恶性淋巴瘤流行病学特征分析：单中心2027例病例分析报告

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分类号学号M201575640学校代码10487密级硕士学位论文恶性淋巴瘤流行病学特征分析：单中心2027例病例分析报告学位申请人：孟静姝学科专业：肿瘤学指导教师：张利玲副教授答辩日期：2018年5月 ADissertationSubmittedinPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofmedicineTheepidemiologicalcharacteristicsreportofmalignantlymphoma:analysisof2,027casesinasingleinstitutionCandidate:MengJingshuMajor:OncologySupervisor:Prof.ZhangLilingHuazhongUniversityofScienceandTechnologyWuhan,Hubei430074,P.R.ChinaMay,2018 华中科技大学硕士学位论文 华中科技大学硕士学位论文 华中科技大学硕士学位论文目录英文缩略语对照表………………………………………………...1摘要.…………………………………………………………3Abstract……………………………………………………5引言……………………………………………….…………7病例与方法……………………………………………...……...9结果…………………………………………...………………111.淋巴瘤亚型分析………………………………………………………112.年龄和性别构成………………………………………………………133.结内外淋巴瘤分析……………………………………………………144.DLBCL细胞起源分类…………………………………………………165.与我国其他地区及其他国家亚型分布比较……………………………18讨论…………………………………………...……………...19结论…………………………………………...………………23参考文献……………………………………...……………….24综述……………………………………...……………………29硕士期间发表论文……………………...………………………41致谢……………………………………...……………………42 华中科技大学硕士学位论文英文缩写英文全称中文全称DLBCLdiffuselargeB-celllymphoma弥漫大B细胞淋巴瘤ENKTCLextranodalNK/T-celllymphoma,nasal结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型MALTextranodalmarginalzonelymphomaof结外边缘区粘膜相关淋巴瘤mucosaassociated,lymphoidtissueFLfollicularlymphoma滤泡性淋巴瘤LBLlymphoblasticleukemia/lymphoma淋巴母细胞白血病／淋巴瘤MCLmantlecelllymphoma套细胞淋巴瘤AITLangioimmunoblasticT-celllymphoma血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤CLL/SLLchroniclymphocyticleukemia/慢性淋巴细胞白血病／smalllymphocyticlymphoma小淋巴细胞性淋巴瘤PTCL,NOSperipheralT-celllymphoma,nototherwisespecified外周T细胞淋巴瘤，非特指型ALCLanaplasticlargecelllymphoma间变大细胞淋巴瘤BLBurkittlymphoma伯基特淋巴瘤NMZBCLnodalmarginalzoneB-celllymphoma淋巴结边缘带B细胞淋巴瘤PBLplasmablasticlymphoma浆母细胞淋巴瘤EATCLenteropathy-associatedT-celllymphoma肠病相关T细胞淋巴瘤SMZBCLsplenicmarginalzoneB-celllymphoma脾边缘区B细胞淋巴瘤HSTCLhepatosplenicT-celllymphoma肝脾T细胞淋巴瘤LPLlymphoplasmacyticlymphoma淋巴浆细胞性淋巴瘤BCLu/DLBCL/CHLB-celllymphoma,unclassifiable,介于DLBCL和CHL间withfeaturesintermediatebetweenDLBCLandCH不能分类的B细胞淋巴瘤BCLu/DLBCL/BLB-celllymphoma,unclassifiable,介于DLBCL和BL间withfeaturesintermediatebetweenDLBCLandBL不能分类的B细胞淋巴瘤HCLhairycellleukaemia毛细胞性白血病CSEBV(+)T-LPDSystemicEBV-positiveT-cell儿童系统性EB病毒阳性Tlymphoproliferativediseaseofchildhood淋巴细胞增殖性疾病1 华中科技大学硕士学位论文SPTCLsubcutaneouspanniculitis-likeT-celllymphoma皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤PCGD-TCLPrimarycutaneousgamma–deltaT-celllymphoma原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤ATLLadultT-cellleukaemia/lymphoma成人T细胞白血病／淋巴瘤PCCD30LDprimarycutaneousCD30positive原发性皮肤CD30阳性lymphoproliferativedisorders淋巴组织增生性疾病BNKIblastieNK-celllymphoma母细胞性NK细胞淋巴瘤HLCTCLHydroa-likecutaneousT-celllymphoma种痘样皮肤T细胞淋巴瘤NHL,NOSnon-Hodgkinlymphoma,nototherwisespecified非霍奇金淋巴瘤，未分类NLPHLnodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤MC-CHLmixedcellularityclassicalHodgkinlymphoma经典霍奇金淋巴瘤，混合细胞型NS-CHLnodularsclerosisclassicalHodgkinlymphoma经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型LR-CHLlymphocyte-richclassicalHodgkinlymphoma经典霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞增多型LD-CHLlymphocyte-depletedclassicalHodgkinlymphoma经典霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞减少型HL,NOSHodgkinlymphoma,nototherwisespecified霍奇金淋巴瘤，未分类2 华中科技大学硕士学位论文恶性淋巴瘤流行病学特征分析：单中心2027例病例分析报告硕士研究生：孟静姝导师：张利玲副教授华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，武汉，430022摘要【目的】以武汉协和医院的数据为代表研究中国湖北省恶性淋巴瘤的流行病学特征，并比较其与我国其他地区、亚洲及欧美国家的淋巴瘤流行病学特征的异同点，为公共卫生、临床和基础研究提供理论依据。【方法】回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院2009年4月至2014年4月收治的2027例新诊断的恶性淋巴瘤患者的临床资料，依据2008版WHO有关血液和淋巴组织恶性肿瘤的分类标准进行分型，并对其性别、年龄、结内外受累区域等流行病学指标进行统计，得出湖北省淋巴瘤的流行病学特征。并使用皮尔森卡方检验及费舍尔精确检验（SAS9.4版软件）分析湖北省淋巴瘤流行病学与其他地区国家间的差异，P<0.01被认为具有统计学意义。【结果】根据统计，所有病例的中位发病年龄为53岁，霍奇金淋巴瘤的中位发病年龄为38岁，非霍奇金淋巴瘤的中位发病年龄为54岁，低于欧美国家中位发病年龄。在所有病例中，成熟B细胞肿瘤占63.3%，成熟T细胞和NK细胞肿瘤占19%，淋巴母细胞淋巴瘤占4.5%，不可分类的非霍奇金淋巴瘤占4.8%，霍奇金淋巴瘤占8%，不可分类恶性淋巴瘤占0.4%。在非霍奇金淋巴瘤中，最常见的亚型依次为弥漫大B细胞淋巴瘤（41.3%），结外NK/T细胞淋巴瘤（13.4%），黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（8%）、滤泡性淋巴瘤（6.6%）、淋巴母细胞淋巴瘤（4.8%）和套细胞淋巴瘤（4%）。将本研究中各淋巴瘤亚型的构成与我国其他地区及亚洲国家进行统计学比较，发现本研究中淋巴瘤各亚型的构成与亚3 华中科技大学硕士学位论文洲其他地区基本类似。但在与西方国家淋巴瘤亚型构成的比较中可以发现，本研究中结外NK/T细胞淋巴瘤的比例较高，但滤泡性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的发病比例较西方国家要低，且具有统计学意义。混合细胞性经典型霍奇金淋巴瘤是霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型，且在本研究中同样出现了国外文献报道的双峰发病年龄的特点。大多数亚型的淋巴瘤更常见于男性，但MALT淋巴瘤的发病无性别差异。本研究统计得出非霍奇金淋巴瘤常见结外受累部位为胃肠道、鼻腔／鼻窦区域、韦氏环。【结论】与我国其他地区和亚洲其他国家比较，我国恶性淋巴瘤流行病学特征比较相似。而与欧美等西方国家相比，淋巴瘤流行病学特点存在差异。【关键词】淋巴瘤；霍奇金淋巴瘤；非霍奇金淋巴瘤；分型；流行病学；中国4 华中科技大学硕士学位论文Abstract【Objectives】ToestimatetheepidemiologicalcharacteristicsofmalignantlymphomainHubei,China,andcomparethecharacteristicswithotherregionsinChinaandwesterncountries,soastoprovideatheoreticalbasisforpublichealth,clinicalandbasicresearch.【Methods】Aretrospectiveanalysisof2027newlydiagnosedmaliglantlymphomasamplescollectedfromUnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnologyfromApril2009toApril2014wereconducted,accordingtothe2008WHOclassification.Epidemiologicalinformationincludinggender,age,stage,primaryparts,extranodalinvolvementareaswereanalyzed.DataanalysiscomparingdifferencesbetweenotherregionsandcountriouswasdonewithSASsoftwareversion9.4(SASInstituteInc,Cary,NC).ComparisionsofcategoricalvariablesweredoneusingPearsonchi-squaretestandFisherexacttest.P<0.01wasconsideredstatisticallysignificant.【Results】Themedianageofallcaseswas53years,while54yearsfornon-Hodgkinlymphoma(NHL)and38yearsforHodgkinlymphoma(HL).Amongthetotal,matureB-cellneoplasmsoccupied63.3%,matureT-andNK-cellneoplasmsaccountedfor19%,precursorlymphoidcellneoplasmsmadeup4.5%,andHLconstituted8.0%.ThemostcommonsubtypeofNHLwasdiffuselargeBcelllymphoma(41.3%),followedbyNK/Tcelllymphoma(13.4%),extranodalmarginalzonelymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue(MALTlymphoma)(8.0%),follicularlymphoma(6.6%),lymphoblasticlymphoma(4.8%)andmantlecelllymphoma(4.0%).MixedcellularitylymphomarankedfirstamongclassicalHLsubtypes,andthereisnobimodalmedianagedistributionrevealedbyourstudy.MostsubtypesrevealedmalepredominancewhileMALTlymphomashowedaslightfemalepredominance.Extranodallymphomasmostfrequentlyinvolvedsinonasalregion,gastrointestinaltract.5 华中科技大学硕士学位论文【Conclusions】ThedistributionoflymphomasubtypesinHubeiofChinaissimilartothatofAsianpopulations,aswellasotherregionsofChina,butdistinctfromtheWesterncountries.【Keywords】lymphoma;Hodgkinlymphoma;non-Hodgkinlymphoma;subtype;epidemiology;China6 华中科技大学硕士学位论文引言近30年来，世界范围内恶性淋巴瘤的发病率一直在稳步上升。多年来，西方国家恶性淋巴瘤的发病率高于亚洲。在20世纪70年代至90年代，美国非霍奇金淋巴瘤的发病率呈现约3%的年增长趋势，至2000年，美国每年新诊断的非霍奇金淋巴瘤为55000例，2010年则升至66120例，在美国恶性肿瘤的发病率中高居第6～7位。同样，近些年在我国，淋巴瘤的发病速度增长也极为迅速，年平均增长约5%，已成为我国发病率前十的恶性肿瘤之一。据统计，在[1,2]2015年中国新诊断的淋巴瘤患者为88200人，高于美国的80900人。由于淋巴瘤的异质性较大，不同病理亚型间的诊断、治疗及相关预后存在差异，深入研究淋巴瘤各亚型的流行病学特点，不仅可以为疾病的发病机制提供相关线索，同时也为后续的临床及基础研究提供了坚实的理论依据。因此，基于特定人群的流行病学调查以及对疾病准确的诊断分类，对临床医师及公共卫生部门均具有极为重要的意义。淋巴瘤的亚型分布在不同的国家与地区间存在明显差异。目前已有中国西南及东部地区（四川、江苏、山东、上海等）恶性淋巴瘤流行病学特征的相关[3-研究发表，且结果表明：即使在我国不同地区，其流行病学特点也不尽相同7]。西方国家的淋巴瘤亚型分布与中国不同。与西方国家相比，结外NK/T细胞淋巴瘤在中国的亚型分布中较多见，而滤泡性淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病／[6-8]小淋巴细胞淋巴瘤则相对较少。不同地区间淋巴瘤亚型的分布差异可能与遗传背景、生活环境及生活方式相关，而某些地区人群较高的相关病原体感染率，如Epstein-Barr病毒（EBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、幽门螺杆菌[9-12]（HP）等的感染也可能导致了其发病率的差异。我国幅员辽阔，不同地区淋巴瘤的流行病学特点也日益得到关注，但目前暂无华中地区淋巴瘤流行病学特征的相关报道。华中科技大学同济医学院附属协和医院拥有湖北省最大的肿瘤治疗中心，服务于本地区与周边区域，接收的淋巴瘤患者可大致代表本地区的流行病学特征。在本次研究中，我们回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属协和医院5年间的2027例淋巴瘤的流行病学7 华中科技大学硕士学位论文特点，并分析比较其与中国其他地区及其它国家间淋巴瘤发病特征的异同，为本地区淋巴瘤临床诊疗实施、流行病学资料的完善、预防工作的开展和政府医疗保险政策的制定提供相关依据。8 华中科技大学硕士学位论文病例与方法病例信息收集与分组：连续收集2009年4月至2014年4月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院经病理学确诊为恶性淋巴瘤的2027例患者的相关资料，与之前其他文献报道一致，本研究同样不包括浆细胞肿瘤和多发性骨髓瘤[8,13]患者。收集的相关资料包括患者的性别、年龄、受累部位及病理诊断。对于收集到的所有病例进行分组，将年龄0～14岁的病例分为一组，将年龄大于65岁的病例分为一组，并在15～64岁的年龄区间内，每10岁设置为单独组别以分析不同年龄区间的发病特征。并根据累及部位是否为淋巴结或结外器官将淋巴瘤分为结内淋巴瘤及结外淋巴瘤。为了方便与其他文献报道进行比较，本研究中将韦氏环受累归为结外组织受累进行统计。根据Hans法分型，将弥漫大B细胞淋巴瘤分为生发中心B细胞来源淋巴瘤（germinalcenterB-cell,GCB型）和非生发中心B细胞来源淋巴瘤（non-germinalcenterB-cell,non-GCB型）。诊断方法：收集的所有病例均是通过淋巴结或结外组织病理活检得出诊断。病理诊断采用2008版WHO有关血液及淋巴组织肿瘤的分类标准，强调结合疾病临床生物学行为、细胞和分子遗传水平差异、形态学、免疫表型的差异来进行病理诊断，常规组织病理学检查包括苏木精-依红染色和免疫组织化学染色。诊断中所涉及的常规相关的免疫组化指标包括以下几类：白细胞相关抗原CD45RB/LCA;B细胞相关指标如CD20,CD79a,CD19,CD20,CD22,CD23,CD38,CD138,PAX5,IgG,IgM,IgA,�,�;T/NK细胞相关指标如CD3,CD2,CD5,CD7,CD4,CD8,CD43,CD45RO,CD56,CD57,TIA-1,PFP;细胞分化相关指标如CD30,TdT,CD99,CD10,Bcl-6,MUM1;肿瘤基因及增殖相关指标如ALK,Bcl-2,Bcl-10,cyclinD1,c-myc,p53,Ki-67;髓系相关指标如MPO,CD15,CD123,CD117,CD61；树突细胞及组织细胞相关指标：CD68,CD21,CD163,S-100,溶菌酶。对于疑似为EB病毒相关淋巴瘤，如结外NK/T细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、混合细胞型霍奇金淋巴瘤等类型的病例，进行EB病毒编码的小RNA（EBER）原位杂交检测以确诊。疑诊为Burkitt淋巴瘤患者常规进行9 华中科技大学硕士学位论文免疫荧光原位杂交检测MYC基因易位。在部分依靠组织病理和免疫组织化学染色不能确诊时，免疫球蛋白重链（IgH）和T细胞受体（TCR）基因重排检测用来帮助明确诊断。所有病例均由两名高级病理医生进行诊断。如果在疑难病例诊断过程中出现两位病理医生意见不统一的情况，则通过协和医院病理专家小组进行病理会诊，以得出统一结论，并给出诊断意见。统计学方法：采用SAS9.4、MicrosoftExcel2010等软件对本研究收集的恶性淋巴瘤病例进行统计分析，得出湖北地区淋巴瘤各亚型构成比、性别、年龄、累及部位等特点，并采用皮尔森-卡方检验和费舍尔精确检验以分析本研究与其他地区与国家间各疾亚型发病构成的差异。P<0.01被认为差异具有统计学意义。10 华中科技大学硕士学位论文结果1．淋巴瘤亚型分析在协和医院5年间连续收集的2027例恶性淋巴瘤患者的相关临床统计资料详见表1。由于取材量、取材质量、病人自身因素等各种情况，在2027例病例中，部分病例最终不能得到精确分型，其中有8例患者只能被确诊为“恶性淋巴瘤”。剩余的2019例患者中，有98例患者仅诊断为非霍奇金淋巴瘤，17例患者诊断为霍奇金淋巴瘤，而不能进一步确定其亚型。在2027例恶性淋巴瘤患者中，1857例为非霍奇金淋巴瘤，其中1242例（61.3%，1242/2027）为成熟的B细胞肿瘤，426例（21%）为成熟的NK/T细胞肿瘤，91例（4.5%）为母细胞淋巴瘤，另有98例（4.8%）非霍奇金淋巴瘤不能进一步分类；162例（8%）为霍奇金淋巴瘤；8例(0.4%)诊断为不可分类恶性淋巴瘤。在非霍奇金淋巴瘤中，常见的亚型依次为弥漫性大B细胞淋巴瘤（767/1857，41.3%），结外NK/T细胞淋巴瘤（n=249，13.4%），MALT淋巴瘤（n=148，8%），滤泡性淋巴瘤（n=122，6.6%），套细胞淋巴瘤（n=75，4%）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（n=67，3.6%），慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤（n=65，3.5%）。在霍奇金淋巴瘤中，包括结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤4例（2.5%），经典型霍奇金淋巴瘤141例（87%），不能进一步分类的霍奇金淋巴瘤17例（10.5%）。混合细胞性经典型霍奇金淋巴瘤是最常见的类型（n=73,45.1%），结节硬化性经典型霍奇金淋巴瘤次之（n=58，35.8%）11 华中科技大学硕士学位论文表1.2027例恶性淋巴瘤患者疾病亚型分布情况年龄（岁）性别部位亚型例数范围中位男女M:F节内结外N/EMFNENHL18571-995410987591.4583410230.82DLBCL7674-99574123551.163224450.72ENKTCL24914-9349157921.7172320.07MALT14820-845372760.9581400.06FL1228-795667551.2298244.08LBL911-812260311.9474174.35MCL7534-756065106.546291.59AITL6730-806344231.9164321.3CLL/SLL6533-816040251.65969.83PTCL,NOS5421-7955.533211.5731231.35ALCL414-692530112.7327141.93BL302-94312373.2913170.76NMZBCL1635-7354.51243160-PBL834-8260.5623441EATCL733-8349616070SMZBCL444-7860130.33040HSTCL218-4230111020LPL245-6052.5020111BCLu/DLBCL/C264-6564.5111111HLBCLu/DLBCL/B210-6035111020LHCL151-10-010CSEBV(+)T-LPD115-10-10-SPTCL17-10-010PCGD-TCL119-10-010ATLL150-10-010PCCD30LD126-10-010HLCTCL13-010-010NHL,NOS9857-856061371.6552461.13HL1625-8438104581.79146169.13NLPHL45-2317313313MC-CHL735-844350232.1769417.25NS-CHL588-733533251.3255318.33LR-CHL743-715161670-12 华中科技大学硕士学位论文LD-CHL338-673930-30-HL,NOS176-6631981.13981.13Lymphoma,NOS836-8365531.67531.67TotalLymphoma20271-995312078201.598510420.952.年龄和性别构成各疾病亚型根据性别，年龄分组后的发病趋势详见图1。所有淋巴瘤患者的中位发病年龄为53岁（年龄分布区间为1～99岁），非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的中位发病年龄则分别为54岁（1～99岁）和38岁（5～84岁）。据统计，淋巴瘤的发病高峰为55～64岁。非霍奇金淋巴瘤中位发病年龄较小的亚型见于间变大细胞淋巴瘤（25岁，4～69岁），伯基特淋巴瘤（31岁，2～94岁）。中位发病年龄较高的亚型有血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（63岁，30～80岁），套细胞淋巴瘤（60岁，34～75岁），慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤（60岁，33～81岁）。在0～14岁年龄组中，淋巴母细胞淋巴瘤的发病率最高（25/73，34.2%），其次为混合细胞性经典型型霍奇金淋巴瘤（11/73，15.1%）、间变大细胞淋巴瘤（9/73，12.3%）、伯基特淋巴瘤（8/73，11%），且伯基特淋巴瘤的发病年龄峰值同样为0～14岁。在大于65岁的年龄组中，弥漫性大B细胞淋巴瘤几乎占据半壁江山(231/479，48.2%)，其次为结外NK/T细胞淋巴瘤(37/479，7.7%)，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(32/479，6.7%)，MALT淋巴瘤(28/479，5.8%)和慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤(22/479，4.6%)。所有的2027例淋巴瘤患者男女比例为1.5（1207/820），总体看来，男性发病多于女性。每一种疾病亚型的男女比例详见表1。本研究显示，除了MALT淋巴瘤发病无性别差异外（男女比例0.95），其余类型淋巴瘤则更倾向于男性发病。尤其是套细胞淋巴瘤的男女比例更是高达6.5（65/10）。其余以男性发病更常见的淋巴瘤亚型还包括伯基特淋巴瘤3.29（23/7）、间变大细胞淋巴瘤2.73（30/11），血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤1.91（44/23）。13 华中科技大学硕士学位论文图1.不同亚型淋巴瘤年龄、性别发病趋势3.结内、外淋巴瘤分析在本研究中，我们根据最初活检的部位将淋巴瘤累及的部位分成结内和结外，结外部位是指除淋巴结及淋巴组织、骨髓、纵隔（胸腺和淋巴结）等以外14 华中科技大学硕士学位论文的部位。不同类型非霍奇金淋巴瘤结内、外活检部位分布情况详见于图2。我们发现，在非霍奇金淋巴瘤中，累及结外（55%）要明显多于结内（45%）。而霍奇金淋巴瘤则多累及结内（146/162，90%）。无论是结内还是结外淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤均为最常见的亚型。结内淋巴瘤中，常见的类型依次为弥漫大B细胞淋巴瘤（39%），滤泡性淋巴瘤（12%），套细胞淋巴瘤（11%），淋巴母细胞淋巴瘤（9%），血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（8%）。而在结外淋巴瘤中，常见的类型依次为弥漫大B细胞淋巴瘤（43%），结外NK/T细胞淋巴瘤（23%），MALT淋巴瘤（14%），套细胞淋巴瘤（3%），滤泡淋巴瘤（2%）。在结外受累部位中，胃肠道（27%）是最常见的受累部位，其次则为鼻腔／鼻窦区域（16%），韦氏环（14%），软组织（6%），眼眶（5%）。淋巴瘤累及结外器官部位的分布详见图3。15 华中科技大学硕士学位论文图2.结内、外淋巴瘤各亚型发病比例图3.结外非霍奇金淋巴瘤累及各器官比例16 华中科技大学硕士学位论文4.弥漫大B细胞淋巴瘤起源分类根据免疫组化CD10，Bcl-6和MUM1的结果，将本研究中698例弥漫大B淋巴瘤患者按照Hans分型法进一步分为生发中心B细胞型（GCB型，CD10+，Bcl-6+／-，MUM1-）和非生发中心B细胞型（non-GCB型，CD10-，Bcl-6-／+，MUM1+）。据统计，218例为GCB型（31%）,480例为非GCB型（69%），并采用卡方检验及费舍尔精确检验的统计学方法，将本研究与其他地区报道的数据进行比较，认为P<0.01具有统计学差异。结果表明，弥漫大B细胞淋巴瘤的亚型分布在亚洲地区相似，但与西方国家存在显著差异。详见表2。弥漫大B细胞淋巴瘤的Hans分型示意图：表2.弥漫大B细胞淋巴瘤在不同国家地区亚型分布差异[8][14][15][16][16]DLBCL亚型本研究四川上海韩国日本西方国家n=698(%)n=364(%)n=124(%)n=69(%)n=248(%)n=416(%)*GCB31.22121.82928.649.5non-GCB68.87978.27171.450.5*与本结果比较，差异有统计学意义（P<0.01）GCB,germinalcenterB-cell-like，生发中心B细胞样non-GCB，nongerminalcenterB-cell-like,非生发中心B细胞样17 华中科技大学硕士学位论文5.与我国其他地区及其他国家亚型分布比较我们继续用上述相同的统计学方法比较了本调查中常见非霍奇金淋巴瘤亚[6,8][17,18][19,20]型与我国其他地区、亚洲及西方某些国家间的分布差异。具体详见表3。从表中可以看出，无论是在亚洲还是欧美，弥漫大B细胞淋巴瘤都是最常见的亚型。结外NK/T细胞淋巴瘤则在中国及其他亚洲地区占有更高的比例，但是印度例外。慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤在西方国家的发病比例高于亚洲。滤泡性淋巴瘤在美国的发病比例明显高于中国。表3.常见非霍奇金淋巴瘤亚型在不同国家地区分布差异比较中国亚洲欧美[6][8][17][18][19][20]湖北山东四川印度中东波兰美国n=1857n=1248n=5549n=4026n=673n=10088n=596476亚型(%)(%)(%)(%)*(%)*(%)*(%)*DLBCL41.340.941.246.950.525.632.5ENKTL13.410.017.10.95.20.2---MALT8.05.46.32.43.83.88.3FL6.66.45.910.99.45.717.1MCL4.02.33.21.63.67.04.1AITL3.60.83.31.4---0.5---CLL/SLL3.53.24.64.12.724.818.6PTCL,NOS2.99.24.05.9---2.31.7ALCL2.21.13.55.1---1.41.0*与湖北地区的差异有统计学意义（P<0.01）18 华中科技大学硕士学位论文讨论无论是在国际还是国内，大量的研究已经表明，不同国家及地区之间的恶[3-7]性淋巴瘤的流行病学特征存在差异。为了更好的了解中国中部地区湖北省淋巴瘤的流行病学特征，本研究回顾性分析了武汉市协和医院连续5年内经病理确诊为淋巴瘤的2027例患者，并进行统计学分析。本研究结果可在一定程度上代表了中国中部地区湖北省淋巴瘤的流行病学特征。通过分析比较湖北省淋巴瘤的流行病学特点与中国其他地区与世界其他国家的异同，为淋巴瘤的发病机制提供线索，并为后续的临床及公卫研究提供理论基础。在本次研究中，霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的8%，与之前中国其他地区的[7,13,21]报道相仿8.5%。与其他国家的报道相比，霍奇金淋巴瘤在日本发病率约为[5][22]7%，在美国约为8.8%，但在印度的报道中霍奇金淋巴瘤的发病高达[17]21.3%。据报道，在发展中国家结节硬化型霍奇金淋巴瘤是霍奇金淋巴瘤中最[22][21]常见的类型，而在我国，混合细胞性经典型霍奇金淋巴瘤更为常见。本研究中，混合细胞性经典型霍奇金淋巴瘤占所有霍奇金淋巴瘤的45.1%。也同样证实了这一特点。值得注意的是，本研究中霍奇金淋巴瘤表现出了发病年龄双峰的趋势，第一个发病年龄高峰是25～34岁年龄组，而另一个稍低的发病年龄高峰是55～64岁，与北美和欧洲的报道霍奇金淋巴瘤具有双峰发病年龄趋势类似[23]，但是这种趋势在我国其他省市还未见报道。根据我国西南地区的报道，霍[8]奇金的发病年龄高峰集中在0～14岁。考虑本研究中出现的双峰发病年龄的特征可能与霍奇金淋巴瘤的两种类型有关，即与混合细胞性经典型霍奇金淋巴瘤[24]和结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤的不同发病年龄高峰相关。众所周知，弥漫大B细胞淋巴瘤是世界范围内最常见的非霍奇金淋巴瘤[25]。同样，在本研究中，弥漫大B细胞淋巴瘤的患者数占所有霍奇金淋巴瘤患[7,8]者数目的41.3%，是最常见的非霍奇金淋巴瘤亚型。这一特点符合我国以及[26,27]西方国家关于弥漫大B细胞淋巴瘤高发病率的相关报道。使用免疫组化染色检测病理标本CD10,BCL6,MUM1的表达情况，并根据Hans法对弥漫大B细胞淋巴瘤进行分型，发现non-GCB型更为多见（69%），符合我国有关弥漫大B细胞19 华中科技大学硕士学位论文[28,29]淋巴瘤non-GCB型更多见的报道。表2中也可以看出，西方国家以GCB型更为多见，而亚洲地区发病率则相对较低。作为最常见的B淋巴细胞来源且具有异质性的淋巴瘤亚型，弥漫大B细胞淋巴瘤的分型与预后长期以来受到了极大关注。在临床治疗过程中发现，弥漫大B细胞淋巴瘤患者的预后存在显著差异，根据基因芯片的结果，将弥漫大B细胞淋巴瘤分为具有两类独特基因表达谱的亚型，即正常生发中心B细胞来源的GCB型和非生发中心来源的non-GCB[30,31]型。且研究证实，采用CHOP（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）化疗方案治疗的两种类型的弥漫大B细胞淋巴瘤患者，5年生存率分别为59%和[32]30%，GCB型的预后明显好于non-GCB型预后。由于基因芯片技术不便在日常临床工作中开展，因此，目前多采用免疫组织化学染色法检测样本中CD10、Bcl-6及MUM1的表达来进一步明确弥漫大B细胞淋巴瘤的分型并指导临床治疗。目前，Hans分型法已经因其高效低价易得的特点被国际认可从而广泛应用于临床，但相比于测定基因表达谱以确定B细胞起源的金标准而言，该检测方[33,34]法的符合率较低。因此，由免疫组化法来确定B细胞起源从而判断病人的[33,35]预后的方法值得商榷。本研究中，成熟NK/T细胞淋巴瘤占所有确诊恶性淋巴瘤病例的21%，而在成熟NK/T细胞起源的淋巴瘤中几乎一半是由结外NK/T细胞淋巴瘤构成，且结外NK/T细胞淋巴瘤占全部非霍奇金淋巴瘤的13.4%。这比西方国家报道的数据[36,37]明显要高（北美2.9%，南美0%，波兰0.2%），但类似中国其他地区报道的[6,7]比例（山东省10%，四川省17.1%）。有报道已证实，结外NK/T细胞淋巴瘤在东亚国家（尤其是中国）及美国南部发病率较高，但在大部分西方国家的发[28,36]病率相对较低。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITL)与结外NK/T细胞淋巴瘤类似，具有亚洲地区发病率高于西方国家发病率的特点。本研究中AITL占[36]所有病例的3.6%，比香港的报道的数据（8%）要稍低。目前，有关EB病毒导致淋巴瘤发生的机制尚未被完全阐明，但结外NK/T细胞淋巴瘤和AITL的发生均被认为与EB病毒的感染密切相关，且EBV阳性的患者可能提示较差的临床[38,39]预后。据报道，在亚洲人群中，无论是结外NK/T细胞淋巴瘤还是血管免疫20 华中科技大学硕士学位论文母细胞性T细胞淋巴瘤的患者，其标本EBV检出率要高于欧美国家。原位杂交EBER方法检测EBV目前主要应用于病理诊断，其灵敏度高，因此，在本研究中所有确诊为结外NK/T细胞淋巴瘤的病例均常规进行了EBER原位杂交。研究表明，发病时EBV-DNA拷贝数高低可以反映与EBV相关非霍奇金淋巴瘤患者体内[40]的肿瘤负荷大小。血清EBV-DNA拷贝数检测方法因其简便易行，临床上多将[40]其作为反映EBV相关淋巴瘤疾病缓解、进展及预后的一个良好指标。滤泡性淋巴瘤是西方国家第二常见的非霍奇金淋巴瘤，大约占其22%～[41]35%，但在中国，滤泡性淋巴瘤的比例较西方国家低。滤泡性淋巴瘤的比例[7][42]在Wang等有关四川地区的报道中为2.3%，在上海为7%，在山西为[43]8.6%，而在本研究中为6.6%。而通过与美国比较，本研究中另一明显的分布差异见于慢性淋巴细胞淋巴瘤／小淋巴细胞白血病，其比例为3.5%，与四川报[7][26]道的3.7%的比例以及美国中部南部4.1%的比例类似，但是与美国报道的[20]18.6%比例有显著差异。另一方面，本研究中的伯基特淋巴瘤以及皮肤淋巴瘤[7-9]的比例在中国各地区及美国没有差异。考虑各地区淋巴瘤亚型的分布差异可[7,11]能与某些特定地区的致病因素密切相关。淋巴瘤可以累及多个结外器官和组织。在本研究中，我们根据活检部位将其分为结内淋巴瘤和结外淋巴瘤。不同术者对于取材部位选取的不同可能会导致统计学的偏倚出现。在本研究中，结外非霍奇金淋巴瘤占总体的55.1%，与我[7,8,13][44]国其他地区的报道的54%～61%比例类似，高于美国27%的比例。结外累及更多见于弥漫大B细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤。胃肠道是非霍奇金淋巴瘤最常见的结外受累部位。而在中国西南地区Yang等的报[8]道中，韦氏环受累最为常见。考虑这一差异可能是由于本研究中具有相对较高比例的累及结外器官的弥漫大B细胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤所致。与之前报道类似，绝大多数非霍奇金淋巴瘤亚型都表现出了男性发病居多的趋势，总体男女发病比例约为1.5。但在此次研究中，MALT淋巴瘤发病无性别差异（男／女：72/76），与我国其他地区报道的以男性居多的发病趋势不同[8,13,21]。但这一表现可能与本研究的样本量较少有关，有待进一步调查。关于年21 华中科技大学硕士学位论文龄趋势，本研究显示非霍奇金淋巴瘤的发病高峰出现在55～64岁，中位发病年[6,8,13]龄为54岁，与我国其他地区的报道基本相符。而在美国国家癌症研究所的统计数据中，2006～2010年间所有淋巴瘤患者的中位发病年龄为64岁，28.8%的[4,20]患者发病年龄超过75岁，中位发病年龄明显高于本研究的结果。综上所述，湖北地区淋巴瘤的流行病学特征与中国其他地区及与亚洲其他国家基本相似，但与西方国家存在差异。本研究最大的局限性在于，作为一个单中心病例研究，尽管我们收集了2027例病例，但数据收集仍可能会伴随固有选择偏倚。武汉协和医院，作为我国华中地区最具重要影响力的综合医院之一，涵盖了不同年龄、性别、职业、地区的病人群体，是理想的基于人群数据调查的替代单位。毫无疑问，要准确了解湖北省淋巴瘤的流行病学特点，进行多中心更大样本的研究是必须的。22 华中科技大学硕士学位论文结论1、湖北地区淋巴瘤的亚型分布特点：成熟B细胞肿瘤约为63.3%，成熟T细胞和NK细胞肿瘤约为19%，淋巴母细胞肿瘤4.5%，霍奇金淋巴瘤占8%。最常见的淋巴瘤亚型为弥漫大B细胞淋巴瘤。湖北地区NK/T细胞淋巴瘤的发病较高，与亚洲其他地区相似，明显高于西方国家。2、湖北地区淋巴瘤的年龄分布特点：本研究中所有病例的中位发病年龄为53岁，非霍奇金淋巴瘤的中位发病年龄为54岁，低于欧美国家的发病年龄。霍奇金淋巴瘤的发病年龄呈现双峰特点，与西方国家相似。3、湖北地区淋巴瘤的性别分布特点：大多数亚型的淋巴瘤常见于男性，而MALT淋巴瘤发病无性别差异。套细胞淋巴瘤更倾向于男性发病。4、淋巴瘤常见结外受累部位为胃肠道、鼻腔／鼻窦区域、韦氏环。23 华中科技大学硕士学位论文参考文献1.SiegelRL,MillerKD,JemalA.Cancerstatistics,2015.CA:acancerjournalforclinicians2015;65(1):5-29.2.ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CA:acancerjournalforclinicians2016;66(2):115-32.3.RomanE,SmithAG.Epidemiologyoflymphomas.Histopathology2011;58(1):4-14.4.SmithA,HowellD,PatmoreR,JackA,RomanE.Incidenceofhaematologicalmalignancybysub-type:areportfromtheHaematologicalMalignancyResearchNetwork.Britishjournalofcancer2011;105(11):1684-92.5.AokiR,KarubeK,SugitaY,etal.DistributionofmalignantlymphomainJapan:analysisof2260cases,2001-2006.Pathologyinternational2008;58(3):174-82.6.LiuJ,SongB,FanT,etal.Pathologicalandclinicalcharacteristicsof1,248non-Hodgkin'slymphomasfromaregionalcancerhospitalinShandong,China.AsianPacificjournalofcancerprevention:APJCP2011;12(11):3055-61.7.WangXM,BassigBA,WenJJ,etal.Clinicalanalysisof1629newlydiagnosedmalignantlymphomasincurrentresidentsofSichuanprovince,China.Hematologicaloncology2016;34(4):193-9.8.YangQP,ZhangWY,YuJB,etal.SubtypedistributionoflymphomasinSouthwestChina:analysisof6,382casesusingWHOclassificationinasingleinstitution.Diagnosticpathology2011;6:77.9.MullerAM,IhorstG,MertelsmannR,EngelhardtM.Epidemiologyofnon-Hodgkin'slymphoma(NHL):trends,geographicdistribution,andetiology.Annalsofhematology2005;84(1):1-12.10.FanR,ZhangLY,WangH,etal.Multicentrehospital-basedcase-controlstudyofdiffuselargeB-celllymphomainShanghai,China.AsianPacificjournalofcancerprevention:APJCP2012;13(7):3329-34.24 华中科技大学硕士学位论文11.MortonLM,SlagerSL,CerhanJR,etal.Etiologicheterogeneityamongnon-Hodgkinlymphomasubtypes:theInterLymphNon-HodgkinLymphomaSubtypesProject.JournaloftheNationalCancerInstituteMonographs2014;2014(48):130-44.12.ChiuBC,HouN.Epidemiologyandetiologyofnon-hodgkinlymphoma.Cancertreatmentandresearch2015;165:1-25.13.SunJ,YangQ,LuZ,etal.DistributionoflymphoidneoplasmsinChina:analysisof4,638casesaccordingtotheWorldHealthOrganizationclassification.Americanjournalofclinicalpathology2012;138(3):429-34.14.ChenYCH,FuK,ZhuXZ,IronsR.PrevalenceofgerminalcenterB-cell-likeandnon-germinalcenterB-cell-liketypesofdiffuselargeB-celllymphomainShanghai,China.ChinJPathol2010;2010;39(5):313-318.15.HwangHS,YoonDH,SuhC,ParkCS,HuhJ.PrognosticvalueofimmunohistochemicalalgorithmsingastrointestinaldiffuselargeB-celllymphoma.Bloodresearch2013;48(4):266-73.16.ShiozawaE,Yamochi-OnizukaT,TakimotoM,OtaH.TheGCBsubtypeofdiffuselargeB-celllymphomaislessfrequentinAsiancountries.Leukemiaresearch2007;31(11):1579-83.17.AroraN,ManipadamMT,NairS.FrequencyanddistributionoflymphomatypesinatertiarycarehospitalinSouthIndia:analysisof5115casesusingtheWorldHealthOrganization2008classificationandcomparisonwithworldliterature.Leukemia&lymphoma2013;54(5):1004-11.18.PerryAM,DieboldJ,NathwaniBN,etal.Non-HodgkinlymphomaintheFarEast:reviewof730casesfromtheinternationalnon-Hodgkinlymphomaclassificationproject.Annalsofhematology2016;95(2):245-51.19.Szumera-CieckiewiczA,GalazkaK,SzporJ,etal.DistributionoflymphomasinPolandaccordingtoWorldHealthOrganizationclassification:analysisof11718casesfromNationalHistopathologicalLymphomaRegisterproject-thePolishLymphoma25 华中科技大学硕士学位论文ResearchGroupstudy.Internationaljournalofclinicalandexperimentalpathology2014;7(6):3280-6.20.Al-HamadaniM,HabermannTM,CerhanJR,MaconWR,MaurerMJ,GoRS.Non-Hodgkinlymphomasubtypedistribution,geodemographicpatterns,andsurvivalintheUS:AlongitudinalanalysisoftheNationalCancerDataBasefrom1998to2011.Americanjournalofhematology2015;90(9):790-5.21.LiX,LiG,GaoZ,ZhouX,ZhuX.DistributionpatternoflymphomasubtypesinChina:Anationwidemulticenterstudyof10002cases.JDiagnConceptsPract2012;11(2):111-5.22.MortonLM,WangSS,DevesaSS,HartgeP,WeisenburgerDD,LinetMS.LymphomaincidencepatternsbyWHOsubtypeintheUnitedStates,1992-2001.Blood2006;107(1):265-76.23.TownsendW,LinchD.Hodgkin'slymphomainadults.Lancet2012;380(9844):836-47.24.NakatsukaS,AozasaK.EpidemiologyandpathologicfeaturesofHodgkinlymphoma.Internationaljournalofhematology2006;83(5):391-7.25.SehnLH,GascoyneRD.DiffuselargeB-celllymphoma:optimizingoutcomeinthecontextofclinicalandbiologicheterogeneity.Blood2015;125(1):22-32.26.LauriniJA,PerryAM,BoilesenE,etal.Classificationofnon-HodgkinlymphomainCentralandSouthAmerica:areviewof1028cases.Blood2012;120(24):4795-801.27.CombarizaJF,LombanaM,TorresAM,CastellanosAM,ArangoM.GeneralfeaturesandepidemiologyoflymphomainColombia.Amulticentricstudy.Annalsofhematology2015;94(6):975-80.28.DingW,ZhaoS,WangJ,etal.GastrointestinalLymphomainSouthwestChina:SubtypeDistributionof1,010CasesUsingtheWHO(2008)ClassificationinaSingleInstitution.Actahaematologica2016;135(1):21-8.29.HansCP,WeisenburgerDD,GreinerTC,etal.Confirmationofthemolecular26 华中科技大学硕士学位论文classificationofdiffuselargeB-celllymphomabyimmunohistochemistryusingatissuemicroarray.Blood2004;103(1):275-82.30.AlizadehAA,EisenMB,DavisRE,etal.DistincttypesofdiffuselargeB-celllymphomaidentifiedbygeneexpressionprofiling.Nature2000;403(6769):503-11.31.RosenwaldA,WrightG,ChanWC,etal.Theuseofmolecularprofilingtopredictsurvivalafterchemotherapyfordiffuselarge-B-celllymphoma.NEnglJMed2002;346(25):1937-47.32.DePaepeP,DeWolf-PeetersC.DiffuselargeB-celllymphoma:aheterogeneousgroupofnon-Hodgkinlymphomascomprisingseveraldistinctclinicopathologicalentities.Leukemia2007;21(1):37-4333.Gutierrez-GarciaG,Cardesa-SalzmannT,ClimentF,etal.Gene-expressionprofilingandnotimmunophenotypicalgorithmspredictsprognosisinpatientswithdiffuselargeB-celllymphomatreatedwithimmunochemotherapy.Blood2011;117(18):4836-43.34.ScottDW,WrightGW,WilliamsPM,etal.Determiningcell-of-originsubtypesofdiffuselargeB-celllymphomausinggeneexpressioninformalin-fixedparaffin-embeddedtissue.Blood2014;123(8):1214-7.35.GleesonM,HawkesEA,CunninghamD,JackA,LinchD.CautionintheUseofImmunohistochemistryforDeterminationofCellofOrigininDiffuseLargeB-CellLymphoma.Journalofclinicaloncology:officialjournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology2015;33(28):3215-6.36.AndersonJR,ArmitageJO,WeisenburgerDD.Epidemiologyofthenon-Hodgkin'slymphomas:distributionsofthemajorsubtypesdifferbygeographiclocations.Non-Hodgkin'sLymphomaClassificationProject.Annalsofoncology:officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology1998;9(7):717-20.37.VoseJ,ArmitageJ,WeisenburgerD,InternationalTCLP.InternationalperipheralT-cellandnaturalkiller/T-celllymphomastudy:pathologyfindingsandclinical27 华中科技大学硕士学位论文outcomes.Journalofclinicaloncology:officialjournaloftheAmericanSocietyofClinicalOncology2008;26(25):4124-30.38.HarabuchiY,YamanakaN,KatauraA,etal.Epstein-BarrvirusinnasalT-celllymphomasinpatientswithlethalmidlinegranuloma.Lancet1990;335(8682):128-30.39.AttygalleAD,KyriakouC,DupuisJ,etal.HistologicevolutionofangioimmunoblasticT-celllymphomainconsecutivebiopsies:clinicalcorrelationandinsightsintonaturalhistoryanddiseaseprogression.TheAmericanjournalofsurgicalpathology2007;31(7):1077-88.40.SuzukiR,YamaguchiM,IzutsuK,etal.ProspectivemeasurementofEpstein-Barrvirus-DNAinplasmaandperipheralbloodmononuclearcellsofextranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype.Blood2011;118(23):6018-22.41.JiangWQ,HuangHQ.GuidelinesforthediagnosisandtreatmentoffollicularlymphomainChina.CancerBiolMed2013;10(1):36-42.42.GrossSA,ZhuX,BaoL,etal.Aprospectivestudyof728casesofnon-HodgkinlymphomafromasinglelaboratoryinShanghai,China.Internationaljournalofhematology2008;88(2):165-73.43.WangF,XuRH,HanB,etal.HighincidenceofhepatitisBvirusinfectioninB-cellsubtypenon-Hodgkinlymphomacomparedwithothercancers.Cancer2007;109(7):1360-4.44.GrovesFD,LinetMS,TravisLB,DevesaSS.Cancersurveillanceseries:non-Hodgkin'slymphomaincidencebyhistologicsubtypeintheUnitedStatesfrom1978through1995.JournaloftheNationalCancerInstitute2000;92(15):1240-51.28 华中科技大学硕士学位论文嵌合抗原受体T细胞免疫疗法在复发难治非霍奇金淋巴瘤中的应用摘要：目前，淋巴瘤作为我国发病率前十的恶性肿瘤之一，其治疗方式日益受到重视。包括放化疗、造血干细胞移植、分子靶向及免疫制剂等多种治疗方式极大的提高了淋巴瘤患者的生存率，但仍有约30%～40%的复发／难治性淋巴瘤患者最终因治疗无效死亡。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）免疫疗法，作为一种近年来发展迅速的过继性细胞免疫治疗方法，在血液肿瘤领域，尤其是B淋巴细胞起源的肿瘤的治疗过程中显示出良好的反应性，为复发／难治性淋巴瘤的治疗提供了新希望。本文就CAR-T免疫疗法在复发难治性非霍奇金淋巴瘤免疫治疗中的进展、不良反应及管理策略、局限及临床应用前景作一综述。关键词：嵌合抗原受体、复发难治、淋巴瘤、免疫治疗29 华中科技大学硕士学位论文ApplicationofchimericantigenreceptorTcellimmunotherapyinrelapsed／refractorynon-HodgkinlymphomaAbstract:LymphomahasdrawnmuchattentionforrankingoneofthemostcommonmalignanttumorsinChinaoverthepastyears.Withdevelopingtreatmentmethodsincludingchemotherapy,radiotherapy,hematopoieticstemcelltransplantation,moleculartargeteddrugsandimmuneagentsappliedintoclinicalpractice,thesurvivaloflymphomapatientshasbeensignificantlyimproved.However,stillalmost30%~40%patientsdiedfinallywithrelapsed/refractorylymphoma.Asoneoftheadoptivecelltreatments,ChimericantigenreceptorT-cell(CAR-T)immunotherapydevelopedrapidlyinthepasttwodecades.TheremarkableefficacyofCAR-TtherapyintreatingB-celllineleukemiaaswellascertainlymphomasubtypes,providespotentialfortreatingrelapsed/refractorylymphoma.Inthisreview,wewilldiscusstheprogress,sideeffects,managementstrategy,limitationandclinicalapplicationprospectsofCAR-Timmunotherapy.Keywords:chimericantigenreceptor,relapsed/refractory,lymphoma，immunotherapy30 华中科技大学硕士学位论文1我国恶性淋巴瘤的发病率逐年上升。虽然随着新的化疗方案、放疗技术、抗CD20单克隆抗体以及一些免疫调节药物的应用，淋巴瘤患者的生存得到了显著提高，但是，仍有相当一部分病人终因耐药，治疗无效病情进展死亡。嵌合抗原受体T细胞(chimericantigenreceptorT-cell,CAR-T)免疫治疗，与其他免疫治疗方法类似，是利用基因工程的方法，通过体外修饰扩增患者自身免疫细胞并回输至患者体内，使其能够识别并作用于肿瘤细胞从而发挥杀灭清除肿瘤的作用。目前，已有大量临床试验研究表明，CAR-T免疫疗法在复发难治性淋巴瘤中取得了令人鼓舞的疗效，为复发难治性淋巴瘤的治疗提供了新的可能。但在大规模应用于临床治疗前，该疗法同样面临着各种挑战。本文就目前国际上报道的CAR-T免疫疗法在复发难治性淋巴瘤中的进展做一综述，并讨论该疗法的不良反应及应对策略、局限性及应用前景。1.CAR-T的结构CAR是一种经过基因工程技术获得的融合蛋白，其设计模拟了T细胞受体（T-cellreceptor,TCR）的结构，通过修饰T淋巴细胞并进行体外扩增，回输至患者体内，使其能够靶向识别肿瘤细胞表面的特异性抗原，直接激活T细胞并杀伤肿瘤细胞。其优点在于能够特异性识别任何肿瘤细胞表面的特异性抗原，而无需抗原处理和提呈，故有主要组织相容性复合物（majorhistocompatibilitycomplex,MHC）非限制性的特点。CAR-T一般由胞外抗原结合区、跨膜区以及胞内信号转导区三部分构成。胞外抗原结合区的抗原识别位点，通常是由来自单克隆抗体的单链抗体（single-chainvariablefragment,scFv）构成。胞外抗原结合区直接识别肿瘤相关抗原（tumorassociated,TAA），并通过链接胞内外的跨膜区进行信号转导。其跨膜区可以由同源或者异源的CD3、CD4、CD8或者CD28等二聚体膜蛋白组成。胞内信号转导区是一般是由免疫受体酪氨酸活化基序（immunoreceptortyrosine-basedactivationmotif,ITAM）TCR/CD3-ζ链构成，可联合一个或多个共刺激信号区如CD28、4-1BB、OX40-MyD88、CD24431 华中科技大学硕士学位论文等构成，向T细胞传递活化信号。因为CAR的结构域构成差异，其对免疫细2-4胞的激活及所产生效应能力也有所不同。2.CAR-T在复发难治性非霍奇金淋巴瘤中的相关研究进展现如今研究比较成熟的是针对B细胞淋巴瘤表面CD19抗原的CAR-T免疫疗法，目前已历经四代发展。CD19因其具有在B细胞肿瘤表面高表达、是人类B细胞发育所必须以及不表达于B细胞系之外的细胞等特点，使其成为治疗B细胞肿瘤的一个理想靶点。最初使用一代CAR-T治疗肿瘤的结果不尽如人意。第一代CAR仅将单克隆抗体的scFv和胞内信号转导TCR/CD3-ζ链结构域融合形成嵌合受体，其细胞毒性、增殖能力以及存活时间有限，不能发挥持续的抗肿瘤效用，这可能与其仅仅依赖细胞因子白介素-2(IL-2)得以活化增殖有5关。目前临床研究中使用的大部分为第二代CAR-T，即在TCR/CD3-ζ的基础上增加共刺激分子，提高T细胞的细胞毒性、增殖能力以及延长T细胞在体内6,7的存活时间。随着CD28共刺激分子的加入，美国国立癌症研究所（National8CancerInstitute，NCI）的Kochenderfer等人于2010年报道了首例接受CD19-CAR-T治疗后获得缓解的非霍奇金淋巴瘤患者，该滤泡性淋巴瘤患者在接受治疗后部分缓解（partialremission，PR）并持续缓解32周，拉开了CD19-CAR-T在复发难治性淋巴瘤中应用的序幕。随后，Kochenderfer等继续研究证实了9,10CD-19-CAR-T在治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤患者中的安全有效性。随后，美国KITE制药公司（KitePharma）开始联合NCI在美国进行Ⅰ/Ⅱ期多中心临床试验ZUMA-1。该研究共入组111例曾至少接受过两种或两种以上化疗的非霍奇金淋巴瘤患者，最终有101例患者在使用低剂量环磷酰胺联合氟达拉滨(Flu/Cy)化疗预处理方案后，接受单次剂量200万／KgCD-19-CAR-T(axi-xel，KTE-C19)输注。结果显示，总缓解率（overallremissionrate，ORR）高达82%，完全缓解（completeremission，CR）达54%。中位随访时间15.6个月，1142%的患者依然维持缓解，40%的患者持续CR。18个月的总生存率为52%。该产品目前已通过美国FDA批准，用于罹患复发难治性弥漫大B细胞淋巴32 华中科技大学硕士学位论文瘤，原发纵隔B细胞淋巴瘤及转化性滤泡性淋巴瘤等高度恶性淋巴瘤患者的治疗。这也是全球首个获批适用于淋巴瘤的CAR-T疗法，是淋巴瘤治疗领域里程碑式的突破。加入了4-1BB共刺激分子的二代CD-19-CAR-T临床试验也在进行中。12Schuster等人报道了结合4-1BB共刺激域的CD19-CAR-T(CTL019)治疗的28例复发难治性非霍奇金淋巴瘤患者的研究结果。该研究显示，所有接受CTL019输注的患者ORR为64%，43%的弥漫大B细胞淋巴瘤患者（DiffuselargeBcelllymphoma，DLBCL）达CR，71%的滤泡性淋巴瘤（Follicularlymphoma，FL）达CR。中位随访时间28.6个月，86%的DLBCL患者及89%的FL患者在获得缓解后可维持疗效。基于此，诺华制药公司(NovartisPharma)联合宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania，UPenn）展开的全球多中心Ⅱ期临床研究JULIET也同样在进行中。该研究针对先前接受过2种及以上化疗方案，但疾病仍然出现进展，或是无法采用自体干细胞移植（autologousstemcelltransplantation，ASCT）手段治疗的成人复发难治性DLBCL患者。全球共入组144例患者，99例患者最终接受CAR-T治疗，其中73%患者使用Flu/Cy预处理方案，19%进行苯达莫斯汀（bendamustine）预处理，一次性输注CTL019。根据Schuster在美国血液年会上公布的数据，接受治疗的81例美国DLBCL患者中，最佳ORR为53%，CR为40%；3个月随访ORR为38％，CR为32%；6个月随访ORR为37%，CR为30%，首次应答后6个月的无复发概率为74%，6个月总生存率（overallsurvival，OS）为65%。13此外，Turtle等人报道了由Juno公司联合FHCRC研究的另一种结合4-1BB刺激信号区的CD19-CAR-T产品,即JCAR017用于治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤患者的前期临床研究。不同于其他CAR-T，JCAR017采用固定比例（1:1）的CD4／CD8T细胞组合。该研究入组32例非霍奇金淋巴瘤患者，采用以环磷酰胺为基础的伴或不伴氟达拉滨化疗的预处理方案，结果显示,联合了氟达拉滨预处理的患者较单纯进行环磷酰胺预处理的患者缓解率要高（ORR72%：50%；CR50%：8%）。基于此，Juno公司联合多家癌症中心进行的Ⅰ期33 华中科技大学硕士学位论文临床研究(TranscendNHL001)全部采用环磷酰胺联合氟达拉滨化疗预处理，一次性输注CAR-T5000万或1亿/Kg。根据Abrammso在美国临床肿瘤协会（AmericanSocietyforClinicalOncology，ASCO）上公布的研究结果数据显示，在所有接受治疗的DLBCL患者中，最佳ORR为76%，CR为52%；3个月ORR为51%，CR为39%。对其中ECOG0-1分的DLBCL患者进行核心分析，发现缓解率与输注剂量存在相关性，5000万／Kg剂量ORR为58%，CR为42%；1亿／Kg剂量ORR为78%,CR为56%。目前，JCAR017的多中心临床试验正在进行中。研究发现，CD28作为共刺激分子时，T细胞杀伤作用强，但是维持的时间很短；4-1BB作为共刺激分子时，维持时间长，但是T细胞杀伤作用很弱，因此三代CAR-T应运而生，采用两个及以上共刺激信号区域，以期待提高T细胞的增殖及杀伤作用。但是目前为止并没有报道证明三代CAR-T较二代有更好14-17的临床治疗效果。有关三代和二代的CD19-CAR-T在非霍奇金淋巴瘤中的18疗效对比的临床研究正在进行中。第四代CAR-T除包含了多个共刺激域之外，还包括了具备自杀机制或细胞因子等功能的结构。例如整合了凋亡蛋白酶9（casepase9，iCasp9）基因，在肿19-21瘤细胞被消灭或T细胞活化过强时诱导细胞凋亡。也有报道整合IL-12基因在CAR-T细胞活化后释放细胞因子，招募先天性免疫细胞如巨噬细胞及自然杀17伤细胞（NK细胞）增强免疫应答。3.CAR-T在临床应用中的不良反应及应对策略a.细胞因子释放综合征（Cytokine-releasesyndrome,CRS）CAR-T输注后最常见的严重副反应为CRS，常发生于输注后数小时至1422天内。关于CRS没有明确定义，是一类免疫激活相关不良事件的统称。当识别肿瘤细胞表面特异性抗原后，CAR-T被激活并大量释放IFN-γ,IL-6,IL-10等炎性细胞因子，并进一步促进CAR-T的增殖活化及抗肿瘤效应。然而，过量细胞因子的释放，会引起严重的CRS。虽然目前无直接证据表明CAR-T的抗肿34 华中科技大学硕士学位论文瘤效能与CRS的严重程度相关，但在临床试验中接受输注的患者或多或少会出2324现CRS。研究显示肿瘤负荷与CRS严重程度相关，分次输注CAR-T细胞较25单次大量输注所引起的CRS反应轻。其临床表现包括发热、寒战、乏力、恶心、心动过速、低血压、呼吸困难等。NCI的Neelapu等人推荐使用Lee等人22关于CRS的分级标准，并联合常见不良反应术语标准（commonterminology26criteriaforadverseevents,CTCAEv4.03）进行器官毒性分级。目前该标准已经27被广泛应用于各大临床试验中用来评价CAR-T治疗的安全性。上述关于CD19-CAR-T的各临床CRS发生率约为32%～93%，3/4级CRS发生率大约在28,292%～23%。实时定量监测血清中细胞因子含量有助于评估CRS的严重程度并及时作出治疗对策。血清CRP水平与IL-6呈正相关，为CRS发生发展的重13,23,30要检测指标。严重的CRS（3/4级）有可能危及生命，因此优化治疗方案24,31,32尤为必要。Tocilizumab作为IL-6受体阻滞剂，可以立即缓解患者症状，22,31因此，tocilizumab已被列为治疗严重CRS的一线治疗药物。关于皮质醇类抗炎药物的应用存在争议，有研究认为激素类药物的使用将会对CAR-T的扩增及体内抗肿瘤效应产生影响。NCI推荐3/4级CRS患者使用皮质醇类药物，在使用tocilizumab无法控制的持续2级CRS时可考虑给予皮质醇类药物。同26时，支持治疗如液体复苏、解热镇痛、抗感染等也应被积极的应用。b.神经系统毒性（CAR-T-cell-relatedencephalopathysyndrome,CRES）CRES可与CRS同时发生，也可发生于CRS之后。临床表现为谵妄、失语、短暂性脑功能障碍、脑水肿等。CRES的发生率比CRS相对低，在上述临床数据中，其发生率约为20%～65%，其中3/4级7%～28%。典型的CRES通常持续2～4天，也可持续可数小时至数周不等。CRES通常可逆，很少致死。关于CRES的发生机制并不明确，可能与细胞因子及T细胞进入中枢神经系统24,28,30,33产生免疫损伤相关。Neelapu等人认为CACREv4.03的分级标准不能够充分评估CAR-T所特有的急性神经功能缺陷的相关症状，提出使用CARTOX-10分测评法进行分级。推荐使用抗IL-6药物治疗伴有CRS的所有CRES患35 华中科技大学硕士学位论文者，认为皮质醇类药物是2级及以上CRES不伴有CRS的患者的首选治疗。并26应根据病情选用适当的抗癫痫药物。c.脱靶效应（offtargeteffect）当肿瘤细胞和正常组织表达同一抗原时，CAR-T无法区分从而导致正常组织收到攻击，即为脱靶效应。在非霍奇金淋巴瘤治疗中，CD19也同样表达在正常B细胞表面，在输注CD19-CAR-T后，正常的B细胞被攻击，产生靶点毒性导致继发性的B细胞缺乏或成熟障碍，伴随持续的低免疫球蛋白血症。静脉8,9输注免疫球蛋白的替代治疗可以用来避免抗体分泌障碍引起的感染。4.CAR-T在复发难治性淋巴瘤中的展望本文着重回顾了CD19-CAR-T在复发难治性非霍奇金淋巴瘤中的研究进展。目前，FDA已经批准Kite公司的产品用于治疗复发难治性非霍奇金淋巴瘤。但我国目前尚无相关产品获批。据统计，我国是目前注册开展CAR-T治疗34研究最多的国家。虽然CAR-T的相关临床研究的结果令人欣慰，但距离大规模应用于临床治疗还有一定距离，目前仍处于起步阶段。CAR-T的制备工艺复杂，且不同研究厂家制备过程中的载体类型、培养条件、CAR的设计等均存在差异，如何大批量且高效的完成CAR-T的标准化制备还有待解决。因此，需要更多的临床试验来比对各公司生产的CAR-T临床治疗效果的优劣。CAR-T与传统的免疫治疗相比具有靶向性更强、作用范围更广、效果更持久、可操纵性强等优势，但其在临床应用中出现的副反应的预防及治疗需要更多科学研究的探索。我们有信心期待CAR-T治疗更安全、更有效的应用于临床，为复发难治性非霍奇金淋巴瘤患者带来福音。36 华中科技大学硕士学位论文参考文献1.ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerstatisticsinChina,2015.CACancerJClin2016;66(2):115-32.2.HudecekM,Lupo-StanghelliniMT,KosasihPL,etal.ReceptoraffinityandextracellulardomainmodificationsaffecttumorrecognitionbyROR1-specificchimericantigenreceptorTcells.ClinCancerRes2013;19(12):3153-64.3.ZhaoZ,CondominesM,vanderStegenSJC,etal.StructuralDesignofEngineeredCostimulationDeterminesTumorRejectionKineticsandPersistenceofCARTCells.CancerCell2015;28(4):415-28.4.BrentjensRJ,SantosE,NikhaminY,etal.GeneticallytargetedTcellseradicatesystemicacutelymphoblasticleukemiaxenografts.ClinCancerRes2007;13(18Pt1):5426-35.5.BrockerT.ChimericFv-zetaorFv-epsilonreceptorsarenotsufficienttoinduceactivationorcytokineproductioninperipheralTcells.Blood2000;96(5):1999-2001.6.ImaiC,MiharaK,AndreanskyM,etal.Chimericreceptorswith4-1BBsignalingcapacityprovokepotentcytotoxicityagainstacutelymphoblasticleukemia.Leukemia2004;18(4):676-84.7.MiloneMC,FishJD,CarpenitoC,etal.ChimericreceptorscontainingCD137signaltransductiondomainsmediateenhancedsurvivalofTcellsandincreasedantileukemicefficacyinvivo.MolTher2009;17(8):1453-64.8.KochenderferJN,WilsonWH,JanikJE,etal.EradicationofB-lineagecellsandregressionoflymphomainapatienttreatedwithautologousTcellsgeneticallyengineeredtorecognizeCD19.Blood2010;116(20):4099-102.9.KochenderferJN,DudleyME,FeldmanSA,etal.B-celldepletionandremissionsofmalignancyalongwithcytokine-associatedtoxicityinaclinicaltrialofanti-CD19chimeric-antigen-receptor-transducedTcells.Blood2012;119(12):2709-20.10.KochenderferJN,DudleyME,KassimSH,etal.Chemotherapy-refractorydiffuse37 华中科技大学硕士学位论文largeB-celllymphomaandindolentB-cellmalignanciescanbeeffectivelytreatedwithautologousTcellsexpressingananti-CD19chimericantigenreceptor.JClinOncol2015;33(6):540-9.11.NeelapuSS,LockeFL,BartlettNL,etal.AxicabtageneCiloleucelCART-CellTherapyinRefractoryLargeB-CellLymphoma.NEnglJMed2017;377(26):2531-44.12.SchusterSJ,SvobodaJ,ChongEA,etal.ChimericAntigenReceptorTCellsinRefractoryB-CellLymphomas.NEnglJMed2017;377(26):2545-54.13.TurtleCJ,HanafiLA,BergerC,etal.Immunotherapyofnon-Hodgkin'slymphomawithadefinedratioofCD8+andCD4+CD19-specificchimericantigenreceptor-modifiedTcells.SciTranslMed2016;8(355):355ra116.14.CarpenitoC,MiloneMC,HassanR,etal.Controloflarge,establishedtumorxenograftswithgeneticallyretargetedhumanTcellscontainingCD28andCD137domains.ProcNatlAcadSciUSA2009;106(9):3360-5.15.ZhongXS,MatsushitaM,PlotkinJ,RiviereI,SadelainM.Chimericantigenreceptorscombining4-1BBandCD28signalingdomainsaugmentPI3kinase/AKT/Bcl-XLactivationandCD8+Tcell-mediatedtumoreradication.MolTher2010;18(2):413-20.16.FinneyHM,AkbarAN,LawsonAD.ActivationofrestinghumanprimaryTcellswithchimericreceptors:costimulationfromCD28,induciblecostimulator,CD134,andCD137inserieswithsignalsfromtheTCRzetachain.JImmunol2004;172(1):104-13.17.PuleMA,StraathofKC,DottiG,HeslopHE,RooneyCM,BrennerMK.AchimericTcellantigenreceptorthataugmentscytokinereleaseandsupportsclonalexpansionofprimaryhumanTcells.MolTher2005;12(5):933-41.18.RuellaM,JuneCH.ChimericAntigenReceptorTcellsforBCellNeoplasms:ChoosetheRightCARforYou.CurrHematolMaligRep2016;11(5):368-84.38 华中科技大学硕士学位论文19.BuddeLE,BergerC,LinY,etal.CombiningaCD20chimericantigenreceptorandaninduciblecaspase9suicideswitchtoimprovetheefficacyandsafetyofTcelladoptiveimmunotherapyforlymphoma.PLoSOne2013;8(12):e82742.20.DiStasiA,TeySK,DottiG,etal.Inducibleapoptosisasasafetyswitchforadoptivecelltherapy.NEnglJMed2011;365(18):1673-83.21.StraathofKC,PuleMA,YotndaP,etal.Aninduciblecaspase9safetyswitchforT-celltherapy.Blood2005;105(11):4247-54.22.LeeDW,GardnerR,PorterDL,etal.Currentconceptsinthediagnosisandmanagementofcytokinereleasesyndrome.Blood2014;124(2):188-95.23.BonifantCL,JacksonHJ,BrentjensRJ,CurranKJ.ToxicityandmanagementinCART-celltherapy.MolTherOncolytics2016;3:16011.24.GruppSA,KalosM,BarrettD,etal.Chimericantigenreceptor-modifiedTcellsforacutelymphoidleukemia.NEnglJMed2013;368(16):1509-18.25.BrentjensRJ,RiviereI,ParkJH,etal.SafetyandpersistenceofadoptivelytransferredautologousCD19-targetedTcellsinpatientswithrelapsedorchemotherapyrefractoryB-cellleukemias.Blood2011;118(18):4817-28.26.NeelapuSS,TummalaS,KebriaeiP,etal.ChimericantigenreceptorT-celltherapy-assessmentandmanagementoftoxicities.NatRevClinOncol2018;15(1):47-62.27.MakitaS,YoshimuraK,TobinaiK.Clinicaldevelopmentofanti-CD19chimericantigenreceptorT-celltherapyforB-cellnon-Hodgkinlymphoma.CancerSci2017;108(6):1109-18.28.MaudeSL,FreyN,ShawPA,etal.ChimericantigenreceptorTcellsforsustainedremissionsinleukemia.NEnglJMed2014;371(16):1507-17.29.KochenderferJN,SomervilleRPT,LuT,etal.LymphomaRemissionsCausedbyAnti-CD19ChimericAntigenReceptorTCellsAreAssociatedWithHighSerumInterleukin-15Levels.JClinOncol2017;35(16):1803-13.30.LeeDW,KochenderferJN,Stetler-StevensonM,etal.TcellsexpressingCD1939 华中科技大学硕士学位论文chimericantigenreceptorsforacutelymphoblasticleukaemiainchildrenandyoungadults:aphase1dose-escalationtrial.Lancet2015;385(9967):517-28.31.DavilaML,SauterC,BrentjensR.CD19-TargetedTCellsforHematologicMalignancies:ClinicalExperiencetoDate.CancerJ2015;21(6):470-4.32.MaudeSL,BarrettD,TeacheyDT,GruppSA.ManagingcytokinereleasesyndromeassociatedwithnovelTcell-engagingtherapies.CancerJ2014;20(2):119-22.33.HuY,SunJ,WuZ,etal.PredominantcerebralcytokinereleasesyndromeinCD19-directedchimericantigenreceptor-modifiedTcelltherapy.JHematolOncol2016;9(1):70.34.JuneCH,O'ConnorRS,KawalekarOU,GhassemiS,MiloneMC.CARTcellimmunotherapyforhumancancer.Science2018;359(6382):1361-5.40 华中科技大学硕士学位论文硕士期间发表论文1.ChangC,WeiW,HanD,MengJ,ZhuF,XiaoY,WuG,ShiX,ZhangL:ExpressionofNischarinnegativelycorrelateswithestrogenreceptorandaltersapoptosis,migrationandinvasioninhumanbreastcancer.BiochemBiophysResCommun2017,484(3):536-542.2.LiuZ,MengJ,LiX,ZhuF,LiuT,WuGandZhangL:IdentificationofhubgenesandkeypathwaysassociatedwithtwosubtypesofdiffuselargeB-celllymphomabasedongeneexpressionprofilingviaintegratedbioinformatics.BiomedResInt2018(Accepted)41 华中科技大学硕士学位论文致谢时光荏苒，转眼间三年的硕士研究生生涯即将告一段落。这三年的学习生涯使我受益匪浅，期间离不开老师的指导和同学的帮助，在此论文即将完成之际，谨以此文聊表感激之情！首先，我要衷心地感谢我的导师张利玲教授。张老师严谨的工作及治学态度，不仅始终影响着我的三年研究生生涯，更是我终身学习的榜样。感谢您在繁忙的临床及科研工作下，仍时时关心我的学习及生活。我的任何进步都离不开您的辛勤指导，而您的谆谆教诲将使我终身受益。在此，谨向您致以深深的感激及崇高的敬意！同时，我要感谢肿瘤中心各位老师对我的指导及关心，感谢你们对我在临床工作中耐心的教导和包容，是你们认真负责的工作态度让我坚定不移的坚守着从医之路，在你们身上我懂得了“坚守”二字的意义，也希望自己日后能成为像各位老师一样优秀的医学人才！感谢你们以身作则，为我日后的前行指明了方向！我还要感谢师姐师弟师妹们，肿瘤中心的所有同学，以及我的室友在学习及生活上给予我的帮助，在与你们日常交流与交往中，我的学习生活变的更加丰富多彩，感谢你们在临床及科研学习中给予的帮助，感谢共同的目标使我们相识并聚集在一起，也祝愿大家前程似锦！最后，我要感谢我的父母这三年来对我学业的支持和鼓励，感谢你们默默的付出，你们的支持与鼓励永远是我前进的动力！前言万语千言汇成一句话，感谢所有关心和帮助过我的人，谢谢你们！42