热移心，燔伤心脏，先损心体，再损心用。林氏等认为该病属于心瘅病，因感受温热之邪，内舍于心，损伤心之肌肉，心膜，而出现心悸、发热及胸闷等；由先天不足，后天失养，复感外邪，由表及里，伤及血脉，导致心血亏虚，气阴两虚，或阴阳两虚，为本病主要病机；属于虚实夹杂证，而且是以虚证为［15］主的虚中夹实证。张氏等通过30余年检索病毒性心肌炎文献，分析其发病规律，发现本病以本虚为主，多为虚实夹杂，气虚、阴虚是主要的本虚要素，热邪，淤血、痰浊是其主要症候要素，挟瘀挟痰伴气阴两虚或伴阳亏血虚是病毒性心肌炎的两大基本证型。总之，正气不足是病毒性心肌炎的发病内因，情志失调、劳累是病毒性心肌炎17 的诱因，邪毒是外在因素。本病病位在心，与肺、脾、肾关系密切，属本虚标实、虚实夹杂之证。（二）对治疗的认识祖国医学认为，本病为本虚标实之证，本虚为素体虚弱或先天禀赋不足，后天失养；标实是感受外邪，伤及心脏血脉，耗气伤阴，致气阴两虚，瘀毒内蕴，阻塞络脉而发病。1.中医辩证分型治疗：是中医治病的一大特色，根据疾病作用于不同个体的具[16]体表现而组方用药，提高疗效。冯氏将本病分为五型，热毒侵心治以用银翘散；气阴两虚治以炙甘草汤；心气不足用桂枝甘草汤合宝元汤治疗；痰湿内阻用瓜蒌薤［17］白汤合二陈汤治疗；气滞血瘀型治疗用血府逐瘀汤，总有效率89.8%。张会超等对172例病毒性心肌炎治疗进行了较系统的回顾，急性期常见症状22个，以胸闷（占80.8％）、心悸（占76.7％）、乏力（占71.5%）为最常见症状；气阴两虚（占59.3％），气虚血瘀（占18.6％），心脾两虚（占14.53％），热毒侵心（7.56％）为常见证型。［14］林清等将病毒性心肌炎分为邪毒侵心，用竹叶石膏汤；邪伤心阴，出现低热，口干，胸闷，心悸，心烦等，用黄连阿胶汤；气阴两虚，出现心悸，气短，乏力，胸闷，心痛，自汗，盗汗，用生脉散治疗；阴阳两虚出现心悸，烦躁，口唇发干，气短喘促，用炙甘草汤治疗，体现了中医辩证分型的机动灵活性。2.辩证分期治疗：辩证分期施治，是根据该病所处的不同阶段而处方治疗。宋[18]兴认为分期论治当以辨证为主。急性期辩证邪毒阻遏心气，当以驱邪为主；恢复期邪毒滞留，阴阳两伤，祛除余毒，调理阴阳，扶正祛邪；慢性期气血阴阳俱虚，余邪阻络，当调理气血阴阳，驱邪通络；后遗症期，正气不足且痰瘀阻络，应调补[19]气血阴阳，化痰通络。袁海波认为病毒性心肌炎急性期属于本虚标实，气阴两虚，邪热外袭，治疗以解毒益气养阴，用心肌炎康I号（黄芩，连翘，黄花等）；慢性期为气阴两虚，心肺失养，治疗以益气养阴，用心肌炎康II号（五味子，西洋参麦冬等）；症状消失后属于恢复期，此阶段应扶正固卫，避免反复，用心肌炎康III号（黄［20］芪，白术，茯苓等）。初沛认为病毒性心肌炎治疗上治心而不止于心，还可从脾论治，从肺论治。体现了中医治病的灵活多样性。三、导师学术思想探讨：导师十分重视正气在发病中的重要地位和作用，崇尚《内经》“正气存内，邪不18 可干”的学术观点，尤其重视元气的作用。认为诸病发生，皆为正气先虚，或先天禀赋不足，或后天失养，脾胃虚弱，劳累过度，情志不畅，从而耗伤正气，损及脾肾。正气不足，无以抗邪，而致病邪或由外侵，或由内生，脏腑功能失调，阴阳失和，是疾病发生发展和缠绵难愈的重要内在因素。因此，导师临证，必先察其元气之是否亏耗，遣方用药，必先扶其正气，尤其重视脾胃功能，使其化生有源，以固后天之本，以后天补先天，调补脏腑功能。导师认为，扶正即是祛邪，正气充足，可以更好地调动人体自身的抗病能力，提高免疫功能，同时也可以增强其他药物的临床疗效，如气为血之帅，气行则血行，气旺则血生，不仅有利于气血津液的化生，而且可使气血畅达，而诸病自可减缓或向愈。导师还十分重视清解热毒，认为无论是外感还是内伤，大凡感受外邪，邪气乘虚入里，或邪气太盛，或患病日久，内有痰瘀浊毒，皆可导致邪毒内蕴，郁而化热，壅遏气机，影响脏腑功能。在治疗方面，尤其重视因势利导清解热毒，根据患者的病情轻重、病位深浅上下，辨证用药，或导邪外出，或清解于内。热毒致病，临床极为常见，对于诸多老年病、慢性病和多种疾病的发展过程中，凉血清热解毒的治疗方法大有用武之地，可以更快地改善患者症状，缓解病情，使邪去正安。导师极为重视扶养心气，灵活处理心与肺、心与脾、心与肾之间的互养互用的辨证关系，进一步提高了临床疗效。祖国医学认为，心为君主之官，主神明，主血脉，藏神，为五脏六腑之大主，主明则下安。心气旺盛不仅可以推动血脉的运行，保证心的生理功能，且对其他脏腑功能的正常发挥有着重要的作用。心主血，肺主气。心血与肺气相互依存，“气为血之帅，血为气之母”。血的运行须有气的推动，而气的输布又需要血的运载。心气不足或心阳不振，常可影响肺之宣降，温病中可有邪从肺卫逆传心包，可见心肺关系密切。而心主血，脾统血，在血的生成和运行方面心脾亦是相辅相成。心属阳，肾属阴，水火既济，心肾相交，阴平阳秘，故见心肾之关系密切。在治疗病毒性心肌炎方面，导师认为该病发生正是由于正气亏虚，邪毒内蕴，为本虚标实，内外合邪。力主扶正祛邪，急则治标，缓则治本。组方合理，用药精当，扶正而不留邪，祛邪而不伤正，从而取得了较好的临床疗效。四、组方依据及分析病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏后，引起心肌细胞变性坏死和心肌间质性炎症改19 变。导师认为：本病发病多由于禀赋不足，正气虚弱，卫外不足，邪毒侵袭所致。邪毒一般分温热邪毒和湿热邪毒两种，温热之邪侵人，多从鼻喉而入，侵肺及心，临床上一般先有发热恶寒，全身酸楚，头痛咽痛，咳嗽流涕等上呼吸道症状，继而出现心悸，气短，胸闷，乏力等心肌炎的症状，正如叶天士所言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”；湿热之邪，从口咽而入，损伤脾胃，阻遏气机，首先出现肌肉酸楚，呕恶纳呆，腹痛腹泻，寒热难遏，继而出现胸闷，胸痛，心悸，气短，脉结代等心失所养之症状。温热病邪，侵犯肺胃，耗气伤阴，热毒不解，内舍于心。因心肺同居上焦，肺为娇脏，不耐寒热，且主一身之气而朝百脉，与心脉相通，其经脉起于中焦；心主血，胃为水谷之海，脾胃为气血生化之源，三者关系密切。脾（胃）肺伤则气阴伤；温热毒邪经肺胃极易侵犯心脏，出现心血热毒蕴结之候。气阴不足是指气虚和阴虚而言，气虚有先天不足和后天失养两方面，肾主先天元阴元阳，司元气为气之根，肾气旺则五脏六腑之气皆旺，正气存内，邪不可干。肺主一身之气，司宗气畅呼吸，贯心脉调水道，下输膀胱与肾相通，主宣发外合皮毛，为五脏之华盖，肺气旺则宗气充实，心气得以为继，心血得以为养；藩篱固密，则外界毒邪难以入侵，反之亦然。脾胃主司后天，为气血生化之本源，营之居也，主运化水谷精微和统摄血行，升清降浊，肺之经脉起于中焦，二者同属太阴经脉，所司之宗气有赖脾胃运化营气供养，脾胃健运则清阳得以升，浊阴得以降，肺脏呼吸吐纳正常，则心血得养，心阳充足，阴霾自散；肺宣发肃降有助于脾胃运化水谷精微，升清降浊。以后天滋养先天之肾虚，肾与心同为少阴之脏，心主君火需肾主相火以辅佐，肾主真阴需心阳以温通，方能阳生阴长，阳杀阴藏。以上诸脏，相依相助，密切相关，所以温热毒邪，经肺、胃侵心后，出现血热毒蕴证侯的同时，必然损伤诸脏之气，耗伤诸脏之阴，甚则损及元阴元阳，所以治疗上解温毒、凉血热的同时，更应补益诸脏之气阴，促其相生相长，方为治本之策。导师根据数十年的临床经验，从本病的病因邪毒侵心后，多出现气阴两虚，血热毒蕴的病机演变为关键入手，确立了益气养阴，凉血解毒的治疗方法，现将其方药分析、药理研究、临床疗效评价如下。（一）药物组成：黄芪，党参，麦冬，生地，丹皮，玄参，升麻，甘草等（二）方药分析20 该方中黄芪为君药，党参、麦冬、生地黄、牡丹皮为臣，玄参、升麻、甘草为佐使。黄芪：味甘、微温，入脾、肺经，素有补气固表，利尿托毒，托疮生肌之功。导师喜用黄芪，认为虽其性平和，但实为补元气之要药，为补气诸药之首，善补五脏之虚，可益元气，温三焦，补中气，壮脾胃，且能达表益卫，驱风运毒，又可补肾脏元气，故可健脾补肺益肾，具生发之性，并能通利小便。《汤液本草》谓黄芪：“治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤痛，则表药可知。又治咯血，柔脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药。”可见黄芪作用十分广泛，功及人体表里、上下、内外，无处不及。《本草便读》张秉成曰：“(黄芪)之补，善达表益卫，温分肉，肥腠理，使阳气和利，充满流行，自然生津生血”。可知其性虽补但无壅滞之弊，温而不燥，和卫阳，充气阴。该药与补益药配伍可益气补血，调补阴阳，临床可与多种药物配伍而使其疗效倍增。若与活血药同用则可使气旺则血行，畅达血脉，活血通络，既可增强活血化瘀药的效力，且能有补而不滞之功。用之温补人体清阳之气，益元气，驱邪毒，故为本方之君。党参：甘，平。入脾、肺经。素有补中益气，养血生津之功。其性中和，补而不峻，不燥不腻，主补中益气，健脾养胃，调摄中州，甘平清肺生津。正如《本草正义》所云：“党参力能补脾养胃、润肺生津、健运中气，⋯⋯健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓动清阳，振动中气，而无刚燥之弊”，可谓对党参功效的高度概括。用之调补中焦，脾胃旺则气血化生有源，扶正以利祛邪。麦冬：甘、微苦，微寒，入肺、心、胃经。素有润肺清心，养胃生津之功，为肺胃阴伤之要药。体润质补，膏脂浓郁，可清养肺胃之阴，益肺养肾，清降心火，入心生脉，生津润燥，为甘药补益、清心润肺之上品。又主心腹结气，疗心气不足，惊悸怔忡，心烦不眠，安和五脏。为热病伤阴、病后虚羸之良药。用之清养心肺，生津益胃，合益气药以达益气养阴之效。生地：甘，苦，寒，能使阴生而热退。入心、肝、肾经。补宣并行，宣邪补虚。有清热滋阴，凉血止血，生津止渴之功。《神农本草经》有：“味甘、寒，主治折跌绝筋伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。⋯⋯除寒热积聚，除痹”的记载。可补虚损，通血脉，除寒热积聚，为因虚得实之良药。导师甚喜该药，谓之为清热凉血，生津21 养阴之要药，阴生阳长，气充阴足，使益气养阴作用增强，血气畅达，在该方中意义非凡。丹皮：味苦而微辛，其气微寒。辛以散结聚，苦寒除血热，有清热凉血、清肝降压、活血消瘀之功。可入血分，乃凉血热之要药也。辛散之性可行瘀血，畅血行。苦寒而清血热，除烦热，解郁热，化淤滞，凉血行瘀二功咸备，尤善清透阴分伏火，使热退而有利于阴生，虽凉血但不致瘀滞，能活血又不致妄行，为热入营血所必备之品。其气清芬而又可透达，可清透阴分伏火，消散结聚。有推陈致新之力，调气行血之功，行血而不峻，统治一切血气为病，能除血分邪气及癥坚瘀血。用之透达郁热，凉血活血。玄参：性味苦咸微寒，入肾、肺二经。质润，清上彻下，有凉血滋阴润燥，降火解毒之功。为滋阴降火要药。入心肺以清上焦之火，壮肾水以制浮游之火，可疗真阴亏耗。专主热病，善治热病伤阴，脏腑热结。味苦归心，可疗胸膈心肺之热邪。色黑入肾，味腥微咸，可走血分，行经隧，通血瘀，散痈肿，具润燥除烦软坚解毒之效。《施今墨对药临床经验集》曰：“既能养血，又可清热泻火、除烦止渴，故热毒实火，或阴虚内热，均可应用，用于治疗温热病热入营分⋯⋯”。用之滋阴降火解毒。升麻：性味甘辛微寒，入脾、胃、肺、大肠经。体轻升散，善提清气，可引药上行。有解表透疹，清热解毒，升阳散郁之功。具轻清升透之特性，长于透解肺胃邪毒，升举脾胃清阳之气。本品之发表，是善发阳明肌腠之邪，解毒是善解时令疫疠之毒。尤适宜用于邪郁肌表腠理，时令疫毒之在表者。据《神农本草经》记载，有“解百毒，⋯⋯辟温疫瘴气，邪气蛊毒”的功效。又因其轻清升散，可升举脾胃清阳之气，少用佐参、芪可升补中气。用之解毒清热，邪祛则正安。甘草：性味甘平，入十二经，但实为脾胃之正药。有补脾益气，润肺止咳，缓急止痛，缓和药效，清热解毒之功。生用则寒，炙用则温。和中补阳，能补上中下三焦元气。人称“国老”，是临床使用频率最高的中药材。善能调和诸药，热药得之可缓其热，寒药得之能缓其寒，寒热相杂者用之则得其平，同补药同用而补不致于骤，同泻药同用则泻而不致于速。并可善解百药之毒。《神农本草经》云：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力气，金疮肿，解毒。”《本草图经》：“甘草能解百毒，为众药之要”。用之解邪毒，和中气，扶正祛邪皆为必用之品，而绝非仅调22 和药性之功效。中药复方的优势在于，单味药经合理配伍后，会发挥比单方更有效的治疗效果，试就该方中药物配伍后的意义简述如下：黄芪伍党参，两者均入脾、肺两经，味甘而平和，不腻不燥，为补益脾肺之良药，相须为伍，既益脾肺之表，又助脾肺之里，相得益彰，两药合用，以固表实卫扶元气为主，兼以补中焦脾胃之气，以后天养先天，两者相伍，共奏补脾益肺之功。中焦旺，则后天之气充。后天得养先天，元气充盛，百病皆除。黄芪伍麦冬，黄芪味甘性微温，麦冬味甘微苦性微寒，二者相伍，补心肺之气，且补而不燥，益气又能生津，补虚兼能利水，养阴而不滞邪，心肺气阴两虚，用之最宜。黄芪、党参、麦冬三者皆为补气良药，益气养阴，扶元固本，共奏补脾益肺养心之功效。麦冬润肺清心，兼养胃津；生地黄，生津滋阴，清热凉血。麦冬伍生地黄，两者味甘而微寒，凉血滋阴，清养心肺，兼滋肝肾，血凉则热毒清，阴液复，津液生，则元气生而心阳长，宗气足。麦冬伍玄参，麦冬甘微寒，清养心、肺、胃；玄参苦咸微寒，性质润，凉心血之热，滋肾阴润肺燥，降心火解热毒，能壮肾水以制心之虚火，具清上彻下之功，为滋阴降火之要药。两者相互配伍，清心解毒，兼滋肺、胃、肾之阴津。麦冬、生地黄、玄参，组方“増液汤”，原为吴鞠通《温病条辨》之名方，为温病后期伤津耗液而组方。麦冬功擅补益心肺之气，而且补虚而不伤阴，生津利水除心之烦热；生地黄清血分之热毒，凉血滋阴而不燥；玄参壮肾水制心肺之虚火热毒，三者皆为养阴生津之佳品，相须为伍，清热生津，凉血解毒，治其标而固其本，共取清心热滋阴生津之功。丹皮其气清芬，苦辛微寒，凉血散瘀，专清血分之伏热，搜阴分之热毒，与生地黄相伍，凉血之中兼以清透热毒。清热之中又能祛瘀活血，活血以促利水，清透以迫邪热瘀毒从表而解，犀角地黄汤所主之病为温热病邪，深入营血，临床出现神昏心烦，斑疹、吐衄等。丹皮、生地黄皆方中主药，二者相伍，取其犀角地黄汤方义，使侵入心脏血分之热毒得以消散。丹皮与升麻相伍，二者皆辛而微寒，丹皮入血分，凉血散瘀而化滞，借其气清23 芬透达之性，使血分之热毒得以消散；升麻入气分，解毒清热而透疹，凭其轻清升透之性，升举脾胃之清阳，透解肺胃之疫毒，二者一气一血，甘苦相因，升透相须，解肌腠，通血络，共奏清热凉血解毒之功效，并直达病所。共为佐使。甘草性味甘平，益气复脉，清热解毒，调和诸药，仿复脉汤方义，与黄芪、麦冬、党参、生地黄等相配伍，治疗心动悸、脉结代疗效益增。综上所述，该方组方特点为益气养阴并重，清热凉血解毒并重，扶正与祛邪并重，共奏益气养阴，凉血解毒之功。（三）组方现代药理研究［21］黄芪：1.黄芪所含多糖类物质对免疫系统具有明显调节功能。（1）能明显增加小白鼠血液中的白细胞数量，增加网状内皮系统的吞噬功能，提高吞噬指数。黄芪多糖能对抗强的松龙所致的脾脏、胸腺、肠淋巴结等免疫组织的萎缩和对抗外周白细胞减少。（2）黄芪能明显促进正常机体的抗体生成，使血浆中IgM、IgE均上升；对小鼠淋巴结B细胞增殖分化和浆细胞抗体合成有明显促进作用。（3）黄芪对正常人的淋巴细胞有刺激作用，能促进T淋巴细胞的分化、成熟，增强T淋巴细胞的活性；并能削弱或消除抑制性淋巴细胞的活性。（4）黄芪水煎剂对小鼠NK细胞的细胞毒活性有增强作用。（5）黄芪有明显刺激干扰素系统的作用，促进小鼠对病毒诱生干扰素的能力，抑制病毒繁殖在自身诱生、促进诱生和活性发挥等三个方面发挥作用。2.黄芪其有效成分皂苷类对心脏有明显正性肌力和抗病毒作用，能加强正常心脏的收缩，对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为显著。黄芪还有抗心律失常及缩短心室晚电位的时限等作用。对离体鼠心有正性肌力作用，有扩张冠脉的作用。黄芪通过对兔、犬、猫静脉注射，显示均有降压作用，降压呈与剂量有关的双向调节，大剂量降压，小剂量升压。黄芪对人有较强的的利尿作用，可增加尿量和氯化物的排泄，以减轻心脏负荷。3.黄芪能增强细胞的生理代谢作用，加快有核细胞分裂。4.黄芪有通过其增强肾上腺皮质功能而产生的抗疲劳作用，另外还有抗心肌缺氧、耐低温和抗高温作用；及抵御辐射、延缓衰老等作用。说明黄芪的药理作用是多方面的。［21］党参：党参含有氨基酸、甾醇类、糖类和甙类、生物碱和含氮成分、挥发性成分、无机元素等。1.对免疫功能的影响：党参多糖对细胞免疫有调节作用，可明显增强小鼠腹腔吞噬细胞的吞噬活力。党参煎剂对白细胞介素-2的产生有明显增强24 作用，可明显促进ConA活化的脾淋巴细胞DNA和蛋白质的生物合成。对小鼠网状内皮系统的吞噬功能也有增强作用。2.对心血管系统的作用：党参能提高实验动物心泵血量；增加脑及内脏血流量，并能对抗肾上腺素的作用。对垂体后叶素所致的急性心肌缺血具有保护作用。3.对血液的作用：对ADP诱导的血小板聚集有抑制作用。可使兔的红细胞显著增加，同时白细胞明显降低。4.耐疲劳及抗缺氧作用：可延长小鼠负重游泳时间；并可显著延长小鼠在缺氧条件下的存活时间。［22］麦冬：麦冬含有糖类、甾体、甾体糖苷和高异黄酮类等成分。1.对心血管系统的作用：（1）麦冬能增强心肌收缩力，改善心脏泵功能：对心肌缺血、缺氧性损害有保护作用，其有效作用主要表现为血流动力学指标的改善。麦冬的成分中，麦冬总皂苷和总氨基酸小剂量均可增加离体豚鼠心肌收缩力，改善冠脉流量；麦冬皂苷能明显增强离体蟾蜍心脏的心肌收缩力，从而增加心输出量。动物实验表明麦冬提取物能改善麻醉犬CO、SV及LVM等指标，并能防止因结扎LAD而造成的心脏排血功能减退。另外，麦冬能显著对抗垂体后叶素引起的大鼠心电图T波变化并能降低心律失常发生率。（2）对心肌的保护和抗实验性心律失常作用：麦冬提取物能显著减少小鼠长时间游泳后心肌细胞的缺氧性损害。可预防心肌梗塞后心律失常的发生，降低心肌耗氧量，增加心肌能量供给，较快地获得修复，相应地减少心肌细胞的坏死，促进其愈合，限制心肌梗塞范围。2.抗休克作用：能使失血性大鼠血压迅速回升；另外，可稳定细胞膜，减少LDH外漏。3.明显提高耐缺氧能力：能明显延长常压缺氧小鼠的存活时间。4.增强免疫功能：对小鼠白细胞下降有显著对抗作用。［21］生地黄：生地黄含地黄素、甘露醇、葡萄糖、生物碱、脂肪酸、梓醇、甲种维生素类物质。1.生地黄能显著增强蛙心的收缩力，其作用对衰弱的心脏更显著。其主要作用在于心肌，并能扩张血管。2.有利尿作用，与强心和扩张肾脏血管有关。由于有强心、利尿作用，故有助于解热。3.生地黄能对抗内毒素引起的弥漫性血管内凝血，缩短凝血时间，激活纤溶系统，抑制ADP引起的大鼠血小板聚集，并有抗凝血酶作用。4.对免疫系统的影响和抗炎抗过敏作用：生地黄具有促进机体淋巴母细胞的转化、增加T淋巴细胞的数量的作用，并能增强网状内皮系统的吞噬功能，其作用在免疫功能低下者更为明显。5.对内分泌的影响：能对抗连续服用糖皮质激素后血浆皮质酮浓度的下降，可以有效防止肾上腺皮质萎缩。6.另外，尚有保肝、25 镇静、利尿等作用。［21］牡丹皮：丹皮含有牡丹酚、单萜类、鞣质等。1.对心血管系统的作用：牡丹皮提取物对蛙心有洋地黄样作用，对犬冠脉结扎所致心肌缺血有明显保护作用，能降低心肌耗氧量，减轻钙反常造成的损伤，其保护作用持续时间较长。对肾型高血压的犬和大鼠有显著降压作用。牡丹酚及芍药酚能抑制环氧化酶反应，使血栓素A2的合成减少；对内毒素、ADP和胶原诱导的大鼠以及人的血小板聚集显示显著的抑制作用，以此揭示其凉血活血的作用机理，2.抗炎及抗变态反应：能抑制实验引起的肥大细胞脱颗粒。牡丹酚对动物实验性关节炎、变态反应性炎症均有抑制作用，并能减少毛细血管的通透性。3.抗病原微生物的作用：有抗流感病毒的作用。实验证明，牡丹皮对多种病原菌均有不同程度的抑制作用。4.对免疫系统的影响：恢复网状内皮系统功能，增强吞噬细胞功能，抑制免疫溶血反应，抑制补体，抑制Ⅲ型反应引起的炎症。5.利尿作用。［22］玄参：玄参含有玄参素、生物碱、糖类等。1.对心血管系统的影响：对健康的、麻醉的和肾型高血压的动物都有明显的降压作用。小剂量微有强心作用。能明显增加小鼠和家兔的冠脉血流量，并能明显对抗垂体后叶素所致的冠脉收缩。能明显延长正常小鼠常压耐缺氧存活时间。2.抗菌作用：体外抑菌实验表明，玄参对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、白喉杆菌、须发藓菌、絮状表皮藓菌、羊毛状小芽孢菌和星形奴卡氏菌均有抑制作用。3.抗炎作用：能够抑制抑制小鼠二甲苯所致的耳廓肿胀。［21］甘草：甘草含有三萜类、黄酮类、生物碱类和多糖类等。1.抗病毒及抗菌作用：甘草甜素作为甘草的主要成分能够抑制HIV病毒的增殖。甘草多糖能明显的对抗水泡性口炎病毒、甲型流感病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和牛痘病毒等，保护体外培养的细胞，显著抑制细胞病变的发生。甘草醇提取物及甘草酸钠对体外多种病原菌如结核杆菌、大肠杆菌、阿米巴原虫等有抑制作用。2.对心血管系统的作用：甘草具有降脂、抑制血小板聚集和抗心律失常的作用。甘草提取液能增加蟾蜍离体心脏的收缩幅度。甘草甜素和甘草次酸则能明显降低实验性家兔血脂增高，降低动脉粥样硬化的危险因子水平，使实验动物动脉粥样硬化的程度减轻。3.解毒作用：甘草甜素对蛇毒、河豚毒有解毒作用。甘草对可卡因、苯砷、升汞等多种物质的毒性有较明显的解毒作用。甘草还能缓解破伤风毒素及白喉毒素的毒性。在体外溶血26 实验中具有对抗皂甙溶血的解毒作用。甘草制剂配合抗癌药物使用，具有解毒增效作用。4.对免疫功能的影响：甘草有刺激巨噬细胞的吞噬及激活网状内皮系统的作用，可显著增强小鼠自然杀伤细胞活性。能抑制肥大细胞脱颗粒，具有抗过敏作用，可降低过敏性休克的死亡率。甘草甜素可增强诱导淋巴细胞分泌白细胞介素－2的能力，并可增强实验诱导淋巴细胞分泌干扰素。5.抗炎作用：对小鼠皮下给予乌拉尔甘草水浸膏，能对抗实验性急性渗出性炎症。对慢性炎症的肉芽组织增生也有明显抑制作用。6.抗氧化作用：对实验动物氧自由基增多具有显著清除作用。7.对呼吸系统的作用：止咳、平喘和祛痰。8.对消化系统：具有保肝、促进胰液分泌、抗溃疡等作用。［22］升麻：升麻主要成分为三萜多氧化合物及色原酮、酚酸等。1.对中枢神经系统的作用：升麻素有中枢抑制作用，升麻苷能降低大鼠体温，动物试验证明升麻对小鼠有镇痛作用。2.降低转氨酶：能明显抑制实验所致小鼠血清丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨基转移酶的升高。3.抗炎作用：能抑制大鼠角叉菜胶性足肿胀和肛门溃疡，明显抑制炎症的肉芽组织重量和渗出液量。4.抑菌作用：升麻在体外试验中可抑制结核杆菌及许兰氏黄藓菌、红色表皮藓菌、铁锈色小芽孢藓菌等多种皮肤真菌。5.对血液系统的作用：升麻提取物能够显著延长凝血酶引起的人血纤维蛋白质凝集时间。五、临床疗效评价本研究中，我们用心肌康复胶囊并常规西药治疗病毒性心肌炎62例，常规西药治疗病毒性心肌炎62例，4周后，观察组总有效率93.55％，对照组总有效率74.19％，观察组疗效优于对照组。在改善中医证候方面，观察组改善或消除临床症状的作用明显优于对照组（P＜0.05)。在改善心功能方面，治疗前后两组均有明显改变，SV、CO、EF等值明显升高，分别差异显著（P＜0.05)；两组治疗后比较，观察组每搏输出量（SV）、射血分数（EF），与对照组相比较，有显著性差异（P＜0.05)，说明观察组在改善左心室收缩功能方面，有较好的疗效。在改善心肌酶学方面，治疗组治疗前后，AST、LDH、CK、CK-MB、cTnI各项指标均有降低，与治疗前比较有显著性差异（P＜0.01)；对照组治疗前后有显著性差异（P＜0.05)；治疗后治疗组与对照组比较，AST、LDH、CK、CK-MB各项指标有显著性差异（P＜0.05)。在免疫调节方面，CD3、CD8、CD4/CD8明显增加，观察组治疗前后比较有显著性差异（P27 ＜0.05）；治疗后治疗组与对照组比较CD3、CD8、CD4/CD8有显著性差异（P＜0.05）。在用药安全性方面，对观察组病人在治疗前进行血、尿、便常规及肝、肾功能检查，观察结束后进行复查，观察组病人均未发现明显异常。上述研究结果表明，运用心肌康复胶囊治疗病毒性心肌炎疗效显著，能够改善或恢复心肌损伤的心电图改变；改善心脏收缩功能，改善急性病毒性心肌炎患者的免疫功能低下，改善临床症状疗效显著，是治疗病毒性心肌炎的有效方剂。28 结语本研究显示心肌康复胶囊具有较好的益气养阴，凉血解毒功效，该方治疗病毒性心肌炎，既能祛除疾病之病因，又能明显的改善病毒性心肌炎患者的气虚阴虚的临床症状，且能凉解血分之热毒，是治疗病毒性心肌炎的一种较理想的药物，服用方便，经济便宜，无毒副作用，有效率高，复发率低，病人易于接受。本研究课题是在导师多年临床经验的基础上，参考古今文献，根据中医理论，结合现代医学对病毒性心肌炎的认识，以中医证候和西医临床表现以及相关客观检查指标为依据，论证了气阴两虚，血热毒蕴是急性病毒性心肌炎主要病机，提出益气养阴，凉血解毒是治疗病毒性心肌炎的有效方法。本研究表明该制剂无论对临床症状、还是相关实验室检查等指标，经临床验证均获得了预期效果，进一步表明该方治疗病毒性心肌炎疗效确切，证实该药物具有良好地应用前景。由于时间和条件所限，本研究还有诸多不足，尚需进一步深入研究。29 参考文献[1]胡大一.心血管内科学高级教程，北京：人民军医出版社，2009：370-376.[2]胡思源.病毒性心肌炎的中医诊断和治疗，北京：中国医药科技出版社，1998，第1版.[3]扬英珍.病毒性心肌炎，上海：上海医科大学出版社，1991，第1版.[4]李家宜,孙国权.小儿病毒性心肌炎，哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1993，第1版.[5]中华心血管杂志编辑委员会.成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准.中华心血管杂志，1999；27（6）：405-406.[6]陆再英，钟南山.内科学，北京：人民卫生出版社，2008.，第7版：344-346.[7]王吉耀.内科学，北京：人民卫生出版社，2010，第2版：358-360.[8]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则，北京：中国医药科技出版社，2002，第1版.[9]卫生部《中药新药治疗病毒性心肌炎的临床研究指导原则》1993.[10]陈灏珠，林果为.实用内科学，北京：人民卫生出版社，2009，第13版：1619.[11]Fuster.V著.胡大一，孙静平译.赫斯特心脏病学，北京：人民军医出版社，2008，第11版：1838-1842.[12]李玉林.病理学，北京：人民卫生出版社，2006，第6版：152.[13]李涵，张明雷.温病心悸与病毒性心肌炎辨治.中华中医药杂志，2014；29（2）：470.[14]林清，马会霞，江春花等.病毒性心肌炎的中医分型及发病机理浅探.辽宁杂志，2013；40（10）：2029－2030.[15]张俊清，张军平.病毒性心肌炎中医症候要素文献研究.中医杂志，2011；52（13）：1141－1144.[16]冯振兴.治疗病毒性心肌炎98例.安徽中医临床杂志，1996；8（6）：9.[17]张会超，王振涛.172例病毒性心肌炎(急性期)回顾性总结.中华中医药杂志，2013；28(12)：3568.[18]宋兴.病毒性心肌炎诊治辨析.成都中医药大学学报，2004；27（3）：1.30 [19]邱晓堂.袁海波主任医师治疗病毒性心肌炎经验.中医研究，1999；12(4)：35－36.[20]初沛.病毒性心肌炎治疗经验.中国民间疗法，2014；22（2）：65.[21]阴健，郭力弓.中药现代研究与临床应用Ⅰ，北京：学苑出版社，1993，第1版：593－599，550－553，274－275，363－365，200－203.[22]阴健.中药现代研究与临床应用Ⅱ.北京：中医古籍出版社，1995，第1版：172－173，125－126，69－70.31 综述病毒性心肌炎中医药研究治疗近况病毒性心肌炎为心血管常见疾病之一，近年来发病率逐年增高，是亟应研究对策的社会问题之一。与西医西药相比，中医药体现出较好的治疗优势，综述如下：一、病因病机分析关于病毒性心肌炎的病因病机，《素问·痹论》有“复感于邪，内舍于心”之说；［1］《温热论》提出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之论，周运璇认为该病属于［2］中医学“温病”的范畴；张明雪认为本病病机为易患本病之人多为年轻未达筋骨强盛，本气尚未充实，或素体禀赋不足之人，或为肺卫失司，感受温热病邪，或为脾胃运化亏欠，感受湿热疫毒；基本病机是温热移心，燔伤心脏，先损心体，再损［2］［3］心用。主张从表里、三焦、卫气营血、经络辩证。林清等认为该病属于心瘅病，因感受温热之邪，内舍于心，损伤心之肌肉，心膜，而出现心悸、发热及胸闷临床症状；由先天不足，后天失养，复感外邪，而后外邪由表及里，伤及血脉，导致心血亏虚，气阴两虚，或阴阳两虚，为本病主要病机，虚实夹杂证，以虚证为主的虚［4］中夹实证。张俊清等通过30余年检索病毒性心肌炎文献，分析病毒性心肌炎发病规律，发现本病以本虚为主，多为虚实夹杂，气虚、阴虚是主要的本虚要素，热（毒）邪，淤血、痰（湿）浊是其主要症候要素，邪毒侵心，挟瘀挟痰伴气阴两虚和挟瘀挟痰伴阳亏血虚是病毒性心肌炎的两大基本证型。二、中医辨证分型治疗［5］张会超等对172例病毒性心肌炎治疗进行了较系统的回顾，急性期常见症状22个，以胸闷（占80.8%）、心悸（占76.7％）、乏力（占71.5%）为最常见症状，常见证型：气阴两虚（占59.3%），常用炙甘草、丹参、五味子、麦冬、太子参、茯神、黄芪、枣仁、郁金、远志、白术等；气虚血瘀（占18.6％），方用炙甘草、黄芪、丹参、茯神、麦冬、五味子、白术、太子参等；心脾两虚（占14.53％）方用炙甘草、丹参、五味子、麦冬、太子参、茯神、黄芪、枣仁、五味子；热毒侵心（7.56％）方用双花、连翘、黄芹、板蓝根、五味子、麦冬、丹参、薄荷、柴胡、桔梗治疗；[6]冯振兴将本病分为五型，热毒侵心型治疗用银翘散；气阴两虚型用炙甘草汤；心32 气不足型用桂枝甘草汤合宝元汤治疗；痰湿内阻用瓜蒌薤白汤合二陈汤治疗；气滞［7］血瘀型治疗用血府逐瘀汤，治疗89例，总有效率89.8%。曹红霞辩证分5型，心脾两虚型，施以归脾汤加减；气阴两虚型，施以生脉散加减；脾肾阳虚型，施以真武汤加减；痰浊阻滞型，施以瓜蒌薤白半夏汤加减；瘀血阻络型，施以血府逐瘀［3］汤加减，并配合黄芪注射液治疗20例，总有效率90％。林清等将病毒性心肌炎分为邪毒侵心，用竹叶石膏汤；邪伤心阴，出现低热，口干，胸闷，心悸，心烦等，用黄连阿胶汤；气阴两虚，出现心悸，气短，乏力，胸闷，心痛，自汗，盗汗，用生麦散治疗；阴阳两虚出现心悸，烦躁，口唇发干，气短喘促，用炙甘草汤治疗，体现了中医辩证的灵活多样性。三、辩证分期论治[8]宋兴认为分期论治当以辨证为主。急性期邪毒阻遏心气，当以驱邪为主；恢复期邪毒滞留，阴阳两伤，祛除余毒，燮理阴阳，扶正祛邪；慢性期气血阴阳俱虚，余邪阻络，当调理气血阴阳，驱邪通络即可；后遗症期，正气不足且痰瘀阻络，应[9]调补气血阴阳，化痰通络。袁海波认为病毒性心肌炎急性期属于本虚标实，气阴两虚，邪热外袭，治疗以解毒益气养阴，用心肌炎康I号（黄芩，连翘，黄花等）；慢性期为气阴两虚，心肺失养，治疗以益气养阴，用心肌炎康II号（五味子，西洋参，麦冬等）；恢复期待症状消失后扶正固卫，避免反复，用心肌炎康III号（黄芪，［10］白术，茯苓等）。初沛认为病毒性心肌炎治疗上治心而不止于心，还可从脾论治，从肺论治。从心论治，邪毒侵心，风热内侵，出现发热微恶寒，咳嗽，头痛，咽痛等，用银翘散加减，银花，连翘，冬青叶，薄荷，蝉蜕，苏子，杏仁，竹叶，淡豆豉，芦根；湿热内侵，发病于夏秋季节，全身酸痛，恶心，呕吐，腹痛腹泄，用葛根芩连汤加减，葛根，黄芩，黄连，板蓝根，淡豆豉，竹叶，木香。心阳虚脱，突然面色青灰，口唇青紫，胸闷发憋，呼吸困难，急用参附龙牡汤加五味子、白芍、甘草、五加皮、干姜治疗。从脾论治，脾胃虚弱，四肢倦怠，语声低微，食少纳呆，大便软溏，腹部胀满，用六君子汤健脾益气，药用党参，茯苓，白术，炙甘草，陈皮，半夏，生姜，大枣，焦三仙，丹参等，胸闷明显，加枳壳，郁金，桔梗；气短加黄芪，五味子；反复感冒加玉屏风；便溏加藿香，木香，葛根；胃阴不足者，面黄肌瘦，倦怠乏力，舌红无苔，口干喜饮，治以养阴和胃，益胃汤加减，药用沙参，麦冬，生地，玉竹，石斛，黄精，扁豆，山药。从肺论治：消除病灶，切断病邪入33 侵途径，治以肃肺祛邪，护心调脉，证见发热微恶风寒，流涕，咳嗽，心悸，胸闷，气短等，治疗以辛凉解表，银翘散加减银花，连翘，荆芥，薄荷，牛子，桔梗，竹叶，板蓝根，蚤休，万年青；宣肺散寒用于发热，咳嗽，有痰色白清稀，胸闷，心悸，舌淡红，脉浮紧，杏苏散加减；证见发热，咳嗽，气粗，痰粘色黄，口干喜饮，心悸不宁，舌红苔黄腻，便干溲赤，脉结代，泻白散加减，桑白皮，地骨皮，甘草，黄芩，杏仁，枳壳，沙参，丹参，苦参，蚤休；在恢复过程中，咽喉不利，咽有痰，或咳痰不爽，治以宣肺通窍，宁心安神，证见发热，或不发热，咽痛或咽痒，咽痛不利，音哑，时有胸闷，心悸，舌红苔黄，脉结代，用玄参升麻汤以清热利咽；鼻塞流涕，嗅觉减弱，头晕头痛，治疗以疏风通窍，方用苍耳子散；大便秘结，腹部胀满者，治以宣肺通腑法，方用宣白承气汤，通利大便，急下存阴，但不宜久用；表证未解，胸满腹泻，脉促者，宜解表清热，止泻调心，方用葛根芩连汤加减。体现了中医治病的灵活多样性。四、自拟方治疗［11］李小伟等在西医卧床休息，避免劳累，合理膳食基础上，用常规西药，抗病毒，改善心肌代谢，营养心肌治疗；合并心律失常者抗心律失常治疗，心衰者纠正心衰，病情严重并发心脑综合症，心烦躁、休克、严重心衰，加用肾上腺素治疗，治疗30例，治疗4周总有效率73.33％。在对照组基础上，自拟参芪复脉饮（人参、黄芪、麦冬、丹参、川芎、降香、双花、黄连、百合、苦参、五味子、炙甘草）治［12］疗病毒性心肌炎30例，4周统计疗效，总有效率86.67％；李颖群对照组用VitC、辅酶Q10治疗78例，4周总结疗效，总有效率80.77％；治疗组用人参、黄芪、麦冬、五味子、当归、白芍、枣仁、远志、银花、连翘、黄连、甘草。治疗78例，总［13］有效率97.44％；吴文英等对照组用辅酶Q10、三磷酸腺苷二钠、辅酶A、VitC、治疗40例，治疗组在此基础上加西洋参15克、甘松15克、麦冬15克、五味子10克、板蓝根30克、黄芪30克、玄参15克、赤芍30克、甘草10克、丹参30克。治疗40例，3周统计疗效，对照组总有效率83.75％；治疗组总有效率98.75％，胸［14］闷、心悸、乏力、胸痛等症明显缓解。胡丽芳等在对照组基础上，用黄精20克，丹参15克，鸡血藤15克，板蓝根15克，赤勺12克，麦冬10克，甘草6克，三七［15］粉10克，治疗总有效率94.40%，高于对照组74.9%。陈喜艳在对照组基础上，用银花30克，蒲公英30克，地丁30克，板蓝根30克，玄参30克。沙参30克，34 连翘15克，蚤休15克，大青叶15克，黄芩12克，红花12克，炙甘草6克。治疗［16］34例，总有效率94.1％，高于对照组73.1％。万雪原在对照组基础上，自拟太子黄连汤（黄芪50克，太子参25克，麦冬20克，五味子12克，党参5克，炙甘草10克，丹参20克，红花10克，生地黄25克，银花15克，豨莶草15克，板蓝根9克）煎汁300毫升，日服2次。并认为生地黄能清除自由基，可使心肌细胞免［17］遭破坏。李婷设对照组43例，西医常规治疗，4周后监测疗效为74.4%，治疗组43例，加用双花20克，黄芪20克，丹参20克，赤芍15克，川芎15克，瓜蒌［18］10克，麦冬10克，甘草6克，治疗4周后总有效率93％。何安民等。自拟五参汤（党参30克，黄芪30克，玄参15克，沙参10克，丹参10克，苦参10克，五味子10克，炒酸枣仁20克，贯众10克，葛根10克，甘草10克），随证加减，治［19］疗4周，治疗病毒性心肌炎117例，取得了明显疗效。戴辉程自拟参芪通脉汤（黄芪30克，丹参30克，瓜蒌20克，茯苓15克，人参10克，石菖蒲10克，薤白10克，郁金10克，檀香10克，陈皮10克）三七10克冲服，治疗病毒性心肌炎［20］52例，总有效率92.31％,疗效优于对照组的76.92％。屈洪波等在常规西药基础上用炙甘草汤（炙甘草15克，人参10克，桂枝10克，生地黄15克，麦冬15，五味子10克，白芍药20克，百合15克，大枣3枚，黄精15科，山萸肉10克）治疗病毒性心肌炎36例，临床痊愈10例，显效14例，有效9例，总有效率91.6％，［21］明显高于西药组的72.22％。王爱萍、刘方在对照组基础上，自拟解毒养营汤（黄芪30克，太子参30克，麦冬10克，五味子15克，大青叶30克，黄芩12克，赤芍15克，酸枣仁30克，川芎12克，当归10克，丹参15克，桃仁12克，炙甘草10克）治疗病毒性心肌炎38例，10天1疗程，共治疗30天，痊愈16例，显效12例，有效7例，总有效率92.11％，优于对照组的71.05％。对气短，心悸，乏力，胸闷，胸痛，发热和早搏均有明显改善。五、中成药治疗［22］董军用心可宁胶囊（人参、丹参、三七、红花、冰片、牛黄）治疗30例，每次2粒，每日3次，总有效率93.33％，优于对照组76.67％。任凤梧，路瑞华，［23］姜小刚等将115例病毒性心肌炎随机分为治疗组60例，与对照组55例，两组病人均给予5%葡萄糖250mL+三磷酸腺苷（ATP）40mg+辅酶A200u+维生素C5g，静脉点滴，每日1次，连用4周。治疗组在此基础上给予益心舒（人参，麦冬，五35 味子，黄芪，丹参，川芎，山楂）胶囊，每次三粒，日服3次，疗程为4周。治疗组临床总有效率91.7%，心电图总有效率73.7%；疗效明显优于对照组（对照组临［24］床总有效率76.4%，心电图总有效率61.8%）。胡永才在对照组基础上，用稳心颗粒治疗病毒性心肌炎25例，显效17例，好转6例，总有效率92％，高于对照组[25]的68％。张冬梅用参松养心胶囊治疗病毒性心肌炎合并心律失常42例，好转34例，总有效率80.95%。六、中药针剂治疗［26］周建峰在常规西药基础上用参麦注射液，临床总疗效97.78%，优于对照组［27］75.56%。孙远南，陆帅，路明荣在基础治疗基础上（硝酸甘油，维生素C，维生素E，辅酶Q10），加用5%葡萄糖250mL+丹参注射液20mL，连用20天，治疗［28］组治愈21例，显效12例，明显优于对照组，（治愈12例，显效11例）。侯明英在能量合剂，ATP，辅酶A，胰岛素对照组基础上，加用黄芪注射液60mL，半月为一疗程，治疗36例病毒性心肌炎痊愈12例，显效12例，好转9例，总有效率91%，[29]明显优于对照组—痊愈6例，显效10例，好转5例，总有效率66%。周运璇用黄芪注射液20mL＋5％GS250mL治疗50例病毒性心肌炎，痊愈11例，显效23例，［30］有效11例，有效率89.9％。鲍益铭用益气养阴法在常规治疗（5％GS＋ATP40mg＋辅酶A100u＋VitC3g；10%GS500mL+普通胰岛素10u+10%KCL15mL静脉点滴，每日1次）基础上加用参麦注射液50mL，连用21天，总有效率86.67%，对照组73.33%，；中医症候总有效率93.33%，对照组80%，两组均有统计学意义。张颂贤[31]治疗病毒性心肌炎45例，常规西医治疗基础上，观察组加黄芪注射液30mL＋5%GS500mL，连用3周，痊愈28例，有效14例，总有效率93.33%，明显优于对照组的（痊愈23例，有效12例）77.78%。心功能改善率观察组95.5%，优于对照组80%，两组均未出现不良反应，证实黄芪注射液治疗病毒性心肌炎疗效佳，具有[32]良好的安全性。吕永刚治疗病毒性心肌炎78例，按照知情同意原则，随机分为对照组39例，用VitC3g静脉滴注，日1次；二磷酸果糖10g静脉滴注，日1次，连用15天；治疗组在对照组基础上，加用黄芪注射液40mL＋5%GS250mL静脉滴注，日1次，川芎嗪粉针80mg＋NS100mL静脉滴注，日1次连用15天，结果：治疗组总有效率94.8%；对照组总有效率76.9%，两组统计学处理有明显差异。36 小结中医药治疗病毒性心肌炎已积累了较多经验，应用十分广泛，疗效明显。本研究使用心肌康复胶囊治疗该病取得了满意的效果，对改善临床症状、缩短病程、减少后遗症、提高生活质量等有积极的作用。研究表明，中西医结合治疗优于单纯中医或西医治疗，显示了中医药治疗病毒性心肌炎的广阔前景。参考文献[1]周运璇.中医药治疗病毒性心肌炎50例临床分析.实用中西医结合杂志，2013；13（9）：53.[2]李涵，张明雷.温病心悸与病毒性心肌炎辨治.中华中医药杂志，2014；29（2）：470.[3]林清，马会霞，江春花等.病毒性心肌炎的中医分型及发病机理浅探.辽宁杂志，2013；40（10）：2029－2030.[4]张俊清，张军平.病毒性心肌炎中医症候要素文献研究.中医杂志，2011；52（13）：1141－1144.[5]张会超,王振涛.172例病毒性心肌炎(急性期)回顾性总结.中华中医药杂志，2013；28(12)：3568.[6]冯振兴.治疗病毒性心肌炎98例.安徽中医临床杂志，1996；8（6）：9.[7]曹红霞.中医辩证施治联合黄芪注射液治疗病毒性心肌炎临床报道.甘肃中医学院学报，2002；19（2）：40－41.[8]宋兴.病毒性心肌炎诊治辨析.成都中医药大学学报，2004；27（3）：1.[9]邱晓堂.袁海波主任医师治疗病毒性心肌炎经验.中医研究，1999；12(4)：3536.[10]初沛.病毒性心肌炎治疗经验.中国民间疗法，2014；22（2）：65.[11]李小伟，傅丽超.中西医结合病毒性心肌炎60例疗效观察.吉林医学，2013；34（22）：4435.[12]李颖群.中西医结合治疗病毒性心肌炎78例临床分析.现代诊断与治疗，2013；24（12）：2668－2669.[13]吴文英，司锐.中西医结合治疗病毒性心肌炎80例临床观察.河北中医，2013；37 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