中国人群工作时间及工作相关活动量与冠心病的关系研究

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分类号：Ｒ５４单位代码：１０３１２密级：２０１５１５４４：学号硕士学位论文（专业学位）题目：中国人群工作时间及工作相关活动量与冠心病的关系研究研究生：马瑶指导教师：王连生教授）学科专业：内科学（心血管病）一学院名称：南京医科大学第临床医学院二〇一：八年五月完成时间 南京医科大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所。除了文中特别加以标注引用的内容外取得的成果，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写的成果作品，。对本文的研宂做出重要贡献的个人和集体均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果由本人承担。＜Ｈ作者签名？：曰期：年ｂ月ｔ曰导师签名：期年ｂ月曰学位论文版权使用授权书、使用学位论文的规定本学位论文作者完全了解学校有关保留，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅＾本人授权南京医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进Ｗ＊行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。“”本学位论文属于Ｖ）：（请在以下相应方框内打＊－１、保密□，在密后适用本授权书。＿年解２、不保％／作者签名’：日期客年月＆日导师签名：期：山敗年ｔ月ｔ日 分类号：R54单位代码：10312密级：学号：20151544硕士学位论文（专业学位）题目：中国人群工作时间及工作相关活动量与冠心病的关系研究研究生：马瑶指导教师：王连生教授学科专业：内科学（心血管病）学院名称：南京医科大学第一临床医学院完成时间：二〇一八年五月 南京医科大学硕士学位论文目录中文摘要……………………………………………………………….1英文摘要…………………………………………………………….…3前言…………………………………………………………….…5方法…………………………………………………………….…7结果………………………………………………………………13讨论………………………………………………………………23结论………………………………………………………………27参考文献………………………………………………………………28综述………………………………………………………………34附录：中英文缩略词表………………………………………………45攻读学位期间发表文章情况…………………………………………..47攻读学位期间临床轮转科室和参加相关考试情况…………………..49致谢………………………………………………………………..50 南京医科大学硕士学位论文中国人群工作时间及工作相关活动量与冠心病的关系研究中文摘要研究目的：既往已有研究表明长时间工作对健康有害，尤其是与心脑血管疾病息息相关，但对工作时间及工作时的活动量与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）之间关系的研究很少。本研究旨在探索中国人群中工作时间、工作相关活动量与冠心病的关系。研究方法：我们于2015年12月至2016年10月期间，在南京医科大学第一附属医院进行了观察性研究，共招募了595名的受试者参加。根据他们第一次冠状动脉造影的结果，将受试者分为冠心病组（N=354）和非冠心病组（N=241）。受试者的所有生活方式及工作相关的资料均是通过面对面填写调查问卷获得，对工作时间及工作相关活动量进行分组，运用二元逻辑回归对调查数据进行统计分析，并完善其趋势分析，来明确工作时间及工作相关活动量与冠心病的关系。研究结果：经过多变量调整排除混杂因素，包括年龄、性别、身体质量指数（BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、运动锻炼、抽烟、饮酒、职业状态等的影响后，结果显示：工作时间越长，中国人群冠心病的发生率越高，并且两者之间关系的趋势性检验有统计学意义（P=0.023），与无职业者相比，每周工作时间≥55小时的受试组，冠心病的发生风险最高（调整比值比[ORadj]=2.212，95%可信区间[CI]：1.124-4.352，P=0.022）。同时，我们发现随着工作时活动量的减少，冠心病的发病风险逐渐升高，两者之间的线性关系有统计学意义（P=0.004），这种关系即使在调整了运动锻炼和其他特征因素以后仍然独立存在（P=0.010）。其中，以静坐为主的职业发生冠心病的风险最高（ORadj=2.795，95%CI：1.527-5.118，P=0.001）。研究结论：中国人群中，工作时间延长及静坐为主的职业分别都提高冠心病的发病风险。此外，我们发现无论平时锻炼与否，长时间静坐的职业增加冠心病的发病风险。1 南京医科大学硕士学位论文关键词：冠心病；超时工作；静坐；中国人群2 南京医科大学硕士学位论文StudyonassociationofworkinghoursandoccupationalphysicalactivitywiththeoccurrenceofcoronaryheartdiseaseinaChinesepopulationObjective:Manystudieshaveshownthatworkingforlonghoursareharmfultohealth,especiallyinthecardio-cerebrovasculardisease.However,fewstudieshavebeenmadeontherelationshipbetweenworkinghoursandtheamountofoccupationalphysicalactivity(OPA)withcoronaryheartdisease(CHD).TheaimofthisstudyistoexploretheassociationofworkinghoursandOPAwiththeoccurrenceofCHDinaChinesepopulation.Methods:DuringtheperiodfromDecember2015toOctober2016,weconductedobservationalstudyintheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,andatotalof595participantswereenrolledinthestudy.Accordingtotheresultsoftheirfirstcoronaryangiography(CAG),thesubjectsweredividedintoCHDgroup(N=354)andnon-CHDgroup(N=241).Allthelifestylecharacteristicsandwork-relateddataoftheparticipantswereobtainedthroughface-to-facequestionnaires,andlogisticregressionanalysiswasconductedtoexaminetheassociationofworkinghoursandOPAwiththeoccurrenceofCHD.Results:Comparedwithnon-employedpeople,longworkinghours(especially≥55hours/week)contributedtotheoccurrenceofCHD(adjustedoddsratio[OR]=2.212,95%confidenceinterval[CI]:1.124-4.352,P=0.022)aftermultivariateadjustmentin3 南京医科大学硕士学位论文theChinesepopulation.Withtheextensionofworktime,theCHDriskincreased(Pforthedose-responsetrend=0.023).Meanwhile,wefoundthattheriskofCHDincreasedwiththeamountofactivitydecreasedatwork,andthelinearrelationshipbetweenthetwowasstatisticallysignificant(P=0.004).Thisrelationshipstillexistedevenafteradjustingforengagementinphysicalactivityduringleisuretimeandothercharacteristicfactors(P=0.010).Amongthem,therewasthehighestriskofCHDinthesedentaryoccupation(adjustedOR=2.795,95%CI:1.527-5.118,P=0.001).Conclusions:LongworkinghoursandsedentarybehavioratworkareassociatedwithahighriskofCHDinaChinesepopulation.Inaddition,prolongedworkinghoursinsedentaryoccupationsincreasestheriskofCHD,independentofengagementinleisuretimephysicalactivity.KeyWords:Coronaryheartdisease;Longworkinghours;Sedentarybehavior;Chinese4 南京医科大学硕士学位论文前言心血管疾病目前仍然是全球头号死因。2017年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）统计报告指出，2015年全球估计有1770万人死于心血管病，约占全世界死亡人数的三分之一，这其中41.8%的人死于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）[1]。冠心病已成“全球杀手”。中国近年来城市化发展迅速,高压力、高强度的工作已成为常态，随之而来的是严重的心血管疾病负担。在过去的几十年中，人们越来越多地关注社会心理相关的工作因素与冠心病的关系。研究表明，[2][3，4][5，6]工作压力、加班、工作不安全感和工作相关活动量（OccupationalPhysical[7，8]Activity,OPA）与冠心病息息相关。长时间工作和静坐不动的习惯已经成为全世界工作模式的主要组成部分。据国际劳工组织（InternationalLabourOrganization,ILO）统计，全球约22%的职员工作超过标准推荐的时间，他们每周工作时间通常都超过48小时[9]。在2004–2005年期间，韩国有73.06%的工人工作超过40小时/周，日本有64.27%，墨西哥有56.77%，英国有52.93%，澳大利亚有30.84%，美国有27.3%，同样中国人群中超时工作也很常见[9]。与此同时，随着机械化的不断发展，现代职业对于体力劳动强度的要求降低，而对于心理及精神上的要求更加苛刻，这使得坐着工作的人越来越多，并且工作时静坐的时间越来越长。据统计，大多数雇员70%的工作时间都坐在在办公桌前[10]。有流行病学资料表明，近几十年来OPA在世界各地都明显下降。上世纪60年代，美国有将近一半的工厂需要至少中等强度的OPA，而目前，有如此体力强度需求的行业低于20%[11]。这些变化导致工作时体力相关的能量消耗减少了至少100卡路里/天[11]。同样，工作时静坐和低体力强度的模式在中国也很普遍。在1991-2006年期间，中国人群平均OPA水平下降了约32%，并且这样的下降趋势仍在延续[12]。尽管过去对工作时间、OPA和健康之间的关系已经进行了广泛的调查，但目前仍未得出统一的结论。有些报告指出，长时间工作会对健康产生负面影响并[3，13，14]增加冠心病风险；但也有其他研究者声称缩短工作时间增加了急性心肌梗5 南京医科大学硕士学位论文死(acutemyocardialinfarction,AMI)的风险[15]。此外，已有证据表明，低OPA或静坐不动的职业习惯对健康是有害的，这些人群的冠心病发病率和全因死亡率随着OPA的减少而上升，即工作时体力强度越小或长期处于静坐状态，对健康的危害越大[16-18]；但这个结果仍存在争议，有些研究员并没有发现低OPA对心血管疾病的有害之处，相反，他们发现拥有稳定的职业静坐习惯的职员中，精神问题、体重超标、高血压、高胆固醇及骨骼肌肉问题等的发生率较低[19]。尽管如此，关于工作时间及OPA与冠心病之间关系，我们仍然知之甚少。因此，本研究的目的是探讨在中国人群中冠心病发病率与工作时间、OPA的关系。6 南京医科大学硕士学位论文方法1.研究设计与研究对象本项研究共纳入了595名年龄在24-65岁的受试者。在2015年12月至2016年11月期间，这些受试者均因胸痛或心电图异常等原因，首次在南京医科大学第一附属医院接受冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）检查。根据CAG的结果，将受试者分为冠心病组和非冠心病组。冠心病组共有354例，是指冠状动脉造影发现至少有一个主要冠状动脉（左主干血管、左冠状动脉前降支、左回旋支或右冠状动脉）的管腔有50%及以上狭窄，并且首次被诊断为冠心病的；非冠心病组包括241例CAG未达冠心病诊断指标的受试者。既往有会影响职业选择的长期慢性疾病如慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、恶性肿瘤、心肌病或心肌炎等病史的受试者被排除在本研究之外。另外，在本研究调查之前接受过CAG并确诊为冠心病的患者也被排除在外。此研究已取得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准，并且每个受试者都签署了书面的知情同意书。从业者定义为有足够的薪水来维持日常生活，包括因休假、出差、病假或其他原因而暂时没有在工作岗位的雇员[20]。无职业者是指没有稳定可靠的工资经济来源或长年没有工作的人[21]。2.职业相关特征的资料2.1工作时间分组标准所有的受试者在接受CAG前都要完成工作时间和其他工作特性的调查问卷，他们都会被问到：住院前你是否有职业？从业者需进一步回答每周工作多长时间？基于所有受试者的回答，我们将他们的工作时间分为6组：无职业者、＜35小时(h)/周（w）、35–40h/w、41–48h/w、49–54h/w、和≥55h/w。超时工作的定义在各个研究中略有不同，我们采用的标准为每周工作超过40小时[22]。2.2OPA分类标准我们使用职业性体力活动问卷（OccupationalPhysicalActivityQuestionnaire,OPAQ）评价从业者的OPA[23]。该问卷包含7个问题：问题1主要关注每周的工7 南京医科大学硕士学位论文作时间，问题2-7将重点放在了OPA的总量。根据他们的回答，我们将受试者分为5组：无职业者，静坐组，低OPA组，中OPA组，高OPA组。静坐组通常是在办公室久坐不动的人群，低OPA组是指大多工作时间是站着的人群，中OPA的人群工作主要以步行为主，高OPA组多是重体力劳动者。每组的OPA都有相对应的代谢当量（MetabolicEquivalent,MET）：静坐不动的人群能量消耗＜1.5METs，低OPA组为1.6-3METs，中OPA组为3.1-4.5METs，高OPA组的能量消耗＞4.5METs[24-26]。2.3职业相关其他特性工作压力的评估是采用工作内容问卷评估量表（JobContentQuestionnaire，JCQ），它包含关于工作控制（指工作的决策权和工作能力）和职业需求（指工作努力并且效率高，能在短时间内完成任务）的11个问题。每个问题根据答案的不同有相对应0-10分的评分，根据11个问题累加的分数将工作压力分为3个等级：低、中、高。工作压力低是指职业需求低于平均水平，而工作控制高于平均水平。工作压力高是指职业需求高于平均水平，而工作控制低于平均水平。中等的工作压力包括高职业需求和高工作控制，或低职业需求和低工作控制[27]。工作安全感的评定也是使用JCQ量表[28]。根据他们对问题“我的工作是安全的”的回答，我们把受试者的工作安全感分为“有”或“没有”。休息时间是指每个月休息的天数。3.资料收集本研究所有资料均由受过专业训练的人员，采用面对面问卷调查的形式收集每一位受试者的基本情况和相关的工作特性，包括年龄、体重指数（BMI）、性别、冠心病家族史、冠心病的高危因素（高血压病、糖尿病、高脂血症等病史）和生活方式，如体育锻炼、吸烟、饮酒和就业状况等。这些资料是在CAG之前获得，信息采集员与受试者均不知道分组情况，并且每位受试者都已签署书面的知情同意书。在进行问卷调查时，我们会测量每位受试者的身高、体重、血压等，所有人8 南京医科大学硕士学位论文的总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）和空腹血糖水平均在当天采集血样标本测量。高血压病的诊断标准为：既往有高血压病史，并且正在接受降压治疗的，或新诊断为高血压病（至少两次测量血压的平均值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg）。糖尿病（diabetesmellitus,DM）定义为：既往有糖尿病史，正在接受降糖治疗的，或空腹血糖＞126mg/dl（7mmol/l）或餐后血糖大于200mg/dl（11.1mmol/l），或随机血糖大于200mg/dl（11.1mmol/l）的。高脂血症定义为：既往有血脂升高病史，正在接受降脂治疗的，或血清总胆固醇＞240mg/dl（6.22mmol/l），或血清甘油三酯＞200mg/dl（2.26mmol/l），或低密度脂蛋白＞160mg/dl（4.14mmol/l）的[29]。体育锻炼是指在闲暇时有规律的坚持锻炼，每周至少有150分钟的时间以＞3METs的强度的运动，并且这样坚持至少5年，包括住院前3个月仍在锻炼[30]。9 南京医科大学硕士学位论文4.调查表冠心病与工作时间、工作相关活动量调查表问卷编码：一、一般情况1.姓名________2.住院号________3.性别________4.籍贯________5.民族________6.婚姻________7.文化程度________8.家庭住址______二、生活习惯1.体育锻炼：□无（＜150min/周）□有（≥150min/周且运动强度＞3METs）2.吸烟:□不吸烟□曾经吸烟□现在仍吸烟3.饮酒：□不喝□曾经喝□现在仍喝三、相关住院病史1.高血压病□无□有___年用药情况__________________2.糖尿病□无□有___年用药情况__________________3.高脂血症□无□有___年用药情况__________________4.冠心病家族史□无□有5.其他病史：□无□慢性肾脏病□慢性阻塞性肺病□心力衰竭□恶性肿瘤□心肌病□心肌炎□其他______四、体格检查及实验室检查1.体温______℃，脉搏_____次/分，呼吸______次/分，血压____/____mmHg2.身高_____cm，体重_____kg3.血脂：总胆固醇______mmol/L,甘油三脂______mmol/L,LDL-C______mmol/L,HDL-C______mmol/L4.空腹血糖______mmol/L,餐后2h血糖______mmol/L,糖化血红蛋白______％5.心脏彩超：LVEF____％，□心肌病□心肌炎□心脏瓣膜病□先天性心脏病□其他________6.冠状动脉造影：LM________LAD________LCX________RCA________10 南京医科大学硕士学位论文五、职业相关特征1.住院前的职业：□有_____□无□退休_____年，退休前职业_____2.每月收入_____元3.每个月休息时间：_____天4.工作安全感□有□无六、职业性体力活动问卷（OPAQ）1.你通常每周工作多久_______________2.通常工作时你是坐着还是站着？比如使用电脑工作、办公桌前办公、使用手工工具、配有轻型装配、实验室工作、开小汽车或卡车？_________3.平常在一周工作中，你做了多少小时的坐着或站立的活动？_________4.通常你工作时会在办公室里、大楼之间行走，或做类似邮递员、服务员、售货员之类的工作吗？_________5.在一周的工作中你要花多少时间走路？_________6.你的工作是类似搬家具、木工或使用力量型工具等繁重的劳动？______7.你在一周的工作中做了多少小时的繁重劳动____________七、工作内容问卷评估量表（JCQ）1-10分工作的决策权和控制能力工作需求1.需要不断学习新知识1.需要工作迅速2.重复性2.努力工作3.需要创新性3.工作量适当4.高技术水平4.工作时间充足5.工作任务变化5.工作需求冲突6.可以发展自身能力7.有决定的自由8.工作的决策权9.对工作有评价权11 南京医科大学硕士学位论文5.统计分析本研究的所有数据均采用SPSS软件处理（ver.16.0;SPSSIncorporated,Chicago,IL,USA）。年龄和BMI是呈正态分布的连续变量，用平均值±SD表示，采用独立样本T检验来评估两组的差异。把性别、冠心病家族史、高血压病、糖尿病、高脂血症、体育锻炼情况、吸烟、饮酒和就业状况等其他基本特征当作是分类变量，并用卡方检验来比较两组的差异。随后，我们采用单因素和多因素logistic回归分析计算比值比（OR）和95%可信区间（CI），排除混杂变量的影响，评估工作状态与冠心病的关系。为了进一步探索工作时间、OPA与冠心病的关系，我们进行了亚组分析，以无职业者为参照组，分析每个亚组中的工作时间、OPA与冠心病的关系，同时对于这两个变量进行了趋势分析，以验证随着变量的递增，冠心病的发病风险是否有所变化。以P＜0.05表示差异有统计学意义。12 南京医科大学硕士学位论文结果1.研究对象资料的一般特征表1显示了本研究中所有595名受试者的基线特征。其中冠心病组的77.4%为男性，非冠心病组的54.8%为男性。冠心病组的平均年龄、BMI高于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。冠心病组的高血压病、糖尿病、高脂血症的患病率（70.6%、26.8%、71.2%）明显高于对照组的（52.7%，8.7%，和56%），且差异均有明显的统计学意义（P＜0.001）。冠心病组与非冠心病组相比，在冠心病家族史（P＝0.003）、吸烟（P＜0.001）、饮酒（P＜0.001）方面存在统计学差异。除此之外，冠心病组参与体育锻炼的比例（15%）低于非冠心病组（22%）。在就业状况方面，冠心病组的就业率（85.6%）高于非冠心病组（79.3%），差异有统计学意义（P＝0.043）。13 南京医科大学硕士学位论文表1.冠心病组和非冠心病组的基线特征基本特征冠心病组(%)（n=354）非冠心病组(%)P（n=241）年龄（岁）55.28±7.0151.94±8.55＜0.001性别（男/女）274/80132/109＜0.001BMI（kg/m2）25.51±2.9324.87±3.160.011高血压病史250(70.6)127(52.7)＜0.001糖尿病史95(26.8)21(8.7)＜0.001高脂血症病史252(71.2)135(56.0)＜0.001冠心病家族史80(22.6)31(12.9)0.003体育锻炼53(15.0)53(22.0)0.028吸烟情况＜0.001从不吸烟146(41.2)146(60.6)以前吸烟52(14.7)23(9.5)现在仍吸156(44.1)72(29.9)饮酒情况＜0.001从不饮酒177(50.0)160(66.4)以前饮酒70(19.8)30(12.4)现在仍饮107(30.2)51(21.2)受教育程度0.249文盲18(5.1)17(7.1)小学文化54(15.3)26(10.8)初中文化98(27.7)81(33.6)高中文化113(31.9)68(28.2)大学及以上文化71(20.1)49(20.3)就业情况（有/无）303/51191/500.043连续变量（年龄和BMI）用平均值±SD表示，并且用t检验来进行比较。其余均为分类变量并表示成频数（频率%），用卡方检验进行比较。14 南京医科大学硕士学位论文表2显示的是冠心病相关的影响因素的单因素logistic回归分析。我们发现，年龄较大、BMI较高的男性受试者，有吸烟或饮酒习惯的更易患冠心病。此外，高血压病、糖尿病、高脂血症和冠心病家族史在冠心病组的比例明显高于非冠心病组。运动作为冠心病的保护因素，而职业是冠心病的危险因素。表2.冠心病相关影响因子的单因素logistic回归分析基本特征所有受试者OR95%CIP年龄1.0571.034,1.081＜0.001性别(男性=0,女性=1)0.3540.248,0.505＜0.001BMI1.0741.016,1.1340.011高血压病(N=0,Y=1)2.1871.555,3.078＜0.001糖尿病(N=0,Y=1)3.8432.318,6.371＜0.001高脂血症(N=0,Y=1)1.9401.377,2.733＜0.001冠心病家族史(N=0,Y=1)1.9781.259,3.1080.003体育锻炼(N=0,Y=1)0.6250.410,0.9530.029吸烟情况从不吸烟1以前吸烟2.2611.315,3.8870.003现在仍吸2.1671.510,3.110＜0.001饮酒情况从不饮酒1以前饮酒2.1091.308,3.4020.002现在仍饮1.8971.276,2.8180.002受教育程度文盲1小学文化1.9620.871,4.4150.104初中文化1.1430.553,2.3600.719高中文化1.5690.758,3.2500.225大学及以上文化1.3680.642,2.9150.416就业情况(N=0,Y=1)1.5551.012,2.3910.04415 南京医科大学硕士学位论文表3是冠心病组和非冠心病组的多因素logistic回归分析，调整混杂因素的干扰。结果显示，在调整年龄、性别、BMI、高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、体育锻炼情况、受教育程度和就业状况后，年龄（OR：1.059，95%CI：1.032-1.087，P＜0.001），性别（OR：0.324，95%CI：0.186-0.565，P＜0.001），高血压病（OR：1.769，95%CI：1.194-2.620，P=0.004），糖尿病（OR：3.443，95%CI：1.983-5.978，P＜0.001），高脂血症（OR：1.630，95%CI：1.091-2.434，P=0.017）和冠心病家族史（OR：1.884，95%CI：1.131-3.140，P=0.015）仍然与冠心病的发病有关，并且具有统计学意义。体育锻炼（OR：0.585，95%CI：0.361-0.949，P=0.03）是冠心病的保护因素。而就业状况、BMI、受教育程度、吸烟和饮酒情况在冠心病组和非冠心病组无明显差异。16 南京医科大学硕士学位论文表3.冠心病危险因素的多因素logistic回归分析基本特征所有受试者OR95%CIP年龄1.0591.032,1.087＜0.001性别(男性=0,女性=1)0.3240.186,0.565＜0.001BMI1.0530.988,1.1230.111高血压病(N=0,Y=1)1.7691.194,2.6200.004糖尿病(N=0,Y=1)3.4431.983,5.978＜0.001高脂血症(N=0,Y=1)1.6301.091,2.4340.017冠心病家族史(N=0,Y=1)1.8841.131,3.1400.015体育锻炼(N=0,Y=1)0.5850.361,0.9490.030吸烟情况从不吸烟1以前吸烟1.0260.507,2.0770.944现在仍吸1.1770.685,2.0240.555饮酒情况从不饮酒1以前饮酒1.2190.679,2.1890.508现在仍饮1.0140.604,1.7020.958受教育程度文盲1小学文化1.9960.796,5.0080.141初中文化0.8620.371,1.9980.728高中文化0.9650.405,2.3010.937大学及以上文化0.8360.337,2.0740.699就业情况(N=0,Y=1)1.3980.835,2.3410.202多因素logistic回归分析调整了年龄、性别、BMI、高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、体育锻炼情况、受教育程度和就业状况17 南京医科大学硕士学位论文2.职业相关特征与冠心病发生风险的关系为了更深入探究职业特征与冠心病之间的关系，我们对工作压力、每月休息时间、工作时间及OPA进行了亚组分析，并以无职业人群为参照组，计算每个亚组的OR及95%CI，以明确其与冠心病的关系。从表4中我们可以看到，冠心病组中承受高的工作压力的比例(33.1%)明显高于非冠心病组(17%)，并且在经过多因素调整之后工作压力与冠心病呈线性趋势关系（P=0.004），即随着工作压力的增大，冠心病的发病风险增加，高工作压力有高冠心病风险（调整后OR=2.394，95%CI：1.289-4.447，P＝0.006）。而在工作安全感及每月休息时间上，冠心病组与非冠心病组之间的分布相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。18 南京医科大学硕士学位论文表4.职业基本特征与冠心病的关系基本特征冠心病组非冠心病组ORP调整后bP(n=354)(n=241)(95%CI)OR(95%CI)就业情况a无职业515011有职业3031911.555(1.010.0441.398(0.835,0.2022,2.391)2.341)工作压力a无职业51(14.4)50(20.7)11低63(17.8)54(22.4)1.144(0.670.6211.050(0.565,0.8781,1.949)1.951)中123(34.7)96(39.8)1.256(0.780.3441.206(0.687,0.5143,2.015)2.119)高117(33.1)41(17.0)2.798(1.65＜0.0012.394(1.289,0.0060,4.743)4.447)趋势P值＜0.0010.004休息时间a无职业51(14.4)50(20.7)11≤4天/月194(54.8)128(53.1)1.486(0.940.0841.421(0.831,0.2008,2.329)2.431)5-8天/月104(29.4)56(23.2)1.821(1.090.0211.508(0.821,0.1856,3.025)2.770)＞8天/月5(1.4)7(2.9)0.700(0.200.5650.479(0.122,0.2928,2.353)1.883)趋势P值0.1080.608工作安全感a无职业51(14.4)50(20.7)11安全61(17.2)36(14.9)1.661(0.940.0801.117(0.574,0.7442,2.930)2.175)不安全242(68.4)155(64.3)1.531(0.980.0571.478(0.873,0.1467,2.375)2.504)a分类变量用频数（频率%）表示，并且用卡方检验评估，P＜0.05时具有统计学意义。b多因素调整包括年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟情况、饮酒情况、体育锻炼和受教育程度。19 南京医科大学硕士学位论文3.工作时间、OPA与冠心病发生风险的关系表5列出了工作时间、OPA与冠心病发病风险之间的关系。我们可以看到大多数受试者（47.2%）都在超时工作（＞40小时/周），冠心病组中的比例（53.1%）高于非冠心病组的（38.6%），并且我们发现冠心病组每周工作≥55小时的比例(20.3%)明显高于非冠心病组(10.8%)，差异存在统计学意义（P＜0.05）。与无职业人群相比，冠心病的发生风险随着工作时间的延长而增加，在经过多因素调整之后，这样的趋势仍有意义（P＝0.023）。另外，工作时间超过55小时/周的人群冠心病的发生风险明显增加，并且在经过年龄，性别，高血压病，糖尿病，高脂血症，冠心病的家族史和体育锻炼等多因素调整后，ORadj为2.212（95%CI：1.124-4.352，P=0.022）。此外，工作时静坐行为在冠心病组中占44.4%，而非冠心病组仅为22.4%。我们还发现，即使在调整体育锻炼的影响后，静坐不动的职业习惯仍然是冠心病的危险因素（ORadj=2.795，95%CI：1.527-5.118，P=0.001）。同时我们观察到在经过多因素调整后，OPA和冠心病之间存在显著的线性关系（趋势P值为0.010），即工作时的活动量越少，冠心病的发病率越高。20 南京医科大学硕士学位论文表5.工作时间、OPA与冠心病的关系工作特点冠心病非冠心病OR(95%CI)P调整后bP(n=354）(n=241)OR(95%CI)工作时间a无职业51(14.4)50(20.7)11＜35小时/周25(7.1)12(5.0)2.042(0.926,0.0771.823(0.730.1934.506)8,4.502)35-40小时/周90(25.4)86(35.7)1.026(0.629,0.9180.978(0.540.9401.674)5,1.755)41-48小时/周68(19.2)42(17.4)1.587(0.918,0.0981.438(0.750.2662.745)8,2.726)49-54小时/周48(13.6)25(10.4)1.882(1.011,0.0461.381(0.660.3833.503)8,2.855)≥55小时/周72(20.3)26(10.8)2.715(1.498,0.0012.212(1.120.0224.919)4,4.352)趋势P值0.0010.023OPAa无职业51(14.4)50(20.7)11重34(9.6)43(17.8)0.775(0.427,0.4020.674(0.330.2661.406)6,1.351)中等46(13.0)43(17.8)1.049(0.593,0.8700.972(0.490.9321.855)8,1.894)轻66(18.6)51(21.2)1.269(0.743,0.3831.301(0.690.4122.165)4,2.438)静坐157(44.4)54(22.4)2.850(1.733,4＜0.0012.795(1.520.001.689)7,5.118)趋势P值0.0040.010a分类变量用频数（频率%）表示，并且用卡方检验来评估，P＜0.05时具有统计学意义。b多因素调整包括年龄、性别、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟情况、饮酒情况、体育锻炼和受教育程度。21 南京医科大学硕士学位论文表6说明了静坐和非静坐人群的工作时间分布，可以看出静坐职业人群中加班（＞40小时/周）占相当大的比例（64.9%），长期加班的人容易养成工作时静坐的习惯（P=0.029）。表6.静坐和非静坐人群的工作时间分布静坐(%)（n=211）非静坐(%)（n=283）P工作时间分组0.029＜35小时/周15(7.1)22(7.8)35-40小时/周59(30.0)117(41.3)41-48小时/周51(24.2)59(20.8)49-54小时/周37(17.5)36(12.7)≥55小时/周49(23.2)49(17.3)分类变量用频数（频率%）表示，并且用卡方检验来评估，P＜0.05时具有统计学意义。22 南京医科大学硕士学位论文讨论近年来，超时工作和静坐不动的职业习惯已成为主要的工作模式，但是也带来了许多健康问题，尤其是与冠心病的发病风险有关[8,14,19,22,24]。本研究发现长时间工作（特别是每周工作超过55小时）和工作中静坐不动的行为均显著地增加了冠心病的风险。另外，我们还发现不管工作之余有没有参与体育锻炼，工作中长时间静坐习惯都会增加冠心病的风险。到目前为止已有很多研究在探讨心血管系统疾病与工作时间及OPA的关系。在亚洲和周边地区进行的几项研究探索了长时间工作与急性心肌梗死之间的关[3，8，31]系，结果显示随着工作时间的延长，急性心肌梗死的风险也增加。欧洲和美国的研究中也发现了相似的结果。英国一项队列研究表明，加班是冠心病的独立危险因素，与标准工作时间相比，每天加班3-4小时的人群冠心病风险增加了1.56倍[32]。2014年，MikaKivimäki对包括603838人的25个研究进行综合分析，结果发现与每周工作35-40小时的标准工作时间相比，超时工作是冠心病的危险因素(relativerisk[RR]=1.13,95%CI1.02-1.26,P=0.02)，其冠心病的发病风险升高[22]。这些发现与我们目前的结果一致，即长时间工作对冠心病的发生有负面影响（OR=2.212，95%CI：1.124-4.352，P=0.022），随着工作时间的延长，冠心病的发病率增加（P＝0.023）。同时，我们还研究了OPA和冠心病发生风险之间的关联，发现静坐的职业习惯与冠心病之间的不良关系（OR=2.795，95%CI：1.527-5.118，P=0.001），即使调整了闲暇时的体育锻炼和其他特征等因素后，两者之间仍存在线性关系（趋势P值=0.010），无论是否参加体育锻炼，工作中的OPA越少，冠心病的发病率越高。YoonCG等对6616人进行前瞻性队列研究，在将近20年的随访后他们发现OPA和心血管疾病（cardiovasculardisease,CVD）之间存在关联：低OPA与高CVD相关的死亡率有关[8]。澳大利亚的学者也表明静坐行为与许多疾病相关，其中包括CVD、糖尿病、癌症和全因死亡率[26]。在本研究中，我们发现大多数加班的人群都有静坐习惯，长期加班和静坐的23 南京医科大学硕士学位论文工作模式明显增加了冠心病的风险。尽管近年来已进行了广泛的调查研究，但这种关联的确切机制目前仍不清楚。一些研究发现，长时间静坐行为通过增加CVD相关危险因素的发生，如高血压、高脂血症、糖尿病等，从而增加了冠心病的发病风险。长时间工作的人由于休息时间短和身体不完全恢复而使得交感神经系统处于持续激活的状态，这可能是血压和血脂长期处于较高的水平的原因[33]。此外，长期加班工作的人经常承受巨大压力，而据我们所知，慢性压力使冠心病的发病率增加了40%-60%[34]。这是因为长期的工作压力通过激活交感神经系统和减少一氧化氮的产生而导致血管持续收缩，从而发生心肌缺血[35]。更为重要的是，长期慢性压力可加速内皮细胞坏死速度，导致内皮功能受损，这种损害会增加炎症因子水平并且减少一氧化氮的产生，增加动脉粥样硬化斑块形成的可能性，最终导致冠心病的发生[36]。除此之外，低OPA与冠心病的发病风险的潜在关联可以归因于脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase,LPL）活性的变化。LPL是与冠心病呈负相关的一种酶，主要表达在氧化或者储存脂肪的组织，如心肌、骨骼肌等，它可水解血管内皮细胞中的脂蛋白和甘油三酯，起到保护心血管系统的作用[37]。有动物实验研究表明，运动不活跃组的大鼠血液中LPL的活性只有活跃组大鼠中的10%，使得肌肉细胞摄取血浆甘油三酯下降和血浆中高密度脂蛋白浓度的降低，从而影响脂质代谢，这是运动不活跃组动物易出现高脂血症的原因[38，39]。有趣的是，虽然在非活动的肌肉中LPL活性降低，但编码LPL的信使RNA（MessengerRNA,mRNA）的浓度并没有减少，并且增加运动后（无论什么[26，38，40]强度的运动），LPLmRNA的表达也会增加，LPL的活性也会随之升高。根据研究结果，建议长期静坐工作的人群可以在工作时通过增加步行或者其他运动来平衡脂质代谢。静坐行为导致冠心病风险增加的另一个可能的原因是长时间坐着会导致能量过剩，从而降低胰岛素活性[41]。有研究认为胰岛素信号转导过程可以被过量的游离脂肪酸和氨基酸破坏，致使胰岛素活性下降和胰岛素抵抗，成为糖尿病的高危人群[42]。而高脂血症和糖尿病均是冠心病的独立危险因素。24 南京医科大学硕士学位论文既往的研究大多在强调体育运动不足或总计坐着的时间对冠心病的不利影响。因此，研究人员主张增加工作之余的体育锻炼参与度，以降低冠心病发生风[30，43]险，这已被广泛接受并证明是有效的。目前公共健康指导指南也建议，每周至少有5天坚持以中等及以上的运动强度进行的体育锻炼，每次锻炼时间超过30分钟[43]。我们的研究小组先前也调查了中国人群中闲暇时体育运动的参与情况和急性心肌梗的关系，并且发现了它的保护作用：运动人群发生AMI的风险较不运动人群低[30]。然而，工作之余参加体育锻炼虽然有益于健康，但它并不[37，44]能完全抵消工作时久坐不动带来的危害。除了定期锻炼外，制定工作场所规章制度以改善长时间静坐习惯问题也是必要的，因为久坐也是冠心病的危险因素。通过缩短工作时间或打断长期静坐的习惯是预防冠心病的一种可能的方法。我们主张，那些必须花很长时间坐在工作岗位上的人，不管他们是否参加体育锻炼，都要定期离开办公桌或在办公室散步，以缩短他们静坐的时间。进一步的研究应该关注在工作期间打断长时间坐着的习惯对预防冠心病的效果。25 南京医科大学硕士学位论文本研究的优势及局限性本研究是第一个结合工作时间及工作相关活动量探索其与冠心病的关系的临床流行病学研究，并且对工作时间及工作相关活动量进行亚组分层分析，以没有工作的人群作为基础参照组，更直观反映工作时间及OPA与冠心病的关系。但本研究仍有其局限性。首先，我们的研究采用了回顾性设计，可能存在不可避免的回忆偏差。其次，本研究为单中心研究，所有受试者均为中国人，并从同一家医院入选，样本量较小，因此为了克服这一局限性，今后应进行大规模，多中心的前瞻性研究来验证本研究的结果。最后，工作时间和活动量都是由受试者自我报告，再经过研究员量化得到，这样很难精确计算活动与非活动行为的时间和运动量。接下来的干预试验应该使用诸如计步器之类的测量工具来获得更精准的信息。26 南京医科大学硕士学位论文结论综上所述，在中国人群中，有长时间工作和工作时静坐职业习惯的，其冠心病的发生风险明显增加。这种关系即使在调整了体育锻炼和其他特征因素以后仍然独立存在。无论下班后是否锻炼，我们建议久坐的加班人群减少其工作时间或减少工作中的久坐行为。27 南京医科大学硕士学位论文参考文献[1]OrganizationWH.Worldhealthstatistics2017:MonitoringhealthfortheSDGs,SustainableDevelopmentGoals.Geneva;2017.Licence;CCBY-NC-SA3.0IGO.[2]LiJ,ZhangM,LoerbroksA,AngererP,SiegristJ.Workstressandtheriskofrecurrentcoronaryheartdiseaseevents:Asystematicreviewandmeta-analysis.Internationaljournalofoccupationalmedicineandenvironmentalhealth.2015;28(1):8-19.[3]KangMY,ChoSH,YooMS,KimT,HongYC.Longworkinghoursmayincreaseriskofcoronaryheartdisease.Americanjournalofindustrialmedicine.2014;57(11):1227-34.[4]vanderHulstM.Longworkhoursandhealth.Scandinavianjournalofwork,environment&health.2003;29(3):171-88.[5]FerrieJE,KivimakiM,ShipleyMJ,DaveySmithG,VirtanenM.Jobinsecurityandincidentcoronaryheartdisease:theWhitehallIIprospectivecohortstudy.Atherosclerosis.2013;227(1):178-81.[6]VirtanenM,NybergST,BattyGD,JokelaM,HeikkilaK,FranssonEI,etal.Perceivedjobinsecurityasariskfactorforincidentcoronaryheartdisease:systematicreviewandmeta-analysis.Bmj.2013;347:f4746.[7]KrauseN,BrandRJ,ArahOA,KauhanenJ.Occupationalphysicalactivityand20-yearincidenceofacutemyocardialinfarction:resultsfromtheKuopioIschemicHeartDiseaseRiskFactorStudy.Scandinavianjournalofwork,environment&health.2015;41(2):124-39.[8]HayashiR,IsoH,CuiR,TamakoshiA,GroupJS.Occupationalphysicalactivityinrelationtoriskofcardiovascularmortality:TheJapanCollaborativeCohortStudyforEvaluationforCancerRisk(JACCStudy).Preventive28 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南京医科大学硕士学位论文[42]KrebsM,RodenM.Nutrient-inducedinsulinresistanceinhumanskeletalmuscle.Currentmedicinalchemistry.2004;11(7):901-8.[43]HaskellWL,LeeIM,PateRR,PowellKE,BlairSN,FranklinBA,etal.Physicalactivityandpublichealth:updatedrecommendationforadultsfromtheAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanHeartAssociation.Medicineandscienceinsportsandexercise.2007;39(8):1423-34.[44]BiswasA,OhPI,FaulknerGE,BajajRR,SilverMA,MitchellMS,etal.Sedentarytimeanditsassociationwithriskfordiseaseincidence,mortality,andhospitalizationinadults:asystematicreviewandmeta-analysis.Annalsofinternalmedicine.2015;162(2):123-32.33 南京医科大学硕士学位论文综述工作时间对冠心病影响的研究进展摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）严重威胁着人类健康，近年来大多数的流行病学资料显示工作时间越长，对心血管的损害越大，主要由于休息睡眠时间不足、运动时间减少、工作压力大、工作家庭失衡及不良生活习惯等综合作用导致冠心病的发生。本文就工作时间长短对冠心病的影响的研究进行综述。关键词：工作时间；冠心病；过劳死ProgressofresearchintoEffectsofWorkingTimeonCoronaryHeartDiseaseAbstract:Coronaryheartdisease(CHD)seriouslythreatenshuman’shealth.Mostoftheepidemiologicaldataintherecentyearsshowthatthelongertimeyouwork,thegreaterdamagetocardiovascular.Thisismainlycausedbyalackofresttime,reducingsportstime,highpressurefromwork,work-familyconflictandunhealthylifestyles,whichactascomprehensiveeffectsleadingtotheoccurrenceofCHD.ThispaperreviewstheinfluenceofworkingtimeonCHD.Keywords:workingtime;coronaryheartdisease;karoshi在全球日益飞速发展的前景下，长时间工作已经成为常态，在许多亚洲国家包括日本、韩国和中国，长时间工作十分常见，工作相关的心血管事件已成为研究的中心[1]，随之而来的工作压力、肥胖、抑郁、自杀、冠心病、糖尿病等各种不良的健康影响也越来越受到人们的关注[2]。研究表明超时工作常与糖尿病、冠心病、心律失常、睡眠障碍、各种心理问题、自杀等联系在一起[3-8]，其中，冠心病仍是目前全球主要的三大死亡原因之一，并且这样的状态仍要持续几十年[9]。本文综述近年来的最新研究进展，重在探讨长时间工作与冠心病的关系，以警醒人们工作时间对健康的影响，从而为合理安排工作时间提供科学证据。34 南京医科大学硕士学位论文1.工作时间对冠心病的影响的流行病学研究对工作时间与冠心病之间关系的研究由来已久，最早关于工作时间与冠心病的研究的文献发表于1958年，该病例对照研究对比纽约100例25-40岁冠心病患者与100例健康群体的工作状况，发现冠心病患者承受更多的工作压力，且这些压力主要来自长时间的工作、心理压力等[10]。在近几十年的研究中，有大量的流行病学资料表明，长期的长时间工作对心血管系统有不利影响。20世纪70、80年代，当日本的经济发展到达顶峰时，日本企业工人的病死率也随之上升，于是衍生出“过劳死”的概念。亚洲国家，尤其是中国，“过劳死”是越来越常见的社会问题，大多数“过劳死”的病因是由于急性心血管事件[11]。UehataT等[12,13]当时调查了日本203例因突发心血管疾病去世的工人的工作时间，发现其中三分之二的人每周工作超过60小时，发病前的假期有一半时间都在加班，这些人往往都有过重的工作任务或过大的心理压力。该研究认为“过劳死”，也就是超负荷的工作带来的致命袭击，是长时间工作所引发的工作相关疾病之一。LiuY等[14]对日本705例年龄在40-79岁的人群进行了一项工作时间和睡眠时间与急性心肌梗死的关系的调查研究，结果发现每周工作超过61h的人群急性心肌梗死的发病率是每周工作不超过40h的人群的2倍，并且指出长时间工作是独立于其他冠心病危险因素而存在的，与急性心肌梗死的发生有密切关联的因素。同时该研究也发现每天睡眠不足5小时的人群有2-3倍的冠心病发病风险。MariannaVirtanen等[15]对英国6014位年龄在39-61岁的雇员进行了工作时间与冠心病发病关系的前瞻性研究，在平均长达11年的随访过程中，排除了人口因素和其他已知干扰因素后，发现每天加班3-4小时，其冠心病的发病风险是标准工作时间的1.56倍，该研究表明超时工作是导致冠心病发病风险增加的因素，并且这个因素独立于其他传统的冠心病高危因素。但我们无法得知是否是因为工作压力的原因影响了长时间工作与冠心病之间的关系，因为该研究同时也发现具有高决策权的员工冠心病的发病率比低决策权的员工低。Yawencheng等[16]在台湾进行的一项病例对照研究也表明工作时间长与睡眠时间不足均是男性心血管事件的独立的危险因素。在对韩国8350位年龄在19岁以上的人群进行了工作时间35 南京医科大学硕士学位论文与冠心病关系的流行病学调查后，Mo-YeolKang等发现，尽管不能完全排除其他因素（比如不良的心理健康状态）的影响，但仍能得出长时间工作可以增加冠心病的危险[5]。但也仍有少数研究调查有不同的观点，他们认为长时间工作与冠心病并无直接联系。在WhitehallII研究中，LallukkaT等人综合了英国、芬兰和日本的包含10308名白领的三项队列研究进行了综合分析，并未发现长时间工作与不良健康行为之间有明确的关联[17]。在英国的一项包含7616名职员的调查显示，长时间工作仅与肥胖和BMI的增加有关，尚未发现其是冠心病独立的危险因素[18]。2.工作时间对冠心病的影响的可能机制2.1睡眠休息时间减少，内环境稳态失衡工作时间延长，睡眠休息及工作后的放松时间就相对缩短，慢性持续的生理激活状态（即长时间的超时工作）和不完全恢复精力，将会导致慢性健康损伤[3,19]。正常情况下，当承受压力时机体会做出相应的应激反应，如交感神经兴奋，下丘脑-垂体-肾上腺系统及交感-肾上腺髓质轴激活，代谢系统（如甲状腺素、胰岛素等）分泌增加，免疫系统激活等，瞬间释放的儿茶酚胺、去甲肾上腺素等能提高心率、血压、肌肉收缩能力和总能量消耗，以应对紧急事件。而当机体承受压力过后，副交感神经系统开始兴奋，以恢复交感神经激活带来的不良的影响，使心率、血压降至正常，因此，不管外界环境如何变化，机体通过调节交感神经与副交感神经系统活动的平衡，维持内环境稳态，这就是所谓的“非稳态负荷理论”[20,21]。众所周知，花太多的时间工作意味着休息和放松的时间就会减少，在最佳的状况下，身体的复原只需工作后休息很短的时间，但若没有足够的复原，心理生理系统就会保持持续紧张的状态，使得交感神经等基础生理系统长期处于激活的状态，导致下丘脑-垂体-肾上腺系统及交感-肾上腺髓质轴失调，皮质醇及儿茶酚胺分泌过多，从而内分泌、代谢、自身免疫及心理出现一系列紊乱，使得睡眠时间缩短、睡眠质量下降、心率增快、血压增高、免疫力下降等，所以长期超时工作易出现胸痛、抑郁、疲劳等不良后果，这些都是冠心病的危险因素[5,36 南京医科大学硕士学位论文14,22-24]。因此，休息时间过短，机体不完全的复原可能是长时间工作导致心血管疾病的机制。2.2运动量减少或者不运动，血脂水平增加工作时间越长，运动时间就相对缩短或者就没有运动锻炼的习惯，长时间工作且运动量小的群体易患冠心病[25]。早在60多年前就有研究证实长期不进行活动锻炼是死亡的主要危险因素，并且主要死因是由于冠心病[26]。有研究在长期不运动的老鼠身上发现骨骼肌中脂蛋白脂肪酶（LPL）的活性降低，引起肌肉细胞摄取血浆甘油三酯的减少和血浆中高密度脂蛋白浓度的降低，从而影响脂质代谢，造成血脂升高，而在正常活动保持骨骼肌低强度收缩的小鼠身上则不会发生，因为骨骼肌中LPL的活性对运动与否非常敏感，这在低强度运动肌肉的肌电图和血流的研究中得以证实[27]。LPL是存在于血管内皮上的在脂蛋白循环中起重要作用的酶，它是肝脏以外的其他特殊组织摄取富含甘油三酯的脂蛋白重要的酶，主要表达在氧化或者储存脂肪的组织，如心肌、骨骼肌等[28]。此外，Hamilton等发现活动减少主要影响LPL的活性，而编码LPL的信使RNA（mRNA）并没有明显变化，这与编码LPL抑制剂的基因的上调有关；同时也发现LPL在肌肉的急性或慢性活动减少中均有所下降，但该肌肉没有发生萎缩，并且增加运动后（无论什么强度的运动），LPLmRNA的表达也会增加，LPL的活性也会随之升[27，29]高。虽然该研究发现了运动减少导致LPL活性下降，从而引起血脂升高，是冠心病发病的高危因素，但目前仍不清楚运动如何引起LPL活性及mRNA的变化。2.3工作压力增大，血管内皮功能紊乱长时间工作的群体常常承受较大的工作压力，工作压力过大与逐年上涨的冠[30，31]心病发病率有密切关系，慢性压力可使冠心病的发病率上升40%-60%。多年研究表明动脉粥样硬化过程主要特征是动脉壁的炎症反应，导致内皮功能紊乱，促进低密度脂蛋白（LDL）和免疫细胞进入动脉内膜层，细胞因子和其他炎症因子可协调此过程以促进和加速粥样斑块的形成[32]。长期的心理压力可引起37 南京医科大学硕士学位论文交感神经激活与NO产生减少，导致血管持续收缩，从而引起心肌缺血，但更重要的是工作压力可加速内皮细胞坏死的速度，导致动脉内皮功能的损伤，使循环中炎症因子如白细胞介素6、肿瘤坏死因子α等增加，影响血小板的聚集与凝血功能的变化；同时也使NO产生减少，其通过抑制细胞粘附、迁移、增值而达到[33，34]抗动脉粥样硬化的生物学作用减弱，从而易形成粥样斑块，导致冠心病。工作压力大通常意味着工作需求高和工作控制力低，研究表明，在工作中有较高决定自由权力的人冠心病风险未见明显增加，而决定自由权较低的人有1.78倍[15，35，36]的发病风险。2.4工作与家庭失衡，内分泌代谢失调家庭及社会的支持能大大降低心血管疾病和其他健康问题的风险，长期超时工作的人可能无法维持工作与生活之间的平衡，他们常常过度重视工作而忽视家庭及家人，无法得到家人及社会的认可，对心理健康及生理健康均有不良影响[5，37]。长时间工作可以导致生存与家庭生活的双重压力，有研究表明在全职的公共部门工作的人常有严重的工作家庭失衡，比起没有这些经历的人，他们心理压力和健康状况差的发生率更高。此外，工作与家庭失衡会导致睡眠时间及质量下降、肥胖及BMI增加，并且影响机体正常代谢，引发神经内分泌失调等，增加[38，39]了冠心病的发病风险。而长时间工作带来的负面影响，如疲劳、家庭工作失衡等，难以通过增加收入的方式缓解[40]。2.5工作时间延长，不良生活习惯增多长时间工作所致的不良生活习惯包括吸烟、摄入高饱和脂肪酸的高热量食物、[3，41，42]肥胖、缺乏锻炼等，这些都是糖尿病、高血压及冠心病的危险因素。超时工作的人睡眠休息时间短，导致胰岛B细胞功能下降及机体胰岛素抵抗的发生，并且易摄入高热量食物，导致肥胖等问题，从而易患糖尿病，长时间工作是工作压力的重要原因，长期暴露于工作压力下的人易尼古丁成瘾，并且这类人比较依赖香烟，不太可能戒烟，另外工作的场合也会有同事吸烟，这对戒烟更是一种挑[43，44]战。众所周知，糖尿病和吸烟是冠心病重要的危险因素。38 南京医科大学硕士学位论文3.总结现有的研究结果表明长时间工作通过各种机制对心血管系统有不良影响，尽管各个研究的标准工作时间的长短不尽相同，造成了研究结果略有偏差，但工作超过标准工作时间，其冠心病的发病率很大可能上升，这样的结论基本一致。希望这样的发现能让人们更多关注超时工作群体的心血管事件危险因素的管理，加强对工作时间的管理，使工作时间能与自身健康状况及工作的物质需求相适应，并为职员提供高品质的医疗卫生保健，尤其是对那些冠心病的高危人群。接下来的研究需要用更加严谨的设计和方法来证实长时间工作是冠心病的特征或者仅仅是随机的危险因素，同时也要能发现长时间工作的更多附加临床价值。39 南京医科大学硕士学位论文参考文献[1]ParkJ,KimY,ChengY,HorieS.Acomparisonoftherecognitionofoverwork-relatedcardiovasculardiseaseinJapan,Korea,andTaiwan.Industrialhealth2012;50(1):17-23.[2]O'ReillyD,RosatoM.Workedtodeath?Acensus-basedlongitudinalstudyoftherelationshipbetweenthenumbersofhoursspentworkingandmortalityrisk.Internationaljournalofepidemiology2013;42(6):1820-30.[3]BannaiA,TamakoshiA.Theassociationbetweenlongworkinghoursandhealth:Asystematicreviewofepidemiologicalevidence.ScandJWorkEnvHea2014;40(1):5-18.[4]TayamaJ,LiJ,MunakataM.WorkingLongHoursisAssociatedwithHigherPrevalenceofDiabetesinUrbanMaleChineseWorkers:TheRosaiKaroshiStudy.Stressandhealth:journaloftheInternationalSocietyfortheInvestigationofStress2014.[5]KangMY,ChoSH,YooMS,KimT,HongYC.Longworkinghoursmayincreaseriskofcoronaryheartdisease.Americanjournalofindustrialmedicine2014;57(11):1227-34.[6]KawadaT.Longworkinghoursandobesitywithspecialreferencetosleepduration.Journalofoccupationalhealth2014;56(5):399-400.[7]BannaiA,UkawaS,TamakoshiA.LongworkinghoursandpsychologicaldistressamongschoolteachersinJapan.Journalofoccupationalhealth2015;57(1):20-7.[8]YoonCG,BaeKJ,KangMY,YoonJH.IssuicidalideationlinkedtoworkinghoursandshiftworkinKorea?Journalofoccupationalhealth2015;57(3):222-9.[9]MathersCD,LoncarD.Projectionsofglobalmortalityandburdenofdisease40 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南京医科大学硕士学位论文附录：中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称CHDcoronaryheartdisease冠心病CAGcoronaryangiography冠状动脉造影OPAoccupationalphysicalactivity工作相关活动量BMIbodymassindex体重质量指数ORoddsratios比值比ORadjadjustedoddsratios调整后比值比RRrelativerisk相对风险CIconfidenceintervals置信区间WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织InternationalLabourILO国际劳工组织OrganizationAMIacutemyocardialinfarction急性心肌梗死occupationalphysicalactivityOPAQ职业性体力活动问卷questionnaireMETmetabolicequivalent代谢当量JCQjobcontentquestionnaire工作内容问卷评估量表DMdiabetesmellitus糖尿病TGtriglyceride甘油三酯TCtotalcholesterol总胆固醇45 南京医科大学硕士学位论文low-densitylipoproteinLDL-C低密度脂蛋白胆固醇cholesterolLPLlipoproteinlipase脂蛋白脂肪酶mRNAMessengerRNA信使RNACVDcardiovasculardisease心血管疾病46 南京医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表文章情况1.马瑶,巩尧瑶,施海彬,马文珠,王连生.先天性肝动静脉瘘介入治疗一例[J].中华心血管病杂志,2017,45(6):536-537.2.MaY#,WangYJ#,ChenBR,ShiHJ,WangH,KhurwolahMZ,LiYF,XieZY,YangY,WangLS.StudyonassociationofworkinghoursandoccupationalphysicalactivitywiththeoccurrenceofcoronaryheartdiseaseinaChinesepopulation[J].PlosOne,2017,12(10):e0185598.(IF2.806)3.LiY#,XieZ#,ChenL,YanJ,MaY,WangL*,ChenZ*.AssociationinaChinesepopulationofageneticvariationintheearlyB-cellfactor1genewithcoronaryarterydisease.BMCCardiovascDisord.2017Feb10;17(1):57.(IF=1.8320)4.ZhaoS,ZhangZ,LongQQ,MaY,LianXQ,YangY,GaoW,ChenZ,WangLS.AssociationbetweenTimeofDayofSports-RelatedPhysicalActivityandtheOnsetofAcuteMyocardialInfarctioninaChinesePopulation[J].PlosOne,2016,11(1):e0146472.(IF3.057)5.XieZY#,ZhaoD#,ChenBR,WangYN,MaY,ShiHJ,YangY,WangZM,WangLS*.AssociationbetweenpetownershipandcoronaryarterydiseaseinaChinesepopulation.Medicine(Baltimore).2017Mar;96(13):e6466.（IF=2.133）6.YangY,LiuDC,WangQM,LongQQ,ZhaoS,ZhangZ,MaY,WangZM,ChenLL,WangLS.Alcoholconsumptionandriskofcoronaryarterydisease:Adose-responsemeta-analysisofprospectivestudies[J].Nutrition,2016,32(6):637-644.(IF2.839)7.WangQM#,WangH#,LiYF,XieZY,MaY,YanJJ,GaoYF,WangZM*,WangLS*.InhibitionofEMMPRINandMMP-9ExpressionbyEpigallocatechin-3-Gallatethrough67-kDaLamininReceptorinPMA-47 南京医科大学硕士学位论文InducedMacrophages.CellPhysiolBiochem.2016;39(6):2308-2319.(IF=4.652)48 南京医科大学硕士学位论文攻读学位期间临床轮转科室和参加相关考试情况轮转科室时间安排是否完成培训计划出科考核成绩心血管内科2015.09.01-是902015.10.31医学影像科2015.11.01-是922015.12.31内分泌科2016.01.01-是892016.02.29肾脏内科2016.03.01-是902016.04.30呼吸内科2016.05.01-是862016.07.31消化内科2016.08.01-是942016.10.31急诊科2016.11.01-是922016.12.31血液科2017.01.01-是972017.02.28神经内科2017.03.01-是952017.03.31感染科2017.04.01-是942017.04.30风湿免疫科2017.05.01-是912017.05.31EICU2017.06.01-是932017.06.30心血管内科2017.07.01-是902018.06.3049 南京医科大学硕士学位论文致谢时光如白驹过隙，三年硕士研究生学习生涯转瞬即逝。驻足回首，奋战考研的日子仿佛就在昨天。从考研到毕业，从临床摸爬滚打到开始科研之路的摸索，三年中所品味的酸甜苦辣，融化成心中满满的感激。首先，我要感谢我的导师王连生教授。一直以来无论是在生活上还是在工作上，王老师都给予了无微不至的关怀和照顾。王老师言传身教，授业传道，不仅传授渊博的专业知识，更用大智慧开启我的做人之道，让我在迷茫时依然能够找到自己前进的道路，师恩难忘，您的教诲学生将永远铭记心中，感激之情无以言表！衷心感谢南京医科大学第一附属医院心内科孔祥清教授、杨志健教授、陈明龙教授、贾恩志主任、陈磊磊主任、张定国副教授、贾庆哲副主任，史冬梅护士长、何丽老师以及各个轮转科室遇到的老师在临床工作中给予我的关心爱护及严格要求，您们的临床技术和严谨的治学态度，是我学习的楷模。感谢严建军师兄、王泽穆师兄、王昊师兄、赵珊师姐、赵迪师姐在我的课题确立之初所给与的科学性建议，感谢连晓清师姐、杨洋师兄、张震师兄、刘东辰师兄、谢智勇、李亚飞在我论文数据收集、统计分析及撰写时给予的无私帮助，感谢王齐明师兄、孟浩宇师兄、杨杨师兄在我临床学习中热情指导，感谢施浩杰师弟、陈秉瑞师弟一直以来的帮助和支持。感谢我的舍友们，谢谢你们这三年对我的关照与包容，与你们相识，是我一辈子的幸运。感谢我的家人多年来对我的支持与鼓励，这二十多年来一直为我遮风挡雨，让我没有后顾之忧。感谢我的朋友们总是能在我迷茫时指点迷津，共享成长的苦与甜。最后深深感谢在百忙之中参加我硕士学位论文答辩和评审的各位专家！50