长（牙合）支托在可摘局部义齿应用的病例报告分析

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．’．．份；Ｖ、＇一：皆，－＇．卑护：；把＇密级—，縣、＞■＇、Ｉ＇－Ｖ＼：硕±学位论文嚇：議賴諭‘某．．驚长於支巧在可摘局部义齿应用的Ｊ＾‘病例报告分析｜｜曾．Ｖ＾作者咎名：王志新■＊■【指导教师：李振春教授学科专业：口膛ＩＩ学＇＂＇■＇一＇＇’！＇＇？‘；‘＇：’，、；！大连医科大学在告心、出嘴巾：甲‘‘門ｒ记、片一培帮＇部５．．：沪縣轉婢雌ｒ＇’Ｉ’４碱義．辦：护；媒 中图分类号密级长支托在可摘局部义齿应用的病例报告分析AnalysisontheCaseReportofRemovablePartialDentureUsingLongOcclusalRest王志新计：学位论文：51页表格：0个插图：108幅指导教师：李振春教授申请学位级别：硕士学位学科（专业）：口腔医学培养单位：大连医科大学完成时间：二○一六年一月（大连市口腔医院）答辩委员会主席： 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研究工作及所取得的研究成果。除了文中特别加｜＾标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表Ｗ谢意。学位论文作者签名；１ＬＶＹ］＾—签字日期：年５月日 关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保，允许论文被查阅和借阅留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版。本人授权大连医科大学可将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行，。检索可Ｗ采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文＂＂本学位论文属于（请在Ｗ下相应方框内打Ｖ）：１．保密□，在年解密后适用本授权书。２．不保密束＂作者签名：玉－＾日期：ｖ／年ｙ月日／作＂导师签名：１日期：＞心月咐巧ｆｇ／ 目录一、摘要..................................................................................................1（一）中文摘要..................................................................................1（二）英文摘要..................................................................................3二、正文..................................................................................................6（一）前言..........................................................................................6（二）病例…………………………………………….......................………....…......81.病例一................................................................................82.病例二...............................................................................133.病例三...............................................................................164.病例四...............................................................................185.病例五...............................................................................236.病例六...............................................................................257.病例七...............................................................................27（三）讨论…………………………………………………………..........................…30（四）结论……………………………………………………….............................…37（五）参考文献…………………………………………………..........................…38三、综述……………………………..………………………….................................…41（一）综述…………………………………………………................................…41（二）参考文献……………………………………........................…….…....……48四、致谢…………………………………………………………...........................…….51 大连医科大学硕士学位论文长支托在可摘局部义齿应用的病例报告分析硕士生姓名：王志新指导教师：李振春教授专业名称：口腔医学摘要目的通过改善牙列缺损患者的修复设计，使患者恢复咬合功能，减少基牙侧向受力，保护牙周韧带，延缓牙槽骨的吸收，提高修复体的使用寿命。方法共选取七名2014年7月至2015年12月之间在大连医科大学附属大连市口腔医院修复科就诊的有牙列缺损的患者（男3名，女4名，年龄范围55-67岁，平均年龄61岁）。其中，2例为KennedyII类牙列缺损患者，4例为KennedyIII类牙列缺损患者(2例为KennedyIII类第一亚类），1例为下颌KennedyI类伴上颌KennedyIII类牙列缺损患者。虽然7例患者缺损位置不尽相同，都有不同程度的缺隙的对牙过长、邻牙向缺隙侧倾斜的现象。在观察病例后采用长支托（longorcontinuousrest）放置在缺隙侧基牙上，由于义齿的力是通过支托传递至基牙上的，因此，通过延长支托的长度改善基牙受力方向，使基牙能够沿着牙体长轴方向受力，以期保护基牙。同时，在选择合适固位体的基础上还要保证义齿的平衡与稳定。根据7例患者的牙列缺损情况分别选择平面式或纵线式两种支持方式，使修复体具有良好的固位与稳定，恢复缺损牙列的功能。修复前观察患者面部形态是否对称，咬合关系、颞下颌关节及开口度是否正常，询问有无全身性疾病，是否佩戴过可摘局部义齿，了解患者口内余留牙健康情况，牙槽骨是否平整，有无明显骨刺及隆起，黏膜有无红肿及口内卫生情况。然后告知患者修复治疗方案，以及修复过程中及修复后可能出现的问题进行说明，最后患者签署知情同意书。在征得患者同意的情况下进行术前、术中及术后拍照。1 大连医科大学硕士学位论文在所收集的病例中，义齿的设计兼顾义齿的固位、平衡和稳定。固位体的数目不少于两个、不多于四个，支托选择长支托，卡环使用圆环形卡环。经良好根充的基牙选择使用磁性附着体、选择维他灵或钴铬合金支架，基托伸展适度充分，人工牙选择解剖式塑料牙。结果治疗周期结束一周后2例患者复诊调，并要求患者分别在修复后3个月、6个月及一年后回访观察修复治疗的效果，其中1例因身体原因不能及时复诊，其余6例未出现咬合不适，颞下颌关节等问题。患者摘戴方便，无黏膜压痛、红肿及义齿翘动等问题，咀嚼功能及面容都有所改善，修复效果较为满意。结论可摘局部义齿是修复牙列缺损的常用方法之一，对于基牙条件差、缺牙数目多、游离缺失无法种植修复的以及不愿过多磨除牙体的患者是比较适合的方法。长支托的应用不仅增加修复体的固位力还能改善基牙受力情况，同时健康残根的保留有利于牙周膜本体感受器的存在，结合磁性附着体的使用，使基牙减少侧向受力，进而减少牙周韧带的损伤，延长基牙的临床存留时间，进而延缓牙槽骨吸收。关键词可摘局部义齿基牙长支托力2 大连医科大学硕士学位论文AnalysisonthecasereportofremovablepartialdentureusinglongocclusalrestMasterdegreecandidate:ZhixinWangSupervisor:ProfessorZhenchunliMajor:StomatologyAbstractObjectiveThroughtheimprovementofdentitiondefectinpatientswithprostheticdesign,makethepatientresumeocclusalfunction,decreasingabutmentlateralforce,protecttheperiodontalligament,delayabsorptionofalveolarbone,improvetheservicelifeoftheprosthesis.MethodsAtotalofsevenpatients(male3,female4,agefrom55to67,averageage61)withdefectdentitionareobtainedfromDalianStomatologicalHospitalaffiliatedtoDalianMedicalUniversity,formJuly2014toDecember2015.Amongthem,twocasesofpatientswithKennedyClassIIdentitiondefect,fourcasesofdentitiondefectofKennedyClassIIIpatients(twocaseofKennedyIIIclassthefirstsub-category),onecaseofmandibularKennedyIclasswithKennedyClassIIImaxillarydentitiondefectpatients.Althoughthe7casesofpatientswithdefectpositionisnotthesame,butwillresidualelongationoftooth,unopposedteethormovementtothegaplateraltiltphenomenon.Therefore,conventionalretentiondesignnotonlycannotimprovetheseproblems,whichwillfurtheraggravatetheabutmenttorsionalstress.So,inthisarticle,thelongocclusalrestisplacedintheabsenceofsidegapoftheabutmentteeth,becausethedentureocclusalforceisthroughtheocclusalresttotheabutmentofthetransitivity,therefore,byextendingrestlengthimproveabutmentstressdirectionandthebasisteethcanalongthelongaxisofthetoothsidetoforce,toprotectabutment.3 大连医科大学硕士学位论文Meanwhile,inselectingtheappropriateretainersonthebasisofthedenturebutalsotoensurebalanceandstability.Accordingdentitiondefectcaseswere7patientschoiceplanarorverticallinesupportstwokindsofwaystomakeagoodprosthesisretentionandstability,restorethefunctionofdentitiondefects.Repairfacialmorphologyobservedbeforewhetherpatientssymmetry,occlusion,temporomandibularjointsandwhethertheopeningofnormal,askedwhetherthesystemicdisease,whetherwornremovablepartialdentures,thepatientunderstandtheremainingteethoralhealth,alveolarboneisformed,thereisnosignificantbonespursandridges,redness,swellingandmucousmembranesinsidethemouthhygiene.Theninformpatientsrestorativetreatmentprograms,aswellastherepairprocessandrepairproblemsthatmayarisewillbedescribedlater,thelastpatientinformedconsent.Performedbeforesurgeryincaseofpatientconsent,intraoperativeandpostoperativephotographs.Inthecollectedcases,thedesignofthedentureistheretention,balanceandstabilityofthedenture.Retainernumbernotlessthantwoandnotmorethanfour,supportingtheselectionoflongocclusalrest,snapclaspusingacircularclasp.Thegoodrootcanalfillingabutmentselectionusingmagneticattachment,choicevitalliumorcobaltchromiumalloystent,extensionoftheflangemoderatefully,artificialtoothselectiontypeplastictoothanatomy.ResultsTreatmentcycleendedaweek2casesafterfollow-upadjustmenttheocclusal,andrequirespatientsrespectivelyinrepairafter3month,6monthsandoneyearafterreturnvisittoobservetherepaireffect,which1casebecauseofphysicalreasons,cannotbetimelyreferral,andtheother6caseswithoutocclusiondiscomfort,temporomandibularjointandsoon.Thepatientiseasytowear,nomucosaltenderness,swellingandotherproblems,suchastoothmovement,chewingfunctionandfacialfeatureshaveimproved,therestorationeffectismoresatisfactory.ConclusionRemovablepartialdentureisoneofthecommonlyusedmethodsofrepairingdentitiondefect,forthepoorconditionofabutment,lackoftoothnumber,freedeletioncannotbegrownrepairandreluctancetowearinadditiontodentalpatientsis4 大连医科大学硕士学位论文moresuitablemethod.Andapplicationoflongocclusalrestnotonlyincreaseprosthesisretentionforcecanimprovetheabutmentstresssituation,whilehealthyrootreservesinfavorofthepresenceofperiodontalligamentproprioception,inconjunctionwithmagneticattachment,soreducingsideabutmenttostress,therebyreducingtheperiodontalligamentdamageandprolongclinicalabutmentthereisatime,andthusdelaytheabsorptionofalveolarbone.Keywords:removablepartialdenturesabutmentlongocclusalrestocclusalforce5 大连医科大学硕士学位论文长支托在可摘局部义齿应用的病例报告分析硕士生姓名：王志新指导教师：李振春教授专业名称：口腔医学前言随着经济的迅速增长，以及老龄化社会的到来，越来越多的人们关注自身及家人的牙齿健康问题，尤其是对牙列缺损的患者更迫切寻求一个适合自身的治疗方案。根据一项最近的调查显示，中老年人群中，55-64岁这个年龄段存在牙列缺损的患者可摘局部义齿的使用率最高；而在另一项研究中显示，支托对可摘局[1]部义齿的成败起着决定性的作用。对于牙列缺损或缺失的患者，修复方式包括种植修复、固定修复、活动义齿及固定-活动联合修复。目前来讲，种植修复对于牙列缺损患者是最佳的修复方式。然而，对于年纪较大的患者，无论是从基牙条件、自身的机体条件还是经济条件都更倾向于选择活动修复体。可摘局部义齿基牙的牙体预备量较少、易清洁且可自行摘戴，是一种可逆性的修复体。可摘局部义齿的设计需要根据牙列缺损的类型来选择，一般分为牙支持式、[2]黏膜支持式及混合支持式。牙支持式根据支点线的位置又可分为斜线式、横线式、纵线式和平面式，而设计的关键在于固位体的选择。根据固位体的位置决定该修复体的支持方式，其中平面式是临床应用较多且稳定性最好的一种修复方式，不仅能有效恢复正常的咀嚼功能，还能长期维持咬合的稳定性，使义齿在使用过程中保持良好的平衡与稳定。纵线式的稳定性较差，一般用于KennedyIII类单颗后牙缺失的修复，通过长支托的使用可以增加义齿的稳定性，使得修复效果更佳。支托将义齿的作用力传导至基牙，支托的位置、大小和形状的选择对可摘局部义齿的成败起着关键作用。支托是可摘局部义齿重要的组成部分，其中最主要作用就是支持作用。支托依照其所放置的位置可分为近中支托、远中支6 大连医科大学硕士学位论文托、近远中支托及长支托，不同的支托传导至基牙的力表现各不相同。一般情况下，如果支托的放置未达到基牙近远中径的1/2，基牙有向放置支托侧倾斜、位移的可能。即采用近中支托时，基牙向近中倾斜位移，而使用远中[3]支托时，基牙向远中位移，在使用近远中支托时，有学者通过实验结果认为与使用近中支托时基牙的位移情况无明显差异。而当支托的长度超过基牙近[4]远中径的1/2时，传导基牙的力近乎是轴向力。口腔修复体是应用符合生理的方法，恢复口腔的各种缺损、缺失组织，治疗和预防口腔疾病的人工装置。口腔患者通过修复，可恢复缺损、缺失牙列的形态与功能，提高生活质量、维护机体健康。本文收集了七例牙列缺损的病例，通过病例探讨了长支托在可摘局部义齿中的应用。7 大连医科大学硕士学位论文病例病例一患者：于某性别：女年龄：58主诉：要求镶牙。现病史：半年前佩戴可摘局部义齿，现部分损坏，影响口腔功能，要求修复治疗。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：26，27缺失，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；24颈部树脂充填，17、25、46冠修复，33-43固定桥修复，剩余牙齿未发现有叩痛、松动及冷热刺激痛，25无倾斜移位，牙体颌龈高度尚可，咬合正常。36、37无伸长，咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。诊断：上颌牙列缺损图1.1牙尖交错位图1.2右侧侧面观图1.3左侧侧面观8 大连医科大学硕士学位论文修复设计：采用混合支持式。单侧磨牙全部缺失，应考虑双侧设计，尽量将固位体及支托放置于天然牙上，16、15放置联合卡环，18为三臂卡环、长支托；24远中放置三臂卡环；通过中鄂板连接。治疗过程：图1.4上颌面观图1.5支托凹预备图1.615、16间支托凹间隙图1.724、25间支托凹间隙图1.8红膏制作初印模图1.9上颌终印模9 大连医科大学硕士学位论文图1.10观测线图1.11填倒凹图1.12支架蜡型图1.13安插铸道图1.14包埋后支架图1.15支架10 大连医科大学硕士学位论文图1.16咬合记录正面观图1.17咬合记录面观图1.18咬合记录右侧侧面观图1.19咬合记录左侧侧面观图1.20咬合记录后图1.21上架11 大连医科大学硕士学位论文图1.22排牙图1.23可摘局部义齿图1.24修复后面观图1.25修复后侧面观图1.26修复后正面观12 大连医科大学硕士学位论文病例二患者：张某性别：男年龄：67主诉：要求镶牙。现病史：数月前拔出部分牙齿，影响口腔功能，要求修复治疗。既往史：否认传染病史，患有肺癌，脑血管疾病检查：17-14、13和23-26、27为固定桥修复，47，45，44，42-37缺失，缺失区牙槽嵴中度吸收，表面黏膜平整无异常；43残根，叩（—），松（—），冷（—），热（—），46无倾斜移位，牙体颌龈高度尚可。咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。图2.1术前43根充良好辅助检查：RVG示43根管治疗良好，根尖与牙周组织未见异常。诊断：上下颌牙列缺损修复设计：采用混合支持式，43放置磁性附着体，46三臂卡环、长支托；金属支架、解剖式人工牙。治疗过程：图2.2修复前正面观图2.3修复前右侧侧面观13 大连医科大学硕士学位论文图2.4修复前上颌面观图2.5修复前下颌面观图2.6下颌牙体预备后图2.7磁核图2.8下颌终印模图2.9支架蜡型14 大连医科大学硕士学位论文图2.10支架图2.11口内颌位记录图2.12排牙图2.13修复体图2.14戴牙后面部照15 大连医科大学硕士学位论文病例三患者：刘某性别：男年龄：56主诉：要求重新镶牙。现病史：多年前佩戴可摘局部义齿，现患者自觉义齿固位不佳，咀嚼效率下降，反复疼痛，部分损坏，影响口腔功能，要求重新修复。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：17-27，44-32，47缺失，上颌总义齿修复，固位及稳定较好，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；邻牙形态结构完整，色泽正常，叩（—），松（—），冷（—），热（—），48近中倾斜，牙体颌龈高度尚可，下颌中性位。颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。诊断：上颌牙列缺失下颌牙列缺损修复设计：下颌可摘局部义齿，48、46三臂卡环、47人工牙与48、46固位体整铸；34隙卡、近中支托。治疗过程：图3.1修复前面观图3.2修复前侧面观图3.3可摘局部义齿16 大连医科大学硕士学位论文图3.4戴牙后面观图3.5戴牙后侧面观图3.6戴牙后面部照17 大连医科大学硕士学位论文病例四患者：马某性别：男年龄：65主诉：要求镶牙。现病史：数月前拔出部分牙齿，影响口腔功能，要求修复治疗。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：17，15，14，12，25，26，31，34-37，41，44，46，47缺失，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；邻牙形态结构完整，色泽正常，叩（—），松（—），冷（—），热（—），27近中倾斜，牙体颌龈高度尚可，咬合正常。16，24，27伸长，咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。诊断：上下颌牙列缺损修复设计：上、下颌可摘局部义齿。上颌为KennedyⅡ第三亚类，下颌为KennedyⅠ类第二亚类，16、24、27、45三臂卡环、长支托，13、33、43单臂卡环，上颌中鄂板为连接体，下颌舌板为连接体。治疗过程：图4.1修复前正面观图4.2修复前上颌面观图4.3修复前下颌面观18 大连医科大学硕士学位论文图4.4修复前右侧侧面观图4.5修复前左侧侧面观图4.6上颌终印模图4.7下颌终印模图4.8上颌灌注后模型图4.9下颌灌注后模型图4.10、4.11绘制模型观测线19 大连医科大学硕士学位论文图4.12填倒凹图4.13上颌支架图4.14下颌支架图4.15咬合记录正面观图4.16咬合记录右侧侧面观图4.17咬合记录左侧侧面观20 大连医科大学硕士学位论文图4.18咬合记录上颌图4.19咬合记录下颌图4.20排牙图4.21上颌可摘局部义齿图4.22下颌可摘局部义齿21 大连医科大学硕士学位论文图4.23修复后上颌面观图4.24修复后下颌面观图4.25修复后正面观图4.26、27修复前后对比照，修复前患者面下1/3距离减小，口角下垂明显；修复一周后面下1/3的美观功能得到明显改善。22 大连医科大学硕士学位论文病例五患者：毕某性别：女年龄：55主诉：要求镶牙。现病史：数月前拔出部分牙齿，影响口腔功能，要求修复治疗。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：26缺失，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；14-15,24-25连冠修复，16、36、37金属冠修复，25、27叩（—），松（—），冷（—），热（—），27近中倾斜，牙体颌龈高度尚可。对颌牙无伸长，咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。图5.1修复前面观图5.2修复前正面观诊断：上颌牙列缺损修复设计：采用牙支持式。25、27三臂卡环、均为长支托，活动桥修复。治疗过程：图5.3修复前右侧侧面观图5.4修复前左侧侧面观23 大连医科大学硕士学位论文图5.55远中支托凹间隙图5.67近中支托凹间隙图5.7印模图5.8修复体图5.9戴牙后面观图5.10戴牙后侧方面观24 大连医科大学硕士学位论文病例六患者：韩某性别：女年龄：66主诉：要求重新镶牙。现病史：半年前佩戴可摘局部义齿，现部分损坏，影响口腔功能，要求重新修复治疗。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：26活动义齿，27近中支托折断，26，37缺失，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；16面、24近中面、25近中面银汞充填，25、27叩（—），松（—），冷（—），热（—），无倾斜移位。27、36过长，咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。诊断：上下颌牙列缺损图6.1修复前面观图6.2修复前侧面观修复设计：采用牙支持式。26活动桥修复，25、27三臂卡环，27支托远中连接、近中固位臂，长支托设计。治疗过程：图6.3旧义齿25 大连医科大学硕士学位论文图6.4印模图6.5戴牙后面观图6.6戴牙后侧面观图6.7新义齿图6.8新旧义齿对比26 大连医科大学硕士学位论文病例七患者：李某性别：女年龄：60主诉：要求重新镶牙。现病史：数年前于外院固定桥修复，一个月前因修复体破损拆除，现咀嚼率下降，影响口腔功能，要求重新修复治疗。既往史：否认既往系统病史，否认传染病史。检查：15、16、25、26、27缺失，缺失区牙槽嵴丰满，表面黏膜平整无异常；14、24见全冠牙体预备，17、28金属冠修复，14、17、24、28叩（—），松（—），冷（—），热（—），无倾斜移位。对颌牙未见伸长，咬合关系基本正常，颞下颌关节未见明显异常，颌面部对称无畸形，开口度及开口型正常。口腔卫生良好。图7.1曲面断层片辅助检查：曲面断层示：17已根充，根管治疗良好，14、24、28未根充，根尖与牙周组织未见异常。图7.2牙尖交错位图7.3面观27 大连医科大学硕士学位论文诊断：上颌牙列缺损修复设计：采用混合支持式义齿修复。17、14、24、28三臂卡环、长支托，14、24放置近中邻面板关闭邻间隙，中鄂板为连接体。治疗过程：图7.4右侧侧面观图7.5左侧侧面观图7.6支架图7.7咬合记录图7.8咬合记录正面观图7.9咬合记录面观28 大连医科大学硕士学位论文图7.10咬合记录右侧侧面观图7.11咬合记录左侧侧面观图7.12可摘局部义齿图7.13修复后正面观图7.14修复后面观图7.15修复后右侧侧面观图7.16修复后左侧侧面观29 大连医科大学硕士学位论文讨论一、可摘局部义齿在牙列缺损修复中的应用1、修复方式牙列缺损是口腔临床的常见病和多发病，造成牙列缺损的主要原因是龋病、牙周病及外伤等因素，在成人中具有很高的发病率。该病因牙齿缺损的部位、缺牙的数量以及缺牙的时间等情况的不同，对患者的咀嚼、美观、发音及颞下颌关节等产生不同程度的影响。为了能更好的改善发音、提高咀嚼能力及恢复面容，[5]应选择合适的修复方式进行修复。目前，临床应用中常见的修复方式包括种植修复、固定义齿修复、活动义齿修复及固定-活动联合修复。其中种植修复是永久性修复的首要选择，但因价格昂贵、治疗周期过长，很多患者不能接受。而对于牙齿数目缺失较多的患者采用固定修复长远效果不理想，并且对基牙磨损较大。因此，活动义齿修复成为临床中[6]牙列缺损修复的主要选择。可摘局部义齿的使用范围较广、对牙体组织的磨除少，同时夜间能使口腔支持组织在摘下义齿后得到有效休息，从而减少组织损伤。可摘局部义齿还可以恢复咀嚼能力，恢复缺损组织的形态。可摘局部义齿的设计，也应适应口腔中的动态条件。对于口内可能存在脱落的牙齿但并不影响其主要功能的，脱落后能及时[7]进行修补。可摘局部义齿在临床中能有效修复牙列缺损和进行咬合重建，主要由人工牙、基托、固位体和连接体四部分构成，其中固位体的选择至关重要，尤其是支托放置的位置、大小及形状等因素对修复效果有较大影响。常见的支托包括支托、切支托、舌隆突支托等，但在许多情况下需要通过延长支托至牙齿的整个近远[4]中的长度来恢复平面和咬合解剖形态。可摘局部义齿包括三种支持方式，分别为牙支持式、黏膜支持式及混合支持式。其中，牙支持式主要通过近缺隙的基牙承受力，咬合力通过基牙的牙周膜[8]传递使骨组织产生张应力。本文病例三、五、六、七均为该支持类型，由于缺失牙较少，通过近缺隙的基牙就可以承受缺失牙位所承受的咬合力。另外一种较常见的修复方式就是混合支持式，它是联合基牙及其黏膜组织共同承受力的修复30 大连医科大学硕士学位论文方式。本文病例一、二、四均为此种类型，由于缺失牙较多，充分利用剩余基牙及黏膜组织共同承受咬合力。还有一种是黏膜支持式，是通过缺牙区域的黏膜组织承受咬合力，此类型对黏膜及黏膜下骨组织的压应力较大，若口内没有可利用的基牙，可按照全口义齿要求进行修复。2、可摘局部义齿的固位与稳定固位体的选择决定着可摘局部义齿的整体设计，包括基牙的选择、卡环的设计及支托的位置。临床上根据固位体位置决定修复体的支持方式，固位体的连线称为支点线，支点线位于牙弓的一侧而成前后方向时称为纵线式，若支点线构成多边形称为平面式。本文病例二、五、六则属于纵线式，病例四和病例七则属于平面式。其中病例二采用磁性附着体与长支托联合固位的形式，不仅能充分利[9]用健康的剩余残根，也增加了义齿的固位与稳定。临床中健康残根的使用能保留牙根的本体感受器，有效地感知力的传导、刺激牙槽骨，减缓牙槽骨的吸收；同时本体感受器的存在，在咬合受力时能感觉咬合力的大小，避免力损伤支持组织。磁性附着体的应用在咬合受力时能够有效使义齿以轴向咬合受力为主，进[10]而保护剩余基牙，减小侧向力。由于纵线式的稳定性较差，并且容易使义齿从基牙上脱落，适合牙弓一侧非游离端缺失牙位较少、对正常咀嚼影响不大且异物感明显的患者。平面式则是稳定性最好的支持方式，能够有效的恢复患者的咀嚼能力并维持修复体的稳定性，从而形成良好的平衡。本文病例四的上颌放置四个固位体、下颌三个固位体，有效的保证了义齿的固位与稳定，同时方便摘戴。支托又可作为间接固位体，其位置的选择决定其作用力的大小。一般斜线[11]式及横线式需要设计间接固位体，本文病例一、三为斜线式，通过支托的使用可以帮助分散力、减轻基牙及基托下组织承受的力以及防止游离端义齿翘起。其中，病例一为单侧游离缺失，按照常规基牙位置的选择可能位于右上第二磨牙和左上第二前磨牙上，但由于这两颗牙齿均为冠修复，修复后的牙齿倒凹小、固位力差，不适合做基牙。由于固位体应尽量放置在天然牙上，所以选择右上第三磨牙和左上第一前磨牙做基牙，同时长支托和中腭板的应用保证了义齿的固位与稳定。因此，支托的位置、形状及大小对基牙及整个修复体平衡与稳定有着重大影响。在可摘局部义齿中，除了通过固位体还需要借助基托维持义齿的固位与稳定31 大连医科大学硕士学位论文性。因此，基托的位置在不影响口内软组织活动的同时应尽可能伸展。对于病例五、六、七牙支持式的修复体腭部基托应尽可能前移，以免引起恶心。而对于病例二这种包括黏膜支持的下颌可摘局部义齿应按照总义齿的要求覆盖，以形成良好的封闭作用。对于牙列缺损较多的上颌可摘局部义齿也应按照总义齿的要求伸展。对于牙列缺损较多的患者人工牙选择对义齿的稳定也有很大影响。一般为树脂材料的人工牙，但对于病例三由于基牙倾斜导致义齿位置不足，若按照常规材料，则会因结合力不足而造成人工牙脱落。因此，设计成与前后固位体整铸的形式，而其他部分则仍为塑料牙。从解剖形态来看，非解剖式在义齿咬合时可以产[12]生较小的侧向力，使缺失牙的剩余牙槽嵴的高度得以保护，但咀嚼效率较差。解剖式人工牙可以使处于正中位的上下牙间形成良好的尖窝关系，咀嚼效能最[13]好，但会产生较大的侧向力，容易增加牙槽嵴的吸收。而病例二中磁性附着体[14]的使用有效的减小了侧向力，因此采用解剖式塑料牙。也有学者通过实验发现当牙尖斜度超过20°时，上颌基托后缘区在咀嚼受力时使基托后缘垂直压向黏膜方向，有利于基托后缘的封闭性，从而提高义齿的固位与稳定。二、支托1、支托的作用支托是可摘局部义齿的组成部分并传递力于基牙上，其由金属制作，放置于天然牙上，用以防止义齿龈向移位及传递力。支托在可摘局部义齿的作用包[15，16]括以下几点：（1）将力传导至基牙；（2）防止义齿部分发生位移及软组织受压迫；（3）维持连接支托部分的卡环在其适当位置；（4）对游离端的义齿部分起到间接固位的作用；（5）维持局部义齿的位置；（6）为了防止基牙卡环和近端牙面之间食物嵌塞；（7）用支托消除牙体间的小间隙；（8）充当固位卡环的对抗臂；（9）恢复咬关系；（10）提供支持作用；（11）作为间接固位体时，它有助于力的分散；（12）当基牙低或倾斜时，可用它恢复面形态，加大形成垫（overlayrest）,支托还可以防止对牙的过长与下垂。在以上这些功能中，最主要的作用是支托可以直接传递咬合力至基牙。牙齿的解剖特征决定其能较好地承受轴向力，避免侧向力的产生是支托设计的关键。为此，本文所采用的长支托正是利用这一特点改善基牙所承受的咬合力，32 大连医科大学硕士学位论文尤其是对于向缺隙侧倾斜的基牙，同时也更有利于可摘局部义齿的固位与稳定。2、支托的长度、位置对力传导的影响支托的长度在临床上一般要求位于天然牙面的近远中径的1/4-1/3，不超过面中央窝的位置，而将超过天然牙面中央窝的支托称为延伸支托（extended[17]occlusalrest），而贯穿整个天然牙面的称为跨支托，也有学者称为全面式支托（overlayocclusalrest）。不管是后两者的哪种，都是通过延长支托的长度这一方法形成的，因此后面都简称为长支托（longorcontinuousrest）[4]。不同位置的支托对基牙的受力影响不尽相同，临床中应用较多的是近中支托、远中支托及近远中支托。在肯氏Ⅰ类和Ⅱ类缺损修复设计时，采用近中支托，基牙的近中位移可由近中邻牙拮抗，而选择远中支托设计，基牙容易向远中位移，从而导致基牙的倾斜，并与近中邻牙的接触丧失，导致义齿的功[18]能下降，直至基牙松动脱落。曾有学者利用有限元分析方法从生物学的角度分析支托受力情况，当使用远中支托时，基牙的位移值较大，使基牙产生一个偏离轴向力的作用，易造成基牙倾斜。同时远中支托易导致游离端义齿向远中[19、20][21]位移，还可能增加义齿对软组织的创伤。还有学者实验得出支托位置还与游离端基托下牙槽嵴的压应力有关，结果表明远中比近中支托的压应力分布影响更大。虽然近中支托对基牙的受力比较接近于牙体长轴，但还是会产生不[22，23]同程度的位移，而且不同基牙的解剖形态会也导致产生偏离牙体长轴的力。[24]RezaShahmiri等学者也通过实验发现在使用近中支托时，会对金属框架和丙烯酸树脂基托产生较大的应力。因此，无论是近中支托还是远中支托，由于支托的位置都是偏于基牙长轴的一侧，使得支托传递给基牙的作用力均不直接通过牙体长轴，均存在一定的偏心距，从而产生偏心压缩力和一个转动力矩，对基牙造成扭力。由于牙齿是由牙周韧带悬吊在牙槽窝内，当力不能按照牙体长轴方向传导时，会使向倾斜一侧的牙周膜纤维受到压力，另一侧则会产生张力。受到张力的一侧会导致骨增生，而压力侧则会导致骨吸收，进而导致牙齿倾斜。此时倾斜的基牙在受到正常的咬合力时即相当于受到了倾斜的外力，随着时间的推移，当持续的外力超过牙周组织的耐受力后，则会导致牙周组织的不可逆性的破坏，最后基牙松动、脱落。33 大连医科大学硕士学位论文所以，为了避免产生不利于基牙的侧向力，应当把支托的长度超过基牙近远中径的1/2，使支托位于基牙的牙长轴上，基牙承受的是更接近牙长轴的轴向力。在基牙受到轴向力的作用下，位于牙槽窝的牙周韧带受到均匀的牵拉，使作用力均匀的分布在根周两侧，此时牙齿所受的压力均转换成牵引力，即张力，进而使轴向力更接近于正常的牙周膜主纤维的排列方向，有益于牙周组织的改建。三、长支托应用的条件虽然支托的位置对基牙的影响很大，但也要考虑支托的强度。只有在保证义齿咬合受力和反复摘戴过程中支托不发生变形、折断等情况下才能考虑其他问题。如果在活动义齿咬合受力时发生变形，则基牙的受力方向也会发生改变，对基牙会造成潜在的危害。因此，支托需要足够的厚度和长度来保证不发生形变，以及和基牙相对位置的稳定性。基牙表面预备放置支托的位置被称为支托凹，它能消除所受压力并使牙支持[25]组织的牙周韧带不受伤害。曾有国外学者通过两年的实验观察，发现无论在什[26]么材料上预备支托凹，只有预备足够的深度才能保证支托的强度。亦有国外学者研究得出为了使支托能按照力学要求传递咬合力需要预备足够的深度[27]（1.0-1.5mm），但一般没有磨耗的牙齿在1.0mm下才有可能不暴露牙本质。因[28]此，为了减少牙本质的暴露可以适当增加支托长度来弥补这一不足。在许多情况下还需要延长支托至中央窝或者牙齿的整个近远中的长度来恢复平面和咬合解剖形态。常见的情况包括以下几种：1）当基牙是向近中缺牙间隙倾斜的磨牙时，通过延长支托防止基牙进一步倾斜。由于基牙发生倾斜，若对存在则咬合也会发生改变，如果通过设计成普通的远中支托只能防止基牙进一步倾斜，而不能恢复咬合关系。因此，可以根据咬合发生改变的程度延长支托至适当的位置。病例三则是由于右下第三磨牙近中倾斜以至于咬合关系发生改变，通过延长支托至中央窝的位置，在恢复咬合关系的同时还能防止基牙进一步倾斜。2）基牙与对没有正常的咬合关系。当基牙的对缺失导致基牙伸长，通过跨使用支托可以防止基牙继续伸长，而普通支托受力不如跨支托对基牙的影响大。病例六的左上第二磨牙因无对而伸长，导致近中与对左下第一磨牙的远中咬合过紧，使旧义齿的支托断裂。通过改善左上第二磨牙支托延长至远中连接，有效防止支托再次折断，同时也防止基牙继续伸长。3）基牙失去34 大连医科大学硕士学位论文了正常颌间距离。当基牙因为磨耗或者缺损导致正常的颌间距离发生改变，通过长支托可以恢复上下颌的垂直距离。当基牙面有充填体时，使用常规支托会影响支托的固位与稳定，而通过延长支托超过缺损处可增强基牙的抗力。病例七近中基牙为全冠预备型，但不存在牙本质过敏症状，远中基牙已经进行全冠修复。由于患者自身条件不适合种植修复，所以采用活动义齿修复。通过长支托的放置不仅可以恢复部分咬合功能，也减少了患者修复时间和费用。由于基牙与邻牙接触丧失，故设计成近中邻面板关闭间隙以防止食物嵌塞，但无论是近中支托还是远中支托都会造成基牙倾斜，所以采用跨支托以改善基牙的受力方向，有助于义齿的稳定性。支托也应该保护剩余牙齿的受力方向沿着牙体长轴和牙周韧带正确的受力方向传递。从力学角度分析，当力沿着牙体长轴传导时，除了根尖部以外的所有牙周膜均处于牵拉状态。这些牙周韧带可以共同抵消沿牙长轴传导的力量，从而使牙齿承受较大的咬合力，此时的力是由平均分布于牙根周围的牙周膜纤维均匀承受的，以减缓牙槽骨的吸收。反之，当牙齿受到侧向咬合力时，由于牙根是由牙周韧带悬吊在牙槽窝内，侧向力可使牙齿围绕位于牙根内的中心点发生旋转。这会导致各有约一半的牙周膜纤维参与形成承压区和牵拉区，承压区的牙周[29]韧带会被压缩，而另一半则需要承受所有的负荷，进而加快牙槽骨的吸收。因此，为了使力的传导尽量平行于基牙的牙体长轴，支托应至少延长到牙齿中心。对于基牙没有明显倾斜的情况，如果支托只位于牙齿的近中或远中，那么支托所在的一边受力会导致牙齿倾斜，特别是单颗磨牙缺失应用牙支持式修复的[4]基牙。病例五则是通过延长支托过基牙中央窝，咬合力可以被均等地传递到牙根和牙周韧带，再传递到骨组织，从而减缓牙槽骨吸收、保护基牙，来维持可摘局部义齿的固位与稳定。当牙齿缺失较多或者基牙牙周条件较差时，可摘局部义齿的稳定性较差。为了弥补这一不足，可以通过延长支托甚至延长到多颗牙，将剩余牙齿作为一个整体来维持可摘局部义齿的固位和稳定性。此时的支托类似于牙周夹板的功能，尤其是在后牙的时候能够更好的传递咬合力。当设计成若干个近、远中支托时，虽然也能改善基牙的受力，但固位体的数目因过多而造成就位道的方向不易掌握，造成患者在长期反复摘戴过程中对基牙造成较大的扭力。从长远的角度考虑前者35 大连医科大学硕士学位论文更合适。很多情况下会存在对牙弓缺失而对牙不需要恢复全部咀嚼的情况。延长可摘局部义齿的支托不仅增加牙齿的稳定性也能维持基牙的位置、防止伸长和消除对第二修复体的必要，本文病例二和病例六就是这种情况。四、长支托的生物力学分析在可摘局部义齿中，支托作为间接固位体对义齿不仅需要满足其稳定性，还需要从支托角度、强度以及对基牙的扭力这些方面满足义齿的应用。由于在义齿的设计中对基牙的选择至关重要，所以支托的使用应尽可能在咬合受力时减少对基牙的扭力。在可摘局部义齿咬合受力时是通过支托直接传递到基牙的，因此，按照力学分析，在咬合受力时，由于义齿的咀嚼受力方向在不断变化，可以通过增加支托的长度至中央窝使义齿受力时力更接近于基牙长轴，咬合应力在牙根周围的牙周膜纤维分布更均匀，减少基牙的松动度，从而增加义齿的固位与稳[30]定。[31]P.F.Culwick等国外学者通过临床进行支托预备的实验研究，结果表明支托预备的宽度与长度的值有显著差异，而其预备深度无显著差异。从而得出在其允许的范围内其预备的宽度和长度越大，其支持越大。由此可以知道，支托在面长度的延伸在临床应用中有很重要的作用。特别是对于远中单颗近中倾斜的基牙，通过长支托的使用不仅增加义齿的稳定性，还可以防止基牙继续倾斜，改善基牙咬合应力的方向，而本文病例四、病例五和病例六则是典型的倾斜基牙。从理论上讲，支托应尽可能长，以允许咬合力均匀地传递到基牙。然而，随着长度的增加其弯矩增大，且支托的底部承受的最大弯曲力。国外学者通过力[10]学分析，咬合力下，弯矩和剪力应力将从支托的尖端到支托基底逐渐增加。支托基底或连接处与小连接体之间是脆弱的易变形和断裂的。三维有限元分析表明，在相同宽度与厚度的基础上支托的长度从2.0mm增加至4.0mm时对应的屈服强度[3]从178%降到120％，支托长度与屈服强度呈反比，而支托的厚度和宽度与之呈正比。由于随着屈服强度的增大，支托就越不容易折断。因此，对于本文收集的病例因基牙向缺牙侧倾斜、基牙对咬合过紧等因素需要通过增加支托的长度来确保基牙的完整性和稳定性，并且使基牙受力方向更接近基牙长轴方向传递时，则可以适当增加支托的厚度或宽度来弥补这一不足，以保证义齿使用的长久性。36 大连医科大学硕士学位论文在牙列缺损的病例中由于缺失时间较长，基牙倾斜或对伸长都比较常见的现象，如病例三中的基牙。从而使正常的支托凹底与基牙长轴的角度也发生改变，因此实际的支托凹底的角度应该加上基牙倾斜的角度。为了使咬合力能沿着更接近于基牙牙体长轴的方向受力，通过延长支托至中央窝减少支托凹底与牙体长轴的角度，从而减缓基牙松动，以维持可摘局部义齿在咬合受力时的稳定性。也[32]有学者通过光弹应力实验分别使用近中支托、远中支托、近远中双支托和长支托这四种支托对基牙进行受力分析，发现只有在使用长支托对基牙加压时根尖的牙周应力分布才比较均匀，且对称的分布在根周两侧，以减缓牙槽嵴的受力。同时在基牙上增加支托的长度后还可以减轻偏心压缩的作用，有助于义齿的稳定。结论本文主要从力学方面研究探讨了支托对基牙的受力影响，通过增加支托的长度改善基牙的受力方向，使基牙牙周受力更均匀，按照生理牙周韧带的方向牵拉，有利于基牙的组织改建、减缓牙槽骨的吸收，进而维持可摘局部义齿的稳定性。当存在可利用的健康残根时，可以利用磁性附着体增加义齿的固位、减少义齿翘动，使义齿以轴向受力为主，以保护基牙。同时，可摘局部义齿在使用过程中也要尽最大可能保证牙弓内剩余牙齿和支持组织的固位、稳定和支持。在治疗期间，通过对采取可摘局部义齿长支托的牙列缺损患者分别进行三个月、半年、一年和个别患者一年以上的回访后，我们发现，七例患者的修复效果比较满意，基本无不适感，有效地恢复了咀嚼功能，采用长支托的基牙未出现进一步倾斜或伸长的现象。并且在所收集的病例过程中也没有患者出现基牙疼痛、松动和根尖病变等不良的现象。通过我们在临床上收集的病例来看，长支托在可摘局部义齿的应用可增加义齿的固位和稳定，提高义齿的使用效率，延长义齿的临床耐久性。37 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大连医科大学硕士学位论文综述可摘局部义齿及其主要组成部分作用的研究进展王志新综述，李振春审校可摘局部义齿（removablepartialdenture,RPD）是修复牙列缺损最常见的方式之一，对牙体磨损小、易清洁且可自行摘戴，是一种可逆性的修复体。特别对于老年人缺失牙较多的患者，在一定程度上可以恢复咬合功能和恢复外貌。国外的一项研究数据显示中老年人群中可摘局部义齿的使用率最高，这充分说明可摘局部义齿在临床修复中的优势。而在另一项研究中显示，可摘局部义齿中支托的位置和形式、基托的设计范围、天然牙的应力分布等方面都可能造成[1]修复体的失败。因此，需要合理的选择支托、卡环、基托等部件以加强可摘局部义齿的功能稳定性。而支托不仅可以联合卡环提供固位、稳定的作用，必要时还能改进基牙的受力，减少基牙的损伤。1可摘局部义齿的支持方式1.1牙支持式义齿牙支持式主要通过近缺牙的基牙承受力，咬合力通过基牙的牙周膜传递使[2]骨组织产生张应力。因此对基牙的要求较高，适合缺失少且基牙条件好的病例。临床中可以通过增加支托的长度改善基牙受力，使牙周膜韧带受到适当的牵引，从而减缓牙槽骨的吸收。1.2黏膜支持式义齿黏膜支持式则是通过缺牙区域的黏膜组织承受咬合力，此类型对黏膜及黏膜下骨组织的压应力较大，因此适合牙齿缺失较多，无适合基牙选择时。1.3混合支持式义齿混合支持式是联合基牙及其黏膜组织共同承受力的修复方式，此类型的使用范围较广。但也因此必须设计成可同时兼顾两种支持方式，除了保证支架与天然牙及黏膜组织应形成良好的接触方式，还要使修复体在摘戴过程中不会受到水平或垂直方向的限制。41 大连医科大学硕士学位论文2可摘局部义齿的组成及其作用可摘局部义齿主要包括固位体、基托和人工牙等几个部分，而固位体又可以分为直接固位体和间接固位体。支托既可以作为间接固位体对直接固位体的卡环[3]有支持作用，防止义齿龈向移位，也可以作为直接固位体卡环的一部分充当对抗臂，这也是临床中应用和设计较多的部分。2.1支托2.1.1支托的位置、大小及形状支托一般位于天然牙面的近远中边缘嵴上，通常由金属铸造，呈圆三角形或[4，匙形，其底部与基牙长轴垂直呈小于90°的斜面，支托与小连接体之间应该圆滑5,6]，它与咬合力的传导密切相关。支托在受力时，弯矩和应力均从其尖端向根端逐渐加大，将支托设计为匙形，即前宽后窄前薄后厚形以符合力学原理。支托材料应有足够刚度，截面积一定时弹性模量越大刚度越大，所以应选用高弹[7]性模量的材料。然而，对于美观要求高的患者可以选择美观设计，既隐形义齿，用注塑支托隐形义齿代替常规金属铸造支托，虽然在美观上有很大改善，但[8]有学者对这两种的使用性能上进行咬合力的测定和统计分析，发现金属铸造支托隐形义齿的咬合力明显高于整体注塑支托义齿。所以可以联合应用金属铸造支托与隐形义齿，可以使整体的修复效果得到提高。对于基牙倾斜度过大者，其面咬合力与牙体长轴并不在同一直线上，如果仍将支托放置在基牙面，那么垂直方向的力就会向侧向产生水平分力，对[9][9,10]基牙造成不良的扭力。很早就有学者就提出对于牙齿倾斜度过大而无法使用近远中支托的可以考虑颊舌侧长支托。使支托尽量靠近牙体长轴中心，从而减少水平分力。必要时还需要增加支托底面与基牙面的接触面积，甚至可以选择同时使用颊舌侧支托。在临床中KennedyIII类缺损者的末端基牙为近中倾斜的磨牙时，也需要通过增加支托的长度来保证基牙的受力方向沿着牙体长轴方向传导，减少基牙进一步的倾斜。在可摘局部义齿中支托提供垂直受力并允许咬合力沿着基牙长轴传递。有关于支托的长度有各种建议。从理论上讲，支托应尽可能长，以允许咬合力均匀地传递到基牙。然而，随着长度的增加其弯矩增大，且支托的底部承受的最42 大连医科大学硕士学位论文[5]大弯曲力。国外学者通过力学分析，咬合力下，弯矩和剪力应力将从支托的尖端到支托基底逐渐增加。支托基底或连接处与小连接体之间是脆弱的易变形和断裂的。三维有限元分析表明，在支托宽度和厚度一定时，支托长度从2.0mm增加至[6]4.0mm会导致屈服强度有些降低，从178%降到120％。因此，在力学分析下2.0mm的长度临床上常被应用。国外也有学者通过三维有限元分析支托的宽度、厚度及长度对基牙受力的影响。得出支托的长度其影响是最小的，而厚度最大。但厚度过大也就意味着需要磨除过多的牙釉质，甚至会暴露牙本质，所以需要临床的基牙的具体情况来决定[6][11]支托的形状和尺寸。SatoY等学者通过三维几何法对牙支持式可摘局部义齿的支托位置的实验研究表明支托凹的位置和宽度对基牙有很大的影响。宽支托能使间接固位体减少受力，从而对基牙产生更接近牙长轴的力。因此无论是增加支托的长度还是宽度都可以影响基牙的受力方向。2.1.2支托的作用支托是可摘局部义齿的组成部分并通过牙体长轴传递受力，由金属制作，放置于天然牙上，用以防止义齿龈向移位及传递力。基牙表面预备放置支托的位置被称为支托凹，它能消除所受压力并使牙支持[12]组织的牙周韧带不受伤害。支托应位于牙体预备的支托凹内，为了使支托正[6]确的行使功能，支托凹必须符合特定的尺寸和形状。支托的外形应该恢复基牙在[7]预备支托凹以前的牙冠外形。可摘局部义齿通过支托提供支持作用，根据支托的位置确定支点线，因此[13][14]可摘局部义齿的制作应当围绕其支托进行设计及牙体预备。有学者实验证明游离端义齿受到向垂直作用力时，近基牙牙根周产生的应力主要通过支托传递，由此可见支托对基牙的受力有很大影响。因此，在临床设计及预备支托凹[15]时确保有足够的位置放置支托，保证支托与牙体接触的稳定性。亦有学者在条件较差的残根残冠固定修复中应用支托，充分利用了支托这一特点增强了修复体的固位。支托还可以恢复咬合关系。在许多情况下需要延伸支托至牙齿的整个近远中的长度或者延展至两颗或更多的牙齿作为一个整体的支持来恢复平面和咬合解剖形态。常见的有以下几种：1）当基牙是向近中缺牙间隙倾斜的磨牙时，通43 大连医科大学硕士学位论文过延长支托防止基牙进一步倾斜；2）基牙与对没有正常的咬合关系；3）基牙失去了正常颌间距离。为了保证剩余牙齿的受力方向沿着牙体长轴和牙周韧带正确的受力方向传递，支托至少延伸到牙齿中心。如果支托只位于牙齿一边，那么支托所在的一边受力会导致牙齿倾斜。当延长支托至牙齿中心时，咬合力可[16]以被均等地传递到牙根和牙周韧带，再传递到骨组织，有利于基牙的保护。支托除了提供基本的支持和恢复咬合还有其他很多功能。一个同样重要的功能是稳定基牙对抗扭转或扭曲力。当牙齿缺失时个别牙齿位置的稳定和牙弓的完整性将丢失。而支托能利用牙弓中剩余牙齿提供牙齿位置的稳定性，支托将牙弓中剩余的牙齿作为一个整体恢复其稳定性。2.1.3近远中支托可摘局部义齿的设计比较多样化，尤其是近远中支托的选择，通过生物力[17]学的分析，可以设计出最优化、保护支持及提高咀嚼功能的义齿。[18]曾有学者利用有限元分方法从生物学的角度分析支托受力情况，论证了[19]近中支托的优越性。金文忠等学者也通过全牙列三维有限元方法，同样得出应优先选择近中支托的结论。但这也是对于大部分基牙条件好的情况下优先选[20]择近中支托，也有学者发现单纯采用近中支托也会对基牙造成不良影响。咀嚼时基牙受到各个方向的力较大，尤其的是侧向力，最终导致基牙倾斜，义齿出现翘动。因此，近中支托对基牙仍可能有不合理的应力分布，对于支托位置的优先选择也要根据基牙及黏膜的条件来决定。[18]亦有国外学者提出远中末端游离缺失的可摘局部义齿主要靠基托下软组织支撑，因此在制作过程中需要使用功能性印模，并使基托下软组织在近中支托的应力值小于远中支托，这样不仅能减少远中游离区牙槽嵴的吸收，又可以给牙槽嵴生理性刺激，减少佩戴后出现的义齿下沉现象。2.1.4长支托支托的长度在临床上一般要求位于天然牙面的近远中径的1/4-1/3，不超过面中央窝的位置，而将超过天然牙面中央窝的支托称为延伸支托（extendedocclusalrest），而贯穿整个天然牙面的称为跨支托，也有学者[21]称为全面式支托（overlayocclusalrest）。不管是后两者的哪种，都是通过延长支托的长度这一方法形成的，因此后面都简称为长支托（longor44 大连医科大学硕士学位论文[16]continuousrest）。因牙周病或全身困难牙齿经常失去骨支持，移动到不正常的位置，而失去咬合组织。长支托能够作为一个有效的稳定或统一的装置。支托可被设计成完全延伸至两个或两个以上的牙齿咬合面，在一些情况下，可以通过整个牙弓。当咬合在某一区域内受力，口内剩余牙齿将作为一个整体提供支持。这种类型的支托可以恢复咬合面，提供支持，以及充当牙弓夹板的作用。长支托通常用于窝沟深并且对牙尖深入到窝沟的单个牙齿，这样的牙可导致侧向力超过组织的支持力。支托的位置填补了深窝沟的位置，并通过减少相对牙尖的长度，获得了更有利方向的力或降低基牙的侧向力。很多情况下会存在对牙弓缺失对牙而不需要恢复咀嚼的情况。延伸可摘局部义齿的支托不仅增加牙齿的稳定性也能维持基牙的位置、防止伸长和消除对第二修复体的必要。[22]国外学者通过实验研究，表明支托预备的宽度与长度的值有显著差异，而其预备深度无显著差异。从而得出在其允许的范围内其预备的宽度和长度越大，其支持越大。由此可以知道，支托在面长度延伸这一方面在临床应用中有很重要的作用。特别是对于远中单颗近中倾斜的基牙。2.2卡环卡环固位体是可摘局部义齿中最常见的固位方式，常见的有圆环形卡环和杆形卡环两种。圆形卡环的类型较多，但是一般采用的环形卡环易产生不稳定的现[23]象，对基牙造成损伤，因此孙艳华等改用RPI（restguidingplateI-bar,近中支托、远中邻面板、颊侧I式杆形卡环）卡环代替常规卡环，有了明显的改善。RPI卡环的出现是由1963年Kratochvil提出的，并提出使近中支托取代远中支托的观点。在使用远中支托时，咀嚼时产生的力为一类杠杆，从而加重了基牙的扭力，牙周膜纤维受到了非生理性方向的牵拉，最终导致牙槽骨吸收，进而牙齿松动、脱落。而改用近中支托后，改变了力矩，使基牙产生较小的扭力，减小了侧方力，并且更接近牙体长轴方向，从而使牙周膜韧带受到正确方向[24]的牵引，有利于牙组织的改建。2.3基托基托（baseplate）在临床中一般分为树脂与金属两种，树脂基托美观性较45 大连医科大学硕士学位论文好，但有异物感明显、易折断等缺点。金属基托在美观上可能有所不足，但对于[25]异物感反应大、咀嚼力大的患者是很好的选择。江浩顺等调查得出金属基托不仅减少异物感和改善咀嚼功能，还能减少口腔炎症的发生。这也跟金属基托表面[26]光滑度有很大关系，有助于减少菌斑的附着。近年来，有学者采用金属支架与隐形基托联合应用的方法，支架部分用金属可以减少患者口内的异物感而又不至使金属暴露，基托部分用树脂，改善了美观问题，支托建议采用金属，不仅可以增加因咬合受力的强度，也可以减少基托面积。[27]对于口腔清洁方面，对于长期只靠患者清洁不能得很理想的效果，有学者[28]建议采用综合清洁的方法可以很好的改善义齿清洁的问题。国外学者研究发现，微波辐射在450瓦特2分钟加上义齿含清洁剂溶液（碱性过氧化氢酶）低于71°C的温度下可产生一个有效的清洗，超过以上任一情况可能出现基托变形。然而，义齿在口腔的卫生问题不能只局限于表面清洗上，不同的基托材料也会对口腔卫[29]生造成很大的影响。胡征等实验得出弹性义齿材料抛光后的光滑度高于聚甲基丙烯酸基托树脂，从而减少基托表面菌斑附着。因此可以通过改善基托材料来减[30]少菌斑的聚集，杨俊等学者通过在热凝树脂中加入氟化物来减少口内基牙患龋率。2.4人工牙在可摘局部义齿中人工牙的选择也是至关重要的，尤其是面形态的选择。可以分为解剖式、半解剖式和非解剖式，其中解剖式牙咀嚼功能最好，但侧向受[31]力大。因此，对于缺牙少或牙槽嵴条件好的一般可选择解剖式牙。临床中此类[32]型不仅在活动义齿中应用较多，国外亦有学者试验得出解剖式牙对固定修复体的内部及边缘更有优势。当缺失牙较多或牙槽嵴条件较差时可选择非解剖式牙，可以减少侧向受力并且固位较好。介于前两者之间的则可考虑半解剖式牙。3可摘局部义齿的分类Cummer很早以前提出了按照支承线（支托间连线)和牙弓的关系提出了Cummer分类法。主要分为斜线式、横线式、纵线式和平面式四种。此方法通过支点线来确定固位体的位置，其中纵线式的稳定性最差，而平面式的稳定性最好。义齿良好的平衡与稳定才能提供好的固位作用，从而改善咀嚼功能。临床中单侧末端游离缺失的较多患者应按照总义齿的修复方式，设计成侧向平衡，使义齿46 大连医科大学硕士学位论文受力时两侧都能接触。因此，尽可能设计成平面式保证义齿的稳固性。而对于KennedyIII类后牙缺失者，对咬合影响不大者且易有异物感的患者应尽量选择纵[33]线式，可通过增加卡环体宽度、延长卡环臂及调节倒凹等方式增加其稳定性，使义齿咀嚼中心与支点线保持一致，亦可通过延长支托使基牙受力更接近牙体长轴的方法来增加固位与稳定。47 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大连医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，研究生的三年学习生涯马上就要画上句号了。在读研期间我收获了很多，不仅仅在本专业方面获得很大的收获，同时也学会了如何成为一名优秀的口腔工作者。在临床实习的期间学会了如何与患者正确的沟通，怎样治疗才能帮助患者有效地解决口腔问题。这里衷心的感谢我的导师李振春教授在这三年的时光里对我的淳淳教诲和耐心指导，无论是临床实践、专业知识的巩固学习还是论文的开题、写作及文献查阅等都离不开导师的关心和帮助。从导师这里我学会了如何用严谨的态度去学习理论知识和临床操作，如何用严谨的工作作风处理医患关系和对患者的认真负责，这些都是我值得学习的精神和榜样。与此同时，很感谢大连市口腔医院给我提供这么好的平台，让我在临床实践的同时也能有幸参加各种国际会议、学术交流以及继续教育的课程。同时也要感谢大连市口腔医院修复科和技工室的老师们对我论文撰写和病例收集的帮助，良好的学习环境和友好的人际关系会让我记住这段实习的美好时光。最后，要感谢我的家人和朋友对我的支持，有了你们的从旁鼓励，我才能从一次次的气馁中重新振作，变得越来越好，因为你们的爱才是我继续奋斗前行的最大动力。在以后的日子里我将铭记我是大连医科大学的一名学子，发扬大医的优良传统，谨记导师的教诲，做一名有助于社会的优秀口腔医生。51 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