种植体在牙周病缺失牙修复治疗中的应用研究

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目录一、摘要………………………………………………………………1（一）中文摘要………………………………………………………1（二）英文摘要………………………………………………………3二、正文………………………………………………………………5（一）前言……………………………………………………………5（二）材料和方法……………………………………………………61.研究对象.....................................................................................62.病例的选择……………………………………………………63.材料与仪器...........................................................................74.方法……………....................………………………………75.追踪观察………………………………………………………..86.病例报告……………………………………………..………...9（三）结果………………………………………………………….105（四）讨论…………………………………………………...........106（五）结论……………………………………………………….114（六）参考文献…………………………………………………115三、综述………………………………………………………..121（一）综述…………………………………………………..121（二）参考文献………………………….…………………...127四、致谢………………………………………………..............132 大连医科大学硕士学位论文种植体在牙周病缺失牙修复治疗中的应用研究硕士姓名：谢琦升指导教师：仲维剑专业名称：口腔医学摘要目的:牙周病会造成牙龈红肿、牙周组织破坏，进一步发展将导致咬合不稳定及牙齿移位。不当的咬合力会造成咬合关系紊乱，牙槽骨的破坏会造成牙齿冠根比例失调，从而导致继发性咬合创伤。因此，控制继发性咬合创伤是牙周病缺失牙修复治疗的首要任务。常规的治疗方案是使用可摘局部义齿，进行跨弓式设计，让牙龈粘膜和牙根受力均匀，从而降低牙槽骨吸收速度，且能提高义齿稳定性。随着口腔种植技术的不断发展，使种植治疗的成功率显着提升，也为牙周病缺失牙修复治疗提供了一种新的手段。本研究的目的是，通过对临床病例的观察和分析，探讨种植体辅助的不同修复方式，在牙周炎造成牙缺失患者修复治疗中的临床效果。方法:本论文收集10例病例，收集资料时间为2012年2月至2015年10月。患者均被确诊为轻度至重度牙周炎，且口内缺失牙采用种植体辅助修复形式。其中固定义齿修复病例5例，固定可摘义齿修复病例1例，可摘覆盖义齿修复病例4例。除了种植牙植入手术外，治疗过程中还使用了冠延长术，牙周翻瓣术，截根术、牙半切术的手术方式有等不同设计的重建病例。修复结束后半年，对患者进行了追踪随访。对各种修复方式的费用花销、种植体状况、美观程度、咀嚼功能和使用便利性等指标进行了观测和评估。1 大连医科大学硕士学位论文结果:通过对这10个病例的费用花销、种植体状况、美观程度、咀嚼功能和使用便利性等指标的观察分析发现：种植体辅助的不同修复方式，在牙周炎缺牙病人的咬合重建中，显示了不同的效果，各有利弊。固定修复的功能效果最佳，患者的满意度最高，但价格昂贵，疗程长。可摘覆盖义齿咀嚼效果次之，美观尚可，取摘方便，但费用较低。虽然修复的时间上因为种植牙植入手术后需要较长的恢复期，但在整体治疗结果上无论是简便性、舒适性与耐用性，都表现出明显的优势。结论:种植体辅助义齿修复的方式，在牙周病缺失牙患者的修复治疗中均显示出了积极的作用，临床上应根据患者的需求和经济状况，来选择固定式或可摘式的种植体辅助的义齿修复方式。关键词：牙周病、义齿修复、咬合塌陷、固定义齿、种植体、可摘式义齿2 大连医科大学硕士学位论文ResearchandApplicationofDentalImplantuseinPeriodontalDiseasecauseoftoothlossMasterdegreecandidate：HsiehChiShengSupervisor：WeijianZhongMajor：ClinicalScienceofStomatologyAbstractObjective:Patientswithperiodontalprosthesisarecommonlyfoundperiodontaltissuedestruction,whicheasilycausesred,swallowandinflamedgumsorseveregingivalrecession,leadstounstableocclusionandpathologicaltoothdisplacement.Thiskindofunbalancedocclusalforceleadstobitecollapse,moreover,thealveolarbonedestructionleadstopoorcrown-rootratio,whichcausessecondaryocclusaltrauma.Therefore,decreasingtheprobabilityofsecondaryocclusaltraumaisthefirstpriorityofperiodontalprosthesistreatment.Forthosepoordistributedresidualteeth,usingremovableoverdentureprovidescrossarchdesignandbetterforcedistributionoftheroots.Thiskindoftreatmentcanreducetheresorptionrateofalveolarboneandenhancethestabilityandsupportofdenture.Withtheprogressoftheimplantdesignandthepopularizationoftheclinicalapplication,thesuccessfulratesofperiodontalprosthesistreatmentsareoutstandinglyincreased.Theaimofthestudywastoinvestigatetheeffectoftheocclusalreconstructionbyusingdifferentimplant-assistedrepairmethodinpatientswithtoothlosscausedbyperiodontaldiseasebyobservingandanalyzingclinicalcases.Methods:Tencasereportswerecarriedoutinthisstudy.ThetimeofstudycollectionofinformationwasfromFebruary2012toOctober2015.Patientshadmildtosevereperiodontitisandrespectivelyusedimplantsupportedoverdenture,removable3 大连医科大学硕士学位论文overdentureormagneticattachmentsupportedoverdenture.Amongthem,therewere5casesofimplantsupported,4casesofremovableand1caseofmagneticattachmentsupported.Inadditiontotheimplantsurgeries,theapplicationofsurgicalmethodssuchascrownlengthening,periodontalflapoperation,rootresection,andhemisectionwereusedcombinedwiththetreatments.Patientswerebeingfollowedupafter6monthsoftreatment.Theevaluationofeachtreatmentmethodwasmadeaccordingtothecost,estheticappearance,chewingfunctionandconvenienceoftheoverdenture.Results:These10caseswerereconstructedinthewayofanimplant-assistedprosthesis.Althoughsomepatientsconsideredtheeconomicandphysicalfactorsandchoselocalizeddentalimplants.Byusingthecustomizedtreatmentplans,wewerestillabletousethewayofasmallnumberofimplant-assistedprosthesistoimprovethefixationofreconstruction.Allcasesweresatisfiedwiththetreatmentresultsaftermorethanhalfayearfollowupandtheimplantsalsoperfectlyachievedthepurposeofrepair.ConclusionInthisstudy,Dr.Amsterdam'sideaofanaggressiveperiodontitistreatmentwithrestorationandprosthesistherapieswasrepresentedintheformofimplant-assistedprosthesisinrecentyears.Itgreatlyincreasedthetreatmentoptionsinthetreatmentplanofperiodontalpatientswithtoothloss.Thedifferenttreatmentplansoftheimplant-assistedprosthesis,showingdifferenteffectsintheperiodontitispatientswithtoothlossduringocclusalreconstruction,haditsprosandcons.Implantsupportedoverdenturehasthebestresults,thehighestsatisfactionofpatients,butthepriceisexpensive,prolongtreatmenttime.Removableoverdentureiseasytotakeonandtakeoffandhaslowercost;however,itisthesecondofthechewingeffectandacceptableesthetic.Althoughtherepairtimeduetoimplantsurgeriesrequiresalongerrecoveryperiod,intheoveralltreatmentresults,whetheritissimple,comfortableanddurable,haveaobviousandpositiveeffect.Keywords:periodontalprosthesis,bitecollapse,implantsupportedoverdenture,removableoverdenture,magneticattachmentsupportedoverdenture4 大连医科大学硕士学位论文种植体在牙周病缺失牙修复治疗中的应用研究硕士姓名：谢琦升指导教师：仲维剑专业名称：口腔医学前言传统性修复治疗对于牙周炎患者，往往预后不佳，在临床上必须以牙周修复的观点采取综合治疗的方案，才能获得长期的稳定性。牙周患者者常因牙周破坏以及其它原因导至牙齿拔除。从而造成咬合不稳定，长期会伴随牙齿咬合创伤、咬合塌陷、牙齿病理性位移、牙冠/牙根比例失调。而对此种案例，必须仔细诊断了解病因。首先必须减少牙齿继发性创伤，利用治疗性临时修复体做固定修复，必要时减少牙冠/牙根比。治疗期必须特别注意牙齿力量的分布，去除病因后再进一步评估，并拟定牙周修复治疗计划，整合各个分支学科，包括牙周科、修复科、牙体牙髓病科、正畸科、口腔外科等才能完成整体重建计划。近年来，种植体辅助的修复方式应用于缺失牙的患者，能够恢复近似于自然的咬合状态。通过种植体与牙槽骨的骨结合(osseointegration)，可得到更稳定咬合支持力量，这有助于维持咬合稳定，简化修复治疗方案，而且可免于可摘式5 大连医科大学硕士学位论文义齿的使用麻烦，同时维持长期良好效果。种植体辅助修复治疗对于多颗缺失牙的病人，无论是固定式义齿以及可摘式义齿，在固位力上都有显着的效果。本研究的目的，是通过对临床病例的观察和分析，探讨种植体辅助的不同修复方式，在牙周病造成牙缺失患者修复治疗和咬合重建中效果。材料和方法1、研究对象本论文收集临床诊断为慢性牙周炎轻至重度患者10例，对其缺失牙修复治疗的病例资料。研究对象为2012年2月至2015年10月来门诊就诊的牙周炎缺失牙患者共10位，这10位患者都进行了种植牙手术，并以种植体辅助缺失牙的修复重建。其中男性6名，女性4名，年龄分布为36至72岁。治疗时间从七个月至二年五个月不等。2、病例的选择：2.1病例选择条件①患者需有高度配合的态度②患者必需有牙周炎缺失牙症状且要进行部分种植牙手术③患者需有健康的身体④患者在种植牙过程中须配合戒烟者⑤患者需要无糖尿病史⑥患者需要无慢性病史6 大连医科大学硕士学位论文2.2病例排除条件①患者积极度不够,配合度极差.②患者口腔卫生习惯差3、材料与仪器：（1）种植牙机（型号：NSK；产地：日本）（2）种植体（产地：德国、法国、瑞士）（3）种植体修复套件（产地：德国、法国、瑞士）（4）牙周手术器械（产地：德国）（5）正畸系统（产地：美国）（6）骨粉DFDBA（产地：美国）（7）骨粉FDBA（产地：美国）（8）牙周敷料（产地：德国）4、方法：病例手术包括植牙手术、冠延长术，牙周翻瓣术，截根术、牙半切术等。修复治疗方式包括植体支持固定式义齿、种植体辅助固位的可摘式义齿。可摘式义齿分别采用以下固位形式：磁性附连体覆盖式义齿、Könus双重冠、植体支持式覆盖式义齿以及钩靠式可摘式义齿等。治疗过程分为以下几个阶段：第一期治疗(病因期)：病因性治疗(治疗性临时性修复体、牙周炎治疗、根管治疗)及口腔卫生再教育。7 大连医科大学硕士学位论文第二期治疗(手术期)：第一期治疗后评估，需要时利用牙周手术、植牙手术、牙根切除/半术等手术治疗及正畸治疗。第三期治疗(修复期)：固定式义齿或活动式义齿以及覆盖式义齿重建齿列及咬合。第四期治疗(维护期)：定期复诊检查，前三个月每月复诊一次，检查口腔卫生状况、牙菌斑堆积情形，之后每三月复诊一次做专业性维护，加强口腔卫生动机。病例内容所采治療方式为分阶段治療，共分四阶段，第一阶段为初期治療，其目的是利用牙周基本治療、根管治療、暂时修复治療等，來去除发炎及伤害性咬合，稳定口腔狀况避免继续破坏；再评估后视病人治疗反应看是否可进行第二阶段手术治疗，手术期治療除了种植体植入手术之外并包含各种牙周手术；第三阶段为修复期治療，其目的是利用修复治療來重建齿列及咬合；第四阶段为维持期治療，其目的是定期复诊來维持治療成效，并能让患者深刻体会口腔卫生控制的重要性。5、追踪观察：治疗结束后，对每位病人追踪随访至少一年，询问以下项目：病人对美观和咀嚼功能的满意度，维护便利程度，对治疗费用的评价。以及分析评价治疗过程的长短等等。观测指标评价标准和具体方法见(表1)。5.1影像学评估把术后即刻拍摄的X线片作为观察基点，然后将修复完成后与修复完成一年后的X线片与之对比，观察牙周炎缺失牙植入区与修复后全口的骨质变化。评价标准：8 大连医科大学硕士学位论文优：X线片显示种植修复区骨水平明显不变，种植体与周围颌骨之间明显无骨缺失；其它牙根缺失区域骨水平明显不变；良：X线片显示种植修复区骨水平基本不变，种植体与周围颌骨之间无骨缺失；其它牙根缺失区域骨水平明显不变；差：X线片显示种植修复区骨水平高度明显降低，种植体与周围颌骨之间有明显骨缺失；其它牙根缺失区域骨水平明显降低。所有资料的采集和评估均由同一医生按照以上标准严格完成。表1复查项目表分满意度级美观程度咀嚼功能维护便利程度成本费用(种植牙疗程时间(种植牙与修复体)手术与修复期)0自然美观非常稳定有力容易清洁干净低四到七个月1美观但过度自然还算稳定有力尚易清洁干净偏低七到十个月2尚美观但不够自稳定但不能过于须仔细清洁才干中等十到十三个月然受力净3易明显看出为义不稳定且咀嚼不不易清洁高十三个月以上齿修复易病例报告案例一一、患者基本资料姓名：林X德职业：教师性别：男就诊态度：合作9 大连医科大学硕士学位论文年龄：44岁二、主诉上颌前牙往外突出、牙齿松动，无法正常咀嚼三、概况这位患者过去两年内曾经治疗过牙周炎、拔除三颗牙，但牙齿状况一直不好，上颌前牙持续往外突出造成美观以及功能上的问题，这几年越来越严重希望能寻求办法治疗四、口外检查1.脸型左右对称且呈卵圆形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现3.皮肤、嘴唇、眼睛均无发现异常五、口内检查一般发现1.口咽、软硬颌、口底淋巴结无异常发现颊黏膜颜色正常且柔软2.口腔卫生不良3.左侧后牙咬合颊侧反咬合4.上颌前牙前突，间隙过大5.牙齿缺失：18、26、31、33、38、47、48牙周特殊检查发现1.角化牙龈不足部位(＜2mm)：16、172.探诊出血(bleedingonprobing)部位：11、16、17、24、323.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678X110001311001X0XXX000011X2X00X0Xx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion根分叉侵犯程度：FII:26(B、D)、27(M)10 大连医科大学硕士学位论文六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.广泛性中度（1/3~1/2牙根长度）至重度（＞1/2牙根长度）牙槽骨水平吸收3.牙槽骨严重吸收：11、324.角形骨缺损（angularbonydefect）：11、16、17、25、325.咬合性创伤:11、32、41、426.埋伏智齿:28七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(Generalizedchronicperiodontitis)2.左侧后牙咬合颊侧反咬合(buccalcrossbite)八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.拔除无望的牙齿:11、323.正畸治疗4.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.牙周翻瓣3.骨移植手术上颌下颌义齿17-2747型式牙冠牙桥修复口腔科种植体34-43牙冠牙桥修复附加牙周翻瓣手术治疗优点咀嚼力次好，美观可，方便感好缺点费用次贵，治疗时间长11 大连医科大学硕士学位论文九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.全口牙龈下刮除术及牙根整平术3.拔除无望的牙齿：11、32正畸治疗1.正畸后以临时性固定式义齿重建，并保护支台齿2.评估正畸及牙周治疗后个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)手术治疗期1.26、27牙周翻办手术2.47口腔科种植体重植再评估期1.评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况口腔卫生维持能力2.治疗计划再确认修复期1.固定式义齿14、15、16、17，13、12X21、22、23、2.24、25X27，34、33、32、31、41、42、433.种植牙47，以牙冠修复4.完成后牙周检查再发现牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗图1-1治疗前患者之口内观12 大连医科大学硕士学位论文图1-2全口根尖片及曲面断层片图1-3正畸治疗，预先把倾倒歪斜的牙齿复位13 大连医科大学硕士学位论文图1-4经过11个月正畸治疗后之口内观图1-5正畸治疗后之全口放射线摄影根尖片14 大连医科大学硕士学位论文图1-6经过11个月正畸期，治疗后之模型分析图1-7临时性义齿戴入口内观图1-847种植牙手术植入Biotechø4.4x10mm15 大连医科大学硕士学位论文图1-9种植牙手术术后十天拆线前以及拆线后两周伤口复原良好图1-10种植牙手术术中、术后X线片○R图1-11牙位16、17施行牙周翻瓣手术治疗，使用FDBA(Lifenet)骨移植材及PRF覆盖并缝合，再以Reso-pac®牙周敷料保护伤口16 大连医科大学硕士学位论文图1-12术后十天拆线，术后三个月图1-13完成后口内观17 大连医科大学硕士学位论文图1-14重建完成后前突咬合、侧方咬合图1-15完成后X线检查图1-16治疗前与治疗后比较18 大连医科大学硕士学位论文图1-27治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪19 大连医科大学硕士学位论文案例二一、患者基本资料姓名：陈X彰职业：工性别：男就诊态度：合作年龄：56岁二、主诉上下颌牙齿缺失且松动、牙龈红肿疼痛，无法吃东西，希望彻底治疗三、概况这位56岁的男性患者，牙龈容易出血疼痛，已经有很长一段时间了，吃东西无力最近特别疼痛，希望能彻底治疗四、口外检查脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常，颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：16、17、18、26、27、31、32、33、36、37、38、41、44、45、46、47、48牙周特殊检查发现1.全口广泛性牙龈红肿2.探诊出血(bleedingonprobing)部位：11、12、13、14、15、21、20 大连医科大学硕士学位论文22、23、24、25、34、35、42、43、3.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678XXX3111001133XXXXXXXX23XXXX22XXXx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.广泛性中度（1/3~1/2牙根长度）至重度（＞1/2牙根长度）牙槽骨水平吸收3.牙槽骨严重吸收：全口4.角形骨缺损（angularbonydefect）：全口5.咬合性创伤:13、23、24、34、35、42、43七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(generalizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除2.拆除不良牙齿:15、24、25、34、35、42、433.上、下颌暂时性可摘式义齿修复4.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.骨移植手术21 大连医科大学硕士学位论文上颌下颌义齿上颌局部覆盖式义齿33、34、43、44植体支持型式内外冠覆盖式义齿附加治疗优点美观、恢复期短缺点上下皆为可摘式覆盖式义齿，固持力较弱九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.全口牙龈下刮除术再评估期评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况手术期治疗33、34、43、44种植牙手术修复期1.上、下颌可摘式义齿制作2.完成后牙周检查再评估牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗图2-1患者口内之额面观(拔牙后)22 大连医科大学硕士学位论文图2-2患者治疗前之口内观，可发现口腔卫生极差图2-3曲面断层片23 大连医科大学硕士学位论文图2-4初步处理后保留上颌多数牙齿，下颌的牙齿全数拔除○R图2-5下颌4颗植体一次植入，使用SKY种植体，直径4.0X10mm图2-6为了保留患者较高的舒适度，开窗式上颌钩靠局部覆盖义齿完成24 大连医科大学硕士学位论文图2-7下颌植体支持之内外冠设计图2-8植体支持内外冠覆盖式义齿图2-9活动假牙戴入前25 大连医科大学硕士学位论文图2-10上、下颌活动假牙戴入后图2-11治疗前与治疗后比较26 大连医科大学硕士学位论文图2-12治疗前与完成后之X线比较。曲面断层片为术后一年期之追踪。27 大连医科大学硕士学位论文案例三一、患者基本资料姓名：郭登X职业：检验师性别：男就诊态度：合作年龄：40岁二、主诉左下后磨牙区缺失牙一直都靠右边吃看是否能做义齿三、概况这位40岁的男性患者，左下后牙缺失牙已久，长期以来都靠右边咀嚼，一年半前右下后磨牙区牙桥断裂重做，最近左后磨牙区想做义齿以及其他区想一并整理四、口外检查1.脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现3.下颌略为内缩五、口内检查一般发现1.口腔卫生不2.牙齿缺失：35、36、37、45、463.不良修复物:17、34、44XX474.过度萌发(supra-eruption):26、27。5.前牙过度深覆合6.后牙咬合崩坏28 大连医科大学硕士学位论文牙周特殊检查发现1.探诊出血(bleedingonprobing)部位：472.牙齿松动度(Miller’sclassification)：3.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678X00000000000000XX0XX000000000XXXx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.牙齿缺失：35、36、37、45、463.根管治疗:14、17、34、374.角形骨缺损（angularbonydefect）：475.牙周韧带间隙增宽:476.过度萌发:26、27七、临床诊断1.局部性慢性牙周炎(localizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.拆除不良义齿:15、17、24、25、34、44XX473.施行根管治療:474.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙29 大连医科大学硕士学位论文上颌下颌义齿13、14、15、16、17、23、24、35、37、45、46型式25种植体重建牙冠修复34、35X37、44、45、46、47牙冠修复附加26、27正畸(Intrusion)治疗优点提高垂直咬合高度，咀嚼力最好，美观佳，方便感最好缺点费用最贵，治疗时间长，需要多次手术九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.局部牙龈下刮除术及牙根整平术3.26、27正畸治疗(Intrusion)4.47施行根管治療再评估期评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况手术期治疗35、37、45、46种植牙手术修复期1.先以咬合板提高约2mm高度2.临时性固定义齿重建高度3.固定式义齿重建高度牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗30 大连医科大学硕士学位论文图3-1患者口内之额面观图3-2患者治疗前之口内观31 大连医科大学硕士学位论文图3-3右下42，43切端有磨耗现象，右下后牙咬合面明显下降图3-4口内根尖片及曲面断层片32 大连医科大学硕士学位论文图3-5制作手术引导板，于口内试戴，预计植入35、37、45、46共四颗○R图3-6在35、37位置植入Biotech植体ø3.9X10mm、3.9X12mm，并以5-0尼龙线缝合○R图3-7在45、46位置植入Biotech植体ø3.9X10mm、3.9X12mm，并以5-0尼龙线缝合33 大连医科大学硕士学位论文图3-8种植牙前、中、后之曲面断层摄影图3-9于左上颊、腭侧各置入正畸用骨钉，使用powerchain做26、27内缩动作34 大连医科大学硕士学位论文图3-10植体置入后两周拆除缝线图3-11拆线后两周右侧伤口良好，左侧愈合帽有露出现像图3-12二阶手术露出口腔科种植体、伤口愈合后图3-13两侧愈合帽置入后之环口摄影35 大连医科大学硕士学位论文图3-14骨钉置入五个月后，牙位26、27有明显内缩(Intrusion)图3-15咬合板于口内戴入，提高约2mm图3-16下颌植体转移，并制作临时性固定义齿图3-17拆除原有之固定式义齿，依提高之高度至做临时性固定式义齿36 大连医科大学硕士学位论文图3-18重建完成后口内观图2-19重建完成后前突咬合、侧方咬合37 大连医科大学硕士学位论文图3-20治疗前与治疗后比较图3-21治疗前与完成后一年期之追踪X线比较。38 大连医科大学硕士学位论文案例四一、患者基本资料姓名：黄马X芳职业：家庭主妇性别：女就诊态度：合作年龄：69岁二、主诉上下颌缺失牙过多无法吃东西，希望彻底治疗与制作新的义齿三、概况这位69岁的女性患者，长期以来都未定期作口腔科检查，上颌的后牙严重缺失，及下颌的牙齿严重牙周炎，但患者由于经济因素，无法全口种植牙，想以较简易方式完成假牙设计恢复咀嚼功能以及美观改善四、口外检查1.脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：11、15、16、17、18、22、25、26、27、28、37、38、45、46、483.不良修复物:15、14、13X21X23、24、35、36、44、474.残留齿根：43牙周特殊检查发现39 大连医科大学硕士学位论文1.全口广泛性牙龈红肿2.探诊出血(bleedingonprobing)部位：12、14、21、23、24、31、32、33、34、35、41、42、44、473.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678XXXX212X3X12XXXXX1XX2X11100111XXx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.广泛性中度（1/3~1/2牙根长度）至重度（＞1/2牙根长度）牙槽骨水平吸收3.牙槽骨严重吸收：11、12、22、474.咬合性创伤:34七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(generalizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)3.残留齿根:43八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.拆除不良义齿与拔除无望的牙齿:12、13、14、21、23、24、36、43、443.上颌暂时性可摘式义齿修复4.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.骨移植手术40 大连医科大学硕士学位论文上颌下颌义齿13、16、23、26种植牙制作上35固定式义齿型式颌固定可摘式覆盖义齿36、43X45、46种植牙固定式义齿附加治疗优点咀嚼力尚可，美观尚可，方便感尚可，费用较贵缺点上颌种植体数目较少咬合力道较弱九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.全口牙龈下刮除术及牙根整平术3.拔除无望的牙齿：12、13、14、21、23、24、36、43、444.牙周修复支持性治疗：去除不良修复物以临时义齿重建手术治疗期1.36、43、45、46种植牙2.13、16、23、26种植牙并拔除47再评估期评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况修复期1.13、16、23、26种植牙制作上颌固定可摘式活动义齿2.35制作固定式义齿3.36、43X45、46种植牙固定式义齿牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗41 大连医科大学硕士学位论文图4-1患者口内之额面观，主诉为上下颌的大磨牙区缺失已无法正常咀嚼食物图4-2患者治療前之口内观1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：11、15、16、17、22、25、26、27、37、45、463.残留齿根：434.上颌前牙牙龈肿胀42 大连医科大学硕士学位论文图4-3曲面断层片图4-4下颌种植牙及骨移植图4-5下颌种植牙后X线片43 大连医科大学硕士学位论文图4-6上颌微创种植牙图4-7上颌种植牙后X线片图4-8上颌二阶露头手术44 大连医科大学硕士学位论文图4-9制作上颌临时可摘式义齿与下颌固定式义齿以提高咬合图4-10临时义齿戴入后追踪有无咬合创伤45 大连医科大学硕士学位论文图4-11上下义齿完成后额面观46 大连医科大学硕士学位论文图4-12治疗前与完成后之比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪。47 大连医科大学硕士学位论文案例五一、患者基本资料姓名：詹X奇职业：商性别：男就诊态度：合作年龄：61岁二、主诉右上缺失牙，牙齿咀嚼较无力，希望能彻底治疗三、概况这位61岁的男性患者，长期以来都未定期检查，过去曾做过许多固定式义齿，但因牙齿状况一直都不好，陆续拔除几颗牙，最近吃东西较无力，希望能做彻底治疗四、口外检查1.脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常3.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：13、15、16、17、18、25、27、28、47、483.龋齿：384.不良修复物:24X27、444546X5.残留齿根：156.下前牙排列不整7.前牙切端磨耗48 大连医科大学硕士学位论文牙周特殊检查发现1.全口广泛性牙龈红肿2.角化牙龈不足部位(＜2mm)：31、413.探诊出血(bleedingonprobing)部位：22、23、26、31、38、414.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678XXXXXX111100X0XXXX0001X211000X00x:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion根分叉侵犯程度：FI:46(B)FII:26(M、B、D)六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.广泛性中度（1/3~1/2牙根长度）至重度（＞1/2牙根长度）牙槽骨水平吸收3.牙槽骨严重吸收：11、22、26、31、32、38、424.龋齿：385.根尖放射线透射性：446.角形骨缺损（angularbonydefect）：12、22、23、447.咬合性创伤:12、31、41七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(generalizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)3.龋齿：384.残留齿根:14八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.拔除无望的牙齿:14、38、423.拆除不良义齿:24、26、34、35、3649 大连医科大学硕士论文4.施行根管治療:26、44、465.牙根切除术：466.重建咬合高度7.以暂时性固定式义齿修复8.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.牙周手术3.下颌前牙正畸上颌下颌义齿13,15,1646,45,44,43XX31,32,33,34,35X型式口腔科种植体37固定式义齿17-27固定式义齿附加22,23牙周翻瓣手治疗术优点咀嚼力次好，美观可，方便感好缺点费用次贵，治疗时间长九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.诊断模型分析，与病人沟通3.全口牙龈下刮除术及牙根整平术4.26、44、46施行根管治療5.牙周修复支持性治疗：去除不良修复物以临时义齿重建并保护支台齿手术期治疗1.拔除无望的牙齿：14、38、422.22、23牙周翻瓣手术3.13、15、16植入口腔科种植体 大连医科大学硕士论文再评估期1.评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况2.评估患者对暂时性固定式义齿适应状况修复期1.16-26、36-46以永久性固定式义齿重建2.完成后牙周检查再发现牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗图5-1患者口内之额面观图5-2患者治疗前之口内观 大连医科大学硕士论文图5-3口内之放射线摄影根尖片及曲面断层片 大连医科大学硕士论文图5-4制作手术引导板，于口内试戴，预计植入13、15、16植体共三颗R○图5-5拔除14残根，于13、15、16位置植入Sky植体ø4.0X10mmø4.0X12mm并以4-0丝线缝合图5-6种植牙中、后之曲面断层摄影 大连医科大学硕士论文图5-7植体置入后两周拆除缝线图5-8牙位46远中舌侧牙根蛀牙，牙根切除术切除图5-9二阶手术露出口腔科种植体、伤口愈合后 大连医科大学硕士论文图5-10愈合帽置入后之环口摄影图5-11将后牙以临时性义齿戴入，增加后牙支持，减少前牙咬合创伤图5-12下前牙因排列不整，增加后牙支持减少前牙碰触后进行下前牙正畸治疗图5-13下前牙排列整齐后以临时性固定式义齿戴入 大连医科大学硕士学位论文图5-14牙位22近心、舌侧以及23近心颊侧角形骨缺损，施行牙周翻瓣手术，置入FDBA、boneputty骨移植材并以4-0silk缝线缝合，于两周后拆除缝线图5-15术后一个月检查发现牙菌斑堆积(图1)经口腔卫教后术后四个月上颌前牙印模前，牙周状况良好(图2、3)23图5-16完成后口内观56 大连医科大学硕士学位论文图5-17完成后X线检查图5-18治疗前与治疗后比较57 大连医科大学硕士学位论文图5-19治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪58 大连医科大学硕士学位论文案例六一、患者基本资料姓名：黄锦X职业：退休性别：男就诊态度：合作年龄：68岁二、主诉上颌后牙缺失牙都靠前牙咀嚼，且没有办法正常咬合三、概况这位68岁的男性患者，过去曾戴入过许多义齿，上颌之前戴可摘式义齿，因义齿不适所以没有经常戴，这次希望能制作较好咬的义齿恢复咀嚼功能四、口外检查1.脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：13、14、15、17、18、24、25、26、27、28、383.龋齿：46、484.不良修复物:16、15、14XX11、21、22、26、34、35X37、45X475.残留齿根：16、24、35、3759 大连医科大学硕士学位论文牙周特殊检查发现1.局部性牙龈红肿2.探诊出血(bleedingonprobing)部位：363.牙齿松动度(Miller’sclaasification)：8765432112345678XXXXXX11100XXXXX100000000000000Xx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion根分叉侵犯程度：FＩ:36ＦII:46六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.局部性轻度牙槽骨水平吸收3.龋齿：36、384.根尖放射线透射性：45、465.残留齿根:16、24、35、376.咬合性创伤:11、12、21、22七、临床诊断1.局部性慢性牙周炎(localizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)3.龋齿：31、434.残留齿根:16、24、35、37八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.拆除不良义齿:443.拔除无望的牙齿:16、24、35、37、484.填补龋齿：465.施行根管治療:45、466.上颌暂时性可摘式义齿修复7.指导个人口腔卫生保健60 大连医科大学硕士学位论文可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.骨移植手术患者不希望做鼻窦垫高术，因经济因素选择植体较少的方式重建但可接受可摘式义齿，因此左侧上颌后牙无法植入植体，虽然左上后磨牙区缺少支持，但因对咬牙只到第一大臼齿因此稳定性尚可接受。上颌下颌义齿13、16、2334X36、44、45、46型式口腔科种植体重建固定式义齿○R双重冠(smilingcone)覆盖式义齿附加36施行牙周翻瓣手术治疗优点咀嚼力次好，美观可，方便感好缺点费用次贵，上颌为可摘式义齿，治疗时间长九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.局部牙龈下刮除术及牙根整平术3.上颌以临时义齿重建4.填补龋齿：465.23、45、46施行根管治療手术治疗期1.拔除无望的牙齿：16、24、35、37、482.13、16、24植入种植体3.36施行牙周翻瓣手术再评估期1.评估个别牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况61 大连医科大学硕士学位论文2.治疗计划再确认修复期○R1.13、16、23口腔科种植体以植体系统双重冠套件Smilingcone重建2.上颌以双重冠覆盖式义齿重建3.下颌34X36、45、46以固定式义齿重建4.完成后牙周检查发现牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗图6-1患者口内之额面观图6-2患者手术治疗前口内观62 大连医科大学硕士学位论文图6-3全口放射线摄影根尖片及曲面断层片63 大连医科大学硕士学位论文图6-4制作手术导引板，预计植入13、15、24○R图6-5种植牙手术于13、15植入Skyø4.0x10mm，以4-0silk缝线缝合图6-6十日后拆线前伤口恢复良好64 大连医科大学硕士学位论文○R图6-7种植牙手术于24植入Skyø4.0x10mm图6-8牙位15施行二阶手术图6-9植体植入后曲面断层摄影图6-10上颌以临时性可摘式义齿戴入，下颌34X36、45、46临时性固定式义齿65 大连医科大学硕士学位论文图6-11牙位36施行牙周翻瓣手术，以4-0丝线缝合○R图6-12口内双重冠Smilingcone试戴图6-13口内双重冠Smilingcone试戴，环口X-光摄影检查○R图6-14口内双重冠Smilingcone以衬垫抓取外冠，口内支台齿状况66 大连医科大学硕士学位论文图6-15戴上双重冠可摘式义齿后咬合及侧方咬合、前突咬合图6-16完成后X线检查图6-17治疗前与治疗后比较67 大连医科大学硕士学位论文图6-18治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪68 大连医科大学硕士学位论文案例七一、患者基本资料姓名：蔡X霞职业：商性别：女就诊态度：合作年龄：51岁二、主诉右下颌后牙一周前拔除，吃东西咀嚼不易，希望能全部整理但不想做可摘式义齿三、概况这位51岁的女性患者，一周前拔除46，过去曾拔除几颗牙齿做固定式义齿，最近发现固定式义齿较容易塞东西，后牙刚拔除咀嚼较不方便，牙齿看起较短希望能一并处理四、口外检查1.脸型左右对称且呈卵形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：14、18、28、38、46、47、48。3.龋齿：12、214.不良修复物:13-15、21-225.残留齿根：21、366.廔管:2569 大连医科大学硕士学位论文牙周特殊检查发现1.全口广泛性牙龈红肿，牙结石堆积2.探诊出血(bleedingonprobing)部位：373.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678X010X0000000000XXXX0000000000X0Xx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.龋齿：12、21、263.根尖放射线透射性：11、13、15、224.残留齿根：21、46七、临床诊断1.轻度慢性牙周炎2.咬合塌陷(bitecollapse)3.龋齿：12、264.残留齿根:21、365.17过度萌发八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除2.拆除不良义齿:11、13、15、21、223.拔除无望的牙齿:21、364.施行根管治療:11、13、15、225.牙冠增长术:266.暂时性固定义齿修复7.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙70 大连医科大学硕士学位论文2.骨移植手术上颌下颌义齿17-2736、46、47型式牙冠修复口腔科种植体重建37-47牙冠修复附加26牙冠增长术治疗16、17正畸内缩优点咀嚼力次好，美观可，方便感好缺点费用次贵，治疗时间长，需要多次手术九、治疗计划与流程初步治疗告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.拔除无望的牙齿：37,463.去除不良修复物以临时义齿重建4.11、13、15施行根管治療手术治疗期1.36、46、47口腔科种植体种植2.26牙冠增长术再评估期评估个别牙齿牙周及患者适应状况修复期1.戴入咬合板提高2mm2.17-27、37-47以临时性固定式义齿种建3.17-27、37-47以固定式义齿重建牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗71 大连医科大学硕士论文图7-1患者口内之额面观图7-2患者治疗前之口内观 大连医科大学硕士论文图7-3口内之放射线摄影根尖片及曲面断层片图7-4牙位16、17以正畸用骨钉做正畸内缩 大连医科大学硕士学位论文○R图7-5种植牙手术于36、46植入Biotechø4.4x10mm，于47植入Biotechø3.9x10mm图7-6种植牙置入后环口摄影图7-7咬合板于口内戴入，提高约2mm74 大连医科大学硕士学位论文图7-8咬合板于口内戴入约八周后，于口内植体转移至模型上，参考咬合板提高高度制做全口临时性固定式义齿图7-9于口内全口修型后于口内戴入，口内进行咬合调整图7-10牙位26远心处牙龈下龋齿(subginigivalcaries)，施行牙冠增长术，并以4-0尼龙线缝合。于10天后拆除缝线75 大连医科大学硕士学位论文图7-11重建完成后口内观图7-12重建完成后前突咬合、侧方咬合76 大连医科大学硕士学位论文图7-13完成后X线检查图7-14治疗前与治疗后比较77 大连医科大学硕士学位论文图7-15治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪78 大连医科大学硕士学位论文案例八一、患者基本资料姓名：林X职业：农性别：男就诊态度：合作年龄：72岁二、主诉牙周炎导致全口缺失牙，上颌活动式覆盖义齿松动而且下颌牙齿会酸软，无法正常吃，想要治疗、做义齿三、现今口腔科概况这位72岁的男性患者，过去很少看牙齿，最近因牙齿无法正常咀嚼，因长期罹患牙周炎，经转介至本院口腔科评估治疗四、口外检查1.脸型左右对称且呈方形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生不良2.牙齿缺失：11、12、14、15、16、17、18、21、22、23、24、25、26、27、28、36、37、38、44、46、47、48牙周特殊检查发现79 大连医科大学硕士学位论文1.全口广泛性牙龈红肿2.探诊出血(bleedingonprobing)部位：13、14、31、32、33、41、42、43、453.牙齿松动度(Miller’sclassification)：8765432112345678XXXX21XXXXXXXXXXXXX2X01111000XXXx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.广泛性中度（1/3~1/2牙根长度）至重度（＞1/2牙根长度）牙槽骨水平吸收2.牙槽骨严重吸收：全口3.角形骨缺损（angularbonydefect）：全口4.缺失牙:11、12、14、15、16、17、18、21、22、23、24、25、26、27、28、36、37、38、44、46、47、48七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(generalizedchronicperiodontitis)2.咬合塌陷(bitecollapse)八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.全口牙结石清除及牙根整平2.咬合板治疗重建咬合高度3.施行根管治療:31、32、33、34、35、41、42、43、454.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.根管治疗80 大连医科大学硕士学位论文上颌下颌义齿23种植牙磁性吸附体固持性45到35牙冠修复型式46、47、36、37析量式可装置摘式局部义齿附加上颌13、14磁性吸附体固持性45到35根管治疗后置入钉治疗柱装置优点咀嚼力尚可，美观，方便感尚可，费用尚可缺点上下皆有可摘式义齿。固持性较弱九、治疗计划与流程初步治疗病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机牙周基本治疗(含病因性治疗)1.全口牙结石清除2.全口牙龈下刮除术及牙根整平术3.诊断模型分析，与病人沟通手术治疗23种植牙再评估期1.牙齿牙周状况(牙周袋探诊深度、牙齿松动度)及患者适应状况2.治疗计划再确认修复期1.45到35根管治疗后置入钉柱制作临时固定义齿重建咬合高度2.45到35临时性固定式义齿换成永久固定式义齿3.下颌析量式可摘式局部义齿重建4.上颌种植体搭配磁性附连体可摘式义齿重建牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗81 大连医科大学硕士学位论文图8-1患者口内之额面观图8-2患者之口内观82 大连医科大学硕士学位论文图8-3术前曲面断层照片可见患者上颌只剩残存齿根，下颌仅下颌前牙区完整，咬合功能丧失图8-4口内之放射线摄影根尖片可见许多牙龈下牙结石83 大连医科大学硕士学位论文图8-5牙周牙龈下刮除治疗后，下颌牙齿根管治疗图8-6根管治疗后置入钉柱○R图8-7上颌23植入ANKYLOS3.5X10mm种植体84 大连医科大学硕士学位论文图8-8上颌13、14制作磁性附连体基台图8-9上颌术后曲面断层检查图8-10完成后额面观85 大连医科大学硕士学位论文图8-11治疗前与治疗后比较图8-12治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪86 大连医科大学硕士学位论文案例九一、患者基本资料姓名：周萧XX职业：家庭主妇性别：女就诊态度：合作年龄：58岁二、主诉下颌义齿不适，有时会痛希望能做一副比较好用的义齿三、概况这位58岁的女性患者，上颌已戴全口可摘式义齿十几年，下颌原有几颗牙因龋齿拔除，三年前重做可摘式义齿。目前只剩齿位33，33原本是固定式义齿，半年前因龋齿导致松脱，但是配戴可摘式义齿以来33被当作锚定点，已有慢性牙周炎并伴随咬合创伤。目前还是暂时利用原有的牙齿33以临时性覆盖式义齿暂时使用。四、口外检查1.脸型左右对称且呈卵形脸，从侧面观脸型呈隆凸状(convex)，嘴唇闭合正常2.颞下颌关节部位检查无异常发现五、口内检查一般发现1.口腔卫生普通2.上颌全口缺失牙3.下颌只剩牙位33牙周特殊检查发现1.探诊出血(bleedingonprobing)部位：332.牙齿松动度(Miller’sclassification)：87 大连医科大学硕士学位论文8765432112345678XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX1XXXXXx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X线片判读1.双侧颞下颌关节无異常发现2.13水平性埋伏齿3.33残留齿根七、临床诊断1.上颌全口无牙(upperarchedentulous)2.咬合塌陷(bitecollapse)3.齿槽嵴萎缩八、治疗计划的选择必要的治疗项目1.残存齿根牙龈下刮除，减少临时义齿对支台齿应力2.指导个人口腔卫生保健可配合疗程的治疗项目1.种植牙2.骨移植手术上颌下颌义齿上颌全口可摘式义齿43种植牙型式33、43牙位以Konus双重冠可摘式义齿修复附加治疗优点下颌义齿稳定性佳缺点上颌为可摘式义齿，固持性、稳定性较弱88 大连医科大学硕士学位论文九、治疗计划与流程初步治疗1.告知病人现有状况及其致病因素以加强患者治疗动机2.牙周基本治疗(含病因性治疗)3.局部牙结石清除手术期治疗植体种植:43再评估期评估43植体稳定性修复期1.上颌全口义齿制作2.下颌覆盖式全口义齿制作3.33以Konustelescope制作4.43以Smilingconeimplantprefabricatedtelescope制作牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治疗图9-1患者口内之额面观89 大连医科大学硕士学位论文图9-2患者之口内观，左上颊侧因不良义齿导致牙龈增生图9-3口内之放射线摄影曲面断层片90 大连医科大学硕士学位论文○R图9-4在45、46位置植入植体SKYø4.0X10mm，以4-0尼龙线缝合图9-5左上肿裂龈瘤切除并缝合，于术后10天拆除缝线图9-6下颌区于术后10天拆除缝线91 大连医科大学硕士学位论文图9-7种植牙前、后之曲面断层摄影图9-8愈合后13周X-光检查○R图9-9牙位33以树脂黏着剂黏着，43植体系统双重冠(Smilingcone)内冠置入92 大连医科大学硕士学位论文图9-10检查下颌义齿是否贴紧牙床，43外冠于口内衬垫抓取印模图9-11完成后口内观93 大连医科大学硕士学位论文图9-12重建完成后前突咬合、侧方咬合图9-13治疗前与治疗后比较94 大连医科大学硕士学位论文图9-14治疗前与完成后之X线比较。下方曲面断层片为术后一年期之追踪95 大连医科大学硕士学位论文案例十一、患者基本资料姓名：许x慧性别：女年龄：56岁婚姻：已婚。职业：家管二、主诉下排前牙缺失，无法咀嚼三、概况这位56岁的女性病患原先下排前牙因为严重松动而无法咀嚼，因而拔除。后來经亲戚介绍而前來求诊四、口外检查1.脸部对称2.颞下颌关节部位无異常发现五、口内检查1.牙齿缺失：26,33,32,31,41,42,432.明显牙菌斑、牙结石堆积：17,15,25,27,37,36,35,34,46,473.牙龈退缩：16,15,14,13,11,21,23,24,45,4696 大连医科大学硕士学位论文4.固定式局部义齿：25x275.37近心颊侧乳头缺损6.11,21之间有空隙7.牙周特殊检查发现8.探诊出血(bleedingonprobing)：17,12,11,37,369.牙周附連丧失程度10.牙齿松动度8765432112345678X00010121100000XXXX0000000000X0Xx:缺失牙;0:正常;1:0.2~1mm;2:＞1mm;3:verticalmotion六、X光片判讀1.广泛性轻度(<1/3牙根长度)牙槽骨水平吸收2.11牙根内吸收(internalresorption)3.33,43拔牙窝有放射线透射性4.已根管治療：34,35,36,44,45,46七、临床诊断1.广泛性慢性牙周炎(generalizedchronicperiodontitis)2.11牙根内吸收(internalresorption)八、治療计划的选择1.必要的治療项目2.基本牙周病因性治療，口腔卫教3.11拔除97 大连医科大学硕士学位论文上颌下颌假牙型式11口腔科种植体重建。33,32,31,41,42,43口腔科植体重建。附加治療11牵引萌出。利用双侧下颌隆凸的自体骨进行骨嵴增高术。优点完成后适应性较佳。缺点价格昂贵。步骤繁复，治療时间长。九、治療计划与流程初步治療告知病人现有狀况以加强病患治療动机牙周基本治療（含病因性治療）1.全口牙结石清除2.全口牙龈下刮除术及牙根整平术3.11根管治療后进行牵引萌出手术期治療1.下颌前牙区无牙嵴进行骨嵴增高术2.11拔除3.口腔科种植体植入：11,32,33,42,43修复期选定适当口腔科种植体支柱(abutment)，将11以牙冠修复，下颌前牙区以固定式牙桥修复牙周维护期每三个月定期复诊追踪与牙周维护治療98 大连医科大学硕士学位论文图10-1病患初诊时的口内观图10-2全口放射线摄影根尖片99 大连医科大学硕士学位论文图10-3利用正畸力量，进行11的牵引萌出维持唇侧软、硬组织稳定图10-4下颌前牙无牙嵴施行骨嵴增高术。由下颌隆凸取得自体骨。图10-5将取下的自体骨磨碎。○R图10-6将33,43骨缺损处填入自体骨及BioOss骨粉。100 大连医科大学硕士学位论文图10-7缝合完成后的情况图10-8左图术后一周的口外观，下巴附近可見有瘀青现象右图术后兩周拆线图10-9左图：术后三个月的口内观右图：术后四个月。101 大连医科大学硕士学位论文图10-10引导骨再生术后四个月，进行口腔科种植体植入。利用手术用固定板将预计植入位置转移至口内(prosthetic-drivenimplant)。图10-12植入四颗Straumann®口腔科种植体，均为Ø4.1x10mmRN。图10-13术后一个月，口内情况。102 大连医科大学硕士学位论文图10-1411立即植入：彻底括除11齿槽内软组织后，按照种植牙步骤，依序制备齿槽，以置入口腔科种植体图10-1511术后一个月口内狀况。图10-16下颌前牙区戴入完成。103 大连医科大学硕士学位论文图10-1711植入后三个月，利用愈合帽(healingcap)进行牙龈塑型。图10-1811口腔科种植体：义齿戴入完成后口内情况。图10-19最终义齿完成后之口内照104 大连医科大学硕士学位论文图10-20治疗前与完成后之X线比较。下方X线片为术后一年期之追踪结果本篇论文的十个病例都有使用种植牙辅助修复，对病患而言，牙周炎缺失牙修复过程中，使用种植体植入技术，能够更有效的减少缺失牙之邻牙破坏。并且对于可摘式覆盖义齿的固持力有明显的增加。此10位患者都没有种植后排斥情况发生。修复后。也没有发生牙龈萎缩的状况,术后追踪半年至一年的时间,牙槽骨也几乎没有被吸收的状况发生，种植体也没有发生松动的情况。在修复后都有达到让病患满意的效果（表2、表3）。105 大连医科大学硕士学位论文表2种植体固定式义齿测评结果（例数）分级0级1级2级3级美观程度4200咀嚼功能6000成本费用(种0141植牙与修复体)疗程时间(种2310植牙手术与修复期)表3种植体支持覆盖式义齿测评结果（例数）分级0级1级2级3级美观程度2200咀嚼功能1120成本费用(种2110植牙与修复体)疗程时间(种2200植牙手术与修复期)术后影像学分析与修复前X线对比显示：所有修复体均有良好的表现，种植体周围无明显骨缺失(表4)。表4修复后与修复追踪期一年骨水平情况（例数）修复后修复后一年优良差优良差种植体固定式510510义齿种植体支持覆320230盖式义齿论文病例中的全部患者均对治疗效果表示满意，然而稳定的修复物建立在稳定的牙周组织上，长期的治療效果需要定期的追踪维护，以及病患良好口腔卫生的配合才能达成。106 大连医科大学硕士学位论文讨论随着牙周炎的进程，造成的牙周破坏有：牙周组织发炎、牙周附連丧失、根分叉病变、牙齿松动、牙冠/牙根比不佳、甚至牙齿缺失。所以在临床治療中，去除牙周炎致病因素之后，对于遭受牙周炎破坏的齿列更需要给予适当的修复修復，以回復咬合功能，并提供容易清洁的口腔环境。这即是美国宾州大学Dr.Amsterdam所定义的牙周修复治療观念。本案例报告中，包含有残存齿數目少并且牙冠/牙根比不佳、根分叉病变、游离端缺牙、前牙美观区缺牙、临床牙冠不足等狀况，以口腔种植体手术为主搭配骨嵴增高术、软组织丰隆术、牙根分离术、牙冠增长术等牙周治療方式，合并矫正治療或者牵引萌出术，最后利用修复方式重建，如：固定式或可摘式内外冠系统义齿、固定式或可摘式口腔科种植体修复、可摘式钩靠式义齿、固定式局部义齿；以达到病患对于功能及美观的要求，还有对治療的成效均满意，但长期的追踪仍是必要的。现代口腔科种植体使得原本因牙周炎或是外力导致支台齿丧失，造成支台齿分布不佳的狀况能够得以改善。在重要战略位置藉由植入口腔科种植体，能够呈[1]现适当的支持。对可摘式修复物而言，合并使用残余的牙齿和在战略位置植入的口腔科种植体，将能够提供新的治療可能性。因为口腔科种植体是直接固位体(directretainer)防止活动性局部义齿脱位，同时也是间接固位体(indirectretainer)帮助活动性局部义齿的稳定，避免水平方向的移动。这种新的治療方式的好处有:1.可以减少咀嚼时可摘式局部义齿翻转、脱位的情况，改善可摘式局部义107 大连医科大学硕士学位论文齿的杠杆作用。2.增加咀嚼时的支持力，减少组织支持(tissuesupport)面积，分担无牙区黏膜所承受的压力，因此减少的活动性局部义齿需要换底垫(relining)的机会。3.增进美观，因为减少了钩靠固位钩臂横跨过前牙美观区(estheticzone)。4.提供功能较为良好的可摘式修复物，并且不需花费高额的治療费用，并减少了手术次數。論文中有依据各个病患不同的狀况，而订定不同的治療计划。种植牙于牙周炎缺失牙辅助修复应用当中主要分为两大类:一.种植牙固定式义齿二.种植牙可摘式覆盖义齿案例一、案例三、案例五、案例七以及案例十均是以种植牙固定式义齿直接替代牙周炎缺失牙的方式，修复到最接近自然牙的治疗计划。[2][3]其中，案例一、三、五由于慢性牙周炎导致缺牙后咬合塌陷。所以，均有利用到正畸治疗的观念来进行咬合平齐化。对于将来美观，以及咬合力平均分布与传导有相当程度改善，也可避免次发性咬合创伤。平齐化后，再施以种植体植入并配合固定式义齿的方式修复为最常见。这种牙周炎缺失牙的修复方式患者通常感到最满意，除了正畸期间的疼痛感以外，缺点是最少的。治疗过程中通常只需要做到定期复诊，并注意口腔清洁卫生，即可预防正畸伴随的龋齿情形产生。而案例十的正畸治疗实质上是为了种植牙区塑型的牵引萌出术。由于患者因牙周炎缺失牙过久，导致缺牙脊严重萎缩而无法立即种植牙治疗。案例十报告108 大连医科大学硕士学位论文中包含兩种植牙区塑型的方式：1.传统的骨移植方式2.牵引萌出术—即是以矫正突出(orthodonticextrusion)方式将预后无望牙根内吸收的正中门齿往牙冠方向移动，以增加牙周周围的软、硬组织。首先，是传统的骨移植方式，在各种骨移植材料中，自体骨(autogenousbone[4]graft)是向來被认为是骨移植的參考标准，然而近來的替代材料，例如脱钙多孔牛骨(demineralizedboneandporousbovinebonemineral)在临床上也都[5]有良好的效果。案例十中，利用病患的下颌隆凸取得自体骨并混合去蛋白无机小牛骨(deproteinizedanorganicbovinebone[BioOss®])进行骨移植，以增加无牙嵴的宽度，并于四个月后，在无牙嵴植入四颗口腔科种植体，等待骨整合完成；三个月后，再以固定式局部义齿修复重建。[6][7][8]近年來，口腔科种植体已是口腔科修复治療中一个良好的选择，然而，在已吸收的无牙嵴上，缺乏足够宽度和高度，则无法运用口腔科种植体重建。利用各种骨嵴增高术(ridgeaugmentation)，可以重新得到合适的无牙嵴，并且口[9][10]腔科种植体的成功率与自然无牙嵴相似，可是治療时间的延长以及额外的手术和花费，对病患和医生而言都是希望克服的问题。考虑到在前牙区部位，颊侧骨板(buccalplate)通常相当薄且脆弱，在拔牙后多半会吸收；要减少骨吸收，在拔牙时应降低拔牙时对周围组织的伤害，以及利用拔牙窝增高术(socketaugmentation)，也就是以各式骨粉材料或者并用再生膜[10][11]置入拔牙窝，都有报告证实能够减少牙槽骨拔牙后所发生的吸收现象。多个[12]动物实验中显示，当没有使用骨移植技术时，颊侧骨板不会自行恢復，因此在上109 大连医科大学硕士学位论文颌前牙区，使用骨移植來维持空间以及骨嵴保存是有利的，然而软组织的关闭和[13]骨移植材料的污染(contamination)则是另一个要面对的问题。另外，是牵引萌出术的植体区塑型方式，传统上牵引萌出多配合应用于牙冠增长术(crownlengtheningprocedures)，以牵引萌出作为植体区塑型的运用方[14]式，最早在1993年，由Salama提出，在种植牙前，先将无望牙做牵引萌出，以提升植体部位的软硬组织条件，也将此步骤称为矫正突出重塑(orthodonticextrusiveremodeling)，提供了一个更理想的植体区条件。[14]牵引萌出是一种非手术的齿槽嵴增高术，可应用在需要作齿槽嵴增进的部位，对于植体区塑形及修复治療上提供一个快术又稳定的方法，主要是用來改善软硬组织的高度、宽度及外型，解决牙槽骨及牙龈缺陷等问题，运用为植体区塑形。[15]之后Nozawa运用此观念，并且改变矫正的力量方向，主要可以增加无救牙外围颊舌侧、根尖牙冠侧的牙槽骨，依牵引萌出术时所使用的矫正拉力方向而定，而角质化牙龈也是随着牙槽骨生长而增加，这些都是促成种植牙成功及美观的必[16][17][18]要条件。利用牵引萌出的治療方式相较于传统骨移植的优点在于：缩短治療时间，不须昂贵的人工骨粉材料，减少手术次數，同时有较好的软组织型态，藉由利用将被拔除的无望牙齿促进新骨产生(newboneformation)，使齿槽(socket)内充满骨组织，同时增进了口腔科种植体的锚定和牙龈组织产生，也保留了齿间乳突[19][20](interdentalpapilla)及齿间骨高度(interdentalboneheight)。另外，为了要保存拔牙窝型态和缩短植体修复重建时间，于是本案例施以拔110 大连医科大学硕士学位论文[21][22][23][24]牙并立即植入(immediateimplantation)的方式，根据研究，立即种植牙的失败率低于5%，与延迟植入(delayedimplantation)相当。然而，立即植入只有当植体的初期稳定(initialstability)能够达成时才能考虑施行，否则则应该施行分阶段的种植牙方式。立即植入时，应同时合并使用骨移植材料及再生膜的使用；只有在拔牙窝与植体的水平空隙不大于2mm的情况下，才能在不使用骨粉及再生膜的情况下能够有骨生长，以及骨组织和植体表面间的骨整合现象；也就[25][26]是說，骨整合的发生与口腔科种植体和骨组织之间的水平距离有密切的相关。立即种植牙的愈合过程与单纯拔牙窝的愈合过程相似，只要遵守一般种植牙[27][28]原则，虽然血液循环受阻有可能成为软组织愈合时的并发症，然而，立即植入仍是安全而且可预测性高的治療方式。要替代牙周侵犯的无望牙齿时，口腔科种植体治療合并各种的骨移植或是引导骨再生术已经是广为运用的方式。相较于传统方式，牵引萌出的运用，也同样能成功的作为植体区塑型，利用矫正突出预后无望的牙齿，继以立即植入口腔科种植体，甚至，立即受力(immediateloading)都是可行的方式，并且能节省病患和医生的时间和金钱。所以，接下来要讨论的案例，都是病患有全身病史、经济状况不佳，以及牙周炎严重破坏导致缺失牙过多的个案。虽然这些个案都有种植牙。不过，由于上述原因，修复方式皆为种植牙可摘式覆盖义齿。案例二、四、六、八、九患者由于慢性牙周炎合并咬合崩坏与不良义齿问题，[29][30]导致剩余的牙齿牙周狀况不稳定，大部分有牙根/牙冠比例不佳的情况，且因111 大连医科大学硕士学位论文为原有牙齿牙槽骨破坏已达根尖或是剩余牙周支持组织过少，大部分牙齿皆为预[31][32]后无望牙(hopeless)。拔除这些牙齿并进行牙周治療后后，造成原先可摘式钩靠式义齿因为支台齿缺失，固位性(retention)不佳，临床上不堪使用，影响咀嚼功能。同时，病患缺牙时间已久，有几位长期配戴可摘式钩靠式义齿，造成上下颌的无牙嵴呈现严重吸收现象。其中案例四病患主诉无法接受可摘式覆盖义齿，想制作全口固定式义齿。但是，经济状况却不是很好。考虑到这些因素，于是上颌是采用Allon4的方式修复，Allon4是只选择有骨头的地方种植牙,会刻意将种植体倾斜的避开无骨区（上下颌后牙区）,因此不需做骨移植手术。案例二、六、九则是采用种植体内外冠覆盖式义齿修复。病患口内只剩少數的残存齿并且位置分布不平均，因而不适合提供可摘式钩靠式义齿所需的支持力(support)和固位力，造成可摘式义齿制作上的挑战，和病患适应上的困难。所以，这些案例选择以植体支持内外冠可摘式覆盖式义齿重建。内外冠义齿的制作观念是强支持(rigidsupport)，并考虑上、下颌对咬关系，以咬合一体化，要求义齿和咬合的稳定，同时对于支台齿有二次固定(secondarysplinting)效果，当可摘式义齿取下后，容易清洁个别支台齿，即使支台齿缺损，也容易修补；在部分案例中，上下颌部份可利用支台齿數目少，不易建立稳定咬合，或是部份支台齿分布不均，对应治療以口腔科种植体增加支台齿數目，稳固咬合支持；并且案例中，病患对内外冠义齿相当满意，原先钩靠式义齿设计并没有达到改善外观的效果。修复治療时运用植体支持内外冠义齿覆盖前牙齿槽，重建整齐一致的微笑外貌，大幅增进了病患社交上的自信心。112 大连医科大学硕士学位论文病患基本资料一览表病例姓名性别年龄全身病史诊断疗程时间一林○○男44高血压全口慢性牙周炎2年1个月全口慢性牙周炎二陈○○男36无12个月咬合崩坏三郭○○男40无全口慢性牙周炎7个月全口慢性牙周炎四黄○○○女69高血压1年7个月咬合崩坏全口慢性牙周炎五詹○○男66高血压10个月咬合崩坏六黄○○男56高血压全口慢性牙周炎9个月局部慢性牙周炎七蔡○○女51无2年5个月咬合崩坏全口慢性牙周炎八林○男72肺结核1年1个月咬合崩坏全口慢性牙周炎九周○○○女58高血压10个月咬合崩坏十许○○女56无全口慢性牙周炎1年7个月平均年龄54岁平均疗程时间15个月113 大连医科大学硕士学位论文病患治療方式病例手术治疗修复治疗一47种植体上下颌固定式义齿牙周膜翻瓣手术下颌种植体固定式义齿二33、34、43、44种植体上颌局部覆盖式义齿下颌种植体支持内外冠覆盖式义齿三35、37、45、46种植体上下颌固定式义齿下颌种植体固定式义齿四13、16、23、26、36、43、45、上颌种植体固定可摘式覆盖义齿46种植体下颌固定式义齿下颌种植体固定式义齿五13、15、16种植体上下颌固定式义齿牙周膜翻瓣手术上颌种植体固定式义齿六13、16、23种植体上颌种植体内外冠覆盖式义齿牙周膜翻瓣手术下颌固定式义齿七36、46、47种植体上下颌固定式义齿下颌种植体固定式义齿八23种植体上颌磁性吸附体可摘式覆盖义齿下颌固定式义齿下颌析量式可摘式局部义齿九43种植体上颌全口可摘式义齿下颌内外冠覆盖式义齿11、32、33、42、43种植体上颌种植体固定式义齿十下颌种植体固定式义齿共植入33颗种植体。修复后一年追踪期，所有植体牙周情形良好。结論通过对本组病例的分析，可以得出以下结论：1.种植体支持的固定修复满意度最高，但价格昂贵。不过，无论预后状况、美观、耐用程度、固持力以及舒适度都是最好。2.其次，种植体支持的固定可摘义齿满意度次之，虽然以少数种植体支持114 大连医科大学硕士学位论文固定式义齿。但是，舒适性与耐用性都仅次于固定式义齿。主要只需注意患者咬合力量的分配以及饮食习惯即可。3.最后，种植体支持的可摘覆盖义齿，相较前两种修复方式的咬合重建还原度虽然最低。不过，在患者经济层面与身体疾病方面来考虑，也是能够提供比传统修复方式更为灵活的运用。参考文献1.Hug,S.,D.Mantokoudis,andR.Mericske-Stern,Clinicalevaluationof3overdentureconceptswithtoothrootsandimplants:2-yearresults.InternationalJournalofProsthodontics,2006.19(3):p.236-43.2.Amsterdam,M.A.,L.,ed.Periodontalprosthesis..5thed.PeriodontalTherapy,ed.H.M.G.D.W.Cohen.1973,CVMosbyCo,:St,Louis.527.3.Amsterdam,M.,ed.Twenty-fiveyearsinretrospect.1974,AlphaOmega.4.Merkx,M.A.,etal.,Incorporationofparticulatedboneimplantsinthefacialskeleton.Biomaterials,1999.20(21):p.2029-35.5.Gielkens,P.F.M.,etal.,Isthereevidencethatbarriermembranespreventboneresorptioninautologousbonegraftsduringthehealingperiod?Asystematicreview.InternationalJournalofOral&MaxillofacialImplants,2007.22(3):p.390-8.6.Naert,I.,etal.,Biologicoutcomeofimplant-supportedrestorationsinthetreatment115 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大连医科大学硕士学位论文近年來，由于口腔科种植体的进展，加上口腔科种植体修复物的高成功率，[1][2][3]使得种植牙变成修复治療中不可或缺的治療选项。在牙周炎缺失牙的辅助修复上，种植体的进步衍生出相当多的修复方式。除了缺失牙直接以种植体制作固定式义齿之外，种植体支持固定式或可摘式覆盖义齿修复的运用也越来越丰富。无论是否为种植体支持。固定式义齿一般较可摘式义齿有较高的接受度，也[4]较为坚硬，咬合力在支台齿的分布也较好。在考虑病患牙周问题的前提下，建议病患将条件不佳的牙齿拔除，以口腔科种植体进行修复治療配合自然牙來承受咬合力量，缓解咬合创伤及牙齿松动的问题。主要治療目标是希望能重新恢復病患的咬合，并且维持牙周稳定、健康、易于维护。然而，当牙周炎导致牙齿脱落或拔除后，无牙嵴会快速的吸收，造成软组织和硬组织的缺失，以致于利用口腔科种植体重建无牙区时，回復美观和功能时的[5]困难。因此，如果没有施行齿槽嵴保存(ridgepreservation)将会大幅降低植[6]牙的可行性。尤其是牙周炎会造成牙齿周围的骨缺损，当失去牙齿后所造成的骨[7]缺损，会使得口腔科种植体无法顺利植入。更重要的是，在前牙区运用口腔科种植体时，有高度的美观要求，不只要有良好的锚定(anchored)以确保长期的稳定，也要有足够的植体周围软组织，以维持美观。因此，丰隆的软、硬组织是进行口腔科种植体修复治療时相当重要的一部[8]份。所以，已经有严重的无牙嵴骨吸收，则需要额外的处理，先重建丰隆的无牙嵴，[9][10][11]例如：骨移植(bonegrafting)、引导骨再生术(guidedboneregeneration[12][13][14][GBR])、齿槽嵴劈开术(ridgesplitting)、骨痂延长术(distraction122 大连医科大学硕士学位论文[15]osteogenesis)來做为植体区塑型(implantsitedevelopment)；幸好，在各种方式丰隆后的无牙嵴上，口腔科种植体的存活率和可预测性相当高，与自然的无[16][17]牙嵴并无明显差異。在临床上，以口腔科种植体的骨整合最能提供适当的咬合支持，并且有长期稳定的成功率，配合固定式修复物重建方式，是最接近自然齿列的形式，也因此最为病患所喜爱，然而，若以种植牙固定式义齿重建，在缺牙數目多，并且无牙嵴吸收的狀况下，则需要植入多颗口腔科种植体，并且视情况需要配合多次的骨嵴增高术、上颌窦抬高术，在时间上及费用上均超出病患能负担范围花费较高却也使得病患望而却步。在口腔科学上，我们奉为圭臬的法则就是要尽一切力量及方法来保存自然牙齿；当我们要将一颗牙齿用来当假牙的支台齿来支持假牙时，这颗牙齿可能必须历经牙周炎治疗、根管治疗以及修复治疗。如果现在有一颗正在败坏的第二小臼齿（例如牙周炎缠身），而我们考虑要做一副钩靠式可摘式义齿，就可能会发生一个争论点──要拔？或不拔？我们是以何目的要保留这样的一颗牙；如果拔除，只要在钩靠式可摘式义齿上多加一颗牙就好了，不但容易，而且费用低廉。像这样一颗预后不乐观的问题牙齿，以后也有可能会被拔掉然后种植牙，使得这种拯救有问题的自然牙之神圣情操变的有待商确。其实早一点拔除并以人工种植体来取代，比较能预期其结果。而且长期看来，也比不计任何代价的拯救那颗牙齿便宜。基于整体修复的成功，远比救一颗问题牙的神圣情操还要来得重要得多。过去在没有种植牙的时代，传统的问题通常发生在齿列的末端，我们总是竭尽所能，来拯救保存所剩的齿列。以便远离缺牙的危险，用尽各种尝试也要拯救即将绝望123 大连医科大学硕士学位论文的牙齿，例如用根管治疗及牙冠修饰等方法来利用牙齿做可摘式覆盖义齿，在传统假牙面上是有效的，而且还能帮助保存其周围的骨头。然而，有详实记载研究成功的种植体，比起用自然牙来做支台齿的可摘式覆盖义齿，哪一个的长期预后较佳？是值得讨论的。若将残存的牙齿拔除，并以种植体来支持一个固定修复物，其实是恰当的。而且，种植体也提供了一个较好的重建复原机会；事实上，健康的自然牙如果其存在的位置会影响人工种植体支持修复物，将其拔除也是适当的。如果我们有考虑到整体的预后结果的话。利用人工种植体来做部份缺牙的案例会愈来愈多，通常以后牙区域，种植２个或更多个的人工种植体来修复最多；现今我们对人工种植体的生物力学方面的了解与日俱增。例如，我们对弯曲变形应力的认知，若支持部份缺牙的人工种植体有３个，那３个人工种植体尽可能不要种植在一直线上。要种植人工种植体在现存的健康牙齿位置上，患者可能难以接受。然而，我们应该为了一个牙齿而拖垮整个长期预后吗？一个健康牙齿的重要性，应该与长期良好的预后价值并驾齐驱吗？这里可能会有些争论，争论之一是要拔一颗健康的好牙，以便能种人工种植体，来加强整体修复的预后，是为了缺牙区域的修复及长期的功能；有较积极的做法就是将邻接到无牙区域的自然牙齿拔除，以利于整个人工种植体治疗的预后，可能是正确的。争论之二是，有时，一个案例有１个或２个完美的健康自然牙齿在缺牙区域的中间。但传统方法修复这些缺牙区域，整体美观可能会大打折扣，因为会使得修复物不连贯，尤其是残留的正中门牙及侧门牙，以做两个较短的分开的修复物对比一个支持性较佳较长的修复物来说，124 大连医科大学硕士学位论文其长期的预后效果是较差也不美观；所以，应该再度的慎重考虑拔牙。因为为了留一、两个健康牙齿，而无法制作一个功能及美观上较好的修复物，对牙周患者来说，并非是最好的医疗；还有一个情况，可能牙齿的位置或缺牙寛度不足而无法种植人工种植体时，正畸可能是一个能改善空间问题的方法。但是，正畸的治疗时间很漫长，而且也常常不被一些成年的缺牙患者所接受，拔牙可能再度的适用来提供足够的空间以利种植人工种植体；然而，我们一定尽一切力量解释给患者知道选择性拔牙的重要性。就像正畸学上拔除健康的牙齿被认为是例行公事一样，以上所描述的原则，其实在口腔科学上并非总是错误的，旨在追求一个功能性良好咬合及满足审美的要求。就是这种观念，以及我们对种植体可预知的能力，鼓励我们做选择性的拔除正在步向绝路的自然牙，或者甚至是健康的自然牙来提供患者最好的整体牙周炎修复结果。若患者不考虑修复程度最完美的种植体固定式义齿的话。以少數植体配合现存自然牙，再以内外冠系统义齿重建为最多。做法是在重要战略位置(strategicabutment)植入种植体，改善可摘式义齿的设计，简化修复物的设计，解决许多可[18][19]摘式义齿的问题。内外冠系统义齿制作观念上着重上、下颌的咬合关系，将咬合一体化，成为不松动的义齿，实际上的作法则是修磨自然牙成为支台齿，或是以种植体为支台齿，以内、外冠和义齿基底(denturebase)的二次夹板效果(secondarysplinting)稳定个别的支台齿；当义齿取下时，单独分开的支台齿又[20]有容易清洁的特性。[18][19][21][22]回顾文献发现植体与自然牙并用的可摘式义齿案例报告是少見的，不125 大连医科大学硕士学位论文[23][24]过回顾文献发现，将自然牙与口腔科种植体連接时，会产生自然牙内缩现象[25][22][26](intrusionphenomenon)，然而，近來的研究则指出，口腔科种植体与自然牙并用是可行的，只要以刚性連接体(rigidconnector)連接，即可避免自然牙内[27][22]缩现象；在2007年，学者Krennmair的研究显示当有牙周受损(periodontalcompromised)的牙齿，与口腔科种植体并用，并且以内外冠系统义齿重建时，在最长达到九年的观察期间，并不曾出现自然牙内缩，研究中也没有自然牙或是植体失败的情况发生。因此，利用口腔科种植体及自然牙所设计的内外冠义齿，在病患的经济条件[19]内，植入少數口腔科种植体，改善支台齿的分布，提供良好的义齿稳定度，提高咬合功能，增加对于义齿的满意度；内外冠套义齿，同时具有稳固(stabilizing)[28][29][30][31]自然牙效果，因此即使是已经有牙周受损狀况的支台齿，藉由增加口腔科种植体的支持，以及内外冠系统的强支持概念，分担了无牙嵴黏膜所承受的压力，[37]对于无牙嵴也有较好的保存效果，最后，藉由增加支台齿數目，也提高了义齿的长期预后。[32][33][34]许多研究显示，内外冠系统义齿的长期预后，与支台齿的數目相关。支台齿數目过少，将对预后造成不良影响，当支台齿數目少于3颗时，将会影响长期预后。因此在重要战略位置植入口腔科种植体，不仅是增加支台齿數目，更能[18][16][35][36]提高长期预后。种植体固定式义齿以及种植体支持可摘式义齿要考虑的修复治療层面较广，需要复杂的制作过程和技巧，然而和传统可摘式义齿相似，都应遵守同样的基本设计原则和制作概念。利用内外冠系统能够藉由内冠角度的调整，或是搭配磁性附连体帮助产生适当的固位力，都是利于口腔科种植体和自然牙并用的修复方式。126 大连医科大学硕士学位论文参考文献1.Naert,I.,etal.,Biologicoutcomeofimplant-supportedrestorationsinthetreatmentofpartialedentulism.Part2:alongitudinalradiographicstudy.ClinicalOralImplantsResearch,2002.13(4):p.390-5.2.Romeo,E.,etal.,Long-termsurvivalandsuccessoforalimplantsinthetreatmentoffullandpartialarches:a7-yearprospectivestudywiththeITIdentalimplantsystem.InternationalJournalofOral&MaxillofacialImplants,2004.19(2):p.247-59.3.Zarb,G.A.andA.Schmitt,Thelongitudinalclinicaleffectivenessofosseointegrateddentalimplants:theTorontoStudy.PartII:Theprostheticresults.JournalofProstheticDentistry,1990.64(1):p.53-61.4.Lindhe,J.andS.Nyman,Theroleofocclusioninperiodontaldiseaseandthebiologicalrationaleforsplintingintreatmentofperiodontitis.OralSciencesReviews,1977.10:p.11-43.5.Yildirim,M.,O.Hanisch,andH.Spiekermann,Simultaneoushardandsofttissueaugmentationforimplant-supportedsingle-toothrestorations.[seecomment].PracticalPeriodontics&AestheticDentistry,1997.9(9):p.1023-31;6.Wang,H.-L.,K.Kiyonobu,andR.F.Neiva,Socketaugmentation:rationaleandtechnique.ImplantDentistry,2004.13(4):p.286-96.127 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大连医科大学硕士学位论文致谢感谢大连医科大学提供给我们在工作以外让有心继续学习的在职学生们一个学习环境，在这三年求学生涯当中有幸得到许多老师们的教导，使我在临床上能为患者做更多事以及以不同的思考模式订定出不同的治疗计划给予患者更多的治疗选项。回首这几年两岸奔波，还好有直飞航班让我省下了许多宝贵时间，但也牺牲了许多的休息时间陪伴家人。同时也结识了许多同学，在专业上的经验分享以及互相切磋与相互鼓励，点滴在心里。承蒙主指导老师仲维剑副教授在百忙之中修改我的论文也提供我许多宝贵意见，在临床方面也给予许多协助，使得我的论文能顺利完成。也感谢我的家人的体谅与协助，牺牲了许多假日天伦之乐的时间，同使也感谢我身边的每一个人，谢谢他们的帮忙。132 ，：ｆｖ：ｖ，ｒ「．：４」：：．』：－１＾■＾＾＇：？．