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学校代号10162学号201420100338LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会学位申请人丁艳艳指导教师姓名王文萍专业名称中西医结合临床申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年三月 辽宁中医药大学学位论文独创性与真实性声明本人郑重声明？一？在我呈交的学位论文中人经研宄所得的数据、原理、结论等，本切内容均真实，且经本人认真核对无误呈交的与学位论文相关的资料（原始记录、；我照片、录像片、检查化验报告单等）确为完整的学位论文研宄中的原始资料，本人没作任何修改；我呈交的学位论文是我本人在指导教师的指导下进行的研究工作及取得的研宄成果。除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中没有其他人已经发表或撰写过的研宄成果，其他人对我完成此论文的帮助以及对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确说明并表不谢意。我呈交的学位论文及与该论文相关的资料若有不实之处一，本人切相关责任承担。学位论文作者签名曰期：ｖ年６月入曰ｑ关于学位论文使用授权的声明本人完全了解辽宁中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的印刷版和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权辽宁中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以釆用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签学位论文导师签名口期＜５Ｉ口：年月 目录一、摘要中文摘要..............................................................1英文摘要..............................................................3二、英文缩略词表..........................................................6三、正文前言..................................................................7第一部分中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析.................8资料与方法............................................................9结果.................................................................12讨论.................................................................23小结.................................................................27第二部分中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液典型病例的临床体会........28学术渊源.............................................................29病因病机.............................................................30中医辨证论治.........................................................31典型病例分析.........................................................32小结.................................................................36结论.................................................................37四、本研究创新性的自我评价...............................................38五、参考文献.............................................................39六、附表.................................................................42七、附录综述.................................................................47个人简介.............................................................52在学期间科研成绩.....................................................53致谢.................................................................54 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文摘要目的：1.评价中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性。2.评价中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的安全性。3.总结中医药治疗恶性腹腔积液的常见药物。4.通过对临床典型病例的分析，进一步讨论中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的疗效。资料与方法：检索文献资料数据库：中国知网期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库(WanFang)，检索时间为：2007年1月至2016年12月。经过NoteExpress3.2查重后获得378篇文献，阅读文章标题和摘要剔除综述、个人经验、病案等文献357篇，对21篇文献进行了全文阅读，最终纳入定量分析文献13篇，患者例数681例。将最后纳入研究的文献用Cochrane协作网偏倚风险评价工具进行评价，然后将数据通过ReviewManager5.3软件进行统计分析，评价中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性和安全性，并总结中医药治疗恶性腹腔积液的常用药。通过对恶性腹腔积液患者的临床观察以及辨证分型，对典型病例进行讨论分析。结果：[7][10][17][5]1.所纳入的13篇文献中，有3篇提到了随机分配产生的方法，存在低偏倚风险，1篇按就诊顺序随机分配，存在高偏倚风险。如何隐藏随机分配序列所有文献未提及。在针对[7]研究者和受试者的盲法评价中，有1篇提到了盲法的方式，存在低偏倚风险。针对研究结[5][10]局盲法评价方面所有文献未提及。在结局数据的完整性方面，有2篇存在脱落病例，存[6][8][11]在高偏倚风险。在选择性报告研究结果方面，有3篇主要结局指标体能状态评分报告不完整，无法纳入Meta分析，存在高偏倚风险。其他偏倚为低偏倚风险。总体来说，国内文献的质量还是较高的。2.中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液临床疗效有效性评价2.1在恶性腹腔积液疗效有效率方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组（Z=4.76.P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.43I²=2%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健性。对相关文献进行RevMan5.3统计学软件漏斗图分析，文献的发表性偏倚-1- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会得到很好的控制。2.2在体能状态改善有效率方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组（Z=6.08.P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.64I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对相关文献进行RevMan5.3统计学软件漏斗图分析，文献的发表性偏倚得到很好的控制。3.中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液临床疗效安全性评价3.1在消化道不良反应发生率方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组（Z=5.50，P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.86I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对相关文献进行RevMan5.3统计学软件漏斗图分析，存在一定的发表性偏倚。3.2在肾功能损伤发生率方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组（Z=4.42，P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.42I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。4.在治疗恶性腹腔积液所应用的中药中，以白术、大腹皮、茯苓、莪术、甘草、黄芪、泽泻、猪苓、半枝莲、薏苡仁、龙葵、地黄为常见，中药功效多以利水渗湿、清热解毒、活血祛瘀、行气为主。5.在恶性腹腔积液的治疗上，运用中西医结合治疗的方式进行综合治疗，临床疗效维持时间较长。在恶性腹腔积液的治疗过程中，中医采用辨证论治的方式，对患者更具有针对性，患者也易于接受。中医药通过调节人体内环境，提高人体免疫力，进而改善患者的临床症状，提高其生存质量。结论：1.在临床疗效有效性方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液疗效明确。2.在临床疗效安全性方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液安全性良好，能起到减毒增效作用。3.中医药治疗恶性腹腔积液方面，中药多以利水渗湿、清热解毒、活血祛瘀、行气药为主。4.中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的临床疗效维持时间较长，中医药能够改善患者的临床症状，提高其生存质量。关键词：恶性腹腔积液；腹腔化疗；中医药；Meta分析；临床体会-2- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文AbstractPurpose:1.EvaluatetheeffectivenessofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneum.2.EvaluatethesafetyperformanceofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneum.3.SummarizetheregularpharmaceuticalsoftraditionalChinesemedicineformalignantseroperitoneum.4.FurtherdiscussthetherapeuticeffectofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneumthroughanalysisofrepresentativeclinicalcases.Materialsandmethods:Searchthebibliographicdatabases.TheauthorsearchestheresourcesinCNKI,VIPandWanFangbetweenJanuary2007andDecember2016,andgets378sheetsofliteraturesaftertherepetitionrateassessmentofNoteExpress3.2.And21sheetsofliteraturesarereadthoroughlyand357sheetsofreviews,individualexperience,andclinicalcasesandsoonareleftoutafteraviewofalltitlesandarticles.Atlast,13sheetsofliteraturesand681casesofpatientsarequantitativelyanalyzed.ThefinalchosenliteraturesforresearchareassessedthroughCochraneforanalysisofriskofbiasandanalyzeddataarecollectedandanalyzedwiththehelpofReviewManager5.3forthepurposeofevaluatingtheeffectivenessandtherapeuticsafetyofunitedChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneumandsummarizingtheregularpharmaceuticalsoftraditionalChinesemedicineformalignantseroperitoneum.Theresearchdiscussesandanalyzestherepresentativeclinicalcasesthroughclinicalobservationanddialecticclassificationofpatientswhosuffersfrommalignantseroperitoneum.Results:1.3sheets[7][10][17]ofliteraturesamongallthe13selectedliteraturesmentionmethodsofrandomallocationhavelowriskofbiasandanotherliterature[5]indicatesrandomallocationaccordingtovisitingsequenceexisthigherriskofbias.Alltheliteratureshavenotdiscussedhowtohiderandomallocationsequence.Intermsofblindevaluationforresearcherandtesters,oneliterature[7]mentionsmethodsofevaluationfortheblindhaslowriskofbias.Alltheliteratureshavenottalkedaboutoutcomestudyofblindevaluationforresultsofresearch.Intermsofthe-3- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会completenessofdata,twoliteratures[5][10]mentionexpulsioncasesandhighriskofbias.Referringtoselectivereporting,threeliteratures[6][8][11]expressincompleteassessmentreportofindexofphysicalstatusoftheoutcomeandcannotbeanalyzedthroughMeta.Theyexisthighriskofbias.Exceptthesethreeliteratures,othersareoflowrisksofbias.Thedomesticliteraturesareofhighquality.2.AssessmentoftheclinicaleffectivenessofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneum.2.1Intermsofcurativeeffectandeffectiveness,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortointraperitonealchemotherapygroup（Z=4.76.P<0.00001）.Itrevealsbetterhomogeneity(P=0.43I²=2%)andsensibilityintermsofitscollectedliteratures.AndtheanalysisresultsofMetaarestable.AfunnelplotanalysisofrelatedresourcesthroughRevMan5.3,itisfoundthatpublicationbiasofrelatedresourcesiswellcontrolled.2.2Ontheeffectivenessofphysicalimprovement,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortointraperitonealchemotherapygroup（Z=6.08.P<0.00001）.Itrevealsbetterhomogeneity(P=0.64I²=0%)andsensibilityintermsofitscollectedresources.AndtheanalysisresultsofMetaarestable.AfunnelplotanalysisofrelatedresourcesthroughRevMan5.3,itisfoundthatpublicationbiasofresourcesiswellcontrolled.3.AssessmentofsafetyperformanceofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneum.3.1Intermsoftheoccurrencerateofgastrointestinaladversereaction,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortointraperitonealchemotherapygroup(Z=5.50，P<0.00001).Itrevealsbetterhomogeneity(P=0.86I²=0%)andsensibilityintermsofcollecteddata.AndtheanalysisresultsofMetaarestable.AfunnelplotanalysisofrelatedresourcesthroughRevMan5.3,acertainofpublicationbiasofresourcesisfoundtosomeextent.3.2Intermsoftheoccurrencerateofkidneyimpairment,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortointraperitonealchemotherapygroup（Z=4.42，P<0.00001）Itrevealsbetterhomogeneity(P=0.42I²=0%)andsensibilityintermsofitscollectedliteratures.AndtheanalysisresultsofMetaarestable.-4- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文4.IntermsoftheregularpharmaceuticalsoftraditionalChinesemedicineformalignantseroperitoneum,themostcommonplaceofpharmaceuticalsareatractylodes,pericarpiumarecae,poriacocos,curcumazedoary,liquorice,astragalus,rhizomealismatis,grifola,sculellariabarbata,semencoicis,nightshade.TraditionalChinesemedicinemainlycleardampandpromotediuresis,clearawayheatandtoxicmaterials,removebloodstasisandpromotethecirculation.5.Intermsofcureofmalignantseroperitoneum,clinicaleffectsofintegratedtherapyofChineseandWesternMedicinearemoreprolonged.IntermsofthecureofmalignantseroperitoneumtraditionalChinesemedicineadoptssyndromedifferentiationandtreatmentwhichcuresaccordingtoeverydifferentpatientandiseasilyacceptedbypatients.TraditionalChinesemedicineimprovespatients’clinicalsymptomsanditslivingqualitythroughadjustingindividualphysicalenvironmentandimprovingimmunecapability.Conclusion:1.Intermsofclinicalcurativeeffect,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortopureintraperitonealchemotherapywithapparentcurativeeffectstomalignantseroperitoneum.2.Intermsofsafetyperformanceofclinicaleffects,unitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyissuperiortopureintraperitonealchemotherapywithbettersafetyperformance,functionoftoxicityreducingandfunctionofefficacyenhancing.3.IntermsofthecureofunitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneum,TraditionalChinesemedicinemainlycleardampandpromotediuresis,clearawayheatandtoxicmaterials,removebloodstasisandpromotethecirculation.4.UnitedtraditionalChinesemedicineintraperitonealchemotherapyformalignantseroperitoneumholdlongerclinicaleffects.TraditionalChinesemedicineimprovespatients’clinicalsymptomsandincreasesitslivingquality.Keyword:Malignantseroperitoneum;Intraperitonealchemotherapy;TraditionalChinesemedicine;AnalysisofMeta;Clinicalexperience-5- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称IPCTIntraperitonealchemotherapy腹腔化疗RCTRandomizedcontrolledtrial随机对照试验95%CI95%Confidenceintervals95%的置信区间RRRiskratio危险比FEMFixedeffectmodel固定效应模型-6- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文前言随着社会经济的不断发展，人们生活水平得到逐步提高，但恶性肿瘤的发病率却也在逐年升高,癌症已经发展成严重威胁人类健康的常见疾病。恶性腹腔积液是晚期恶性肿瘤[1]最突出的并发症之一,它的中位生存期仅5到7个月，一年的生存率小于10%，在临床疾病进展过程中难以控制,给患者带来极度的痛苦。在临床上单纯的中医或者西医治疗已经不能满足患者需要，目前临床学者在探索各种治疗措施来缓解恶性腹腔积液给患者带来的痛苦。IPCT是一种腹腔局部化疗用药方式，其优势在于能够使药物直接与腹腔肿瘤进行接触，并且使肿瘤部位的药物浓度提高，但同时抗肿瘤药物的全身不良反应小于全身静脉化疗。对于恶性腹腔积液的患者，IPCT在临床极为常用。近年来中医药在治疗恶性腹腔积液方面具备的独特优势，日益受到国内外专家学者的关注，其中运用中药口服、外敷、艾灸等方法均未见明显不良反应，患者依从性好，临床疗效突出。根据现代文献报道发现中医药联合腹腔化疗在治疗恶性腹腔积液上能起到减毒增效、缓解患者痛苦、提高患者生存质量的作用。由于目前国内大规模多中心RCT试验实施比较困难，造成循证医学证据的缺失，难以说明中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的优势，Meta分析被列为最高级别的循证医学证据，运用Meta分析进行评价不失为一种有效的方式。本研究旨在系统评价中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性和安全性，获得中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的临床循证医学证据，并总结中医药治疗恶性腹腔积液的常用药。此外，通过分析临床上中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的典型病例，为中西医结合治疗恶性腹腔积液提供一定的参考。-7- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会第一部分中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析恶性腹腔积液是晚期恶性肿瘤最突出的并发症之一,它严重影响着患者的预后及生存质量。腹腔化疗和中医药是治疗恶性腹腔积液临床上较为常用的方法，由于目前国内大规模多中心RCT试验实施比较困难，造成循证医学证据的缺失，难以说明中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的优势，Meta分析被列为最高级别的循证医学证据。本研究通过运用Meta分析的方法应用RevMan5.3统计学软件对中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性和安全性进行系统评价，归纳总结文献中中医药治疗恶性腹腔积液的方剂，并对用药频次进行统计。通过以上研究，明确中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的疗效，明确中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的安全性，并总结中医药治疗恶性腹腔积液常用的中药。-8- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文资料与方法1文献纳入标准1.1研究类型：所有中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的文献必须是临床随机对照试验（RCT）且已公开发表。1.2干预措施：干预组(治疗组)：中医药联合腹腔化疗结合常规基础治疗；对照组：腹腔化疗加常规基础治疗。1.3研究对象：临床上被确诊为肿瘤恶性腹腔积液的患者，有明确的病理学或者细胞学诊断依据。2文献排除标准2.1排除文献综述、个案报道、经验总结、动物实验研究、回顾性研究、护理类型的文献。2.2排除非随机对照临床试验的文献。2.3排除合并胸腔积液的文献。2.4排除合并全身化疗的文献。2.5排除研究数据错误致无法分析的文献。2.6不同数据库同时收录的同一篇文献只保留一篇。3结局指标包括恶性腹腔积液疗效的有效性指标（恶性腹腔积液疗效有效率、体能状态改善有效率）和安全性指标（消化道不良反应发生率、肾功能损伤发生率）。3.1恶性腹腔积液疗效有效率=（部分缓解例数+完全缓解例数）/总例数×100%[2]恶性腹腔积液疗效评级标准：WHO癌性渗出液疗效评价标准（附表一)恶性腹腔积液观察方法：目前，国际在恶性腹腔积液的定量上无统一的衡量标准。多数恶性腹腔积液的临床研究报告和临床参考指标，是要求保证患者进行检查的体位前后一致的[8]情况下，以B超下腹腔积液的最大暗区的前后径作为估计腹腔积液量的指标。3.2体能状态改善有效率=体能状态评分改善例数/总例数×100%[3]体能状态改善评价标准：体能状态评分表（附表二）体能状态评分改善例数为治疗后减去治疗前评分为正值的例数。3.3消化道不良反应发生率=消化道反应发生例数/总例数×100%消化道不良反应评价标准：参照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准进[4]行判定。（附表三）-9- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会3.4肾功能损伤发生率=肾功能损伤发生例数/总例数×100%肾功能损伤评价标准：参照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准进[4]行判定。（附表三）4文献检索4.1数据库检索中文数据库；①中国知网期刊全文数据库（CNKI）②重庆维普中文科技期刊数据库（VIP）③万方数据库（WanFang）。检索时间设定为2007年1月至2016年12月，中文检索词“主题或关键词”为“恶性腹腔积液”、“恶性腹水”、“中医”、“中西医”、“腹腔灌注”、“腹腔化疗”。根据各中文数据库自身特点采取主题词和自由词相结合的方式进行文献检索。4.2筛选文献4.2.1使用NoteExpress3.2软件对初检文献进行查重，排除重复文献；4.2.2通过阅读文献的题录与摘要，排除综述、个人经验、病案等文献；4.2.3对剩余的文献进行阅读全文，将文献分为纳入、排除、不确定类文献，不确定的文献通过两人以上反复讨论后再决定是否纳入；4.2.4最终完全确定纳入的文献并进入数据提取。5文献的质量评价由两位独立人员按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具对所纳入的RCT文献进行偏倚风险的评估，对有分歧的进行讨论或与第三方协商解决,达成一致意见后通过。6文献资料的分析6.1统计学方法的应用应用Cochrane协作网提供的ReviewManager5.3软件对提取数据进行数据分析。所提取数据为二分类资料，对二分类资料，统计学方法一般用MH法，采用RR（相对危险度）以及其95%CI进行分析。6.2异质性检验在ReviewManager5.3中采用的异质性检验方法为：Q统计量检验和I²检验。对于Q统计量检验，主要看P值，P>0.05无异质性，P<0.05有异质性。对于I²值统计量检验，I²≥0%无异质性，I²≥25%轻度异质性，I²≥50%重度异质性，I²≥75%重度异质性，I²的取值范围为（0%-100%）。6.3敏感性分析-10- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文Meta分析的敏感性分析主要是用来判断每个步骤的决策是否稳健，是否会对合并结果产生影响。若敏感性分析的结果对合并结果无根本改变，说明数据分析的结果是稳健的。若敏感性分析的结果使最终的合并结果产生了根本性改变，对研究结果的阐释说明则需谨慎。在RevMan5.3统计软件中，可通过对研究各数据逐个排除，与未排除的结果进行比较来进行敏感性分析。6.4发表性偏倚本研究中采用倒漏斗图对纳入研究进行发表性偏倚的分析，将样本容量作为漏斗图的纵坐标，效应量作为横坐标来进行绘制，当漏斗图左右基本呈对称状态时表示无明显发表性偏倚，左右不对称时则表明可能存在发表性偏倚，要求进行meta分析的文献大于等于9篇时绘制漏斗图进行分析，少于9篇时则不作要求。-11- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会结果1文献检索结果搜索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、重庆维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据库（WanFang）三大数据库，检索获得文献524篇，手工检索数据库获得文献3篇，经NoteExpress3.2查重后共获得378篇文献，阅读文章标题和摘要排除357篇，其中排除不相关文献286篇，动物性实验3篇，经验总结性文献12篇，回顾性分析文献14篇，护理性文献20篇，综述文献22篇。对21篇文献进行了全文阅读，其中排除回顾性分析文献1篇，非RCT文献2篇，兼杂恶性胸水文献1篇，兼杂全身化疗方案文献2篇，无方剂或者药物组成文献2篇。最终纳入定量分析文献13篇，患者总例数681例。纳入文献的流程图如下：通过检索数据库获取相通过手工检索获取文献3关文献524篇篇查重后获取文献378篇阅读题目和摘要剔除文献357篇对21篇文献进行全文阅读排除回顾性分析文献1篇，非RCT文献2篇，兼杂恶性胸水文献1篇，兼杂全身化疗方案文献2篇，无方剂或者药物组成文献2篇最终纳入文献13篇-12- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文2纳入文献的基本信息表1纳入研究的基本特征研究例数干预措施结局编号作者年份治疗组对照组治疗组对照组指标1林琳20151418龙蝎消水膏+顺铂或顺铂或紫杉醇或伊立①②紫杉醇或伊立替康替康2武如通20143131温补脾肾法+奈达铂奈达铂①②③3李玉莲20142020加味兰豆楓楮汤+顺铂顺铂①②③④4付啸峰20133030当归芍药散加味+顺铂+顺铂+香菇多糖①②③香菇多糖5何宁一20132121自拟戟黛方+奈达铂奈达铂①②6张彬20122423温补脾肾法+顺铂顺铂①②③④7金庆满20113030中药膏剂+顺铂+地塞米松顺铂+地塞米松①②③④8董玮20112424行气利水方+顺铂+地塞米顺铂+地塞米松+多①②③④松+多巴胺巴胺9郭志峰20102322中药汤剂+顺铂+地塞米松顺铂+地塞米松①②③10罗昌国20103025芪螺膏+顺铂+地塞米松顺铂+地塞米松①11李莹莹20103030消臌方+顺铂+地塞米松+顺铂+地塞米松+多①②③④多巴胺巴胺12鲍文菁20093733真武汤+顺铂顺铂①②13殷静20073030济消饮+顺铂+地塞米松顺铂+地塞米松①②③④注：①恶性腹腔积液疗效有效率②体能状态改善有效率③消化道不良反应发生率④肾功能损伤发生率3纳入研究文献的偏倚风险质量评价根据Cochrance推荐应用的偏倚风险文献质量评价标准对纳入文献进行评价，其偏[7][10][17]倚风险评估工具包括6个方面7个条目（见附表1）。在纳入的13篇文献中，有3篇[5]提到了随机分配产生的方法，存在低偏倚风险，1篇按就诊顺序随机分配，存在高偏倚风险。如何隐藏随机分配序列所有文献未提及。在针对研究者和受试者的盲法评价中，有[7]1篇提到了盲法的方式，存在低偏倚风险。针对研究结局盲法评价方面所有文献未提及。[5][10]在结局数据的完整性方面，有2篇存在脱落病例，存在高偏倚风险。在选择性报告研[6][8][11]究结果方面，有3篇主要结局指标体能状态评分报告不完整，无法纳入Meta分析，存在高偏倚风险。其他偏倚为低偏倚风险。总体来说，国内文献的质量还是较高的。详细见图1、图2所示：-13- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会图1偏倚风险评估图图2偏倚风险评估图4Meta分析的结果4.1恶性腹腔积液疗效有效率4.1.1纳入文献的基本情况本研究共有13篇文献纳入了恶性腹腔积液疗效有效率的评估，总病例数共计678例。中医药联合腹腔化疗组343例，腹腔化疗组335例。中医药联合腹腔化疗组有效例数254例，总有效率为74.05%，腹腔化疗组有效例数189例，总有效率为56.42%。-14- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文表2以恶性腹腔积液疗效有效率为结局指标的文献数据统计表中药联合腹腔化腹腔化疗组编号作者年份有效例数总例数有效例数总例数1林琳20154145182武如通2014273126313李玉莲201412208204付啸峰2013253017305何宁一2013192117216张彬201217237217金庆满2011263017308董玮2011122410249郭志峰20101923142210罗昌国20102730162511李莹莹20101630123012鲍文菁20093337263313殷静200717301430总例数2543431893354.1.2Meta分析结果由图3分析结果可知，Chi²=12.22，df=12,I²=2%，P=0.43＞0.05，说明数据间具有同质性，釆用固定效应模型（FEM）合并数据进行Meta分析。综合结果后显示RR=1.3095%置信区间[1.17,1.44]，不包含1，Z=4.76,P<0.00001，组间差异具有统计学意义，因此可以认为中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的腹腔积液疗效有效性方面高于腹腔化疗。图3恶性腹腔积液疗效有效率森林图4.1.3敏感性分析-15- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会对所纳入的13篇文献进行敏感性分析。结果显示剔除其中任何一项单一研究，对最终结果影响不大，敏感性好，说明恶性腹腔积液疗效方面Meta分析的结果是稳健的。4.1.4发表性偏倚应用Revman5．3软件制作漏斗图对发表性偏倚进行检测。图4显示，文献发表性偏倚以恶性腹腔积液疗效总有效率为基准，以RR值为横坐标，以logRR为纵坐标绘制漏斗图。由漏斗图可知，纳入的13篇文献的散点分布在直线两侧，所有资料对应的点都在95%的置信区间内，总体来说散点分布较对称，说明纳入文献的发表性偏倚得到较好的控制。图4恶性腹腔积液疗效有效率漏斗图4.2体能状态改善有效率4.2.1纳入文献的基本情况本研究共有9篇文献纳入了体能状态改善有效率的评估，病例数共计441例。中医药联合腹腔化疗组222例，腹腔化疗组219例。中医药联合腹腔化疗组有效例数196例，总有效率为88.29%，腹腔化疗组有效例数138例，总有效率为63.01%。表3以体能状态改善有效率为结局指标的文献数据统计表中药联合腹腔化疗组腹腔化疗组编号作者年份有效例数总例数有效例数总例数1林琳2015121414182李玉莲2014182012203何宁一2013192115214张彬2012222316215董玮2011222414246郭志峰201013236227李莹莹201028301930-16- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文8鲍文菁2009343724339殷静200728301830总例数1962221382194.2.2Meta分析结果由图5分析结果可知，Chi²=6.09，df=8,I²=0%，P=0.64＞0.05，说明数据间具有同质性，釆用固定效应模型（FEM）合并数据进行Meta分析。综合结果后显示RR=1.4095%置信区间[1.26,1.56]，不包含1，Z=6.08,P<0.00001，组间差异具有统计学意义，因此可以认为中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液体能状态改善方面的有效性要高于腹腔化疗。图5体能状态改善有效率森林图4.2.3敏感性分析对所纳入的9篇文献进行敏感性分析。结果显示剔除其中任何一项单一研究，对最终结果影响不大，敏感性好，说明体能状态改善方面Meta分析的结果是稳健的。4.2.4发表性偏倚应用Revman5．3软件制作漏斗图对发表性偏倚进行检测。图6显示，文献发表性偏倚以体能状态改善总有效率为基准，以RR值为横坐标，以logRR为纵坐标绘制漏斗图。由漏斗图可知，纳入的9篇文献的散点分布在直线两侧，所有资料对应的点都在95%的置信区间内，总体来说散点分布较对称，表明文献的发表性偏倚得到较好的控制。-17- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会图6体能状态改善有效率漏斗图4.3消化道不良反应的发生率4.3.1纳入文献的基本情况本研究共有9篇文献纳入了消化道不良反应发生率的评估，病例数共计482例。中医药联合腹腔化疗组242例，腹腔化疗组240例。中医药联合腹腔化疗组有效例数78例，总发生率为32.23%，单纯化疗组有效例数136例，总有效率为56.67%。表4以消化道不良反应发生率为结局指标的文献数据统计表中药联合腹腔化疗组腹腔化疗组编号作者年份有效例数总例数有效例数总例数1武如通201443110312李玉莲201492017203付啸峰201353011304张彬20122235215金庆满2011103014306董玮2011122414247郭志峰201082315228李莹莹2010153026309殷静200713302430总例数782421362404.3.2Meta分析结果由图7分析结果可知，Chi²=3.99，df=8,I²=0%，P=0.86＞0.05，说明数据见具有同质性，釆用固定效应模型（FEM）合并数据进行Meta分析。综合结果后显示RR=0.5795%置信区间[0.47,0.70]，不包含1，Z=5.50,P<0.00001，组间差异具有统计学意义，故可以认为中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的消化道不良反应方面的安全性高于腹腔化-18- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文疗。图7消化道不良反应发生率森林图4.3.3敏感性分析所纳入的9篇文献进行敏感性分析。结果显示排除其中任何一项单一研究，对最终结果影响不大，敏感性好，说明消化道不良反应方面Meta分析的结果是稳健的。4.3.4发表性偏倚应用Revman5．3软件制作漏斗图对发表性偏倚进行检测。图8显示，文献发表性偏倚以体能状态改善总有效率为基准，以RR值为横坐标，以logRR为纵坐标绘制漏斗图。由漏斗图可知，纳入的9篇文献的散点虽然分布在直线两侧，所有资料对应的点都在95%的置信区间内，但分布并不对称，说明纳入分析文献存在一定的发表性偏倚，但基本可控。图8消化道不良反应发生率漏斗图4.4肾功能损伤的发生率-19- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会4.4.1纳入文献的基本情况本研究共有6篇文献纳入了肾功能损伤发生率的评估，病例数共计315例。中医药联合腹腔化疗组158例，腹腔化疗组157例。中医药联合腹腔化疗组有效例数45例，总有效率为28.48%，腹腔化疗组有效例数83例，总有效率为52.87%。表5以肾功能损伤发生率为结局指标的文献数据统计表中药联合腹腔化疗组腹腔化疗组编号作者年份有效例数总例数有效例数总例数1李玉莲201472013202张彬20120240233金庆满201163015304董玮2011112412245李莹莹2010113022306殷静200710302130总例数45158831574.4.2Meta分析结果由图9分析结果可知，Chi²=3.89，df=4,I²=0%，P=0.42＞0.05，说明数据间具有同质性，釆用固定效应模型合并数据进行Meta分析。综合结果后显示RR=0.5495%置信区间[0.41,0.71]，不包含1，Z=4.42,P<0.00001，组间差异具有统计学意义，因此可以认为中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的肾功能损伤方面的安全性要高于腹腔化疗。图9肾功能损伤发生率森林图4.4.3敏感性分析对所纳入的6篇文献进行敏感性分析。结果显示排除其中任何一项单一研究，对最终结果影响不大，敏感性好，说明肾功能损伤方面Meta分析的结果是稳健的。-20- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文5中医药治疗恶性腹腔积液相关中药5.1所纳入方剂的基本情况表6纳入文献的中药方剂编号作者年份方剂名称具体方剂组成及相关药物剂量（克）1林琳2015龙蝎消水膏地龙2g、全蝎1.5g、甘遂3g、生半夏2g、生大黄3g、制马钱子1.5g、芫花3g、丹参3g、大腹皮3g2武如通2014温补脾肾法干姜6g、白术30g、仙茅9g、仙灵脾9g、肉桂6g、干地黄15g3李玉莲2014加味兰豆枫楮汤楮实子30g、北沙参15g、淮山药15g、白术15g、泽兰15g、路路通20g、黑大豆15g、女贞子15g、墨旱莲15g4付啸峰2013当归芍药散加味白芍30g、当归10g、川芎20g、泽泻20g、白术10g茯苓10、薏苡仁15g5何宁一2013自拟戟黛方青黛、大戟、黄瓜籽、细辛、黄芪、桂枝、莪术、龙葵、半枝莲、白术、茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮6张彬2012温补脾肾法干姜6g、白术30g、仙茅9g、仙灵脾9g、肉桂6g、干地黄15g7金庆满2011中药膏剂黄芪80g、猪苓50g、石吊兰50g、商陆20g、千金子6g、薏苡仁50g、桃仁40g、红花30g、莪术30g、沉香10g、槟榔10g8董玮2011行气利水方陈皮15g、党参15g、佛手15g、茯苓30g、大腹皮15g、薏米30g猪苓30g、半枝莲15g、厚朴15g、白术15g、生甘草6g9郭志峰2010中药汤剂生黄芪半枝莲龙葵白茅根各30g、防已牛膝内金各20g、大腹皮10g、当归10g、莪术15g、甘草6g10罗昌国2010芪螺膏黄芪60g、田螺肉200g、徐长卿60g、龙葵60g11李莹莹2010消膨方陈皮15g、制半夏9g、茯苓18g、大腹皮15g、莪术15g、三棱9g、槟榔15g、蛇舌草30g、厚朴15g、白术15g、生甘草9g12鲍文菁2009真武汤茯苓9g、芍药9g、白术6g、生姜9g、炮附子9g13殷静2007济消饮柴胡12g、田基黄15g、黄芩9g、白花蛇舌草24g、蜈蚣2条、茯苓12g、猪苓24g、白术12g、大腹皮30g、车前草30g、冬瓜皮30g、枳壳12g、元胡12g、砂仁9g、炒莱菔子12g、甘草6g-21- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会5.2所纳入文献的中药频次本研究对纳入的13篇文献的中药进行归纳总结，共涉及的中药68味，其中排名前十二位的中药依次为白术（8次）、大腹皮（6次）、茯苓（6次）、莪术（4次）、甘草(4次)、黄芪(4次)、泽泻（3次）、猪苓（3次）、半枝莲（3次）、薏苡仁（3次）、龙葵（3次）、地黄（3次）。表7纳入文献的中药频次中药频次（次）中药频次（次）中药频次（次）中药频次（次）白术8大腹皮6茯苓6莪术4甘草4黄芪4泽泻3猪苓3半枝莲3薏苡仁3龙葵3地黄3干姜2仙茅2仙灵脾2肉桂2当归2槟榔2陈皮2厚朴2制半夏2白花蛇舌草2芍药2地龙1全蝎1甘遂1制马钱子1芫花1丹参1楮实子1北沙参1怀菊花1泽兰1路路通1女贞子1旱墨莲1川芎1青黛1大戟1细辛1桂枝1石吊兰1商陆1千金子1桃仁1红花1沉香1砂仁1炒莱菔子1党参1佛手1车前子1白茅根1防己1牛膝1内金1徐长卿1三棱1生姜1炮附子1柴胡1田基黄1黄芩1蜈蚣1车前草1冬瓜皮1枳壳1元胡1-22- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文讨论恶性腹腔积液，也称癌性腹水，是肿瘤晚期常见并发症之一，它多继发与妇科肿瘤、消化道肿瘤、腹腔相关肿瘤，如卵巢癌、子宫内膜癌、结肠癌、胃癌、肝癌、胰腺癌等，其中以卵巢癌最为常见。恶性腹腔积液的出现，严重影响了患者的生存质量和疾病的预后情况。随着现代临床治疗的过程中患者的需要，恶性腹腔积液的治疗已经形成中医药联合西医治疗的综合模式，并且取得了较好的疗效。循证医学在临床医学的发展中不断树立新[18]标，而Meta分析是循证医学的最高证据。本研究通过搜集近年相关文献，从治疗结果的有效性（恶性腹腔积液疗效有效率，体能状态改善有效率）和安全性（消化道不良反应发生率和肾功能损伤发生率）对中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的临床疗效进行评价。并通过总结中药治疗恶性腹腔积液的用药规律，分析临床上治疗恶性腹腔积液疗效较高的中药，为临床上中医药治疗恶性腹腔积液提供一定的参考。1所纳入研究文献的质量评价本研究通过搜集近十年中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的文献后，发现文献在[7][10][17]研究方法上存在一定的不足,在纳入的13篇文献中，有3篇提到了随机分配产生的[5]方法，存在低偏倚风险，1篇按就诊顺序随机分配，存在高偏倚风险。如何隐藏随机分[7]配序列所有文献未提及。在针对研究者和受试者的盲法评价中，有1篇提到了盲法的方式，存在低偏倚风险。针对研究结局盲法评价方面所有文献未提及。在结局数据的完整性[5][10][6][8][11]方面，有2篇存在脱落病例，存在高偏倚风险。在选择性报告研究结果方面，有3篇主要结局指标体能状态评分报告不完整，无法纳入Meta分析，存在高偏倚风险。其他偏倚为低偏倚风险。因此，在随机分配上，部分文献并没有详细叙述随机分配方法，阅读者无法明确研究者采取的具体随机分配方法及隐藏方法。在研究者和受试者的盲法评价方面，阅读者无法知道研究者或受试者是否知道分组情况从而影响疗效。研究结局盲法评价方面，阅读者也无法知道评价者是否知道分组情况，从而影响评价结果。总的来说，国内文献的质量较好，但是发表文献存在一定的不规范性，不能完全按照国际标准进行书写研究报告。这就要求研究者在研究报告书写中要遵从研究报告书写标准，对随机分配、盲法的实施方式要具体报告，对研究结局盲法评价方面也要进行论述。在试验过程中对患者的选择上要慎重，如果出现脱落病例，要详加论述。结局指标的选择关系着是否选择性报告研究结果，因此所报告的结局指标要向国际标准靠拢。-23- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会2中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液有效性的评价在恶性腹腔积液疗效有效率方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组（Z=4.76.P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.43I²=2%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对相关文献用RevMan5.3漏斗图分析，文献的发表性偏倚得到很好的控制。在体能状态改善有效率方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组（Z=6.08.P<0.00001）。各纳入文献同质性好(P=0.64I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对相关文献进行RevMan5.3漏斗图分析，文献的发表偏倚得到很好的控制。由数据分析可知，不论从恶性腹腔积液疗效有效率方面评价，还是从体能状态改善有效率方面评价，中医药联合腹腔化疗组都要优于单纯腹腔化疗组，由此说明中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液疗效明确，能够有效抑制患者腹腔积液的产生，且其疗效时间维[19]持较长，这与中药的应用有关。陈璐指出恶性腹水中用药归肺、脾、肾三经用药最多，通过调节肺脾肾三脏来对恶性腹腔积液进行治疗。中药通过调节脾脏来运化水湿，使水液能够濡养四肢、肌肤、筋脉及关节。中药通过调节肾的蒸腾气化功能，使水液能够上行，津液布散周身。可见，中药的调节作用使脾肾两脏的生理功能逐渐转向正常。其中王文萍[20]在癌性疼痛外治中药应用规律的研究中提出中药能够通过调和气血来调节脏腑功能，使患者从病理状态向正常的生理状态转化。同时，患者体能状态评分较以前有所改善，生存质量也有明显的提高，这与中药调节人体内环境，提高人体免疫力有关。易良杰，李升伟[21]运用加味参苓白术散口服联合白细胞介素-2腹腔灌注治疗卵巢癌相关腹腔积液，治疗后，中医症状评分治疗组优于对照组，KPS评分改善方面治疗组优于对照组，说明中医药可以有效控制腹腔积液，改善症状，提高生存质量。此外，对于临床来说，本研究为恶性腹腔积液的治疗提供了循证医学的证据。3中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液安全性评价在消化道不良反应发生率方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组（Z=5.50，P<0.00001）。各纳入文献同质性好(P=0.86I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对相关文献进行RevMan5.3漏斗图分析，提示存在一定的发表性偏倚。这可能是由于研究者偏好于发表阳性文章，导致阴性结果的文献缺少而产生的发表性偏倚，从而Meta分析的结果可能被高估，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液在消化道不良反应方面的安全性有可能被高估。在肾功能损伤发生率方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组（Z=4.42，P<0.00001）。所纳入文献同质性好(P=0.42I²=0%)，敏感性优，Meta分析的结果是稳健的。对此结局指标，因文献数量过少，未对文献进行RevMan5.3漏斗图分析。-24- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文就本研究来说，中医药能够减少消化道不良反应和肾功能损伤的发生率，起到减毒增效作用。消化道不良反应的减少与中药的应用有关，中药通过调节脾胃，增强脾运化水谷精微[22]和胃受纳腐熟的功能，脾胃功能运行正常，则消化道不良反应能够减轻。景鑫艳,李仁廷将60例晚期直肠癌患者分为两组，两组都予奥沙利铂+氟尿嘧啶化疗，化疗前均予胃复安肌肉注射，治疗组化疗期间及化疗后7天予加味香砂六君子口服，治疗组有效率高于对照组，说明加味香砂六君子联合胃复安能明显减轻直肠癌化疗后的消化道不良反应。雍红梅，[23]周学义对晚期恶性肿瘤的患者分为两组，都予化疗治疗，对照组予常规治疗，试验组在对照组基础上予复方苦参注射液治疗，结果胃肠道反应方面，治疗组为16.7%。对照组为43.3%，说明复方苦参注射液能够减轻胃肠道不良反应。肾藏精，主水，主纳气，中药通[24]过调节肾的封藏和气化功能来减轻肾功能的损伤。李占东、陈衍智在中药川芎嗪改善恶性肿瘤患者肾功能损伤的临床观察中指出中药川芎嗪能够通过降低血清肌酐、血清尿素氮、尿素来治疗肿瘤相关的肾功能损伤。综上所述，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的安全性较好，并能起到减毒增效的作用。4分析所研究文献中涉及的常用中药本研究对纳入的13篇文献的中药进行归纳总结，共涉及的中药68味，其中排名前十二位的中药依次为白术（8次）、大腹皮（6次）、茯苓（6次）、莪术（4次）、甘草(4次)、黄芪(4次)、泽泻（3次）、猪苓（3次）、半枝莲（3次）、薏苡仁（3次）、龙葵（3次）、地黄（3次）。功效：白术补脾益胃，燥湿，和中，安胎；大腹皮利水消肿，行气宽中；茯苓利水消肿，健脾、渗湿，宁心；莪术破血行气，消积止痛；甘草泻火解毒、缓急止痛；黄芪补气固表、托疮生肌；泽泻利水消肿、渗湿、泄热；猪苓利水消肿、渗湿；半枝莲清热解毒，利尿消肿；薏苡仁利水渗湿、健脾、除痹、清热排脓；龙葵清热解毒、利水消肿；地黄清热凉血、养阴生津。可见，治疗恶性腹腔积液的中药多以利水渗湿药、行气药、清热解毒药、活血祛瘀药为主。由统计可知，文献中的多数方剂是由五苓散加减而来，其功效为温阳化气，利气行水。中医学认为，水液的代谢与脾肾功能密切相关，脾主运化，水液的代谢有赖于脾的运化功能，脾将人体内水液吸收，布散到周身起到滋养濡润作用，如脾之功能失常，则水液代谢异常，发为水肿、腹水等疾病，脾的生理特性“喜燥而恶湿”与之相呼应，因此，恶性腹腔积液的治疗在中药的应用上多以利水渗湿药为主。《素问·水热学论》篇中指出:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为浮肿。浮肿者,聚水而生病也”，指出肾脏在水液代谢疾病中发生的机-25- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会制，由此看出肾在此病中所处的关键作用。《素问·逆调论》也指出“肾者水脏，主津液”，说明体内津液的输布和排泄有赖于肾的气化和封藏功能，恶性腹腔积液的治疗上行气药的应用与此有关。-26- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文小结通过运用Meta分析的方法应用RevMan5.3统计学软件对中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性和安全性进行系统评价，明确中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的疗效要优于单纯腹腔化疗。中医药在对恶性腹腔积液疗效和体能状态改善上有明显优势，能通过调节人体内环境，提高人体免疫力来提高患者的生存质量。在对消化道不良反应和肾功能损伤方面，中药通过调节脾肾的功能来使其维持正常的生理活动以减少不良反应，能起到减毒增效的作用。另外，通过对常用中药的归纳总结，分析出治疗恶性腹腔积液的中药多以利水渗湿、清热解毒、活血祛瘀、行气药为主。-27- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会第二部分中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液典型病例的临床体会恶性腹腔积液，从中医角度称为恶性腹水，是晚期恶性肿瘤最为常见的一种并发症,其临床症状难以有效控制,给患者身心带来极大的痛苦，并严重影响疾病预后。近年来中医药在治疗恶性腹腔积液方面所凸显的独特优势，日益受到国内外专家学者的关注，中医药治疗主要通过口服汤药中成药、中药外敷、针灸治疗等；西医治疗主要通过利尿、营养支持、腹腔穿刺术、腹腔化疗、免疫疗法、生物治疗、腹腔局部热灌注等等。在临床实习过程中发现，许多晚期肿瘤患者在单纯腹腔穿刺及腹腔灌注治疗后腹腔积液疗效时间维持较短，腹腔化疗后仍会产生一定的不良反应。本文主要就中医药治疗恶性腹水的典型病例进行分析总结，而对腹腔化疗不再做详细论述。-28- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文1学术渊源在中医古籍中，无恶性腹水的记载，但有“鼓胀”、“水肿”、“痰饮”与之相关之词，《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，……名为鼓胀。”《灵枢·水胀》曰：“鼓胀……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”鼓胀又名臌胀、单腹胀。《医宗必读》指出：“病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”，这些古籍论述了鼓胀的临床症状。在《格致余论·鼓胀论》中，有关于鼓胀病因病机的论述，“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚”是为病因，“清独相混，隧道壅塞，气化血疲，郁而为热。热留而久，气化成湿，湿热相生，遂成胀满，”为病机；《黄帝内经》在《灵枢·水胀》篇有关于“水肿”症状的详细描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”中医古籍无论是在其临床特征的描述，还是在病因病机的论述上都有详细的记载。同样，在其治疗上，古籍也有记载。张景岳在《景岳全书·气分诸胀论治》篇曾提出“治胀当辨虚实”。明代的李梴在《医学入门·鼓胀》中指出“治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”。关于水肿的治疗，严用和提出了溫脾暖肾的补法。《仁斋直指方·虚肿方论》对于瘀血的水肿倡导活血利水法。中医学经历代医家在病因病机、临床症候、治则治法的逐渐总结和完善后，为中医在当今临床的诊疗工作提供了理论基础。-29- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会2病因病机[25]《中医内科学》指出“鼓胀”发病的病因有酒食不节、情志刺激、病后续发、虫毒感染四个方面，病机为肝、脾、肾脏器受损，气滞、血瘀、水湿内停于腹所致。病变的主要脏器为肝脾，病久及肾。由于肝失疏泄、脾失健运、肾失开阖，导致气滞、血瘀、水湿互结，郁滞腹中，腹部胀大如臌，邪愈盛而正愈虚。因此“本虚标实，虚实错杂”为本病[26]病机的特点。葛亮在王晞星辨治恶性腹水验案中也指出恶性腹水的病机为肝脾肾受损，[27]气滞、血瘀、水停于腹内，多属本虚标实之证。周维顺教授认为恶性腹水是气滞、血瘀、水湿内聚于中焦而形成的。恶性腹水形成后，困阻脾胃，脾失健运，土壅木郁，形成恶性循环；日久及肾，肾失开合，阳虚水盛，加重恶性腹水。而实际在本病进展的过程中，患者在多次接受手术或放化疗等中医认为以“攻邪”为主的治疗措施后，尤其是在初始阶段，人体正气亏虚，正气虚而无力御外。由于脾主运化，能够运化水湿，脾气虚，则水湿运化不利，水湿内停，凝聚于腹中，形成恶性腹水。患者正气虚衰日久，肝脾肾三脏受损，脾阳首先受损，脾阳不振，寒水内停。《黄帝内经》曰：“肾藏精”。肾精包括“先天之精”和“后天之精”，而“后天之精”的充足依赖脾的运化功能，脾阳受损，日久及肾，则致肾阳虚衰。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。肾脏功能受损，水液无以上行，水津不布，留于腹中，形成恶性腹水。脾肾阳虚，迁延时久，患者气血阴阳俱虚，气血运行无力，血滞于脉内，瘀血阻滞于肝脾脉络中，络脉滞涩，水汽停留，水瘀互结，形成恶性腹水。-30- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文3中医辨证论治通过对恶性腹水病因病机的论述，以及对肿瘤恶性腹水患者的临床观察，并参考《中[25][26][27]医内科学》、王晞星教授经验、周维顺教授经验，其证型可以分为以下三方面：3.1脾气虚症见：腹胀按之柔软，如囊裹水，神疲乏力，少气懒言，四肢倦怠，不思饮食，舌淡苔白，脉缓。治则：益气健脾，利水消肿方剂及组成：四君子汤与五苓散加减。药物组成：黄芪、人参、白术、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝、甘草。3.2脾肾阳虚型症见：腹部胀满，形似蛙腹，喜温喜按，面色苍黄，脘闷纳呆，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便少，舌胖大，苔白滑，脉沉细。治则：温补脾肾，化气利水方剂及组成：附子理苓汤与济生肾气丸加减。药物组成：前方由附子理中汤加五苓散组成，后者由金匮肾气丸加牛膝、车前子组成。常用药，附子、干姜、甘草、人参、白术、赤茯苓、猪苓、泽泻、肉桂、熟地、山茱萸、丹皮、山药、牛膝、车前子。3.3水瘀互结型症见：脘腹坚满，青筋显露，皮肤瘀斑，面色苍白，口干而不欲饮水，大便干结，小便少，舌质紫暗，少苔，脉细涩。治则：活血补血，利水祛瘀方剂及组成：膈下逐瘀汤与五苓散加减。药物组成：人参、当归、川芎、丹皮、赤芍、白术、乌药、延胡索、乌药、猪苓、茯苓、香附、枳壳、甘草、泽泻、桂枝、麦冬。-31- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会4典型病例分析4.1病例一患者张某某，女，61岁，2015年4月因腹胀于第四人民医院行腹部彩超，提示腹内腹腔积液。查肿瘤标记物，CA12-5>600U/ml,考虑卵巢癌，行腹腔穿刺术放腹水3000ml，行卡铂+多西他赛2周期化疗，CA12-5降至400U/ml，腹水减少，后行卡铂腹腔灌注。2015年6月于医大行卵巢癌减灭术+左腹部肿物切除术，术后病理：双卵巢，腹壁病灶，大网膜浆液性乳头状腺癌（中分化），腹壁肿瘤见脉管内瘤栓。CA12-5降至70U/ml。2015年8月起于省肿瘤医院行卡铂+多西他赛2周期化疗，CA12-5上升，又行吉西他滨单药化疗1周期，CA12-5仍上升，2015年11月末因腹胀于第四人民医院行腹部彩超，提示腹内腹腔积液，于放腹水3000ml,行顺铂腹腔灌注1周期，腹胀消失，后患者为求中西医结合治疗来诊，2015年12月，以“卵巢癌术后半年，活动后气短1个月”为主诉入院，症见：活动后气短、肢倦懒言、神疲乏力、纳差、寐可、二便调。舌淡红，苔白，脉缓。入院后行腹水彩超探查：少量腹腔积液。中医辨证分型：脾气亏虚。方用四君子汤与五苓散加减。黄芪20g、白术15g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻10g、桂枝9g、甘草6g、当归15g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g,煎服，日一剂，100ml日三次。服药7剂后，气短、乏力症状减轻，纳可。出院2周后复查腹水彩超：未见腹腔积液。病症解析：患者先天禀赋不足，正气亏虚，抗邪无力，癌毒内生，侵袭少腹，日久成积，淤积于卵巢，形成腹部包块。患者于卵巢癌后行手术切除治疗，在术后半年时间内，由于肿瘤的腹腔转移和腹腔内因手术而造成的淋巴管回流障碍，患者腹腔出现恶性腹水。在恶性腹水发展的初级阶段，患者行腹腔穿刺置管术，进行放腹水和顺铂腹腔灌注。这种西医治疗手段在客观可以缓解患者腹胀的情况。但患者在经过手术、腹穿、腹腔化疗这些均属于中医“外邪”范畴治疗后，人体正气不足，体能状态明显下降，随之出现气短、乏力的临床症状，而且在患者经腹腔化疗治疗后1周左右，患者腹腔内有积液产生，这可能与癌毒的增长有关。患者在受“外邪”侵袭之后，正气受到损伤，脾气亏虚。而患者腹腔内癌细胞急速生长，“内邪”增长，进一步损伤人体正气，人体处于正邪抗争阶段。脾主运化，既可以运化水谷精卫，也可以运化水湿。患者脾气亏虚，则水谷精微和水湿皆运化不利，水停腹中，形成恶性腹水。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气与胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”患者脾气虚，而运化水谷的功能减退，机体消化吸收的功能失常，无以濡养周身，则出现气短、肢倦懒言、神疲乏力、饮食不佳-32- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文等临床症状。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。患者脾气亏虚，运化水液功能减退，则水湿运化不利，水湿内停，凝聚于腹中，形成恶性腹水。方药解析：应用方剂五苓散与四君子汤加减。五苓散利水渗湿，温阳化气。泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。茯苓、猪苓、白术淡渗，能增强健脾利水渗湿之力。方中以桂枝温阳化气以助利水。四君子汤益气健脾，方中人参益气，健脾养胃。茯苓、白术合用，则祛湿健脾之力显著。甘草益气和中，调和诸药。现代研究表明，白花蛇舌草水提物、多[28][29]糖和醇提物均一定的抑制肿瘤的作用。张妮娜，卜平发现半枝莲通过抑制肿瘤血管生成来抗肿瘤。组方中又加白花蛇舌草、半枝莲抗肿瘤治疗，加黄芪加大补气的力度。疗效解析：患者被确诊为卵巢癌后，在近半年的时间内，行手术、化疗、腹腔穿刺术等治疗。由于患者肿瘤细胞的腹腔种植，腹腔积液的增长速度是极快的。患者先于外院行腹腔化疗治疗，为求中西医结合治疗，后于辽宁中医药大学附属医院行彩超探查提示少量腹腔积液。患者在行一系列损伤人体正气的治疗后，表现出气短、肢倦懒言、神疲乏力等脾气虚的症状。腹腔化疗毒副反应较全身静脉化疗小，但依旧能给患者带来不良反应。该患者在腹腔化疗后，饮食减少，存在消化道不良反应。整体来看，患者的生存质量有所下降。“正气存内，邪不可干”，但患者正气日益亏虚，癌毒扩散，侵袭组织毛细血管，血管内组织液外渗，恶性腹水进一步增加。中医认为，“脾为后天之本”，人体生理活动的正常运转有赖于脾的运化功能，脾气的充沛与否对机体十分重要。患者口服四君子汤和五苓散加减后，气短乏力症状减轻，纳可。中医药通过调节脾胃和水液代谢使患者临床症状明显改善，生存质量有所提高。出院后复查彩超提示未见腹腔积液，可见中医药联合腹腔化疗在恶性腹水疗效维持时间上要优于单纯的腹腔化疗。此外，中医药通过调节脾胃功能来降低腹腔化疗引起的消化道不良反应，说明中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹水中中医药能够起到减毒增效的作用。通过对患者进行个体化辨证施治使整个方剂在益气健脾、利水消肿的基础上增加了提高免疫力、抑制肿瘤细胞的作用。综上所述，中医药联合腹腔化疗在治疗恶性腹水方面疗效明确，并能起到减毒增效的作用。-33- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会4.2病例二患者丁某某，女，69岁，2014年体检时发现盆腔占位，2014年6月于医大二院行子宫双附件切除术，术后病理：子宫内膜癌，卵巢癌。术后行化疗6周期，具体化疗方案不向2015年1月复查肝脏结节，腹腔结节，考虑原发灶转移，后行化疗1周期，转氨酶升高，停止化疗。后查腹部彩超提示：1.脂肪肝，肝内多发占位性病变。2.腹水。腹腔内占位性病变。3、盆腔内多发占位性病变。为求进一步治疗来诊。患者以“子宫内膜癌卵巢癌术后2年，腹痛、腹胀1个月”为主诉入院，症见：腹痛、腹胀，形似蛙腹，食后加重，呼吸困难，面色苍黄，纳差，睡眠欠佳，小便量少，肢冷畏寒，腰膝酸软，大便干。舌体胖大，苔淡白，脉沉。入院后行腹水彩超探查示：大量腹腔积液。西医予补充营养、电解质、提高免疫力对症支持治疗。予彩超引导下行腹腔穿刺置管术，每日放腹水1000ml,连续五天。复查腹水彩超提示少量腹腔积液，予卡铂行腹腔化疗1周期。中医辨证分型：脾肾阳虚。桂枝10g、干姜10g、甘草6g、当归15g、人参10g、白术15g、茯苓15g、猪苓15g、泽泻15g、肉桂10g、熟地15g、山茱萸20g、丹皮10g、山药20g、牛膝15g、车前子15g、焦三仙各15g、苦参20g、白花蛇舌草30g,日一剂，100ml日三次，连服7剂。患者腹胀症状减轻,呼吸困难减轻，饮食可，寐可，小便量多。依上方再服7剂后，患者已无明显肢冷畏寒、腰膝酸软。腹水彩超探查提示未见明显腹腔积液。出院后继续口服汤药治疗，去干姜、焦三仙，连服7剂，2周后复查腹水彩超未见腹腔积液。病症解析：患者为老年女性，年老体衰，正气亏虚，癌毒内生，侵袭少腹，日久成积，淤积于子宫，形成包块。患者发现发现腹部占位后，行手术和化疗治疗，后肿瘤出现盆、腹腔转移、肝转移。由于肿瘤的盆腹腔种植和腹腔肿块压迫盆腔，患者腹腔出现大量的腹水。该患者经过西医治疗后人体正气有所损伤，体能状态不佳，由于肿瘤的恶性增长，患者腹内出现大量的腹水，腹水压迫膈肌，膈肌上移，而出现呼吸困难。该病属于恶性腹水发生的中后期，为缓解患者的痛苦，为患者行西医对症支持治疗，并与卡铂腹腔灌注，中医对其进行辨证论治。由于肿瘤细胞的恶性扩散增殖，患者机体处于正气虚衰，邪气亢盛的局面，而患者正气亏虚日久，脾肾进一步受损，脾阳衰惫，寒水内停，日久病及肾，导致肾阳虚。脾阳虚，则患者出现纳差、面色苍黄。肾阳虚，则畏寒肢冷、腰膝酸软。肾主纳气，在《素问·逆调论》指出：“肾者主卧与喘。”清代医家林佩琴指出：“肺为气之主，肾为气之根......若出纳升降失常，斯喘作焉。”由此可见，肾能摄纳肺气，吸清呼浊、防止呼吸表浅。肾脏受损，则会呼吸困难、甚者发为喘促。《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液。”可见，肾与水液的代谢也关系密切。脾肾阳虚，水液运化失常，聚于腹-34- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文内，形成腹水。方药解析：应用附子理苓汤与济生肾气丸加减，整个方剂由附子理中汤、五苓散、金匮肾气丸加减组成，共奏温补脾肾，行气利水的功效。干姜温脾阳，袪寒邪，能够扶阳抑阴。人参补气健脾。白术健脾燥湿。泽泻、茯苓、猪苓共用，增强健脾利水渗湿之力。桂枝温阳化气以助利水。熟地滋补肾阴，山茱萸、山药补肝脾益精血。丹皮与桂枝合用可调[30]营血之滞。牛膝、车前子填精益髓、利水消肿，方中焦三仙消食化滞。左琳，满其倩等研究发现白花蛇舌草石油醚部位体外抗人子宫内膜癌活性显著，其机制可能与阻滞细胞周[31]期的进展有关。屈飞，崔艳茹发现苦参碱能够提高肉瘤小鼠的生存质量，并抑制肿瘤新生血管的生成。方中加苦参、白花蛇舌草抗肿瘤治疗。疗效解析：在发现腹部病灶后，患者进行手术、化疗等相关性治疗。术后一年，患者肿瘤细胞发生肝转移，继续行化疗治疗，后转氨酶升高，停止化疗。患者年老体衰，在经过一系列中医认为“外邪”的治疗后，正气衰惫，无力抵御癌毒。脾肾功能严重受损，则出现面色苍黄、纳差等脾阳虚的症状,畏寒肢冷、腰膝酸软等肾阳虚的症状。同时，脾失健运，肾脏受损，水液输布障碍，凝聚于腹中。此外，由于肿瘤细胞的恶性侵袭及肿瘤因子的释放，导致组织液外渗，腹水大量增加。该患者已经处于肿瘤的中晚期，并合并大量的腹水，患者的生存质量明显下降，预后不佳。急则治其标，入院后行腹腔穿刺术，并放腹水治疗，缓解患者腹胀、呼吸困难等症状。缓则治其标，西医予顺铂腹腔化疗抑制腹水，中医予辨证论治，以附子理苓汤和济生肾气丸加减口服。经两周治疗后，患者腹胀减轻，彩超探查提示未见明显腹腔积液，说明中医药联合腹腔化疗能有效抑制腹水。出院两周后复查未见腹腔积液，可见，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹水疗效时间维持较长。此外，患者脾肾阳虚的症状也有所改善，其生存质量明显提高，这是由于中医药的运用能达到温补脾肾的功效，并进一步调节人体内环境、控制肿瘤细胞的侵袭扩散、提高人体免疫力。总体来说，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹水方面疗效明确，并进一步提高患者生存质量，缓解患者的痛苦。-35- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会小结近年来，面对临床医学上的一个个难题，单纯的治疗方式和效果难以让患者满意，国内外学者把长远的目光放在传统中医药上，而患者也比较接受中西医结合治疗的方式。而祖国传统医学也确实不负所望，在临床中通过调节人体内环境，提高人体免疫力，进而改善患者临床症状，提高生存质量。应用中医药对患者进行治疗时，内环境的改善是极为重[32]要的。王文萍指出肿瘤的转移,不仅取决于癌细胞自身的生物学特性,还取决于肿瘤患者为肿瘤细胞提供生长所需要的物质和因子。中药通过改善人体内环境来营造不益于肿瘤细胞生存的环境，进一步杀灭癌细胞。此外，通过对临床患者进行辨证分型，应用综合治疗的手段进行全面治疗，发现患者较为接受、且疗效显著。中医药在治疗恶性腹水的过程中，能够根据患者的病情提出独特的治疗方案，对患者本人更具有针对性。通过对典型病例的分析可知中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹水的临床疗效维持时间较长，同时，中医药能够改善患者的临床症状，提高其生存质量。-36- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文结论1.在有效性方面，中医药联合腹腔化疗组优于腹腔化疗组，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液疗效明确。2.在安全性方面，中医药联合腹腔化疗组优于单纯腹腔化疗组，中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液安全性较好，能起到减毒增效的作用。3.中医药治疗恶性腹腔积液方面，药物多以利水渗湿、清热解毒、活血祛瘀、行气为主。4.中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的临床疗效维持时间较长，中医药能够改善患者的临床症状，提高其生存质量。-37- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会本研究创新性的自我评价本研究通过系统检索国内关于中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的现代文献，运用Meta分析的方法应用RevMan5.3统计学软件对中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的有效性和安全性进行了系统评价，并收集中医治疗恶性腹腔积液常用的中药，进一步总结中药治疗恶性腹腔积液的常用药。总结在临床实习过程中中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的临床病例，发现中西医结合治疗恶性腹腔积液的优势和中医药减毒增效作用。由于系统评价被认为是最高级的循证医学证据，它是对不同的临床试验进行科学的统计分析，其结论具有客观性和可靠性。本研究的创新点在于把现代循证医学与中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液的相关临床试验相结合，明确中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹水的有效性和安全性，并总结出中医药治疗恶性腹腔积液的用药规律，为实际临床应用提供一定的参考。-38- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文参考文献[1]AslamN，MarinoCR．Malignantascites:newconceptsinpathophysiologydiagnosisandmanagement[J].ArchInternMed.2001，161(22):2733-2737．[2]中国抗癌协会．中国常见恶性肿瘤诊治规范（第9分册）[M].第2版．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991：13-15.[3]孙燕．内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社，2001:996．[4]孙燕．内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社，2001:995．[5]林琳.龙蝎消水膏外敷联合腹腔灌注化疗治疗恶性腹水的临床观察[D]:安徽中医药大学，2015.[6]武如通.中医温补脾肾法联合奈达铂腹腔灌注治疗恶性腹腔积液的临床疗效观察[J].中外医疗.2014,(16):135-136.[7]李玉莲.加味兰豆枫楮汤联合腹腔内化疗治疗肝肾阴虚型癌性腹水的临床观察[D]:南京中医药大学,2014.[8]付啸峰.当归芍药散加味治疗肝脾血瘀型恶性腹水临床观察[D]:广州中医药大学，2013.[9]何宁一.中药戟黛方外敷联合腹腔灌注治疗恶性腹水临床观察[J].现代中医药.2013，(04):23-24.[10]张彬.中医温补脾肾法联合腹腔化疗治疗癌性腹水的临床研究[D]:泸州医学院,2012.[11]金庆满,赵晔,欧阳玉等.中药外敷联合腹腔灌注化疗治疗卵巢癌腹水30例临床观察[J].中医药导报.2011,(09):30-32.[12]董玮.行气利水方联合顺铂腹腔灌注治疗癌性腹水的疗效观察[D]:山东中医药大学，2011.[13]郭志峰,孔凡龙.中药联合腹腔灌注治疗恶性腹腔积液23例临床观察[J].内蒙古医学杂志.2010,(12):1506-1507.[14]罗昌国,杨小刚,陆运鑫.芪螺膏联合腹腔化疗治疗恶性腹水疗效观察[J].广西中医学院学报.2010,13(3):10-12.[15]李莹莹.消臌方联合顺铂腹腔灌注治疗癌性腹水的疗效观察[D]:山东中医药大学，2010.-39- 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辽宁中医药大学2017届硕士学位论文[32]王文萍.肿瘤转移临床特点与中医学疾病传变理论[J].辽宁中医杂志.2005,32（05）:396-397.-41- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会附表附表一:WHO癌性渗出液疗效评价标准附表二：体能状态评分表附表三：抗癌药物毒副反应分度标准附表四：Cochrane风险偏倚评价工具-42- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文附表一:WHO癌性渗出液疗效评价标准疗效判定客观描述完全缓解（CR）积液完全消失，持续4周以上部分缓解（PR）积液减少大于等于50%，持续4周以上稳定（NC）积液减少在25%和50%之间进展（PD）积液减少小于25%或短期内增加注：有效率（ER）计算：ER=CR+PR，稳定率=CR+PR+NC-43- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会附表二：体能状态评分表体力状态评分正常，无症状和体征100分能进行正常活动，有轻微症状和体征90分勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料50分生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重，需要住院和积极的支持治疗20分重危，临近死亡10分死亡0分-44- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文附表三：抗癌药物毒副反应分度标准项目0度1度2度3度血液学HB>11095-10980-9465-79WBC>4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9NEU>2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9PLT10075-9950-7425-49出血无瘀点轻度失血明显失血消化系胆红素<1.25×N(1.26-2.5)×N(2.6-5)×N(5.1-10)×N统GOT/GPT<1.25×N(1.26-2.5)×N(2.6-5)×N(5.1-10)×NAKP<1.25×N(1.26-2.5)×N(2.6-5)×N(5.1-10)×N口腔正常疼痛，红斑红斑，溃疡溃疡，可进一般流食恶心呕吐无恶心短暂呕吐呕吐需治疗腹泻无短暂<2天能耐受>2天不能耐受需治疗便秘无轻度中度重度，腹胀肾尿素氮<1.25×N(1.26-2.5)×N(2.6-5)×N(5.1-10)×N肌酐<1.25×N(1.26-2.5)×N(2.6-5)×N(5.1-10)×N蛋白尿无<1.0g/24h>1.0g/24h≥3.0g/24h血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿+血块-45- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会附表四：Cochrane风险偏倚评价工具评价条目条目内容的描述随机分配方法详细描述产生随机分配序列的方法，有助于评估组间可比性分配方案隐藏详细描述隐藏随机分配序列的方法，从而帮助判断干预措施分配情况是否可预知盲法描述对受试者或试验人员实施盲法的方法，以防止他们知道受试者的干预措施，提供判断盲法是否成功的相关信息结果数据的完整性报告每个主要结局指标的数据完整性，包括失访和退出的数据。明确是否报告以上信息及其原因，是否采用意向性分析（ITT）选择性报告研究结果描述选择性报告结果的可能性及情况其它偏倚除以上5个方面，是否存在其他引起偏倚的因素-46- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文综述中西医治疗恶性腹腔积液临床现状恶性腹腔积液是肿瘤细胞扩散至腹腔形成的积液，是晚期肿瘤患者最常见的一种临床并发症，它多继发与妇科肿瘤、消化道肿瘤、腹腔相关肿瘤，如卵巢癌、子宫内膜癌、结肠癌、胃癌、肝癌、胰腺癌等。恶性腹腔积液过多，会导致腹内压升高，临床表现为腹胀、腹痛的症状，严重者会出现呼吸困难。这些临床症状使晚期肿瘤患者带来了极度的痛苦，影响了肿瘤患者的生存质量。目前，针对恶性腹腔积液，临床上并没有标准的治疗方案，本文就恶性腹腔积液中西医治疗方面的临床现状进行综述。1恶性腹腔积液的病因1.1恶性腹腔积液的病因病机恶性腹腔积液在中医学归属于“鼓胀”，“鼓胀”的病名最早在《内经》有记载，《灵枢·水胀》曰：“鼓胀……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”较为详细的描述了鼓胀的特征。《中医内科学》指出，鼓胀发病的病因有酒食不节、情志刺激、病后续发、虫毒感染四个方面，病机为肝、脾、肾脏器受损，气滞、血瘀、水湿内停于腹所致。病变的主要脏器为肝脾，病久及肾。由于肝失疏泄、脾失健运、肾失开阖，导致气滞、血瘀、水湿互结，郁滞腹中，腹部胀大如臌，邪愈盛而正愈虚。因此“本虚标实，虚实错杂”为本病病机的特点。1.2恶性腹腔积液的形成机制［1］恶性腹腔积液中位生存期仅5到7个月，一年的生存率小于10%。它的形成是一个复杂的的过程，是多因素综合作用的结果，主要因素有以下三个方面：（一）肿瘤细胞的侵袭，使组织毛细血管的通透性增加，血管内组织液外渗；（二）由于癌栓的形成，阻塞静脉和淋巴管，导致组织液回流发生障碍；（三）由于肿瘤因子的作用导致低蛋白血症的形成，组织液回流障碍。2恶行腹腔积液的诊断2.1恶性腹腔积液的中医辨病辩证由于晚期肿瘤病人多数为久病致弱，邪气旺盛，并且多次接受过手术或放化疗等中医认为以“攻邪”为主的治疗措施，尤其是在初始阶段，人体正气亏虚，脾气虚，则水湿运化不利，水湿内停，凝聚于腹中，形成腹水。症见疲倦乏力、少气懒言、腹胀纳差等症状。患者正气虚衰日久，肝脾肾三脏受损，脾阳首先受损，脾阳不振，寒水内停。脾阳受损，-47- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会日久及肾，则致肾阳虚衰。肾脏功能受损，水液无以上行，水津不布，留于腹中，形成腹水。证见：腹部胀满，形似蛙腹，面色苍黄，畏寒肢冷。脾肾阳虚，迁延时久，患者气血阴阳俱虚，气血运行无力，血滞于脉内，瘀血阻滞于肝脾脉络中，络脉滞涩，水汽停留，水瘀互结，形成腹水。可见脘腹坚满，青筋显露，面色苍白、腰膝酸软。2.2恶性腹腔积液的诊疗标准[2]参考全国腹水学术研讨会拟定的《良恶性腹水鉴别诊断的参考意见》，癌性腹水的诊断标准有以下三点：①明确原发癌灶，并在腹水中找到癌细胞。②已确诊的恶性肿瘤病人出现腹水，细胞学阴性，排除心、肝、肾等疾病引起的良性腹水。③腹水病人，腹水中AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）、CA125（卵巢癌相关抗原）、LDH（乳酸脱氢酶）、Ft（铁蛋白）、Fn（纤维连接素）、Ch（胆固醇）等增高，有助于腹水的诊断。符合①+②+③或①+③或①+②者，均可诊断。3恶性腹腔积液的治疗3.1恶性腹腔积液的中医治疗3.1.1口服汤药[3]口服汤药是中医疗法中最为基础的疗法，吴荻等观察61例原发性肝癌腹水患者,对照组和实验组都常规抽取腹水,行腹腔化疗,每周1～2次；治疗组在对照组基础上口服消水汤。结果指出对照组总有效率为75%；治疗组显总有效率达87.9%。说明消水方治疗[4]原发性肝癌腹水有效。梁秀英将水热互结型的60例癌性腹水的患者随机分组，每组各30例，两组均予腹腔免疫治疗，治疗组联合猪苓汤加味口服。治疗4周后进行疗效评定。腹水消退情况得出治疗组显著优于对照组（P＜0.05）。说明猪苓汤加味治疗水热互结型癌性腹水的疗效较好。3.1.2中药外敷中药外敷法是将中药敷于患处或者穴位的方法，药物能够通过皮肤渗透和吸收，进入[5]人体，随血液的运行到达病所，它具有舒经活络、消肿止痛、清热解毒等功效。沈健将65例患者随机分组，治疗组33例、对照组32例，两组均采用西医内科保守治疗，治疗组联合消胀散穴位贴敷。结果显示两组有效率、稳定率、进展率比较差异皆有统计学意义（P＜0.05），说明消胀散腹部穴位贴敷联合西药对终晚期恶性腹腔积液患者具有较好的疗效。[6]邱炳力、董桂兰用芒硝对32例晚期恶性腹腔积液患者进行腹壁贴敷。总有效率为84.4%，说明芒硝腹壁贴敷治疗恶性腹腔积液能够提高晚期肿瘤患者的生存质量。3.1.3中成药-48- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文中成药是中医与现代科技结合的产物，目前在临床上应用广泛，在应用时较为方便。[7]侯俊杰，方艳秋将50例恶性腹腔积液的晚期肿瘤患者进行随机分组，两组均采用支持疗法，观察组加用复方苦参注射液进行腹腔灌注，与对照组相比，观察组在腹水缓解率、KPS评分方面差异有统计学意义(P＜0.01)，说明复方苦参注射液腹腔局部灌注可改善晚期[8]肿瘤患者的生存质量。袁莉，孙韬回顾性分析102例恶性腹水患者应用华蟾素注射液腹腔灌注治疗后临床指标腹水量、腹水质、中医症状积分以及卡氏评分的变化评价疗效。结果指出华蟾素注射液腹腔灌注治疗消化系统恶性腹水湿热毒证型者疗效更佳。3.1.4其他疗法[9]胡定政、胡娟将恶性腹水的患者进行随机分组，两种均采用常规对症支持疗法，治疗组另予艾灸联合中药外敷神阙穴；结果显示治疗组疗效优于对照组（P<0.01），说明中医[10]艾灸和外敷联合治疗可以起到消除腹水的效果。姚军、李伟将76例大肠癌腹水患者,随机分组,两组均采用常规西药治疗,治疗组在对照组基础上艾灸任脉腹部四穴，并针刺脾、肾经穴。结果显示治疗组在消退腹水和改善症状方面优于对照组,P<0.05。说明艾灸配合针刺能有效减少腹水、对临床症状进行改善。3.2恶性腹腔积液的西医治疗3.2.1全身维持治疗恶性腹水患者的全身维持治疗包括支持营养治疗、给予利尿剂及限制钠、水摄入。肿瘤晚期患者大多会营养不良，呈现恶液质状态，静脉给予白蛋白、脂肪乳、氨基酸等维持治疗。由于大量腹腔积液的存在，患者多处于低钠状态，限制液体进入及盐的摄入有助于控制腹腔积液的增长。应用利尿剂排出腹内积液，在很大程度上缓解患者腹胀的临床症状。3.2.2腹腔穿刺术腹腔穿刺放水疗法是对恶性腹腔积液患者的姑息对症治疗，在缓解腹胀、呼吸困难上立竿见影，操作简单方便，症状缓解较快，但大量放液易并发低血压、休克、低蛋白血症及严重的水、电解质紊乱。近年来采用的腹腔穿刺置管术方便了患者的需求，告别了反复穿刺，痛苦大，排液不方便等缺点，但长期带管也有置管处感染可能，应用时需护理得当。3.2.3腹腔灌注3.2.2.1腹腔化疗腹腔化疗是将化疗药物注入腹腔，以便化疗药物与肿瘤直接接触，增加药物抗肿瘤的[11]作用。苏志伟，沈锦芳通过对23例癌性腹水患者进行腹腔化疗（DDP+5-Fu)，总有效-49- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会[12]率为83%，说明腹腔灌注DDP+5-Fu治疗胃癌引起的腹水疗效显著。岳晓利收集卵巢癌合并腹水病例45例，其中25例采用MMC+5-FU+AT1258联合腹腔化疗；20例用大剂量DDP腹腔化疗，结果显示大剂量DDP是腹腔化疗的理想药物。3.2.2.2腹腔内免疫治疗免疫治疗在恶性腹水的治疗上得到越来越多的尝试，如：白介素2、干扰素、榄香烯、[13]香菇多糖、力尔凡等。周观林对60例晚期肝癌腹水患者进行随机分组并放腹水治疗，实验组在此基础上，予香菇多糖腹腔灌注。实验组患者治疗总有效率为53.33%，高于对2照组的13.33%（χ=10.800，P＜0.05）。实验组治疗后腰围低于对照组和治疗前（P＜0.05）。说明香菇多糖腹腔灌注治疗晚期肝癌腹水疗效较好。3.2.2.3抗血管内皮生长因子的应用目前有大量临床报道指出恶性肿瘤的腹膜转移依赖于其血管内皮生长因子（VEGF）水[14]平。姜贻乾，黄常新将120例恶性腹水患者按腹水严重程度平均分组，治疗组1采用恩度+顺铂腹腔灌注，治疗组2以恩度腹腔灌注，治疗组3以顺铂腹腔灌注，对照组为临终关怀对症处理组，5周后评价。在腹水有效率、疾病控制率上治疗1组明显优于其他3组，由此可见，恩度联合顺铂能较好地控制恶性腹水并减轻患者临床症状。3.2.3其他现代疗法腹腔热灌注疗法是一种特色新疗法。它是在患者腹腔灌注抗癌药物后，通过内生场热疗设备对肿瘤部位进行局部加热，通过扩张肿瘤组织的血管，加速血液循环，促进药物接[15]近靶细胞，通过增强抗肿瘤药物的效果达到杀灭癌细胞的目的。陈祖龙、吴印兵通过回顾性分析60例腹水患者，进行平均分组，观察组处理：腹腔热灌注化疗联合静脉化疗，对照组：单纯静脉化疗加腹腔抽液治疗。结果显示两组间总有效率有显著差异（P＜0．05），不良反应发生率无显著差异（P＞0.05）。可见，腹腔热灌注化疗联合静脉化疗可以明显抑制恶性腹水的增长，且不良反应较小。4.展望恶性腹腔积液患者的中位存活期较短,1年生存率<10%，而且预后总体较差,其临床治疗有效率有待进一步提高。目前，国内外学者都在探索关于恶性腹腔积液更有效的治疗措施，把眼界放进了中西医结合治疗的方向。西医注重局部症状，以对症支持治疗为主；中医注重整体辨证，以降低毒副作用，提高免疫力为主。此外，由于现代科技的高速发展，为中医药的发展提供了进一步提升的空间，为中西医结合治疗恶性腹腔积液提供了更多可能。-50- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文参考文献[1]AslamN,MarinoCR.Malignantascites:newconceptsinpathophysiologydiagnosisandmanagement.ArchInternMed[J].2001，161(22)：2733—2737．[2]林高云，刘益民.肖友益简明腹水诊断学[M].成都：四川科学技术出版社，1992:365-367[3]吴荻.消水汤治疗原发性肝癌腹水的临床及实验研究[J].中国中西医结合杂志.2005,(12):1066-1069.[4]梁秀英.猪苓汤治疗癌性腹水30例[J].中国中医药现代远程教育.2016,(02):68-70.[5]沈健,周徐涛,邓梅.消胀散腹部穴位贴敷联合西药治疗低KPS评分恶性腹腔积液疗效观察[J].实用中医药杂志.2015,(09):798-799.[6]邱炳力,董桂兰.芒硝腹壁贴敷治疗恶性腹腔积液32例临床体会[J].中国当代医药.2010,(33):54.[7]侯俊杰,方艳秋,谭岩.复方苦参注射液在晚期恶性腹腔积液患者姑息治疗中的疗效分析[J].长春中医药大学学报.2014,(03):463-465.[8]袁莉华,孙韬.蟾素注射液腹腔灌注治疗恶性腹水102例的临床观察[J].中国医药导报.2014,（22）:54-59.[9]胡定政,胡娟.艾灸联合中药外敷治疗癌性腹水的临床研究[J].中医临床研究.2015,(31):86-87.[10]姚军,李伟,刘丹.艾灸配合针刺攻补兼施治疗大肠癌腹水38例临床观察[J].中国医药指南.2016,(16):204-206.[11]苏志伟,沈锦芳.腹腔化疗治疗癌性腹水23例临床观察[J].现代中西医结合杂志.2008,(15):2316-2317.[12]岳晓利.卵巢癌合并腹水腹腔化疗的疗效观察[J].河南肿瘤学杂志.2000,13(3):189-190.[13]周观林.香菇多糖腹腔灌注治疗晚期肝癌腹水的疗效观察[J].江西医药.2016,(07):663-664.[14]姜贻乾.重组人血管内皮抑素联合顺铂腹腔灌注治疗恶性腹水的临床观察[J].现代肿瘤医学.2012,(02):339-341.[15]陈祖龙.腹腔热灌注化疗联合静脉化疗治疗恶性腹水的临床疗效观察[J].实用医学杂志.2014,(18):2950-2952.-51- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会个人简介姓名：丁艳艳性别：女出生日期：1990年4月学历：硕士毕业院校：辽宁中医药大学教育经历：2009.9-2014.6河南中医学院中西医临床医学2014.9-2017.6辽宁中医药大学中西医结合临床工作经历：2015.3-2017.6辽宁中医药大学附属医院所获证书：中西医结合执业医师资格证书-52- 辽宁中医药大学2017届硕士学位论文在学期间科研成绩研究生期间发表论文：加味五苓散治疗恶性肿瘤双下肢水肿疗效观察江西中医药2016.9-53- 中医药联合腹腔化疗治疗恶性腹腔积液相关性分析及典型病例的临床体会致谢时光荏苒，岁月如梭。研究生毕业论文的完成意味着自己在辽宁中医药大学的求学生涯即将结束，这段经历将是我一生中最为宝贵的财富。在此，我要向在我成长过程默默关心我、帮助我和支持我的母校、老师、家人及朋友们致以最真心的谢意！首先，我要感谢我的母校，她给予了我们人生最为珍贵的礼物，厚德博学、继承创新，她教导我们如何沉淀自、突破自我，帮助我们开启人生的新征程！同样，我也要深深地感谢我的导师王文萍教授。在这三年里，我成长了许多。她既严肃又平易近人，在专业素养上，导师扎实的理论基础、严谨的学术态度、精湛的专业技能令我深深佩服，我以导师为榜样，努力提升自己；在生活上，导师给予我们无微不至的关心，教会我们很多为人处世的道理。古人云“千里马常有，而伯乐不常有”，虽然我不是一匹千里马，但我却遇到了我最好的伯乐。值此论文完成之际，向辛勤培育我的导师表示衷心的感谢!最后，感谢我亲爱的家人和朋友们，漫漫求学之路没有他们的支持和关怀，我不能有时间和精力全身心地投入学习，更不能有今天的成绩。谢谢他们给予我的理解和支持，点点滴滴，铭记于心！-54-
