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中图法分类号：R587.1学校代码：10661学号：2015375密级：公开硕士学位论文（专业型学位）2型糖尿病患者抑郁状况及影响因素的调查研究TheInvestigationandAnalysisofRelatedFactorsinType2DiabeteswithDepression姓名：符陈超专业：内科学研究方向：糖尿病方向导师：李勤培养单位：遵义医学院2018年5月 遵义医学院硕士学位论文符陈超目录1.论文......................................................1中英文缩略词表............................................1中文摘要..................................................2英文摘要..................................................4前言..................................................6对象与方法................................................7结果......................................................9讨论.....................................................16结论.....................................................23参考文献.................................................242.综述.....................................................303.附件.....................................................414.致谢.....................................................435.作者简介.................................................44 遵义医学院硕士学位论文符陈超中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病学会BMIBodyMassIndex身体质量指数CorCortisol皮质醇DMDiabetesmellitus糖尿病FPGFastingplasmaglucose空腹血糖HbA1cGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白HcyHomocysteine同型半胱氨酸HPAaxisHypothalamic-pituitary-adrenalaxis下丘脑一垂体一肾上腺轴IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟LDL-CLow-densitylipoprotein–cholesterol低密度脂蛋白-胆固醇SDSSelf-ratingdepressionscale抑郁自评量表TCTotalCholesterol总胆固醇TGTriglyceride甘油三酯T2DMType2diabetesmellitus2型糖尿病5-HT5-hydroxytryptamine5-羟色胺1 遵义医学院硕士学位论文符陈超2型糖尿病患者抑郁状况及影响因素的调查研究中文摘要目的：调查成都大学附属医院内分泌科住院2型糖尿病患者的抑郁状况，研究对2型糖尿病患者发生抑郁可能有影响的因素，从而分析得出2型糖尿病患者发生抑郁的保护性及危险性因素。方法：采用问卷调查的方式，按照自愿的原则，对2016年11月30日至2017年12月30日成都大学附属医院内分泌科住院480例2型糖尿病患者进行调查，并收集被调查者的空腹血糖、糖化血红蛋白、血皮质醇、血脂、血清同型半胱氨酸水平，有无糖尿病并发症、心血管合并症以及患者的体重指数、医保类型等。对408例有效问卷进行研究分析，按照抑郁评分及标准将408例患者分为合并抑郁组和非合并抑郁组两组，比较两组间在一般因素、疾病相关因素、实验室生化2指标因素、家庭支持、医保类型等是否存在差异；无序资料采用检验，有序资料采用秩和检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为有统计学差异。结果：408例2型糖尿病患者的抑郁患病率为31.4%，其中，男性、女性患病率分别为：21.2%、51.9%，女性高于男性。患者的性别、个人月收入、是否合并高血压冠心病、糖尿病家族史、血糖控制期望值、病程、并发症、依从性指标、治疗方式、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、家庭支持在抑郁组和非抑郁组两组间进行比较，有统计学差异（P＜0.05）。性别（OR=3.152，P<0.01）、经济收入（OR=0.217，P<0.05）、家族史（OR=4.052，P<0.01）、病程（OR=3.980，P<0.01）、并发症（OR=6.580，P<0.01）、治疗方式（OR=2.205，P<0.05）、糖化血红蛋白（OR=3.636，P<0.05）、同型半胱氨酸（OR=7.347，P<0.01）、家庭支持（OR=0.095，P<0.01）共9个变量与糖尿病抑郁有关。9个变量中，个人月经济收入、家庭支持是保护性因素，其余为危险性因素。2 遵义医学院硕士学位论文符陈超结论：1、成都大学附属医院内分泌科住院2型糖尿病患者抑郁患病率较高，女性患病率明显高于男性。2、个人月经济收入高、良好的家庭支持可降低2型糖尿病患者抑郁的发生风险，女性、家族史阳性、病程长、并发症多、采用胰岛素治疗、糖化血红蛋白高、同型半胱氨酸高可增加抑郁发生风险。关键词：2型糖尿病；抑郁状况；影响因素；问卷调查；评分3 遵义医学院硕士学位论文符陈超TheInvestigationandAnalysisofRelatedFactorsinType2DiabeteswithDepressionAbstractObjective:Toinvestigatetheconditionofdepressioninhospitalizedtype2diabetespatientsoftheendocrinologydepartmentintheClinicalMedicalCollegeofChengduUniversity,welearnedaboutandstudiedthefactorsthatmightaffectdepression,toanalyzetheprotectiveandriskfactorsofthetype2diabetespatientswithdepression.Methods:Thequestionnairesurveyadoptedtheprincipleofvoluntary，onNovember30,2016toDecember30,2017,thequestionnairesurveyed480oftype2diabeteswhichintheClinicalMedicalCollegeofChengduUniversityendocrinologyhospitalized，collectedearlymorningfastingglucoseandcortisollevels、glycosylatedhemoglobin、serumlipids、serumhomocysteineandbodymassindex,andtherewasalsothediagnosisofdiabetescomplications,cardiovascularcomplicationsandthetypeofhealthcareforpatientsoftheinterviewees.Selected408validquestionnairesintotheresearchandanalysis，accordingtoSDSscoresandstandards,patientswithtype2diabeteswhoparticipatedinthequestionnaireweredividedintotwogroups:thedepressionandnon-depressiongroups,thefactorsthatmayaffectthedepressionoftype2diabetespatientswereclassifiedintogeneralfactors,disease-relatedfactors,laboratorybiochemicalindicators,familysupport,medicalinsurancetypes,etc,andcomparedbetweenthetwogroups,thedisordereddatawasadopted2-test,theranksumtestwasadoptedfortheordereddata,P<0.05wasconsideredtobestatisticallysignificant.Results:Theprevalenceofdepressioninthe408patientswithtype2diabetesmellituswas31.4%,Amongthem,theprevalenceofwomenwas51.9%,theprevale-4 遵义医学院硕士学位论文符陈超nceofmenwas21.2%,andwomenhadhigherprevalencethanmen.Comparedbetweenthetwogroupsinthetype2diabetespatientscombineddepressiongroupandthenon-depressiongroup,gender、income、combinedhypertension、coronaryheartdisease、familyhistoryofdiabetes、bloodsugarcontrolexpectations、courseofdisease、complications、compliance、treatmentmethod、Glycosylatedhemoglobin、Homocysteine、familysupportinthedifferencesbetweenthetwogroupswerestatisticallysignificant(P<0.05).Gender(OR=3.152，P<0.01),income(OR=0.217，P<0.05),andfamilyhistory(OR=4.052，P<0.01),thecourseofthedisease(OR=3.980，P<0.01),complications(OR=6.580，P<0.01),treatmentmethods(OR=2.205，P<0.05),Glycosylatedhemoglobin(OR=3.636，P<0.05),Homocysteine(OR=7.347，P<0.01),andfamilysupport(OR=0.095，P<0.01),atotalofninevariablesrelatedtodiabetesanddepressionamongthem,amongthenineindependentvariables,thetwoindependentvariables,includingthemonthlyeconomicincomeandthefamilysupport,weretheprotectivefactorsofdepressionintype2diabetespatients,andtheremainingindependentvariableswereriskfactors.Conclusion:1、Theprevalenceofdepressionintype2diabetesmellituspatientsintheendo-crinedepartmentoftheClinicalMedicalCollegeofChengduUniversitywasrelativelyhigh,femaleprevalencewassignificantlyhigherthanmale.2、Highpersonalmonthlyincome、positivefamilysupportcouldreducetheriskofdepressioninpatientswithtype2diabetes,female,familyhistorypositive,longercourseofthedisease,numberofcomplications,insulintreatment,glycosylatedhemoglobinwashigh,andserumhomocysteinewashigh,allofthemcouldincreasetheriskofdepression.KeyWords:Type2diabetesmellitus;Depressionstatus;Influencefactor;Questionnairesurvey;Score5 遵义医学院硕士学位论文符陈超前言随着我国人口的老龄化和人们生活水平的提高，2型糖尿病(Type2[1]diabetesmellitus，T2DM)患者的数量正在迅速增加，目前我国糖尿病（Diabetes[2]mellitus，DM）患者人数已超过1亿，居世界首位。随着生物-心理-社会医学模式的提出，T2DM作为一种很常见的慢性疾病，其心理健康得到越来越多学者[3;4;5][6]的重视。在T2DM患者中，抑郁的发病率较高。有研究显示，国内2型糖[7][8]尿病患者抑郁患病率为30%～46.5%，部分研究甚至高达63.98%。通过查阅相关流行病学文献，表明至少有三分之一的糖尿病患者合并有抑郁症，糖尿病患[9]者较非糖尿病患者产生抑郁的概率高达2倍。然而，在综合性医院中，T2DM[10]患者合并抑郁的漏诊率可达40％～50％。糖尿病患者易产生抑郁情绪，原因除了在病程里可能出现的各种急性或慢性并发症使患者生活质量下降外，为了达到血糖控制目标，长期坚持糖尿病饮食、按时进行血糖监测及规律使用降糖药物进行治疗也极大地考验患者的耐心。当患者处于抑郁状态时，5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的减少导致机体对[11]皮质醇分泌的抑制作用减弱，皮质醇升高，促进糖异生，进一步升高血糖。由此可见，糖尿病合并抑郁的患者疾病治疗难度的增加是因为其二者可以相互影响。[12]并且，长期的高糖刺激可以损害患者的血管内皮细胞的功能，使血管发生动脉粥样硬化，脏器供血相应地减少，导致患者发生冠心病、脑卒中的风险也随之升[13]高，而且致残率及致死率也明显升高。尽管糖尿病患者抑郁发生率高，危害大，但在综合医院中对其识别率均较低，导致漏诊率偏高。原因为对T2DM患者的治疗主要偏重于对血糖的控制，对心理评估的关注度甚少。对此，美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)和国际糖尿病联盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)及中华医学会[14;15;16]糖尿病学分会都强调心理健康的管理是糖尿病治疗的重要部分。在临床工作中，医务工作者除加强对抑郁诊断重视度，还要了解T2DM患者发生抑郁的各种影响因素，帮助高效识别并筛选出可能共病抑郁的糖尿病患者，可以有效降6 遵义医学院硕士学位论文符陈超低漏诊率，使患者得到及时诊断和治疗，从而更好地控制血糖，延缓并发症。对于女性、教育水平及年龄作为T2DM患者发生抑郁的影响因素，国内外不同的[1;17][18][19;20]研究结论尚有争议。部分研究认为女性、教育水平越低、年轻的T2DM[21][22][1]患者发生抑郁的可能性越高，而另有研究却认为性别、教育水平、年龄与抑郁无相关性。本研究旨在了解住院T2DM患者的抑郁情况及其影响因素，帮助医务工作者在临床工作中快速识别可能共病抑郁的2型糖尿病患者，为临床及时筛选出可能共病抑郁的高危患者提供进一步的理论依据，能够达到早日诊断及治疗的目的，最终有效控制血糖，提高生活质量。1对象与方法1.1实验对象通过自愿的原则，对2016年11月30日至2017年12月30日成都大学附属医院内分泌科住院的2型糖尿病患者中的480人进行了问卷调查。[23]入组标准：2型糖尿病患者，依据1999年ＷＨＯ糖尿病诊断标准：三多一少糖尿病症状、FPG≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1mmol/L和（或）75gOGTT2hPG≥11.1mmol/L，（以上均为静脉血浆血糖、空腹状态指至少禁食8h、无症状者需再次检查）；排除标准：1、1型糖尿病、妊娠期糖尿病及特殊类型糖尿病；2、有心肌梗塞、脑梗塞、脑出血、肿瘤病史；3、近半年内有糖尿病急性并发症、严重感染、手术史者；4、合并有甲亢、严重的肝肾功能损害者；5、有服用激素、患精神疾病及使用抗精神病药品病史者。1.2实验方法与分组以自愿为原则，对2016年11月30日至2017年12月30日成都大学附属医院内分泌科住院T2DM患者中的480人进行了问卷调查，如被调查者合并视7 遵义医学院硕士学位论文符陈超力障碍，由调查者逐条阅读帮助填写；在480例中筛选出有效问卷408例，问卷有效回收率85%。问卷调查分为：基本资料的收集、SDS（Self-ratingdepressionscale，SDS）抑郁自评量表两部分。问卷调查中，具体项目编号及意义说明如下（详见表1）：表1项目说明表项目意义评分标准9-12项Morisky问卷，是：0分,否：1分得分越高提示服药依从性越好13-15项家庭支持，是：1分,否：0分得分越高提示家庭支持越好17-20项糖尿病知识，是：1分,否：0分得分越高提示糖尿病知识掌握越好25、27项自我保健管理，是：2分，否：1分得分越高则提示自我保健管理越好26项自我保健管理，从不刻意锻炼：1分，得分越高则提示自我保健管理越好偶尔锻炼：2分，每日规律锻炼：3分[24]其中，Morisky问卷为服药依从性问卷，简短方便，常被应用于临床上[25]患者用药的评定，因其信效度较好,可用于评估T2DM患者的用药依从性。后期数据收集包括：空腹血糖（Fastingplasmaglucose，FPG）、糖化血红蛋白（Glycosylatedhemoglobin，HbA1c）、总胆固醇（TotalCholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-densitylipoprotein–cholesterol，LDL-C）、皮质醇（Cortisol，Cor）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、体重指数（BodyMassIndex，BMI）；出院诊断中合并的糖尿病并发症：糖尿病周围血管病变、糖尿病神经病变（周围神经、心脏植物神经、胃肠植物神经）、糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病神经源性膀胱、糖尿病足；合并的其他8 遵义医学院硕士学位论文符陈超疾病：高血压、冠心病、睡眠障碍；患者的医保类型：省、市医保、职工医保、城乡居民医保、新农合医保、自费。[26][27]SDS的信效度较好，可作为住院患者评定抑郁障碍的常规工具。SDS采用单项选择法,有四个选项：分别是“无或偶尔是、有时是、经常是、一直是”,按照评分标准各予1、2、3、4分,其中，第2、5、6、11、12、14、16、17、18、20项为反向评分，即4-3-2-1分，其余条目按照1-2-3-4分进行评分，20个条目得分相加即为总分；抑郁指数＝累计积分÷80，抑郁指数＜0.5：无抑郁，0.50～0.59：轻度抑郁，0.60～0.69：中度抑郁，≥0.7：重度抑郁，并计算患者的抑郁指数。根据计算的抑郁指数将T2DM患者分为合并抑郁组和非抑郁组，分析比较各种因素在组间有无统计学差异，并计算T2DM患者抑郁患病率及男、女抑郁患病率。1.3统计学方法采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析和处理，将可能影响T2DM患者抑郁的因素分为一般因素、疾病相关因素、生化指标相关因素、家庭支持、医保类型等在糖尿病合并抑郁组和糖尿病非抑郁组两组间进行比较，定性资料以例数2（n）、百分比（%）表示，无序资料采用检验，有序资料采用秩和检验，采用Logistic回归进行多因素分析，以P＜0.05为有统计学差异。2结果2.12型糖尿病患者的抑郁状况408例2型糖尿病患者中男性273例（66.9%）、女性135例（33.1%）；年龄范围为27-85岁，平均年龄为61.82+13.06岁，抑郁组平均年龄63.54+11.97岁，非抑郁组平均年龄61.03+13.48岁，其中，＜40岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70-79岁、≥80岁的例数分别为：24例、52例、97例、110例、1039 遵义医学院硕士学位论文符陈超例、22例，具体比例及分布详见图1（附图1）；糖尿病病程范围为0-38年，平均病程9.38+8.46年，抑郁组平均病程10.94+8.27年，非抑郁组平均病程8.66+8.47年；抑郁指数范围为0.25-0.88，平均抑郁指数0.44+0.13。408例T2DM住院患者中，抑郁总患病率为31.4%（128/408），其中，轻度、中度、重度抑郁患者例数及比例分别为72例（56.3%）、32例（25.0%）、24例（18.7%）；抑郁患者中男性、女性例数分别为58例、70例，男性、女性抑郁患病率分别为21.2%、51.9%（附表2）。男性无抑郁、轻度、中度、重度抑郁例数及比例分别为215例（78.8%）、31例（11.4%）、22例（8.1%）、5例（1.8%），女性无抑郁、轻度、中度、重度抑郁例数及比例分别为65例（48.1%）、41例（30.4%）、10例（7.4%）、19例（14.1%），不同性别的糖尿病患者抑郁程度的比较有统计学差异（Z＝6.232，P＜0.001）。5.4%5.9%12.7%＜40岁25.2%40-49岁50-59岁60-69岁23.8%70-79岁27.0%≥80岁图1408例2型糖尿病患者年龄分布表22型糖尿病合并抑郁情绪的患病率（n，%）组别例数（人）无抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁总患病率男273215（78.8）31（11.4）22（8.1）5（1.8）58（21.2）女13565（48.1）41（30.4）10（7.4）19（14.1）70（51.9）总例408280（68.6）72（17.6）32（7.8）24（5.9）128（31.4）数10 遵义医学院硕士学位论文符陈超2.2糖尿病抑郁组与非抑郁组一般资料比较在一般资料比较中，两组在婚姻、文化程度、职业、吸烟、睡眠障碍、年龄、体重指数之间的比较无统计学差异（P＞0.05）。女性的抑郁率高于男性（51.9%VS21.2%）；个人经济收入＜3000元/月的患者抑郁率高于经济收入≥3000元/月的患者（56.8%VS25.7%）；患有高血压或冠心病疾病的糖尿病患者的抑郁率高于无高血压或者冠心病的患者（34.4%VS21.3%）；比较均有统计学差异（P＜0.05）（附表3）。11 遵义医学院硕士学位论文符陈超表3糖尿病抑郁组与糖尿病无抑郁组一般资料比较（n，%）组别抑郁非抑郁P值（n＝128）（n＝280）性别39.302＜0.001男58（21.2）215（78.8）女70（51.9）65（48.1）婚姻2.6840.101完整120（30.6）272（69.4）缺陷8（50.0）8（50.0）文化程度0.0230.880≤初中68（31.1）151（68.9）≥高中60（31.7）129（68.3）经济收入27.054＜0.001＜3000元/月42（56.8）32（43.2）≥3000元/月86（25.7）248（74.3）职业5.3690.068工人37（31.6）80（68.4）退休64（36.4）112（63.6）其他27（23.5）88（76.5）吸烟2.1880.139是56（35.7）101（64.3）否72（28.7）179（71.3）合并高血压、冠心5.7820.016病是108（34.4）206（65.6）否20（21.3）74（78.7）睡眠障碍1.8420.175是12（42.9）16（57.1）否116（30.5）264（69.5）年龄（岁）2.9020.088＜6045（26.0）128（74.0）≥6083（35.3）152（64.7）2体重指数（kg/m）2.8620.091＜2456（36.4）98（63.6）≥2472（28.3）182（71.7）2.3糖尿病抑郁组与非抑郁组疾病相关因素比较在疾病相关因素比较中，两组在自我保健管理得分、糖尿病知识得分之间12 遵义医学院硕士学位论文符陈超的比较中无统计学差异（p＞0.05）。家族史阳性的患者抑郁率高于家族史阴性的患者（40.1%VS24.0%）；血糖控制期望正常范围的抑郁率大于目标范围大于无要求的抑郁率（38.4%VS27.9%VS15.4%）；糖尿病病程≥10年的患者抑郁率高于＜10年的患者（38.3%VS26.2%）；平均并发症个数≥4的患者抑郁率高于＜4的患者（60.9%VS25.9%）；依从性指标得分＜2的患者抑郁率高于≥2的患者（40.6%VS28.5%）；胰岛素治疗的患者抑郁率高于非胰岛素治疗的患者（39.9%VS16.7%）；且比较均有统计学差异（P＜0.05）（附表4）。表4糖尿病抑郁组与糖尿病无抑郁组疾病相关因素比较（n，%）组别抑郁非抑郁/ZP值（n＝128）（n＝280）糖尿病家族史12.233＜0.001是75（40.1）112（59.9）否53（24.0）168（76.0）血糖控制期望2.4960.013正常范围58（38.4）93（61.6）目标范围68（27.9）176（72.1）无要求2（15.4）11（84.6）病程（年）6.8020.009＜1061（26.2）172（73.8）≥1067（38.3）108（61.7）并发症（个）30.8170.000＜489（25.9）255（74.1）≥439（60.9）25（39.1）依从性指标（分）4.9920.025＜239（40.6）57（59.4）≥289（28.5）223（71.5）自我保健管理2.5140.113（分）＜551（36.7）88（63.3）≥561（28.6）152（71.4）治疗方式23.8270.000非胰岛素25（16.7）125（83.3）胰岛素103（39.9）155（60.1）糖尿病知识（分）3.2390.072＜445（37.8）74（62.2）≥483（28.7）206（71.3）13 遵义医学院硕士学位论文符陈超2.4糖尿病抑郁组与非抑郁组生化指标相关因素比较在生化指标相关因素比较中，两组在FPG、Cor、TC、TG、LDL-C之间的比较中无统计学差异（P＞0.05）。HbA1c≥7%的患者抑郁率高于＜7%的患者（37.4%VS16.0%）；Hcy≥15umol/L的患者抑郁率高于＜15umol/L的患者（37.1%VS23.1%）；且比较有统计学差异（P＜0.05）（附表5）。表5糖尿病抑郁组与糖尿病无抑郁组生化指标相关因素比较（n，%）组别抑郁非抑郁P值（n＝128）（n＝280）FPG（mmol/L）0.0870.768＜7.224（30.0）56（70.0）≥7.2104（31.7）224（68.3）HbA1c（%）15.0920.000＜715（16.0）79（84.0）≥7113（37.4）189（62.6）Cor（ug/dl）2.8810.090＜1656（33.9）109（66.1）≥1648（25.7）139（74.3）Hcy（umol/l）6.9880.008＜1536（23.1）120（76.9）≥1552（37.1）88（62.9）TC（mmol/L）1.4520.228＜4.530（26.8）82（73.2）≥4.578（33.2）157（66.8）TG（mmol/L）0.0080.929＜1.762（32.1）131（67.9）≥1.758（31.7）125（68.3）LDL-C（mmol/L）0.9190.338＜2.677（33.8）151（66.2）≥2.643（29.1）105（70.9）2.5糖尿病抑郁组与非抑郁组其他资料比较在其他资料比较中，两组在医保类型之间的比较中无统计学差异（P＞0.05）。家庭支持得分＜3分的患者抑郁率高于≥3分的患者（43.0%VS21.6%），比较有统计学差异（P＜0.05）（附表6）。14 遵义医学院硕士学位论文符陈超表6糖尿病抑郁组与糖尿病无抑郁组其他资料比较（n，%）组别抑郁非抑郁P值（n＝128）（n＝280）家庭支持（分）21.5050.000＜380（43.0）106（57.0）≥348（21.6）174（78.4）医保类型3.6480.161省医保、市医保、72（28.8）178（71.2）城镇职工城乡居民、新农合8（25.8）23（74.2）自费48（37.8）79（62.2）2.6糖尿病合并抑郁组的Logistic回归分析因变量Y为2型糖尿病患者是否合并抑郁，将两组间比较中有统计学差异的性别、经济收入、是否有高血压冠心病、家族史、血糖控制期望、病程、并发症、依从性指标、治疗方式、HbA1c、Hcy、家庭支持12个因素作为自变量Xn，进行多因素非条件Logistic回归分析(Forward:LR法，纳入标准为P<0.05，排除标准为P>0.10)。结果显示：性别（OR=3.152，P<0.01）、经济收入（OR=0.217，P<0.05）、家族史（OR=4.052，P<0.01）、病程（OR=3.980，P<0.01）、并发症（OR=6.580，P<0.01）、治疗方式（OR=2.205，P<0.05）、HbA1c（OR=3.636，P<0.05）、Hcy（OR=7.347，P<0.01）、家庭支持（OR=0.095，P<0.01）共9个变量与糖尿病抑郁有关，Logistic^回归模型为：Y＝-3.125+1.148X1-1.527X2+1.399X3+1.381X4+1.994X5-2.351X6+1.291X7+0.791X8+1.884X9。9个变量中，个人月经济收入、家庭支持是保护性因素，其余为危险性因素。在2型糖尿病患者中，女性患者发生抑郁的危险度是男性患者的3.152倍，治疗方式里使用胰岛素治疗的患者发生抑郁的危险度是非胰岛素治疗患者的2.205倍，糖化血红蛋白≥7%的患者发生抑郁的危险度是糖化血红蛋白＜7%患者的3.636倍（附表7、表8）。15 遵义医学院硕士学位论文符陈超表7糖尿病合并抑郁Logistic回归分析变量回归系数标准误Wald值P值OROR95%CI性别1.1480.4137.7250.0053.152（1.403，7.081）收入-1.5270.5966.5540.0100.217（0.067，0.699）家族史1.3990.36414.7790.0004.052（1.986，8.271）病程1.3810.38612.8070.0003.980（1.868，8.480）并发症个数1.8840.48914.8650.0006.580（2.525，17.145）治疗方式0.7910.3814.3160.0382.205（1.046，4.651）HbA1c1.2910.6214.3250.0383.636（1.077，12.273）Hcy1.9940.41223.3810.0007.347（3.274，16.490）家庭支持-2.3510.42131.1190.0000.095（0.042，0.218）注：Wald：卡方值；OR：优势比；OR95%CI：OR值95%置信区间表8变量赋值表因素变量赋值说明性别X10：男，1：女经济收入X20：＜3000元/月，1：≥3000元/月家族史X30：无,1：有病程X40：＜10年，1：≥10年同型半胱氨酸X50：＜15umol/L，1：≥15umol/L家庭支持得分X60：＜3分，1：≥3分糖化血红蛋白X70：＜7%，1：≥7%治疗方式X80：没有注射胰岛素,1：注射胰岛素并发症个数X90：＜4个，1：≥4个依从性指标X100：＜2分，1：≥2分合并高血压、冠心病X110：否,1：是血糖控制期望X121：正常范围,2：目标范围,3：无要求糖尿病合并抑郁Y0：否，1：是3讨论3.12型糖尿病抑郁的患病率国内国外不同学者对糖尿病患者抑郁的患病率结论不同：国内为30%～[7][8][28][29]46.5%，有研究甚至达到63.98%，国外为24%–33%，有研究最高达到16 遵义医学院硕士学位论文符陈超[30][31][32]60.0%。其中，重度抑郁占抑郁的比例分别为：国内15%～20%，国外10%。在本研究中，纳入研究的408例2型糖尿病住院患者抑郁患病率为31.4%，重度[7]抑郁占抑郁患者的18.7%，均与国内相关文献结果一致。国内学者对2型糖尿病患者抑郁的相关研究选择的样本多集中在住院部，而国外为长期随访的门诊患者，这可能是其抑郁患病率不同的原因。国内患者中诊断重度抑郁的2型糖尿病患者的比例较国外高，考虑与患者平日对心理状况的关注度不够，往往伴发重度抑郁症状时才就诊有关，而且在就诊时往往为内分泌科，而非精神病专科。尽管糖尿病患者合并抑郁的患病率高，但长期以来偏重对血糖的控制而忽[33]略心理评估，使抑郁很少被识别甚至诊断。有研究表示，早期发现并治疗抑郁[34]可以显著降低糖尿病患者的5年死亡率，抑郁状态下，对糖尿病患者的影响给[35]个人和社会造成了巨大的负担，长期的高血糖状态大大升高了患者的致残率、[13]致死率。糖尿病患者出现抑郁的原因除了与糖尿病需要终身治疗、后期并发症的出现对生活质量产生的不良影响、昂贵的医疗费用等密切相关外，还与长期高血糖状态应激性激发体内Cor，使之与海马的糖皮质激素受体结合，使海马功能损[36]伤有关，最终加重抑郁。所以，糖尿病患者中抑郁的患病率高，必须引起医务工作者及患者本身的重视。目前，美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)、中华医学会糖尿病学分会均表示心理健康的管理是糖尿病治疗的重要[14;15;16]部分。3.22型糖尿病患者发生抑郁的影响因素分析在本研究中，对抑郁组和非抑郁组间比较有统计学差异的相关影响因素进行Logistic回归分析结果显示：女性、家族史阳性、病程长、并发症个数、治疗方式为胰岛素治疗、糖化血红蛋白高、同型半胱氨酸高为2型糖尿病患者发生抑郁的危险因素，个人月经济收入、家庭支持为保护性因素，将分别予以阐述。17 遵义医学院硕士学位论文符陈超3.2.1性别表3研究结果显示虽然在样本中男性数量多于女性（273VS135），但女性抑郁的患病率明显高于男性（51.9%VS21.2%）。国内、国外相关文献表明，[1;37]在T2DM患者中，性别是抑郁的独立危险因素，且女性抑郁的发生率明显高[1][1]于男性，本实验结果与文献结论一致。分析原因，女性抗压能力较男性差，且存在生理期/更年期等不同时期或阶段，其细腻敏感的情感特点使其对病情关注度和忧虑程度明显增加，从而抑郁指数明显增加。虽然国外也有部分研究认为[21]抑郁的发生率与性别无关，但国内外女性的生活、工作方式、文化背景和理念的不同可能也是其中的影响因素。表7中结果显示女性T2DM患者发生抑郁的[8]危险度是男性患者的3.152倍，结果与国内学者韩东玲研究结果相似。3.2.2经济收入本研究显示，如按成都地区平均月工资水平为划分标准，达到该标准的患者仅30例，结果显示408例2型糖尿病患者个人平均月经济收入为3289.87+609.98元，所以，以3000元作为划分标准进行分析比较；表3研究结果显示个人收入≥3000元/月的患者共334人，＜3000元/月的患者共74人，考虑样本中某单位职工或退休者收入较稳定的人群居多，只有部分为个体或农民等收入较低人群。分别计算其抑郁率，经济收入＜3000元/月的患者抑郁率远高于经济收入≥3000元/月的患者抑郁率（56.8%VS25.7%）。患者经济收入越低，[38]抑郁指数越高，与相关研究结论一致。分析原因，糖尿病患者长期的药物治疗带来的经济负担是其主要的因素。但是，对经济收入进行一个总体明确的具体界限的划分则与各个地区经济状况、各个实验样本对象的不同有关。3.2.3家族史家族史阳性的糖尿病患者抑郁指数是否会明显升高，目前相关研究较少。在本研究中，糖尿病家族史阳性的患者抑郁率高于家族史阴性的患者（40.1%VS24.0%）。有相关文献表示，糖尿病家族史阳性的患者会增加高血糖的[39]风险，其发生糖代谢异常的时间较早，所以病程相对较长，且有研究显示，糖[40]尿病家族史阳性会降低糖尿病患者血糖控制率。家族史阳性患者的病程总体较阴性患者延长、血糖控制率下降，并发症产生的几率就越大，再加上患者可能因家族史阳性对病情本身的担忧的加重，均有可能对产生抑郁情绪发生影响。18 遵义医学院硕士学位论文符陈超3.2.4病程糖尿病病程越长，产生的并发症越多，抑郁发生率则越高是学者们[38;41]得出的较一致的结论，本研究结果也与之相同。除了病程延长产生并发症越多对患者的生活质量的影响引起抑郁外，从发病机制来讲，糖尿病和抑郁都是遗传与外界因素的共同作用，都与神经内分泌系统密切相关，二者之间紧密联系。有研究显示T2DM患者存在下丘脑一垂体一肾上腺轴[42](Hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPAaxis)功能亢进和记忆受损现象，HPA[29;43;44]轴是目前公认的二者联系的枢纽。病程越长的患者，产生血糖控制不良的[36]几率越大，使海马功能损伤，加重抑郁，从另一方面来讲，病程越长，导致前[45]炎性介质增加越多，激活抑郁发展通路越多，所以抑郁发生率也越高。3.2.5并发症在本研究中，对于并发症的诊断更加细化，如神经病变就主要包括了周围神经、心脏植物神经、胃肠植物神经三种诊断，符合临床工作中的诊断要求。结果显示尽管≥4个并发症患者的例数相对较少，但抑郁率却明显升高（60.9%VS25.9%）。在所有影响因素中，并发症对抑郁可以产生影响这点是没有[46][47]争议的。国外文献报道2个或更多的并发症的出现抑郁风险将增加2倍，其[48][49]中，血管并发症、神经病变的贡献尤为突出，并发症对患者生活质量的影响在抑郁的发生中有重要作用。3.2.6治疗方式将治疗方式分为胰岛素治疗（包括口服药物联合胰岛素治疗、单纯胰岛素治疗的患者）和非胰岛素治疗（包括饮食控制、运动控制血糖、口服降糖药物的患者）两类，胰岛素治疗的患者抑郁率高于非胰岛素治疗的患者（39.9%VS16.7%），且发生抑郁的危险度是非胰岛素治疗患者的2.205倍，与文[50]献一致。分析原因，胰岛素使用时给患者带来生理的不适感（如疼痛）、需要熟练的注射技巧及后期产生的皮肤相关的并发症（如感染、皮下脂肪结节性增生等），均是患者容易伴发焦虑、抑郁情绪的原因。3.2.7HbA1cHbA1c是了解糖尿病患者2-3个月血糖平均水平的重要指标。[51]Peyrot等研究表明，糖化血红蛋白升高是T2DM患者发生抑郁的独立危险因素，本研究中结果显示HbA1c≥7%的患者发生抑郁的危险度明显增高。HbA1c19 遵义医学院硕士学位论文符陈超升高不仅直接反映出患者血糖控制状态差，且从生理机制分析，高血糖状态下，[52]可应激性激发皮质醇、胰高血糖素、生长素等的分泌,且高水平的Cor与中枢神经区域内的海马的糖皮质激素受体结合，使海马的认知、情感、记忆、内分泌[36]调节等有关的功能损伤，加重抑郁。3.2.8HcyHcy是机体内两种氨基酸（蛋氨酸和半胱氨酸）的重要代谢产物，Hcy使脂代谢发生改变、血管内皮细胞受损、激发氧化反应，出现LDL-C的升[53]高，参与动脉粥样硬化的形成，所以，Hcy是心血管危险因素之一，但目前关于Hcy与2型糖尿病患者合并抑郁的相关研究相对较少。研究结果显示，高Hcy是T2DM患者发生抑郁的危险因素。分析原因可能是T2DM患者体内的胰[53]岛素抵抗现象使机体对氨基酸的代谢作用下降，Hcy水平升高，国外学者[54]Schachter等的研究发现血清Hcy水平与胰岛素抵抗为明显的正相关关系，[55]Hcy过高可导致多巴胺、5-HT合成障碍，从而导致抑郁。[56]3.2.9家庭支持尽管有研究认为不良的家庭关系是抑郁的一个主要原因，但目前有关糖尿病患者合并抑郁与家庭支持之间的研究却较少，由于糖尿病疾病的终身性、治疗方式的特点决定了家庭支持在该部分患者的预后中具有极其重要的意义和作用，主要表现在一起居住、提醒用药、陪伴就诊这几个方面。本研究中家庭支持得分低的患者相较得分高的患者抑郁率增加。家人的护理及陪伴是患者缓解对疾病担忧情绪的重要因素，家庭的支持不仅包括生活照顾及经济支持，还包括心理慰藉，良好的家庭支持可以有效缓解患者的抑郁情绪。在其它影响因素中，研究显示，2型糖尿病患者合并高血压、冠心病例数为314例，占研究对象的77%，高血压、糖尿病、冠心病三者是目前最常见的慢性疾病，该研究结果反映出三种疾病之间的关系密切。糖尿病患者容易出现动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等心脑血管并发症，其机制主要有高血糖损害、内皮[12;57]细胞功能紊乱及障碍、脂代谢发生异常、氧化应激、炎症、遗传因素等共同作用。而多种疾病共存给患者带来的经济压力增加、服药次数和量的增加、对生活质量的影响远远大于一种疾病。所以，合并高血压、冠心病患者的抑郁率高于[58;59]未合并高血压、冠心的病患者，与相关研究结论一致。20 遵义医学院硕士学位论文符陈超在大部分研究中，针对T2DM患者合并抑郁的探讨几乎都忽略了患者自身对疾病的主观感受，如期望值的高低对抑郁可能产生的影响。在本研究中，将患者对血糖控制期望设定为正常范围、目标范围、无要求三类。我们发现，三者的抑郁率中，将血糖期望值设定在正常人范围的抑郁率最高，达38.4%。然而，血糖的控制目标应该依据患者的个人情况制定，如年轻的糖尿病患者在控制血糖的同时还应兼顾身体发育，老年患者往往基础疾病较多，血糖波动幅度大，且更容易发生低血糖，所以血糖控制目标相对较宽。对血糖控制期望越高的患者可能因为更多地关注于血糖控制的具体数值，因血糖控制的不理想产生心理压力，所以抑郁的发生率较高。[24][25]尽管Morisky问卷使用简短方便、信效度好，且国外学者Gonzalez[60]认为依从性差的患者容易共病抑郁，但目前国内相关研究较少，本研究结果显示，依从性得分低的患者抑郁率高于得分高的患者，分析原因，可能与依从性差的患者血糖控制差，易产生并发症，所以易导致抑郁有关。[61]在文化程度这个变量里，不同研究有不同的观点。国内学者孙云红等认为教育水平高是糖尿病患者抑郁的保护因素，还有观点认为抑郁和受教育程度之间[22]并无相关性；在本研究中，学历大于等于大学的患者仅24例，≤初中组患者为219例，≥高中组患者为189例，以高中组作为划分标准，结果显示，≤初中组和≥高中组间比较无统计学差异，说明文化程度与抑郁之间无相关性，与孙云[61]红等结果不同。分析原因可能是：首先，两者参与调查的人数存在较大差异，本研究患者例数为408例，其为123例；其次，对抑郁的评定使用量表不同，本研究采用SDS抑郁自评量表，其为汉密尔顿抑郁他评量表，均可能是产生不同结论的原因。但随着社会的发展，教育水平高的患者出现抑郁症状的现象在临床工作中也较常见，因此，对于文化程度与T2DM患者之间的关系，值得更加深入地探讨和研究。尽管国外关于睡眠障碍与糖尿病合并抑郁的研究认为，睡眠障碍影响机体的[62]神经内分泌系统，增加胰岛素抵抗，使Hcy随之升高，致多巴胺、5-HT合成[55]障碍，促进抑郁的发生。但在本研究中差异并不明显，408例患者中，诊断睡21 遵义医学院硕士学位论文符陈超眠障碍者仅28例，如果增加样本量，可能会有阳性结果。[63;64]虽然国外有学者认为,体重指数越大的糖尿病患者抑郁的可能性越大，[39]且具有糖尿病家族史的人群控制体重有利于高血糖的预防，但在本研究中，BMI在两组间比较无统计学差异，抑郁组和非抑郁组平均BMI分别为：26.74+3.23、27.12+3.05kg/m2，提示被调查者BMI均数偏高，分析与国外研[63;64]究结果不同的原因为：本研究以中老年患者为主，国内整体生活水平的快速提高及患者对健康管理观念的不同可能是国内外产生差异的主要原因。在生化指标中，国外学者Lustman等[31]认为抑郁与FPG二者间存在相关性，但在后期相关性却明显下降，在本研究中，FPG在两组间比较无统计学差异，FPG易受前一天患者饮食的影响，且在体内易受多种激素的影响可能是以上研究结果不同的原因，对此，在条件允许的情况下，将参与调查的患者进行多次FPG的测定可能会使结果更加准确；Cor虽然作为糖尿病和抑郁二者的HPA轴链接[65]的枢纽，也有相关研究证明了皮质醇与抑郁呈正相关，但皮质醇的分泌有昼夜差异，易受患者体位、其他激素的影响，所以这两项的实验检测值可能与实际值有差异，如果再增加样本量，可能会有阳性结果，且值得更加深入地研究；本研究中囊括的血脂观察值包括TC、TG、LDL-C，从结果中可以看到，三者在两组间差异无统计学意义，糖、脂肪、蛋白质三者间相互转化及影响，其除了与人体代谢相关，还与饮食相关，这也可能是对结果产生影响的因素。3.3展望糖尿病合并抑郁可降低患者依从性，经常出现抑郁症状可以阻碍患者对疾[52]病的管理。在综合性医院中，尽管T2DM患者有较高抑郁患病率，但其漏诊率[10]可达40％～50％，长期抑郁状态除了增加血糖控制难度外，也显著影响患者的生活质量。因此，充分了解2型糖尿病患者抑郁的影响因素有助于医务人员在临床工作中及时识别可能共病抑郁的患者，达到早期诊断及治疗的效果。在本研究中，有些影响因素结果为阴性，如继续增加样本量可能使结果更[66]加准确。在国外的部分大样本前瞻性研究里，如Richardson等的长达4年的前22 遵义医学院硕士学位论文符陈超瞻性研究表明，抑郁症的基线水平和持续升高的HbA1c水平之间存在明显的系，但在18个月后相关性不明显，提示我们在有条件的情况下，行长期大样本的前瞻性研究可以增加结果准确性。本研究得出了7个危险性因素和2个保护性因素，首先，可通过临床应用来检验模型效度；其次，对于发现有抑郁可能的糖尿病患者及时地进行精神专科诊断及治疗，达到早期发现和干预的目的；最后，由于糖尿病的特殊性，在日常的糖尿病教育中，对于其危险因素有针对性地进行干预，观察抑郁指数变化及相关血糖指标变化，将糖尿病教育融合进入此类患者的治疗中可能对血糖的控制有更好的效果。所以，为了达到有效控制血糖、延缓并发症、提高2型糖尿病患者生活质量的最终目的，糖尿病共病抑郁的问题需要得到患者和医务工作者特别是内分泌专科医生的重视，也值得做进一步的深入探讨和研究。4结论1、成都大学附属医院内分泌科住院2型糖尿病患者抑郁患病率较高，女性患病率明显高于男性。2、个人月经济收入高、良好的家庭支持可降低2型糖尿病患者抑郁的发生风险，女性、家族史阳性、病程长、并发症多、采用胰岛素治疗、糖化血红蛋白高、同型半胱氨酸高可增加抑郁发生风险。23 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遵义医学院硕士学位论文符陈超综述2型糖尿病患者合并抑郁的相关研究进展近年来，随着人们饮食习惯的改变和社会人口的老龄化，糖尿病的发病率[1]有显著上升的趋势。2型糖尿病(Type2diabetesmellitus，T2DM)患者占总[2]人数发病率的90%。T2DM是一种非常常见的身心疾病，心理因素与它的形成、发展及预后有很密切的关系。糖尿病患者从开始被诊断到后期并发症的出现，大[3]多数都伴有抑郁、焦虑等情绪。近年来，随着生物-心理-社会医学模式的提出，疾病与心理社会学之间的关系越来越受到学者的关注，但在临床上，糖尿病共病抑郁的患者从被发现到诊断、治疗的仍较少。糖尿病与抑郁的发生都有遗传与外界因素的共同作用，二者之间紧密联系，相互产生不良的影响。所以，本文将从六个方面对糖尿病合并抑郁的研究进展进行综述：包括概念、流行病学、发病机制、危害、评定方法、治疗，以此引起医务工作者的重视。1概念1.1糖尿病概念糖尿病是一种慢性终身性疾病，由于体内胰岛素的缺乏，它表现为以慢性[4]高血糖为特点的临床综合征，可对患者的血管、神经等功能产生损害，尽管无法治愈，但血糖的良好控制对延缓并发症、提高生活质量有显著意义。1.2抑郁概念抑郁表现为持续的心情低落，抑郁症则是一种精神类的疾病。抑郁症在临床实践中更为常见，它主要表现为长期的抑郁、缺乏兴趣和快乐、延迟思考和主动减少。抑郁症长期存在，多会产生内分泌系统性疾病，且易导致心脑血管疾病[5]等慢性疾病的风险增加。2流行病学国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederation,IDF）的统计数据显示：30 遵义医学院硕士学位论文符陈超[6]预计2030年，世界范围内的糖尿病患者数量将达到5亿，而我国为糖尿病大[1]国。患有糖尿病的人容易抑郁，有证据表明他们患抑郁的可能性是非糖尿病患[7][8]者的2倍。国内外不同学者对抑郁患病率结论不同：国内数据为38.2%、30%～[9][10]46.5%、63.98%，而国外数据表明：一项Meta分析提示T2DM患者抑郁状[11][12]态的患病率为21.8%～60.0%，其他研究也报告了抑郁症的患病率为24%–[13][14][15]33%。而其中，重度抑郁的患病率国内为15%～20%，国外大约为10%。以上数据可以看出，国内T2DM合并抑郁的患病率随着时间的推移整体有上升的趋势，考虑与近年来人们对此类患者的重视度升高有关，而国内、国外数据的不同考虑与患者数量基础、数据来源、测量方法的不同及患者自身关于抑郁就诊的观念不同有关。国内研究对象多为住院患者，而国外多为长期随访的门诊患者，国内患者重度抑郁的患病率较国外高，考虑患者往往伴发重度抑郁症状时才就诊，导致轻中度抑郁诊断率减少有关。研究表明，早期发现和治疗抑郁症可以有效降低T2DM患者的5年死亡[16]率。尽管流行病学显示合并抑郁发病率高，但长期以来偏重血糖的控制而忽略[17]心理评估，导致抑郁很少被识别。抑郁状态下，由于长期血糖控制不佳，出现[18]的并发症对个人和社会都带来了巨大的负担，目前，有关糖尿病与抑郁状态间[19;20]的关系的研究已成为一个新型的研究热点。3发病机制中华医学会糖尿病学分会指出：糖尿病与抑郁症之间可能存在双向因果关[21][22;23]系。研究发现，糖尿病和抑郁都会出现HPA轴功能的紊乱，使皮质醇分泌异常和产生胰岛素抵抗。3.1糖尿病导致抑郁糖尿病患者需要终生治疗，为了控制血糖，患者需要注意饮食、定期监测血糖、使用降糖药物，同时有必要预防低血糖等情况出现，随着病程延长而产生的血管病变等并发症也降低了患者的生活质量。糖尿病的终身治疗、并发症产生的影响、沉重的医疗费用，都是使患者产生抑郁情绪的条件。糖尿病和抑郁与神31 遵义医学院硕士学位论文符陈超经内分泌系统密切相关，外界和自身的共同作用对二者产生影响，也是糖尿病导致抑郁的其中机制。有研究显示T2DM患者存在HPA轴功能亢进和记忆受损[24]现象，分析原因为高血糖状态下，可应激性激发Cor、胰高血糖素、生长素[25]等的分泌,且高水平的Cor与中枢神经区域内的海马的糖皮质激素受体结合，[26]使海马的认知、情感、记忆、内分泌调节等有关的功能损伤，加重抑郁。3.2抑郁导致糖尿病M.Knol的一项Meta分析显示患有抑郁症的成年人患糖尿病的风险增加[27][28]了37%。早在17世纪，著名的英国医生托马斯·威利斯就提出“糖尿病是[5;13;29]由于长时间的悲伤所致”的观点。近年来，多数学者认为二者共病的基础来源于下丘脑一垂体一肾上腺轴(Hypothalamic-pituitary-adrenalaxis，HPAaxis)。HPA轴是神经内分泌系统的重要的组成部分，其分泌的皮质醇参与糖脂代谢，也与5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）的合成有关。HPA轴功能失调是2型糖尿病与抑郁相互作用的重要节点及枢纽。抑郁导致糖尿病的机制主要体现在：1）抑郁状态下皮质醇增多：5-羟色胺在人体内的主要作用是帮助产生愉快情绪，有抑制促肾上腺皮质激素及皮质醇[30]的分泌的作用。当患者处于抑郁状态时，5-HT减少，而皮质醇会相应地增加，这不仅会使胰岛素对血糖的利用下降，还会促进糖的异生,导致血糖升高；2）抑郁状态下海马损害：抑郁时皮质醇分泌增多，对患者的海马产生慢性炎性损伤，发生应激性关闭系统障碍，海马对HPA轴抑制作用减弱，最终反作用于HPA轴[31]并进一步升高皮质醇浓度，形成恶性循环；3）增加胰岛素抵抗：人体在抑郁状态下，不仅通过激活皮质醇使血糖升高，还通过HPA轴作用于胰岛细胞，使[32]胰岛细胞分泌胰岛素减少，显著增加了胰岛素的抵抗，此外，被激活的皮质醇通过与海马体中的糖皮质激素受体结合来影响突触可塑性，干扰了人体大脑中的[1]葡萄糖代谢，不仅破坏了海马功能，并且降低胰岛素敏感性；4）炎症因子的[33]作用：炎症因子有使皮质醇转导通路升高状态受阻的作用，抑郁状态时，炎[34]症因子升高，皮质醇也升高，最终导致糖代谢紊乱加剧；5）同型半胱氨酸32 遵义医学院硕士学位论文符陈超（Homocysteine,Hcy）的作用：糖尿病患者的胰岛素抵抗现象使机体对氨基酸的[35]代谢作用减弱，所以Hcy升高，有研究认为Hcy过高可能导致多巴胺、5-HT[36]等神经递质合成产生障碍，Hcy水平越高，抑郁程度就越严重，从而导致血糖进一步升高。4危害糖尿病合并抑郁可降低患者依从性，经常出现抑郁症状可以阻碍他们对疾[25][37]病的管理。长期的高糖刺激可以损害患者的血管内皮细胞的功能，使血管动脉粥样硬化，脏器供血相应地减少，导致患者出现神经性、血管性病变和其他慢性并发症，心血管和脑血管疾病的风险也增加了，升高了患者的致残率、致死率[38]。T2DM患者中抑郁症的发病率高，但在综合性医院中，抑郁的漏诊率是40％～[39]50％，长期的抑郁状态不仅影响血糖控制，也降低患者的生活质量。5评定方法要加强对抑郁症的有效管理，首先必须认识和诊断抑郁。通常，对抑郁症的正式诊断需要经过培训的医疗专业人员和患者进行面谈来确定，即诊断性访谈法。国外常使用的是美国精神病学会在《美国精神障碍诊断与统计手册》发表的一个结构性访谈DIS-IV(Diagnosticinterviewschedulefor[40]DMS—IV)来评定T2DM患者的抑郁。该方法的优点是访谈表回收率高，结果能够量化，且访谈中能更好地观察患者，缺点是耗时长，且结果可受测评者的态[41]度、自我见解等影响，有研究认为该方法比自评法获得的抑郁发生率低。对抑郁的诊断还有量表法，针对T2DM患者，国内学者常使用的诊断主要有Zung抑郁自评量表(SelfratingDepressionScale，SDS)、综合医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)、汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale，HAMD)三种量表。[42]Zung抑郁自评量表，由Zung编制于1965年，为美国教育卫生福利部推荐的用于精神药理学研究的量表之一。SDS共包含20个项目，目前已有中国33 遵义医学院硕士学位论文符陈超[43]常模。因耗时短，使用方便，在国内使用较广。SDS能直观地反映病人的主[44]观感受,特别适用于综合医院以发现抑郁症病人。国内学者在对糖尿病患者进[17;45;46]行抑郁评定时，SDS使用最广泛。汉密尔顿抑郁量表(HamiltonDepressionScale，HAMD)由Hamilton于1960年编制，共有17项、21项和24项3种版本。HAMD具有良好的信度和效[47]度，是评价治疗疗效的最佳量表。该量表的使用需要接受过专门培训的医师才能掌握，不仅耗时相对SDS长，且需要的环境要求高。此外，综合医院焦虑抑郁量表由ZigmondAs和SnaithRP于1983年共[48]同编制，该量表含有14个条目，同时包括了对抑郁和焦虑二者的评定，且抑郁、焦虑二者的结果会相互影响，专用性能较单独的抑郁评定量表略显不足。6治疗美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)、国际糖尿病联盟(IDF)、中华医学会糖尿病学分会都表示心理健康的管理是糖尿病治疗的重要部[21;49;50]分。对T2DM合并抑郁的患者进行抗抑郁治疗有利于糖尿病并发症的康[51]复。对于早期T2DM合并抑郁患者，及时给予干预，不仅有效减轻患者抑郁[52]症状，且对改善血糖及减轻并发症的发生产生重要的作用。对于T2DM患者的抑郁如何进行干预目前没有特定的标准。治疗单纯抑郁的方法也被应用于T2DM患者。治疗方式有心理、音乐、药物、食物、物理、中医等治疗。心理治疗是最常用的治疗方法，但对于T2DM合并重度抑郁的患者，及时选择抗抑郁药是很有必要的，这就要求我们针对T2DM患者的抗抑郁[13]药物的研究不能局限于一种药物，需要从不同种类去了解其优劣，这是目前需要改进的。在提倡综合治疗，即多种治疗方式融合的前提下，强调以个体化为基础是目前的趋势。同时加强医务工作者、家人、社会对此类患者的支持，可以帮助患者取得较好疗效。近年来，医务工作者对此也在不断探索中：不仅提出了协同护[53][54][55][56]理模式、共情护理、认知行为治疗、家庭治疗的治疗模式，而且建议将34 遵义医学院硕士学位论文符陈超糖尿病教育和心理干预结合来治疗T2DM患者的抑郁症状。7结语糖尿病患者合并抑郁发病率高，危害大，综合医院中漏诊率高，临床上只[57]有少数患者得到了充分的评估。在医疗资源紧缺的情况下，应用快速的方法来[58]识别糖尿病共病抑郁患者显得极其重要。所以，了解T2DM患者抑郁的相关影响因素，有助于快速筛选共病患者，达到进一步的诊断和治疗，明显改善患者抑郁症状，达到改善预后的目的。所以，对糖尿病合并抑郁进行更加深入的研究是很有必要的。参考文献[1]伍丽霞,费扬帆,李爱平,等.老年2型糖尿病血糖控制不佳患者合并抑郁情况及胰岛素干预效果研究[J].安徽医药,2017,21(10):1895-1899.[2]薛君,石丹华,敖梅,等.心理干预对社区2型糖尿病伴抑郁症状患者糖代谢的影响[J].中华全科医学,2017,15(1):110-112.[3]张川江,郑兰兵,景兰,等.艾司西酞普兰联合心理干预对2型糖尿病合并焦虑抑郁患者抑郁焦虑症状及血糖水平的影响[J].海南医学,2017,28(15):2522-2524.[4]潘丽.抑郁症共病糖尿病患者的皮质醇水平与帕罗西汀治疗的疗效解析[J].当代医学,2017,23(12):142-144.[5]贾杰芳,刘玉美,陈传刚,等.抑郁程度对2型糖尿病共病抑郁患者血糖波动与认知功能影响及机制分析[J].精神医学杂志,2017,30(1):45-49.[6]边红艳,张永莉.2型糖尿病患者伴发抑郁研究进展[J].海南医学,2015,26(4):554-557.[7]DuanX,KangE,LiuCY,etal.Developmentofneuralstemcellintheadultbrain[J].CurrentOpinioninNeurobiology,2008,18(1):108-115.[8]赵真,王淑萍.老年2型糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率及其危险因素[J].实用老年医学,2006,20(5):322-324.[9]陈彩秀,王定佑,李润生.糖尿病并发抑郁症的临床相关因素分析[J].实用糖尿病35 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