资源描述：
《郑州市MHD患者高血压患病情况及其影响因素分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学校代码１０４５９学号或申请号２０１３２２４８％９５密级公开种如Ｉ尖§专业硕±学位论文郑州市ＭＨＤ患者高血压患病情况及其Ｐ影向因素分析作者姓名：卢元导师牲名：王少亭主任医师专业学位名称：临床医学硕壬培养院系：第五临床学院２０６完成时间：１年５月 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的研巧成果。对本文的研巧做出重要贡献的个人和集体，均已在文中明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：手Ｕ日期；年＾月日声学位论文版权使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产枚归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅本人授权郑州；．大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时一，第署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者；曰期：州《年名月，１＞曰 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityforthedegreeofMasterTheprevalenceandinfluencingfactorsofhypertensioninpatientswithMHDinZhengzhouByYuanLuSupervisor:ShaotingWangChiefphysicianInternalmedicineTheFifthAffiliatedHospitalMay2016 摘要郑州市MHD患者高血压患病情况及其影响因素分析硕士研究生：卢元研究生导师：王少亭主任医师郑州大学第五附属医院河南郑州450000摘要目的了解郑州市维持性血液透析患者高血压的患病情况以及血压控制达标情况，并分析影响透析患者血压的相关危险因素。方法调查郑州市七家医院血液净化中心自2013年10月至2014年3月行维持性血液透析3个月以上，且病情稳定的终末期肾脏病患者472例，收集一般资料及实验室检查资料，参照中国高血压防治指南（2010年修订版），统计MHD患者高血压患病情况及血压控制达标情况。根据患者血压情况，进一步分为血压正常组、血压达标组、血压未达标组，应用单因素方差分析、卡方检验等统计方法比较各组间性别、年龄、原发病、透析时间、体质量指数、降压药物种类、体重增加量、尿素氮、肌酐、尿酸、全段甲状旁腺激素、血钙、血磷、钙磷乘积、总胆固醇、甘油三脂、血红蛋白、白蛋白及KT/V等指标，并应用多项Logistic回归分析影响血压的相关因素。结果1.患病情况：郑州市维持性血液透析患者高血压的患病率为91.5%，男性高血压患病率是92.68%，女性89.73%，男性患病率较女性高，但差异无统计学意义；青年组、中年组与老年组高血压患病率分别是87.70%、93.49%、91.85%，中年组患者患病率较高，但差异无统计学意义；2.用药情况：应用降压药物治疗的患者中选择钙通道阻滞剂者最多，占93.06%，其次是血管紧张素转化酶抑制I 摘要剂或血管紧张素II受体阻滞剂，占81.94%；使用1种、2种、3种、4种及以上降压药物的患者分别占14.35%、34.18%、29.40%、24.07%；单用降压药物患者中选择CCB类者占64.52%，联合2种降压药物患者中，选择CCB联合ACEI/ARB和联合β受体阻滞者较多，分别占46.04%、30.22%。3.高血压控制情况：432例血液透析合并高血压患者中，血压达标者196例，占45.37%，血压未达标者236例，占54.63%；血压控制欠佳的患者中血压为高血压1级水平者占66.95%，高血压2级水平占27.54%，高血压3级水平者占5.51%；单纯收缩期高血压者占61.44%，混合型高血压者占32.20%，单纯舒张期高血压者占6.36%；男性高血压的控制率为44.36%，女性为46.99%，差异无统计学意义；青年组、中年组及老年组患者高血压的控制率依次是38.32%、50.25%、43.55%，中年组患者高血压控制率较高，但差异无统计学意义；原发病因为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血肾损伤患者高血压控制率分别为50.67%、50.33%、38.15%，原发病因为高血压肾损伤患者高血压控制率较低，但差异无统计学意义；使用1种、2种、3种及以上降压药物患者的高血压控制率分别为53.22%、53.24%、38.53%，差异有统计学意义，进一步两两比较，发现应用2种降压药物与3种及以上降压药物患者血压控制率存在差异。4.血压影响因素：单因素方差分析研究显示，性别构成、年龄、BMI、BUN、Cr、UA、TG、TC、Ca、P、Ca×P、Hb、Alb在各组间差异无统计学意义，与血压正常组与达标组比较，血压未达标组的体重增加量及PTH较高，Kt/V较低，差异有统计学意义（P<0.05）；与正常组比较，血压达标组的体重增加量较高，Kt/V较低，差异有统计学意义（P<0.05）；多项Logistic回归结果显示透析间期体重增加过多、低Kt/V、高iPTH是导致MHD患者血压控制不佳的危险因素。结论1.郑州市MHD患者高血压的患病率较高，且以收缩压升高为主，血压控制达标率较低。2.本研究提示透析间期体重增加过多、透析不充分（Kt/V低）、高iPTH是引起维持性血液透析患者血压控制不佳的危险因素。关键词：血液透析高血压体重增加透析充分性甲状旁腺素II AbstractTheprevalenceandinfluencingfactorsofhypertensioninpatientswithMHDinZhengzhouByYuanLuSupervisor:ShaotingWangChiefphysicianInternalmedicineTheFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversityZhengzhou,Henan450000,P.R.ChinaAbstractObjective:Toexploretheprevalenceandinfluencingfactorsofhypertensioninpatientswithmaintenancehemodialysis(MHD)inZhengzhou.Methods:Thestudychose472medicallystablecasesofuremiapatientstreatedwithmaintenancehemodialysis(MHD)morethanthreemonthsinmaintenancehemodialysispatientswhichcamefromthe7bloodpurificationcentersinZhengzhouduringtheperiodofOctober2013toMarch2014.Generalinformationandlaboratorydatawerecollected,andweanalyzedtheprevalenceofhypertensionandbloodpressurecontrolinpatientswithMHDaccordingtotheguidelinesforpreventionandtreatmentofhypertensioninChina(revisededitionin2010).Theyweredividedintothreegroupsaccordingtobloodpressure(BP):normalBPgroup,well-controlledBPgroup,poorly-controlledBP.Gender,age,primarydisease,dialysistime,bodymassindex(BMI),typesofantihypertensivedrugs,bodyweightgain,bloodureanitrogen(BUN),serumcreatinine(Cr),uricacid(UA),parathyroidhormone(PTH),calcium(Ca),phosphorus(P),calcium-phosphorusproduct(Ca×P),riglycerides(TG),cholesterol(TC),hemoglobin(Hb),albumin(Alb)andKt/Vwerecontrastedamongthethreegroupsbyemployingthestatisticalmethodssuchassinglefactoranalysisofvariance,chisquaretest,etal.Andlogisticregressionanalysiswasusedtoanalyzetherelatedfactorsofbloodpressure.Results:1.Theprevalenceofhypertension:91.5%of472patientswithMHDhavebeenIII Abstractsufferingfromhypertension.TheprevalenceofhypertensioninmaleandfemalepatientswithMHDwere92.68%and89.73%respectively,andtheprevalencerateinmalewashigherthanfemale,butthedifferencewasnostatisticallysignificant.Theprevalenceofhypertensioninyoung,middle-agedandelderlypatientswere87.70%,93.49%and91.85%,respectively,butitwasnostatisticallysignificantdifference.2.Medicationsituation:ThecalciumchannelblockerwasthemostusedantihypertensivedrugsinMHDpatients,accountingfor93.06%,andthesecondmedicationwasangiotensinconvertingenzymeinhibitorandangiotensinIIreceptorblockers,accountingfor81.94%.Theproportionofpatientswhoused1,2,3,4ormoreantihypertensivedrugswere14.35%,34.18%,29.40%,24.07%respectively.Patientsusing1antihypertensivedrugswhochoseCCBdrugsaccountedfor64.52%,Inpatientsusing2kindsofantihypertensivedrugs,thechoiceofCCBcombinedwithACEI/ARBandthecombinationofbetablockersaccountedfor46.04%and30.22%respectively.3.Thecontrolofhypertension:In432maintenancehemodialysispatients,thecontrolrateofhypertensionwas45.37%,accountingfor196cases,and54.63%haduncontrolledhypertension.Inthepatientswithpoorbloodpressurecontrol,66.95%wasgrade1hypertension,27.54%wasgrade2hypertension,5.51%wasgrade3hypertension.Simplesystolichypertensionaccountedfor61.44%,mixedtypehypertensionaccountedfor32.20%,and6.36%wasisolateddiastolichypertension.ThecontrolrateofhypertensioninthemaleandfemaleMHDpatientswere44.36%and46.99%respectively,anditwasnostatisticallysignificance.Thecontrolrateofhypertensionintheyoung,middle-agedandelderlypatientswere38.32%,50.25%and43.55%,anditwasnostatisticallysignificance.Primarydiseaseaschronicglomerularnephritis,diabeticnephropathy,hypertensivenephropathyinpatientswithhypertensioncontrolratewere50.67%,50.33%,38.15%,primarydiseasebecausehypertensiveinpatientswithhypertensioncontrolrateislower,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant;Controlratesofhypertensioninpatientswith1,2,3ormoreantihypertensivedrugswere53.22%,53.24%,38.53%,andthedifferencewasstatisticallysignificant.Andtherewasadifferenceinthebloodpressurecontrolrateof3kindsofantihypertensivedrugsand2ormoreantihypertensivedrugs.4.Theinfluencingfactorsofhypertension:thedifferencesofIV Abstracttheage,gender,BMI,BUN,Cr,UA,TG,TC,Ca,P,Ca×P,HbandAlbamongthreegroupswerenotsignificant.Comparedwithothergroups,thebodyweightgainandthePTHwashigherinpoorly-controlledBPgroup,andtheKt/Vwaslower,whichwerestatisticallysignificant(P<0.05).ThedifferencethatthebodyweightgainwashigherandKt/Vwaslowerinwell-controlledBPgroupthannormalBPgroupwasstatisticallysignificant(P<0.05).MultipleLogisticregressionresultsshowedthatexcessiveweightgain,lowKt/VandhighiPTHweretheriskfactorsofpoorbloodpressurecontrolinMHDpatients.Conclusions:1.TheprevalencerateofhypertensioninthemaintenancehemodialysispatientsinZhengZhouwashigh,anditwasgivenprioritytoisolatedsystolichypertensioninthehighbloodpressure,however,therateofbloodpressurecontrolwaslower.2.Excessiveweightgainduringtheinterdialysisperiod,inadequatehemodialysis(lowKt/V)aswellashighPTHwereriskfactorstohypertensioninmaintenancehemodialysispatients.Keywords:maintenancehemodialysis;hypertension;weightgain;dialysisadequacy;parathyroidhormoneV 目录目录摘要.....................................................IAbstract...............................................III目录....................................................VI中英文缩略词表........................................VIII1引言...................................................12材料与方法.............................................32.1研究对象.........................................................................................................32.2资料收集与整理............................................................................................32.3血压测量.........................................................................................................32.4相关定义.........................................................................................................42.5计算公式.........................................................................................................52.6统计分析.........................................................................................................53结果...................................................63.1入选患者一般资料........................................................................................63.2MHD患者高血压患病情况............................................................................73.2.1不同性别MHD患者的高血压患病情况...............................73.2.2不同年龄段MHD患者的高血压患病情况.............................73.3MHD患者高血压治疗情况..............................................................................73.4MHD合并高血压患者的血压控制情况........................................................93.4.1不同性别MHD合并高血压患者的血压控制情况......................10VI 目录3.4.2不同年龄段MHD合并高血压患者的血压控制情况....................113.4.3不同原发病因MHD合并高血压患者血压控制情况...................113.4.4不同药物种类MHD合并高血压患者血压控制情况....................123.5MHD患者高血压相关影响因素分析..........................................................124讨论..................................................155结论..................................................20参考文献................................................21综述....................................................24参考文献................................................37致谢..................................................40个人简历及在校期间发表的论文............................41VII 中英文缩略词表中英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称MHDMaintenancehemodialysis维持性血液透析ESRDEnd-stagerenaldisease终末期肾脏病USRDSUnitedStatesrenaldatasystem美国肾脏数据登记系统HDHemodialysis血液透析HFHemofiltration血液滤过HDFHemodiafiltration血液透析滤过RASRenin-angiotensinsystem肾素-血管紧张素系统CKDChronickidneydiseases慢性肾脏病BMIBodymassindex体质量指数BUNBloodureanitrogen血尿素氮CrSerumcreatinine血肌酐UAUricacid血尿酸TGRiglycerides甘油三酯TCRiglycerides胆固醇Ca×PCalcium-phosphorusproduct钙磷乘积AlbAlbumin白蛋白HbHemoglobin血红蛋白PTHParathyroidhormone甲状旁腺素Kt/VKt/V尿素清除率K/DOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative肾脏病预后治疗倡议CCBAlciumchannelblocker钙通道阻滞剂ACEIAngiotensinconvertingenzymeinhibitor血管紧张素转化酶抑制剂ARBAngiotensinIIreceptorblockers血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ADMAAsymmetricDimethylarginine非对称性二甲基精胺酸NONitricoxide一氧化氮AngIIAngiotensinII血管紧张素IIMAPMeanarterialpressure平均动脉压SBPSystolicpressure收缩压VECVascularendothelialcell血管内皮细胞ET-1Endothelin-1内皮素-1TXA2ThromboxaneA-2血栓素A2ErythropoietinstimulatingagentsESAs/EPO促红细胞生成素/ErythropoietinVIII 中英文缩略词表ILInterleukin白介素HCTHematocrit红细胞压积IX 引言1引言近年来随着慢性肾小球肾炎、高血压肾损伤、糖尿病肾病等疾病的增多，慢性肾脏病（chroniekidneydisease,CKD）与终末期肾脏病（end-stagerenaldisease,ESRD）的发病率逐年上升，并且成为全世界威胁人类健康的常见疾病。自从1943年荷兰学者Kolff等研发出第一台人工肾，经过多年的研究与发展，血液净化技术日益成熟，尿毒症患者可依赖透析长期存活。2013年美国肾病数据登记系统[1]（UnitedStatesrenaldatasystem,USRDS）相关数据显示，1980年有60,000人因ESRD接受治疗，而至2011年增加至近616,000人，与1980年比较，2011年因ESRD接受治疗的病人增加将近11倍，在2011年发展为ESRD的患者就[2]约有116,000人。我国1999年登记的透析移植数据显示维持性透析患者41,755人，其中新增患者占41.7%，年发病率为15.3/100万。随着人口老龄化，近年来[3]ESRD患者数量呈逐渐上升，并以每年11%速度增加，且随着经济水平的发展[4]和透析技术的日益提高，这种趋势还会持续升高。张晓华在对山西医科大学第二医院透析患者的调查中发现2010-2014年每年新进入透析人数逐年增加。上海[5]市2010年血液透析年发病率为114.8人/百万，2011年北京市资料为107.3人/[6]百万。这些调查数据均提示ESRD发病率呈上升趋势，且进入血液透析的人数逐年增多。目前血液透析（hemodialysis,HD）是ESRD患者肾脏替代治疗的主要措施，HD通过体外循环，借助血液透析器、滤过器、灌流器等各种透析装置来清除血液中病理性物质，以达到维持内环境稳定的目的。经过血液透析治疗，ESRD患者尿毒症症状可以得到明显改善，存活率明显升高，但随着生存时间的延长会产生一些慢性并发症，如心血管并发症、钙磷代谢紊乱、肾性骨病、肾性贫血等，严重影响患者的生活质量。其中透析患者最常见的死亡原因是心血管并发症，而高血压又是导致心血管病变的主要危险因素。长期血压偏高会导致左心室肥大、心肌缺血及心室重塑，增加发生心力衰竭、缺血性心脏病、脑卒中等[7][8-9]危险，是影响MHD预后的独立危险因素。我国相关资料显示MHD患者高血压患病率为74.4%～85.2%，治疗率77.1%～94.6%，而控制率仅有25.6%～[10]59.0%。美国一项包含2535例MHD患者的队列研究显示，86%MHD患者合1 引言并高血压，在接受降压治疗的病人中，58%血压未控制，12%为难治性高血压。由此可见，大多数MHD患者存在高血压，且血压较难控制。导致MHD患者血压控制欠佳的因素有多种，包括水钠潴留、肾素-血管紧张素系统（Renin-angiotensinsystem,RAS）活性增加、交感神经敏感性增强、内皮细胞功能障碍、甲状旁腺激素（PTH）分泌过多、动脉粥样硬化、贫血、应用促红素等。其中水钠潴留、容量负荷增加被认为是最主要的原因。肾脏的主要功能之一是调节水、电解质及酸碱平衡，当肾功能损伤时，肾脏排钠排水能力损伤或丧失，导致水钠潴留，同时透析患者因未严格控制水钠摄入或透析不充分，进一步导致水钠潴留，细胞外液增加，心排出量增加，继而增加外周血管阻力，导致血压升高。另一方面，尽管ESRD患者肾实质已受到严重破坏，但RAS系统仍然较活跃。透析超滤亦可引起肾动脉灌注压相对下降，从而激活RAS系统，导致肾素分泌增加，外周血管阻力增加，血压升高。MHD患者的高血压不仅影响患者生存质量和存活率，并且能够造成社会医疗资源的巨大消耗，因此应积极控制血压。本研究旨在对郑州市多中心MHD患者高血压的患病率、控制率等相关流行病学进行调查研究，分析影响MHD患者血压的相关危险因素，以探讨更全面有效的控制MHD患者高血压的方案。2 材料与方法2材料与方法2.1研究对象研究对象为郑州市七家“三甲”医院血液净化中心自2013年10月至2014年3月行维持性血液透析患者，资料来源分别为郑州大学第一附属医院、郑州大学第二附属医院、郑州大学第五附属医院、河南中医学院一附院、河南省人民医院、郑州市第一人民医院和郑州市第三人民医院等7家医院。入选标准：1）年龄≥18周岁；2）透析时间≥3个月，且病情平稳的慢性肾衰竭患者；3）透析频率：每周3次，每次4小时。排除标准：1)合并或疑有肾动脉狭窄；2）近期有明显感染者；3）患有活动性肝脏疾病、恶性肿瘤者；4）改为腹膜透析者；5）拒绝参加者。共472例患者符合入选标准。参加调查的所有患者均签署知情同意书。此次研究符合人体试验伦理学标准，并通过医院伦理委员会的审核批准。2.2资料收集与整理由肾病专科医师询问相关病史资料，内容包括一般人口学特征（如年龄、性别、身高、体重、职业、受教育程度等）、行为习惯（如吸烟史、饮酒史、工作性质等）、慢性病及相关危险因素（有无合并肾性贫血及肾性骨病、糖尿病、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肝炎等）、透析情况（透析时间、透析频率、透析通路、透析方式）等，测量患者血压，收集实验室检查结果，在每周第二次透析前抽血化验血常规、肝肾功、电解质、血脂、血糖、无机磷、全段甲状旁腺素等实验室指标。将收集的资料登记到统一的问卷调查表中，通过筛查、整理，将调查结果录入统计分析软件进行统计分析。2.3血压测量使用符合计量标准的汞柱血压计进行测量血压。要求被测量者在安静状态下，仰卧位休息5-10min，在测量前30分钟内禁止饮用咖啡、吸烟，同时排空膀胱，被测量者仰卧位平躺，暴露非穿刺侧上肢，肘部放置在与心脏同一水平位置处，选择合适的气袖测量，袖带下缘在肘窝上方2.5cm处，将听诊器探头放置在肘窝肱动脉搏动处，测量开始时快速充气，待动脉波动消失后再升高3 材料与方法30mmHg左右，再以稳定的速度（2～6mmHg/秒）缓慢放气。连续测量血压3次，每两次测量时间间隔为1～2分钟，取3次血压测量值平均值为血压测量结果。血压测量均在每周第二次透析之前进行。2.4相关定义[11]根据中国高血压防治指南（2010年修订版），高血压定义为：在未应用降压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若满足以下任意一项，MHD患者即可诊断为高血压：1）未应用降压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；2）既往有高血压病史，目前正使用降压药物，无论是否血压达标，均诊断高血压。血压正常：指MHD患者未服用降压药物情况下，透析前血压<140/90mmHg。血压达标：指MHD合并高血压的患者在服用降压药物情况下，透析前血压<140/90mmHg。血压未达标：指MHD合并高血压的患者在服用降压药物情况下，透析前收缩压≥140mmHg和/或透析前舒张压≥90mmHg。表1中国高血压防治指南（2010年）血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值120-139和/或80-89高血压≥140和/或≥901级高血压140-159和/或90-992级高血压160-179和/或100-1093级高血压≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90年龄分组：青年组：18岁≤年龄＜45岁。中年组：45岁≤年龄＜65岁。老年组：年龄≥65岁。4 材料与方法2.5计算公式[12]根据Daugirdas公式计算尿素清除指数（Kt/V）。Kt/V=-ln（R-0.008×t）+(4-3.5×R)×UF/BW，R为透后与透前血尿素氮浓度比值，t为透析时间（h），UF为透析超滤量（L），W为透后体重（kg）；体重增加量（kg）=透析前体重（kg）-前次透析后体重（kg）；22体质量指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）。2.6统计分析采取SPSS19.0软件对调查数据进行统计分析，连续性变量根据其分布类型选择描述方法，符合正态分布时采用均数±标准差表示，不符合正态分布时采用中位数和四分位间距描述，计数资料用率或构成比表示，计量资料比较采用单因素方差分析及多项Logistic回归分析，计数资料组间比较采用卡方检验。5 结果3结果3.1一般资料符合标准的资料完整的472例患者，年龄18-92岁，平均（55.35±15.55）岁，其中男287例，平均年龄（55.15±15.41）岁，女185例，平均年龄（55.48±16.13）岁，男女比例1.5:1；青年组患者122例，占25.85%，中年组患者215例，占45.55%，老年组患者135例，占28.60%。透析时间3-142个月，平均（31.77±27.22）个月，中位透析时间为24个月，透析时间在18个月以内的患者占41.3%，超过48个月的患者占20.6%。原发病的情况为糖尿病肾病165例（35.0%），慢性肾炎163例（34.5%），高血压肾损伤78例（16.5%），多囊肾13例（2.8%），慢性间质性肾炎11例（2.3%），狼疮性肾炎7例（1.5%），肾积水7例（1.5%），其他病因不明者28例（5.9%）。患者基本情况见表2。表2MHD患者基本情况病人数472例性别男287例（60.8%）女185例（39.2%）年龄55.35±15.55岁青年122例（25.85%）中年215例（45.55%）老年135例（28.60%）透析时间31.77±27.22月原发病糖尿病肾病165例（35.0%）慢性肾炎163例（34.5%）高血压肾损伤78例（16.5%）多囊肾13例（2.8%）慢性间质性肾炎11例（2.3%）肾积水7例（1.5%）狼疮性肾炎7例（1.5%）其他28例（5.9%）6 结果3.2MHD患者高血压患病情况472例MHD患者中，合并高血压者共432例，高血压患病率为91.5%，其中男性266例（占61.57%），女性166例（占38.43%）。3.2.1不同性别MHD患者的高血压患病情况472例MHD患者中，男性有287例，其高血压患病率为92.68%，女性有185例，其高血压患病率为89.73%，男性高血压患病率较女性高，但差异无统计学意义，见表3。表3不同性别的MHD患者的高血压患病率（n，%）性别总例数（n）患病人数（n）患病率（%）男28726692.68女18516689.732χ＝1.265，P＝0.261＞0.053.2.2不同年龄段MHD患者的高血压患病情况如表4所示，472例MHD患者中，青年、中年及老年患者中患有高血压的人数分别有107、201、124例，其高血压的患病率分别为87.70%、93.49%、91.85%，中老年患者患病率较青年患者高，但差异无统计学意义。表4不同年龄的MHD患者的高血压患病率年龄分组总例数（n）患病人数（n）患病率（%）青年组12210787.70中年组21520193.49老年组13512491.852χ＝3.382，P＝0.184＞0.053.3MHD患者高血压治疗情况472例患者中，合并有高血压的MHD患者共432例。如图1所示，应用1种降压药物治疗的有62例，占14.35%；应用2种降压药物者有139例，占32.18%；应用3种药物者有127例，占29.40%；应用4种及以上降压药物治疗者有1047 结果例，占24.07%。由此可见，大多数患者（85.65%）联合应用降压药物。1种14.35%2种24.07%3种4种以上32.18%29.40%图1MHD合并高血压患者的降压药物种类应用情况如图2所示，在选择降压药物时，有402例患者选择钙通道阻滞剂（CCB），占93.06%，是最常用的降压药物；选择血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）者也相对较多，有354例，占81.94%选择β受体阻滞剂的有218例，占50.46%，应用α受体阻滞剂的病人有124例，占28.70%。CCBACEI/ARB100.00%93.06%81.94%β受体阻滞剂80.00%α受体阻滞剂60.00%50.46%40.00%28.70%20.00%0.00%药物种类CCBACEI/ARBβ受体阻滞剂α受体阻滞剂图2MHD合并高血压患者降压药物选择情况如图3和4所示，432例合并高血压的MHD患者，使用1种降压药物的62例中，应用CCB、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂者分别为40、12、7、3，分别占64.52%、19.35%、11.29%、4.84%；使用2种降压药物的139例患者中，应用CCB联合ACEI/ARB者较多，有64例，占46.04%，其次是应用CCB联合β受体阻滞剂者，有42例，占30.22%，CCB联合α受体阻滞剂、ACEI/ARB联合α受体阻滞剂者分别为19、10，各占13.67%、7.19%，而ACEI/ARB联合β受体阻滞剂者较少，有4例，占2.88%。8 结果CCBACEI/ARB4.84%11.29%β受体阻滞剂α受体阻滞剂19.35%64.52%图3MHD合并高血压患者单用降压药物情况CCB+ACEI/ARBCCB+β受体阻滞剂CCB+α受体阻滞剂7.19%2.88%ACEI/ARB+α受体阻滞剂ACEI/ARB+β受体阻滞剂13.67%46.04%30.22%图4MHD合并高血压患者使用2种降压药物情况3.4MHD合并高血压患者的血压控制情况432例MHD合并高血压的患者，有196例患者经积极治疗血压得有有效控制，高血压的控制率为45.37%，其中男性有118例（占60.20%），女性有78例（占39.80%）。血压控制不达标者236例，其中男性有148例，占62.71%，女性88例，占37.29%。在这些血压不达标的患者中，血压为1级高血压者有158例，占66.95%，血压为2级高血压者有65例，占27.54%，血压达3级水平的有13例，占5.51%，具体如图5所示。9 结果1级80.00%66.95%2级70.00%3级60.00%50.00%40.00%27.54%30.00%20.00%10.00%5.51%0.00%1级2级3级图5MHD合并血压控制欠佳血压分级情况如图6所示，血压控制欠佳患者中，单纯收缩期高血压的患者有145例，占61.44%，混合型高血压患者有76例，占32.20%，单纯舒张期高血压15例，占6.36%。由此可见，大多数MHD合并高血压患者以收缩压升高为主，极少数以舒张压升高为主。70.00%61.44%60.00%50.00%40.00%32.20%30.00%20.00%10.00%6.36%0.00%单纯收缩期高血压混合型高血压单纯舒张期高血压图6MHD合并血压控制欠佳患者的血压分类情况3.4.1不同性别MHD合并高血压患者的血压控制情况如表5所示，MHD合并高血压患者中，男性有266例，其高血压控制率为44.36%，女性166例，其高血压控制率为46.99%，女性较男性血压控制率高，但差异无统计学意义。10 结果表5不同性别MHD合并高血压患者的血压控制率情况（n，%）性别总例数（n）血压控制数（n）控制率（%）男26611844.36女1667846.992χ＝0.285，P＝0.594＞0.053.4.2不同年龄分组MHD合并高血压患者的血压控制情况如表6所示，432例MHD合并高血压患者中，青年患者有107例，占24.77%，其高血压控制率为38.32%，中年患者有201例，占46.53%，其高血压控制率为50.25%，老年患者有124例，占28.70%，其高血压控制率有43.55%，中年患者的血压控制率较青年和老年患者高，但差异无统计学意义。表6不同年龄MHD合并高血压患者的血压控制情况（n，%）年龄总例数（n）高血压控制数（n）控制率（%）青年1074138.32中年20110150.25老年1245443.552χ＝4.243，P＝0.120＞0.053.4.3不同原发病因MHD合并高血压患者血压控制情况如表7所示，MHD合并高血压患者中，原发病因为慢性肾小球肾炎者共150人（占34.72%），其高血压控制率为50.67%；原发病因为糖尿病肾病者有153人（占35.42%），高血压控制率为50.33%；原发病为高血压肾损伤者有76人（占17.60%），高血压控制率为38.15%。原发病因为高血压肾损伤的患者高血压控制率较原发病为慢性肾小球肾炎和糖尿病肾病者低，但差异无统计学意义。表7不同原发病因MHD合并高血压患者血压控制情况（n，%）原发病因总例数（n）高血压控制数（n）控制率（%）慢性肾小球肾炎1507650.67糖尿病肾病1537750.33高血压肾损伤762938.152χ＝3.709，P＝0.157＞0.0511 结果3.4.4不同药物种类MHD合并高血压患者血压控制情况如表8所示，MHD合并高血压患者中，应用1种、2种、3种及以上降压药物的患者血压控制率分别为52.33%、53.24%、38.53%，比较三组的血压控制率，P=0.009<0.05，差异有统计学意义。进一步进行两两比较，发现应用2种降压药物与3种及以上降压药物患者血压控制率差异有统计学意义（P=0.006<0.017）。表8不同药物种类MHD合并高血压患者血压控制情况用药种类数高血压例数（人）高血压控制数（人）控制率（%）1种623353.222种1397453.243种及以上2318938.532χ＝9.378，P＝0.009<0.053.5MHD患者高血压相关影响因素分析将472例MHD患者进行分组，根据血压情况，分为血压正常组、血压达标组及血压未达标组，对三组的相关指标进行分析，如表10所示，性别构成、年龄、BMI、BUN、Cr、UA、TG、TC、Ca、P、Ca×P、Hb、Alb在各组间差异无统计学意义。与血压正常组与达标组比较，血压未达标组的体重增加量及PTH较高，Kt/V较低，差异有统计学意义（P<0.05）；与正常组比较，血压达标组的体重增加量较高，Kt/V较低，差异有统计学意义（P<0.05），PTH在血压正常组与达标组差异无统计学意义（P>0.05）。见表9。12 结果表9三组之间各种参数的比较项目血压正常组血压达标组血压未达标组性别（男/女）21/19118/78148/88年龄（y）51.30±20.1455.89±14.5255.44±15.73透析时间（m）32.23±30.5932.86±26.0230.40±27.122BMI（kg/m）22.01±2.9322.25±3.0022.25±2.87aab体重增加量（kg）1.82±0.162.25±0.082.64±0.07BUN（mmol/l）23.77±6.6924.05±8.6223.57±7.79Cr（umol/l）761.17±260.51785.97±275.80792.18±296.21UA（umol/l）360.38±126.23333.63±103.99349.97±110.04TG（mmol/l）1.55±0.831.51±0.981.57±1.22TC（mol/l）4.03±1.194.12±1.134.14±1.21abPTH（pg/ml）386.67±268.92424.55±283.28547.12±406.21Ca（mmol/l）2.26±0.392.34±0.662.29±0.49P（mmol/l）1.75±0.551.67±0.591.73±0.5922Ca×P（mg/L）48.95±17.7648.69±24.3049.17±21.32Hb（g/l）105.78±15.93105.77±23.43106.14±20.43Alb（g/l）37.67±5.2938.07±5.5738.34±6.24aabKt/V1.27±0.211.01±0.230.91±0.29ab注：与血压正常组比较，P<0.05；与血压达标组比较，P<0.05，除注明外，余数据以xs表示。13 结果将体重增加量、iPTH、KT/V这三个自变量引入多项Logistic回归方程，进行多项Logistic回归分析，结果表明，这三个自变量进入方程差异有显著性，即影响MHD患者血压的主要危险因素包括：体重体重增加过多、高iPTH、低KT/V。具体见表10所示。表10影响维持性血液透析患者血压的多项Logistic回归分析自变量BSEWaldPExp（B）体重增加量血压正常作为参照----血压达标0.5500.2464.9740.0261.733血压未达标0.9520.25214.3010.0002.591iPTH血压正常作为参照----血压达标0.0010.0011.1680.2801.001血压未达标0.0020.0016.5890.0101.002Kt/V血压正常作为参照----血压达标-4.4590.77433.1900.0000.012血压未达标-5.1520.78942.6180.0000.00614 讨论4讨论高血压是MHD患者临床常见且难以解决的问题之一，与患者生活质量、心脑血管并发症及长期预后密切相关。高血压可严重影响MHD患者的生活质量，增加心脑血管疾病患病率与死亡风险，是影响ESRD患者预后的独立危险因素。因此，积极有效的控制MHD患者的血压极为关键。研究表明，终末期肾脏病患者的前三位原发病因依次是糖尿病肾病，高血[13]压及动脉粥样硬化导致的缺血性肾脏病和慢性肾小球肾炎，血液透析患者的[2,14-15]前三位原发病因依次是慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾损害。然[16]而，王小琪等比较了1990-1999年和2005-2014年前后十年的MHD患者原发病，发现糖尿病肾病及高血压肾损伤所占比例逐渐上升，而慢性肾小球肾炎所[17]占比例逐渐下降。赵新菊等人对北京市每年新增MHD患者的病因构成分析中发现在2010年糖尿病肾病已超过慢性肾小球肾炎（25.3%VS18.0%），成为第一位病因。慢性肾小球肾炎所占比例逐渐下降，这可能与医疗技术的发展、生活水平的提高，人们日益关注自身健康以及慢性肾小球肾炎诊治水平大大提高，能早期发现并规范治疗有关，为有效预防慢性肾小球肾炎导致的ESRD，应定期检测尿常规，早期发现并早期治疗。在我们的研究中发现，因糖尿病肾病进入透析的患者占35.0%，位于首位因素，分析原因可能是随着经济水平的提高、人口老龄化，糖尿病发病率逐渐增加，由糖尿病导致的心脑肾等靶器官的损害亦相应增加，因此对于糖尿病知识的普及、严格控制血糖对延缓肾功能进展具有十分重要的意义。由于慢性肾脏病早期常常没有症状和体征，约1/4患者在首次[18]就诊时就已达到CKD5期，疾病的发生发展不详导致原发病因不明，本次调查亦显示约5.9%患者病因不明，因此，对于高危人群进行CKD普查和早期明确诊断具有十分重要的临床意义。[19]K/DOQI指南推荐MHD患者血压控制的靶目标是：透析前血压＜140/90[20]mmHg，透析后血压＜130/80mmHg。2008年DavenportA等学者对2630例MHD患者进行调查，研究发现仅36%MHD合并高血压的患者在血液透析前血压控制在140/90mmHg，42%患者透析后血压控制在130/80mmHg，仅26%患者[21]在透析前及透析后血压均控制达标。2010年Muntner等对3612例慢性肾功能15 讨论不全患者的基线资料进行分析，发现CKD合并高血压的患病率为85.7%，治疗率98.3%，但只有67.1%患者血压控制在140/90mmHg以下，46.1%患者控制在130/80mmHg，与前比较，CKD合并高血压患者的控制率似乎有所提高，但是总[9]体仍控制不理想。我国一项包含2001例透析患者的调查显示，高血压的患病[22]率为81.52%，而控制率为58.98%。林静等人对上海市11家血透中心的1382例MHD患者进行横断面调查，发现86.3%的透析患者合并有高血压，其中高血压的治疗率为96.8%，然而只有25.5%血压控制在140/90mmHg以下。甘林望等[23]人调查了泸州市237例MHD患者，发现高血压的患病率为94.9%，治疗率为99.6%，控制率为29.3%。上述的调查研究均提示了MHD患者高血压患病率高，而控制率相对较低。我们针对郑州市七家血透中心472例血透患者进行横断面调查，发现郑州市MHD患者高血压患病率为91.5%，在合并高血压MHD患者中约45.37%血压未得到有效控制。本研究得到的患病率高于以往调查结果，考虑可能与其他调查未将KT/V小于1.2、超滤率大于1L/h/70kg等病人纳入研究对象有关。在我们的调查中发现，MHD合并高血压且血压控制欠佳的患者中，66.95%患者血压为1级高血压水平，2级高血压水平占27.54%，3级高血压者占5.51%；6.36%表现为单纯舒张期高血压，61.44%为单纯收缩期高血压。这些调查结果均提示MHD合并高血压控制欠佳的患者血压虽然未得到有效控制，但其中大多数以收缩压升高为主，且血压水平并不是特别高，若加强对血压的管理，大多数患者血压还是有望达标的。针对MHD患者高血压的治疗，通过透析超滤降低容量负荷是治疗血液透析患者高血压的基础，但是水钠潴留并不是引起透析患者高血压的唯一因素，透析超滤脱水亦不是控制血压的唯一方法，因此，大部分患者仍需使用降压药物控制血压。在降压药物的选择上，以CCB类药物应用较为广泛，其次是ACEI/ARB类。CCB类降压药物在体内水钠潴留、容量负荷增加时表现出更好的降压疗效，且透析对其清除率相对较低，因此对MHD患者有独特的优势。抑制RAS的ACEI和ARB类药物可通过调节RAAS发挥作用，通过降低肾小球毛细血管内高压力、高滤过以及抗炎、抗细胞外基质增殖等非血流动力学效应达到保护肾脏的作用，另外ACEI/ARB类药物还能逆转左心室肥厚，对合并心血管疾病的MHD患者较适用。β受体阻滞剂可抑制异常激活的交感神经，同时具有减轻心脏负荷、改善心律失常及左心室功能、延缓左心室肥大、预防猝死16 讨论[24]等心血管保护作用。在由肾素活性增强或自主神经紊乱引起的非容量依赖性高血压患者中，ACEI/ARB及β受体阻滞剂是有利的选择，但需注意的是，部分ACEI和β受体阻滞剂可经透析被清除。在本研究中约有93.06%患者使用CCB类控制血压，81.94%患者使用ACEI或ARB降压，选用β受体阻滞剂的患者占50.46%。同时我们还发现MHD合并高血压患者在降压药物的选择上，大多数（85.65%）患者采取联合用药降压，且血压越高，所需降压药物种类越多。在血液透析治疗的基础上，虽然大多数患者联合用药控制血压，但血压仍控制不佳，在临床工作中，需要积极查找MHD患者血压控制欠佳的原因，及时对降压方案进行调整，并加强患者的健康教育，力争血压达标。引起MHD高血压发生的因素有多方面，包括血容量过多、肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensinsystem，RAS）活性增加、交感神经系统活性亢进、内皮细胞功能紊乱、甲状旁腺激素（PTH）分泌过多、动脉粥样硬化等，其中血容量过多被认为是最主要的原因。本研究显示透析间期体重增加过多是导致MHD患者血压控制不佳的主要原因之一。肾功能衰竭时，肾脏排钠排水能力下降甚至丧失，引起水钠潴留，容量负荷增加，导致容量依赖性高血压的发生，这种高血压更多见于透析间期[25]这体重显著增加的患者。约50%血透患者的高血压在一定程度上为容量依赖性，而引起血容量增加的主要原因有：残余肾功能丧失、摄入过多的水钠、未[26]及时调整干体重以及对容量状态监测不够等，彭红霞等对135例MHD患者血压控制不良为危险因素进行分析，发现导致血压控制不佳的危险因素有透析间期体重增加大于3Kg、残余尿量减少、干体重未达标，而多因素非条件Logistis回归分析显示只有干体重不达标才是血压控制不佳的独立危险因素，这说明透析间期体重明显增加、残余尿量减少均可能引起水钠潴留，从而使干体重难以[27]控制达标，最终导致血压控制不佳。LevpoldtJK等人对468例MHD患者进行横断面调查，发现透析间期体重每增加1Kg，收缩压将会升高2.95mmHg，并且发现透析间期体重的增加对收缩压的影响远远大于舒张压，而血容量的降低与MHD患者收缩压的下降呈显著相关（血容量每减少5%，透析后收缩压下降[28]2.56mmHg）；ChouKJ对MHD合并及不合并高血压的患者进行的生理变化的研究提示，与MHD未合并高血压的患者相比，MHD合并高血压的患者血容量及组织间隙静水压均明显升高。有学者利用生物电阻抗法发现MHD患者容量负荷与血压存在正相关。MHD患者血压明显升高时易导致心功能降低，出现持续17 讨论性高血压，进一步增加心脏负荷，导致左心室肥厚和左心室腔扩大，最终影响心脏收缩和舒张功能。因此积极控制透析间期体重的增加，将有利于血压的控制，改善心脏功能，对MHD合并高血压患者具有十分重要的意义。透析充分可提高ESRD患者的生存率、降低死亡率，改善患者的生活质量，使患者有望回归社会。而透析不充分，除造成容量负荷增加外，还会引起尿毒素蓄积，可导致交感神经活性增强，引起血压升高及心血管疾病的发生。临床上评估透析患者透析充分性的内容包括：MHD患者的干体重、血压、中小分子[29]物质清除率、身心健康、营养状态、蛋白质分解率、贫血及心功能状态等，虽然患者的临床表现是判断透析是否充分的重要依据，但仅靠主观感觉缺乏客观性，需要量化的指标来评估。本研究以普遍接受的尿素清除指数（Kt/V）作为透析充分性的评判指标，多数专家认为Kt/V至少达到1.2才能保证MHD患者的透析充分性，通过充分透析可使80%-90%MHD患者血压降至正常或较易控[30][31]制。相关研究表明，随着Kt/V值不断升高，MHD患者高血压可得到明显改善，且这种改善并不伴有干体重变化，也不依赖细胞外液的减少。陈月梅等[32]学者对188例MHD合并高血压患者的血压控制不佳的相关因素进行研究，结果表明MHD患者收缩压和Kt/V呈明显负相关，提示Kt/V越低，透析越不充分，[33]MHD患者血压控制越差。刘晓洁对25例MHD患者的血压值变化与透析充分性之间的关系进行分析，发现MHD患者在透析前、中、后，其平均动脉压与其透析充分性之间存在明显的直线相关关系，透析充分组较透析不充分组在透析前、中、后的收缩压、舒张压和平均动脉压的值更满意，提示充分透析是控[7]制高血压的最重要的措施，同样在吕玉凤等的研究中亦发现Kt/V与透析前收缩压存在线性相关关系（r=-0.473，P<0.05）。在我们的研究中发现，与血压正常组和达标组比较，血压未达标组的Kt/V低，透析更不充分，血压控制更差。由此可见，充分透析将有利于MHD患者更好的控制血压。然而，临床上常观察到一些充分透析的患者血压仍控制欠佳，这提示容量负荷增加可能并不是血压升高的唯一因素。正常情况下，水钠潴留可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）活性降低，但是在部分尿毒症患者，由于肾脏功能严重受损，球旁器对血容量增加这一刺激的敏感性降低，使得肾素分泌及血容量的正常调节机制受到损坏，因此约5%-10%血液透析患者存在容量-肾素[13]失衡，即在水钠潴留状态下RASS活性反而增强，导致血压升高。另外，终末期肾脏病患者肾脏实质虽然已经严重破坏，但RAS仍较活跃，透析超滤脱水18 讨论可引起肾动脉灌注压相对下降，进而刺激球旁细胞分泌肾素增加，收缩外周血管引起外周血管阻力增加，导致高血压的发生，这种由血浆肾素活性增强引起的高血压，对禁盐和降低体重无效，切除双肾可能有效，称之为肾素依赖性高血压。此外，ESRD患者常合并继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺素(PTH)分泌增多，可通过激活血管平滑肌细胞内的成骨细胞特异性基因、增强血管胶原蛋白的合成、增加胞浆内钙浓度、增强血管对血管收缩因子的反应性等途径，导[34]致血压升高，并影响MHD患者血压的控制。ZhaoGX等对7228例美国成年人经过3年的调查发现，血压水平以及高血压的发病率伴随PTH水平升高而升[35][36]高。在SdeighiO和王虹的研究中亦发现，血清PTH升高与MHD患者收缩[37]压升高密切相关，并与高血压严重程度呈正相关。最新研究亦显示在校正钙磷及BMI等相关变量后，高PTH水平仍与高血压的发病相关。临床观察到使用活性维生素D抑制甲状旁腺功能亢进，或行甲状旁腺切除术，均能使MHD患者血压下降。在本调查中发现，高PTH水平是血压控制不佳的危险因素之一，而血磷、血钙及钙磷乘积与血压无相关性，提示积极控制PTH水平将有助于MHD合并高血压患者的血压控制。综上所述，郑州市MHD患者高血压的患病率较高，而血压控制达标率较低，总体血压控制情况不容乐观，MHD合并高血压患者血压控制欠佳主要与透析间期体重增加过多、透析不充分、高PTH等因素有关。临床治疗过程中，需重视并积极干预影响MHD患者高血压的危险因素，使血压力争达标，降低心血管事件发生概率，提高患者生活质量，延长血透患者的生存期。19 结论5结论1.郑州市MHD患者高血压的患病率较高，且以收缩压升高为主，而血压控制达标率较低。2.本研究提示透析间期体重增加过多、透析不充分（Kt/V低）、高PTH是引起维持性血液透析患者血压控制不佳的危险因素。20 参考文献参考文献[1]U.S.RenalDataSystem.USRDS2013AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.NationalInstitutesofHealth,Ratesofnewandexistingpatients;Bethesda,MD:2013.[2]中华医学会肾脏病分会透析移植登记工作组.1999年度全国透析移植登记报告[J].中华肾脏病杂志,2001,17(2):77-78.[3]王海燕.译后评论:我国慢性肾脏病的新数据及其警示[J].英国医学杂志(中文版),2006,9(3):136.[4]张晓华,李静,王利华.近5年维持性血液透析患者的流行病学调查分析[J].中国血液净化,2015,14(11):698-702.[5]张伟明,钱家麒.上海市透析登记及其结果分析[J].中国血液净化,2012,11(05):233-236.[6]北京市血液净化质量控制中心.血液透析年发病率和病因构成[J].中国血液净化,2012,11(z1):6-9.[7]吕玉凤,刘必成,邢昌赢,等.维持性血液透析合并高血压治疗状况的多中心调查[J].中国血液净化,2007,6(4):184-187,205.[8]王磊,王梅.维持性血液透析患者高血压的控制及其相关因素分析[J].中国血液净化,2009,8(2)84-87.[9]中国人民解放军肾脏病专业协作组.2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况[J].中国血液净化.2005,4(5):235-238.[10]AgarwalR,NissensonAR,BatlleD,etal.Prevalence,treatment,andcontrolofhypertensioninchronichemodialysispatientsintheUnitedStates[J].AmJMed,2003,115(4):291-297.[11]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-743.[12]DaugiradsJT.SecondgenerationlogarithmicestimatesofsinglepoolvariablevolumeKt/V:Ananalysisoferror.JAmSocNephrol,1993,4(5):1205-1213.[13]黎磊石.中国的终末期肾病[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1995,4(1):76-87.[14]唐盛,龚智峰,彭小梅等.广西15个透析中心维持性血液透析患者治疗现况调查[J].中国血液净化,2010,9(6):341-343.[15]彭佑铭,刘虹,刘伏友,等.湖南省1622例血液透析患者原发疾病构成及相关因素分析[J].中南大学学报(医学版),2006,31(3):400-402.[16]王小琪,刁宗礼,郭王,等.维持性血液透析患者原发病变化分析[J].北京医学,2015,37(10):928-931.[17]赵新菊,王琰,甘良英,等.北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变迁[J].中国血液净化,2014,13(3):185-189.[18]左力,王梅,王海燕.部分肾脏科医生在慢性肾脏病诊断和治疗领域中的工作概况[J].21 参考文献中华肾脏病杂志,2005,21(3):127-132.[19]K/DOQIWorkgroup.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients[J].AmJKidneyDis,2005,45(4suppl3):S1-153.[20]DavenportA,CoxC,ThuraisinghamR.Achievingbloodpressuretargetsduringdialysisimprovescontrolbutincreasesintradialytichypotensionbloodpressurecontrolandintradialytichypotension[J].KidneyInt,2008,73(6):759-764.[21]MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.Hypertensionawareness,treatment,andcontrolinadultswithCKD:resultsfromtheChronicRenalInsufficiencyCohort(CRIC)Study[J].AmJKidneyDis,2010,55(3):441-451.[22]林静,丁小强,林攀,等.上海市维持性血液透析患者高血压现状的多中心调查[J].中华内科杂志,2010,49(7):563-567.[23]甘林望,温向琼,张琼,等.泸州市维持性血液透析患者高血压的调查研究[J].重庆医学,2015,44(17):2430-2432.[24]施仲伟.β受体阻滞剂治疗高血压临床疗效再评价[J].医学研究杂志,2013,42(7):3-4.[25]郑结,黄雯.对维持性血液透析患者血压及透析充分性关系的研究[J].临床荟萃,2003,8(22):1264.[26]彭红霞,邹茜萍,陈江林,等.维持性血液透析患者血压控制不良相关因素的Logistic回归分析[J].广东医学,2009,30(3):436-437.[27]LevpoldtJK,CheunqAK,DelmezJA,eta1.Relationshipbetweenvolumestatusandbloodpressureduringchronichemodialysis[J].KidneyInt,2002,61(1):266-275.[28]ChouKJ,LeePT,ChenCL,etal.Physiologicalchangesduringhemodialysisinpatientswithintradialysishypertension[J].KidneyInt,2006,69(10):1833-1838.[29]王志刚.再论血液透析充分性[J].中国血液净化,2008,7(6):291-292．[30]LandryDW,OliverJA.Bloodpressureinstabilityduringhemodialysis[J].KidneyInt,2006,69(10):1710-1711.[31]TakedaA,TodaT,FujiiT,eta1.Canpredialysishypertensionpreventintradialytichypotensioninhemodialysispatients?[J].NephronClinPract,2006,103(4):c137-143.[32]陈月梅,季大玺,徐斌,等.维持性血液透析患者高血压影响因素的分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(2):128-134.[33]刘晓洁.维持性血液透析患者透析充分性与血压的关系[J].中华全科医学,2011,9(11):1741-1742.[34]ZhaoGX,FordES,LiC,etal.Independentassociationsofserumconcentrationsof25-hydroxyvitaminDandparathyroidhormonewithbloodpressureamongUSadults[J].JHypertens,2010,28(9):1821-1822.[35]SedighiO,MakhloughA,KashiZ,etal.Relationshipbetweenserumparathyroidhormoneandhypertensioninhemodialysispatients[J].IranJKidneyDis,2011,5(4):267-270.[36]王虹,何东元,牟利军.维持性血液透析患者的血压与透析充分性及相关因素分析[J].心脑血管病防治,2013,13(3):183-185.22 参考文献[37]VanBallegooijenAJ,KestenbaumB,SachsMC,etal.5-羟维生素D和甲状旁腺激素与高血压的相关性[J].中华高血压杂志,2014,22(6):587-588.23 综述综述透析相关性高血压的发生机制及诊治进展卢元综述王少亭审校透析相关性高血压是血液透析较为常见的并发症之一，也是心脑血管事件发生的危险因素，常常导致血液透析不能顺利进行而引起透析不充分。透析中高血压与MHD患者预后有一定关系，同时也是MHD患者高住院率的独立危险因素，大大降低了患者的存活率。本文将对透析相关性高血压的发生机制及治疗进展做一概述，以加强对血液透析过程中高血压的认识。【关键词】血液透析；高血压；发生机制；治疗；血液透析是终末期肾脏病（ESRD）患者维持生命的最主要的治疗措施。在透析过程中血压会发生相应变化，其中预期变化是在透析开始的第1小时内血压快速下降10-15mmHg，此后血压缓慢下降。然而透析过程中血压大幅度的变化是ESRD患者死亡率增加的重要危险因素之一。众所周知，透析过程中血压大幅度降低会产生严重的不良后果，然而，部分患者在透析过程中出现血压进一步升高现象，这种现象叫做透析中高血压，又称为透析相关性高血压，是指随着血液透析超滤血压不但没下降反而呈升高趋势，且这种情况不能随着增加透析超滤得到改善，患者常常出现头痛、呕吐，严重者甚至发生高血压脑病、脑出血等严重并发症，危及生命。因此，对于临床肾内科医师，应了解透析相关性高血压的发生机制，并积极预防、干预和治疗，维持患者透析过程中血压平稳，进一步改善患者的预后及生存质量。1.流行病学1.1临床定义血液透析治疗通过清除体内潴留的水钠，可有效改善大部分ESRD患者的血压，但也有少数患者在透析过程中随着容量超滤而出现血压反常性升高，即透析中高血压，被称为透析相关性高血压（intradialytichypertension，IDH）。近几24 综述十年来，透析相关性高血压这一现象逐渐被大家重视，然而，目前临床上对透析相关性高血压尚无统一定义，K/DOQI指南将其定义为透析过程中或透析后即[1]出现的血压升高。相关文献中曾应用过的定义：（1）透析过程中或透析开始后[2]很快出现的平均动脉压（MAP）升高超过15mmHg（1mmHg=0.133kpa）；（2）与[3]透析前相比，透析过程中收缩压升高10mmHg；（3）透析第2或第3小时出[4][5]现的高血压；（4）与超滤相对抗的高血压等；（5）应用促红细胞生成素导[6]致原有高血压进一步恶化或出现新的高血压。其中前两个定义应用较为广泛。从上述定义中可以发现，对于透析过程中高血压水平、发生时间以及持续时间[3-4]均无严格的规定。相关研究发现IDH患者具有高龄、低体重、低血清肌酐或低白蛋白、需更多降压药物控制血压等特点。另有一项包括32295例MHD患者[7]的研究发现IDH常常发生在老年人或非洲裔的美国人。1.2发病率目前对于透析相关性高血压的定义没有统一标准，且其发病率没有在血液透析人群中进行大规模的系统研究，因此其确切的发生率各文献报道不一。国外报道的IDH发生率约为5%-15%，而在初始透析及大量应用促红细胞生成素[8]的透析患者中发生率达到20%～30%。以透析后血压较透析前升高大于[9]10mmHg定义透析中高血压，发现IDH的发病率为13.2%，其中94%患者为透析后出现高血压；以透析过程中或透析开始后很快出现的平均动脉压升高大[10]于15mmHg定义时,IDH发病率为8%；以与超滤相对抗的高血压定义时,该病的[2]发病率为5-15%。收录在美国肾脏数据登记系统（UnitedStatesrenaldatasystem，USRDS）透析患者发病率与死亡率数据中的一项包含1748例透析患者的队列研[3]究中发现，IDH发生率是12%，93%表现为透析后出现高血压。因IDH与高住院率与高死亡风险密切相关，近年来透析中高血压也被重视起来，我国有研究显示16%的血透患者进行透析超滤后血压较透前升高，且约15%～20%患者[11][12]达到“透析干体重”时血压仍维持在相对较高水平。张静等在对IDH的相关研究中发现，在透析过程中MAP升高大于15mmHg的患者占17.5%，SBP在透析前后升高大于10mmHg者占23.7%。这些研究均提示临床中IDH并不少见。1.3预后重要性一些研究已经表明透析前收缩压与血液透析患者的死亡率密切相关，随着IDH发生率日益升高，IDH对血液透析患者预后的影响逐渐被肾内科医师关注。[13]相关研究发现透析过程中高血压与临床预后成负相关。Inrig对一项包含43825 综述例患者经过6个月的随访研究中发现，透析中血压升高的患者的住院率或死亡风险增加2倍，而在USRDS研宄中发现，经过2年的随访，透析中收缩压每升[14]高10mmHg，校正后的死亡风险将会增加6%。Zager对血透患者危险因素进行分析，发现透后收缩压大于180mmHg和舒张压大于90mmHg的患者发生心脑血管事件的死亡风险会增加1.96倍和1.73倍。作为MHD患者发生心血管疾病的独立危险因素，透析过程中高血压可以导致高住院率及高心脑血管并发症发生率的发生，不仅给患者带来痛苦，也明显降低患者透析充分性以及远期存活率，并且可增加患者经济负担及血透医护人员的医疗风险。2.发病机制动脉血压受有效血容量、外周血管阻力、心输出量等多种因素调节。约80%终末期肾脏病患者合并高血压，这提示维持血压正常的因素已经存在不平衡。维持性血液透析治疗可引起血流动力学改变、短时间内血容量改变以及改变电解质浓度等，是一个非生理学治疗过程。这些透析相关的因素与ESRD患者自身已经存在的因素，如心功能不全、血管内皮功能异常、动脉粥样硬化等，共同导致了IDH的发生。近些年来，对透析相关性高血压的发生机制的研究中也取得了较大的进展。2.1容量负荷增加患者透析中有效循环容量的维持是血液透析中多种因素对血浆容量影响的结果，包括心肌收缩力、血管阻力和血管再充盈等。维持性血液透析患者肾脏功能完全丧失，水钠不能有效通过肾脏排出体外，导致水钠潴留以及容量负荷增加，而血管张力不能对此做出相应的调节、外周血管阻力增加、心输出量增加等，均会导致透析过程中高血压的发生。其中，细胞外液容量负荷增加是透析中高血压的主要发病机制，它通过增加全身血管阻力以及心输出量，从而导致透析过程中高血压的发生。血管阻力增加可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统+2+2+（RAAS）激活，导致细胞内Na和Ca升高，而血管平滑肌细胞内Ca升高可引起血管收缩及血压升高。透析相关性高血压患者于透析间期往往体重增加过[15][7]快。Inrig等研究表明，透析间歇期体重每增加透析干体重1%，透前收缩压将升高1mmHg，透析中收缩压可增加1.08mmHg。临床上对透析干体重的评估十分棘手，主要有临床评估法、超声评估、放射学评估和同位素测定等多种方法，但目前尚无一种有效、经济、准确的评估方法，目前最常用的是临床评估法，显性容量负荷较易识别，如胫前水肿、胸26 综述腹水、颈静脉怒张、透析间期体重增加较快等，但有部分血透患者细胞外液量增加可能不足以引起显性水肿，因此当患者无水肿时，并不能除外容量过多的可能，这就可能导致因过高估计透析患者干体重引起容量负荷增加。曾有学者对血透病人体内总液体量与24h血压变化进行研究，发现两者呈明显负相关，[16]这表明高血压的发生与两次血液透析之间体重增加过多有关。在陈财铭的研究中发现，高超滤率也是出现IDH的危险因素之一，血液透析超滤率增加，超滤量大于血管再充盈率，有效循环血量相对下降，可以反射性引起周围血管收缩，进而使血压升高，且常不伴有脉率增加，而在干体重、透析时间相对固定的情况下，超滤率的主要影响因素就是透析超滤量，进一步分析其根本原因还是与两次透析间体重增加过多、容量负荷增加过快有关。2.2肾素-血管紧张素系统活跃部分MHD患者经过充分透析达干体重时，血压仍不能得到有效的控制，这表明容量负荷增加不是导致血压升高的唯一因素。目前关于透析中高血压的发生机制被广泛接受的理论之一是RAS反调节的过度激活，刺激肾素以及血管紧张素II的大量生成。肾素-血管紧张素系统激活现象在肾脏病患者中较为常见，即使在肾脏实质已经严重破坏的终末期肾衰竭患者中，RAS系统依然活跃。这种肾素依赖性高血压是由于患者血浆肾素活性增强导致的，忌盐和降低透析体重等干预措施对其无效，双肾切除可使血压得到有效控制。在合并高血压的终末期肾脏病患者中，肾素依赖型高血压患者约占10%左右，且血压一般持续较高。正常情况下，肾素分泌主要与两种感受器有关，一是肾入球小动脉处的牵张感受器：当入球小动脉压力降低时，可激活该感受器，导致肾素分泌增加；另一个是存在于致密斑的化学感受器：钠离子浓度降低时，激活该感受器，使肾素分泌增加；所以当机体容量负荷增加，水钠潴留时，RAS活性被抑制。有人认为透析超滤可激活RAS导致发生透析中高血压。透析过程中，由于透析超滤脱水，引起动脉血压下降，肾入球小动脉处压力也相应降低，血流量相对减少，减弱对小动脉血管壁的牵张刺激，使牵张感受器激活，从而使肾素分泌增加，进一步引起血管紧张素II（AngII）分泌增加，AngII通过收缩血管以及兴奋中枢神经和交感神经，引起外周血管阻力增加，同时通过刺激醛固酮合成，肾小管对水钠的重吸收增加，引起容量扩张、心搏出量增加，从而导致血压升高[8,18]。如上所述，透析超滤后容量降低会激活RAS，避免低血压的发生，被称为27 综述水钠对RAS的调节功能，然而，超滤对RAS系统的作用存在个体差异，约[17]5%-10%血液透析患者存在容量-肾素失衡，即在水钠潴留状态下RAAS反而活性增强。临床观察发现肾小管间质病变及双侧肾脏切除的患者，透析过程中较少发生高血压，可能与RAS活性降低有关。2.3血管内皮细胞功能障碍[19]越来越多的研究显示血管内皮细胞（VEC）功能障碍是透析过程中高血压发生的另一机制。通过细胞膜受体途径，VEC可感知血流动力学变化来合成、分泌血管活性物质，进一步调节血管壁的舒缩功能，从而维持调节和维持血压。然而，血管内皮极易受到各种不利因素的侵害，如高血压、高血糖、高血脂、缺血缺氧等，对于尿毒症患者，尿毒素蓄积、慢性微炎症状态、氧化应激、血[20]液透析本身等亦可损伤血管内皮。一氧化氮(NO)、内皮素1(ET-1)、非对称性二甲基精氨酸(ADMA)是较常见的血管活性物质，它们在交感活性、外周血管收缩和血压控制(包括透析中高血压)中发挥重要作用。NO具有扩张血管的作用，是儿茶酚胺拮抗剂，其受抑制可引起交感激活。ADMA是内源性一氧化氮合酶抑制剂，当其水平升高时，一氧化氮酶受到抑制，引起NO减少，从而导致外周血管阻力增加以及血压升高。ET-1是一种具有强烈收缩血管作用的生物活性肽，可作用于血管平滑肌，调节外周血管阻力。当血管内皮细胞功能障碍时，血管收缩因子及舒张因子比例失调，导致血管舒张功能减弱和/或收缩功能增强，引起血压升高，而血压升高又可进一步增加血流对血管壁产生的剪切应力，使血管内皮细胞功能受到损害，导致血压进一步升高，周而复始，形成恶性循环。[18]Chou等学者对透析中高血压的发生机制进行研究，该研究共纳入了60名血液透析患者，根据透析中血压变化情况，分为透析中高血压组（近期12次血液透析中至少8次平均动脉压升高大于等于15mmHg）和血压平稳组（近期12次血液透析中血流动力学均平稳），研究发现，易于发生高血压的患者在透析前后其血浆儿茶酚胺、肾素水平、心输出量等无明显差异，但透析后外周阻力明显增加，透析后ET-1水平（510.9±43.3pg/ml）较透析前（345.6±34.5pg/ml）明显升高（p<0.005），透析后NO（7.2±0.9和41.2±6.1um）和NO/ET-1水平（0.869±0.502和0.018±0.003）较透析前明显下降（p<0.005），提示ET-1增多以及[21]NO/ET-1平衡失调可能与透析过程中高血压的发生有关。在Inrig等学者的研究中发现，IDH患者在透析前测得的血浆内皮祖细胞数量减少，而在透析间期28 综述血管舒张功能下降，同时还发现，IDH患者内皮细胞修复能力及剪切应力较一般透析人群相对低下。2.4交感神经系统活性增加目前认为，交感神经系统活性增强也是透析相关性高血压的发病机制之一。肾功能损伤后导致体内AngII增加，NO活性被抑制，引起中枢交感神经活性增强，最终导致交感神经系统被激活。血液透析时，血浆容量相对减少、血清钠的清除，可通过压力和化学感受器传入中枢神经系统，兴奋交感神经系统，通过直接引起外周血管阻力和心排出量增加使血压增高以及间接通过β-肾上腺素[22]能刺激RAS系统使血压升高。有人采用微电极技术研究血透患者肌肉血管平滑肌节后交感神经纤维动作电位发放速率，发现双侧肾脏未切除的MHD患者交感神经冲动的释放比正常人可增加2.5倍，外周血管阻力、平均动脉压均明显偏高，而双肾切除的MHD患者分泌去甲肾上腺素与正常人无明显差异，血压亦明[21,23]显下降。在Inrig等学者的研究中亦发现，选择ARB类和α、β受体阻滞剂，可能有助于防治血液透析患者的IDH。上述这些研究均表明了交感神经活性增强在透析相关高血压发病机制中起到了重要的作用。但亦有部分学者报道透析中发生高血压的患者透析前后儿茶酚胺水平并无明显升高，可能与透析相关高血压患者机体自我保护机制有关，血压升高后，通过压力感受器负反馈，抑制中枢交感神经活性，从而减少了儿茶酚胺类物质的释放。2.5心搏出量增加有学者认为心搏出量增加也是导致IDH的一个因素，尤其对透析间期体重明显增加且存在心室扩张的患者。透析过程中通过超滤脱水可使血压下降，而有研究表明部分容量超负荷的患者中，随着超滤脱水，血压并未出现下降，而[10]呈现反常性升高，考虑可能与超滤脱水后心输出量增加有关，心搏出量增加[24]后更多的血液进入血管内，引起血容量相对增加导致血压升高。Gunal对6名透析过程中发生高血压的患者进行超声心动图监测，发现当血液超滤量至2.5kg时，患者平均动脉压由（107±5）mmHg上升至（118±6）mmHg，心输出量也由3.8L/min增加至4.8L/min，平均动脉压与心脏指数呈正相关，然而随着透析超滤的继续增加，升高的血压和心输出量反而逐渐下降；有学者结合心脏的心室功能曲线（Frank-Starling曲线）推测，这些患者的心脏功能状态初始处于Frank-Starling曲线升支，随着容量负荷的减轻，心室舒张末期压力下降，心肌收缩力增强，从而心输出量增加，进一步引起血压升高；经充分透析脱水、容29 综述量负荷减轻，心室舒张末期压力持续下降，逐步过渡至降支，心输出量、血压[12]亦可逐渐趋于正常。2.6氧化旁路及氧化应激[25]近些年有研究发现微血管环境和反应性氧簇产生可使血管收缩、血压升高，氧化旁路受到多种刺激引起血压升高，其中包括内皮素、血管紧张素、糖尿病相关代谢病理改变等。动脉粥样硬化性肾血管病常伴有氧化旁路活化和一氧化氮减少，阻断氧化旁路与阻断RAS相当，可引起动脉血压下降。虽然透析患者并不全是肾血管性高血压，但是肾衰竭病人本身就存在氧化应激，因此了解组织氧状态的调节与高血压发生机制，可能为提供降压治疗或靶器官保护提供新的途径。2.7透析液成分2.7.1透析液钠离子浓度钠在正常人体中血浆浓度为135-155umol/L，是影响血浆晶体渗透压高低的主要阳离子，与容量负荷密切相关。MHD患者肾脏维持水钠平衡功能受损，因此对透析液Na浓度的变化十分敏感，透析液Na浓度直接影响血透患者的血压[26]以及心功能。透析液Na浓度过低会引起心力衰竭、低血压、头痛、乏力、肌肉痉挛等，而提高透析液Na浓度可维持患者血流动力学稳定性、改善透析整体耐受性，但同时也会带来口渴、容量负荷增加、体重增加、血浆晶体渗透压升高等不良后果，进一步加重透析相关性高血压。一项比较不同Na浓度透析液对[27]血压影响的前瞻性研究表明，与低钠透析液（138或140mEq/L）相比，高钠[28]透析（147mEq/L）可导致舒张压、24h动态血压升高。而杨庆春等人采用透析液钠浓度线性递减的方法对透析相关性高血压的影响进行研究，发现采用透析液Na浓度线性下降的透析方法，可使透析相关性高血压得到缓解或减轻。这些相关研究均提示透析液钠离子浓度可能对IDH有一定的影响。2.7.2透析液钙离子浓度在血液透析过程中透析液钙离子浓度对维持机体血清钙的动态平衡起着非常重要的影响，透析液钙离子的变化会对MHD患者心血管系统造成功能性和器质性影响，导致透析患者IDH的发生，其发生机制可能有：1）钙离子浓度升高时，可增强心肌收缩力，使心脏射血量增加，导致收缩压增高；同时钙离子可进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌收缩增强，进而增加外周血管阻力，引起血压升高；2）高钙血症可导致血管壁异位钙化，加重动脉硬化，血管的顺应30 综述性降低，进而导致透析后血压的升高；3）高钙透析液可升高红细胞内钙含量，导致裙边形红细胞数量增多，可增加血液粘滞度，从而导致外周阻力增加，血压升高；4）内皮素-1是以钙离子为细胞内第二信使途径激活的，高钙可诱发内皮素水平升高，内皮素升高可进一步激发肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，从[29][30]而导致血压升高。Fellner等对8例应用不同钙浓度透析液患者的血压进行观察，发现使用钙浓度相对偏高的透析液进行透析时，可使血清中钙离子浓度升高，心肌缩力、心输出量和血压亦明显增高。同样，国内亦有低钙透析可有[31]效控制透析过程中血压升高的程度的相关报道，目前考虑低钙透析能降低血清钙离子浓度，有效降低钙离子内流，降低心肌收缩力及外周血管阻力外。然[32]而，亦有学者认为血清钙离子浓度的增加只会使心肌收缩力和心输出量增加，而对血压无影响，其具体机制有待进一步研究。2.7.3透析液钾离子浓度研究发现低钾血症可影响心肌收缩力、引起自主神经功能紊乱，也可导致血管收缩，升高血压，但目前尚不清楚透析液钾浓度是如何影响透析中血压的。[33]Dolson等研究了不同钾浓度透析液（1、2、3mmol/L）对透析血压的影响，结果发现患者均于透析过程中血压下降，不同的是应用前两种透析液的患者血压在透析后1h明显升高，这种现象提示低钾透析液引起的是透析后反跳性血压升高，而非透析过程中血压升高。动物实验发现低钾血症可刺激肾素分泌，易出现反弹性高血压，此现象独立于容量改变，这种现象的机理尚有待进一步验证。2.8药物因素2.8.1透析导致降压药物的部分清除血液透析可导致部分降压药物被清除，尤其是血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂，这就可能导致血透患者服用的降压药物剂量相对不足，从而导致透析中高血压的发生。2.8.2促红细胞生成素DOPPS研究结果显示，多数MHD患者存在贫血，且透析不能纠正贫血，促红细胞生成素（erythropoietinstimulatingagents,ESAs）的问世和对维持性血液透析患者并发贫血的治疗及提高生活质量起到了积极的推动作用。重组人促红细胞生成素是一种由肾脏分泌的活性糖蛋白，它能促进红系细胞增殖、分化及红母细胞成熟，使血红蛋白与红细胞数量增加，改善肾性贫血，但主要副作用是升高血压。随着ESAs广泛应用，30%-70%患者可发生高血压或使原有高血压31 综述进一步加重，其原因尚不明确，可能的发病机制有：1）应用ESAs后，MHD患者贫血改善，且透析中高超滤率，红细胞压积和全血粘滞度增加，外周血管阻力增加，而血透患者对血管阻力增加的自我调节反应相对较弱，心输出量没有相应减少，导致血压升高或加重高血压；2）EPO受体存在于血管内皮细胞中，应用EPO可能刺激ET-1水平增加，使内皮依赖性血管扩张作用降低，从而引起[34]外周血管阻力和血压的升高。周翔对促红细胞生成素对透析高血压的影响进行临床观察，结果显示透析中应用促红素生成素能使患者血压升高，且以收缩[35]压升高为主。早前的研究中发现透析结束前静脉应用促红素可能是透析中高血压的发病机制之一。[36]然而，ESAs引起的高血压与ESAs剂量及红细胞压积无关。KanPke等发现HCT从0.30至0.33并未引起血压的升高，提示HCT的升高可能并非ESAs致高血压的主要因素，可能还存在其他一些机制。已有研究表明肾衰竭患者贫血的原因除EPO减少、缺铁外，营养不良、机体微炎症状态等也是常见原因，患者体内某些炎症因子升高（如肿瘤坏死因子、IL-26等）可损害内皮细胞功能并降低血管壁弹性，最终导致血压升高。3.治疗治疗目标：作为血液透析患者独立危险因素，高血压与MHD患者的预后紧[37]密相关，降压治疗可以改善透析患者的长期预后及病死率。WalterH等推荐当透前血压140～160/70～90mmHg，透后血压135～154/70～90mmHg时，患者死[38]亡风险最低。London等推荐透前血压150～160/85～90mmHg。总之目前对[39]MHD患者最佳的血压靶目标无一致定论。K/DOQI推荐透析前BP＜140/90mmHg和透析后BP＜130/80mmHg，这个推荐值仅仅是从普通人群拓展出来的，并无临床上大量随机对照试验进一步验证，缺乏循证医学依据。临床中透析患者学流动力学常不稳定，最佳血压测量时间较难决定，因此只要透析中不出现低血压症状，仍应遵循指南。3.1一般治疗3.1.1限制水钠的摄入治疗终末期肾脏病高血压首先应调整水、钠摄入量。对于少尿甚至无尿的患者应严格限制每日入水量，控制透析间期体重的增加。但是，虽然容量负荷是透析患者发生高血压的主要机制之一，仅限制水的摄入对大多数高血压有时是无效的，因为在限制水的同时，患者过多的钠摄入会增加细胞外液晶体渗透32 综述压，刺激患者出现口渴症状，此时并不利于容量的控制，因此限制钠的摄入对控制透析患者容量和控制血压十分重要，盐每日总体摄入量应控制在5g以下（即2g的钠），同时还需注意医源性钠盐的摄入，如使用高钠透析液、静脉应用钠盐[40]溶液等。Kayikcioglu等人观察到，通过低盐饮食和加强超滤、降低干体重，透析患者血压明显控制。3.1.2生活方式的改变包括戒烟戒酒、控制体重、适当运动等。3.2透析处方的调整3.2.1评估透析干体重达干体重时约有12%MHD高血压患者即使未使用降压药血压亦可得到较好的控制。对于维持性血液透析患者来说，干体重的评估是临床医师需面临的较棘手的问题，干体重是指透析超滤所能达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，此时患者体内无水钠潴留亦无缺水，是患者自觉舒适的理想[41]体重。研究表明，缓慢增加超滤量、逐渐降低患者的干体重对控制血压有积极作用，且降压药物用量也明显减少。临床上可根据患者的体征、血压、胸部X线、总体水的检测及血压和容量变化的关系来评估干体重。中国血液透析充分性临床实践指南中指出干体重的[42]标准：1）透析过程中无明显低血压，2）透析前血压有效控制；3）无水肿表现；4）胸部X线无肺淤血表现；5）心胸比值：男性小于50%；女性小于53%；6）有条件者可应用生物电阻抗进行评估。但应注意随着透析时间的延长、营养状态的改变、合并症的发生等，透析干体重会随着改变，因此应每2-4周重新评估、调整患者的透析干体重。3.2.1改善心血管功能稳定性部分透析患者基础心功能较差，加之透析间期体重增加过多，透析超滤量较大，在透析过程中较易出现心血管功能不稳定而被迫减慢或终止透析，从而导致透析不充分，容易出现透析高血压。对此类患者应适当增加透析次数、延长透析时间，逐渐达理想干体重。3.2.2逐步降低透析液中钠离子浓度可改善高血压高钠透析液可引起高血压的发生。近年来使用钠梯度透析可有效避免持续性高钠透析引起的血压升高，即透析开始时使用高钠，透析过程中逐渐降低钠浓度，至治疗结束时降至135-140mmol/L。一项比较使用钠浓度恒定为33 综述140mmol/L的透析液和透析过程中将钠从150mmol/L逐步降至135mmol/L血透[43]患者情况的研究发现，透析过程中逐渐降低透析液钠浓度的患者降压药物用[44]量减少。国内李慧妍等通过临床研究表明，低钠透析有利于控制MHD并高血压患者的血压。对于十分棘手的透析相关性高血压，可以考虑低钙透析，低钙透析液可有[45]效降低MHD期间高血压患者的血压值。3.2.3改变透析模式如长时（8h）缓慢透析、每日短时（2h）透析、夜间透析、连续性肾脏替代治疗，与常规每周3次透析相比，上述透析模式可以有效避免容量负荷过重，[46-47]降低外周交感神经活性，能达到有效控制血压的目的。另外，血液滤过（HF）[48][49][50]、血液透析滤过（HDF）、高通量透析亦可控制血压。HD通过弥散清除小分子物质，HF则是通过对流可有效清除中分子物质及水分，对容量依赖性及肾素依赖性高血压均有效，HFD则通过综合HD和HF技术优点，既能通过弥散清除小分子毒素，亦能通过对流清除中分子毒素。3.3降压药物的应用通过上述方法仍无法满意控制血压的透析患者，我们常使用降压药物控制血压。对于临床肾病内科医师来说，应充分了解降压药物在透析中清除、作用机制及患者对药物的的耐受等情况，并认真分析患者高血压的原因，然后根据实际情况（特别是有心血管疾病伴发症的患者）调整降压方案，争取是透析患者血压达标，降低心血管事件发生率及死亡风险。降压药物使用原则有：1）根据患者的需要及引起高血压的机制选择，如为容量依赖性，透析间期体重增加过多，且24h尿量不低于500ml，应超滤脱水，可应用利尿剂；2）尽量选择长效药物，延长药物血药浓度，提高患者的依从性；3）小剂量开始，根据情况逐渐增加药物剂量，以减少药物的不良反应；4）联合应用，增强药物疗效，降低药物副作用；5）血压控制不理想时积极查找原因，必要时更换药物；6）选择不被透析清除的药物，若药物可被透析清除，应在透析后追加药物剂量。3.3.1钙通道阻断剂（CCB）钙拮抗剂在老年患者中应用广泛，它具有改善心肌舒张功能、延缓左心室肥大及动脉粥样硬化、改善糖耐量等作用，对甲状旁腺素、血脂的代谢无影响。CCB主要是在肝脏中代谢，不易被透析所清除，故透析后无需补充剂量。同时34 综述CCB类药物对治疗终末期肾脏病患者体内容量负荷增加导致的高血压有独特优势。其主要的副作用为头痛、面部潮红、心率加快、便秘、踝部水肿等。临床常见的药物有硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。3.3.2α/β受体阻滞剂β受体阻滞剂可通过抑制交感神经和RAAS活性进而控制血压，并可延缓左心室肥大，对心肌缺血或心肌梗死患者的心肌有保护作用，但应注意β受体阻滞剂能阻断心肌β1受体，引起心率过缓，心衰患者应慎用；β受体阻滞剂可增加胰岛素抵抗，可能掩盖低血糖症状，因此在糖尿病肾病患者中使用时需注意。临床常用的有美托洛尔、拉贝洛尔、阿替洛尔等。α受体阻滞剂通过阻断血管α受体，引起血管扩张从而使血压下降，但因其降压作用迅速，容易出现体位性低血压，且与首剂效应有关，故首剂必须减量，并且最好在睡前服用。3.3.3ACEI/ARBACEI及ARB可逆转左心室肥大、改善充血性心衰、改善内皮细胞功能，适用于因RAS活性增强导致的高血压。ACEI类药物大多数可被透析清除，这可能也是发生透析中高血压的原因之一，应注意透析后补充给药。药物主要副作用有咳嗽、血钾升高、血管性水肿、粒细胞减少等。ARB主要通过肝脏代谢，因此透析患者无需调整剂量，且ARB不影响缓激肽系统，故不会产生干咳、过敏反应等不良反应。3.3.4血管扩张剂此类药物直接作用于血管平滑肌，使之松弛，扩张动脉，从而降低外周血管阻力，降低血压，如硝普钠，是治疗难治性高血压的二线药物，经常在高血压危象时应用。此类药物因可反射性兴奋交感神经，故应用时需联合抗交感神经药物，它可引起水钠潴留、心动过速、交感神经兴奋、体位性低血压等不良反应。3.4重症高血压与高血压急症的处理3.4.1重症高血压首选短效硝苯地平，并用长效降压药物维持；若血压纠正，可辅以β受体[51]阻滞剂或AECI类联合应用。口服无效者可以改静脉短期应用。然而有报道认为舌下含服硝苯地平片治疗高血压时其降压速度、持续时间难以掌控，尤其是老年患者可能会引起严重的并发症，应慎用或禁用。35 综述3.4.2高血压急症应选择静脉给药，心衰、主动脉夹层者首选硝普钠，从0.5~1.0ug/kg.min开始，最大量可用到10ug/kg.min，但需密切监测以防药物蓄积中毒，因肾衰竭患者肾脏排泄障碍会导致硝普钠毒性产物—氰化物在体内蓄积，若出现恶心、呕吐、癫痫、肌阵挛等提示药物中毒，硝普钠维持使用不应超过48h，过量者可经过透析清除。3.5双肾切除对于应用降压药物难以控制的顽固性高血压，可以考虑双肾切除。然而切除双肾后可出现促红素不能再产生，加重贫血；同时经肾脏转化生成的维生素D活性物质减少，钙吸收降低，另外患者对体液容量变化变得极为敏感，透析超滤极易出现低血压，故目前临床上极少使用。3.6调整EPO用量对贫血纠正较快的透析患者应适当减少EPO剂量，以避免血液粘稠度和外周血管阻力增加引起的血压升高，当血红蛋白达到靶目标时（110g/L≤Hb水平＜130g/L），应改为维持剂量皮下注射。36 参考文献参考文献[1]KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative（K/DOQI）.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesonhypertensionandantihypertensiveagentsinchronickidneydisease[J].AmJKidneyDis.2005,43(5suppl1):S1-S290.[2]AmerlingRCG,DubrowA,LevinNW,etal.ComplicationsDuringHemodialysis.InClinicalDialysis.[M]Stamford:Appleton&Lange;1995.[3]InrigJK,PatelUD,TotoRD,SzczechLA.Associationofbloodpressureincreasesduringhemodialysiswith2-yearmortalityinincidenthemodialysispatients:asecondaryanalysisoftheDialysisMorbidityandMortalityWave2Study[J].AmJKidneyDis,2009,54(5):881-890.[4]VanBurenPN,KimC,TotoRD,etal.Theprevalenceofpersistentintradialytichypertensioninahemodialysispopulationwithextendedfollow-up[J].IntJArtifOrgans,2012,35(12):1031-1038.[5]DorhoutMeesEJ.Riseinbloodpressureduringhemodialysisultrafiltation:a“paradoxical”phenomenon?[J].IntJArtifOrgans,1996,19:569-570.[6]SarkarSR,KaitwatcharachaiC,LevinNW.editors.Complicationsduringhemodialysis.McGraw-HillProfessional.2005.[7]InrigJK,PatelUD,GillespieBS,etal.Relationshipbetweeninterdialyticweightgainandbloodpressureamongprevalenthemodialysispatients[J].AmJKidneyDis,2007,50(1):108-118.[8]ChenJ,GulA,SarnakMJ.Managementofintradialytichypertension:Theongoingchallenge[J].SeminDial,2006,19(2):141-145.[9]InrigJK,OddoneEZ,HasselbladV,etal.AssociationofintradialyticbloodpressurechangeswithhospitalizationandmortalityratesinprevalentESRDpatients[J].KidneyInt.2007,71(5):454-461.[10]CiritM,AkcicekF,TerzioğluE,etal.'Paradoxical'riseinbloodpressureduringultrafiltrationindialysispatients[J].NephrolDialTransplant,1995,10(8):1417-1420.[11]史伟,何朝生.透析高血压发病机制及治疗进展[J].中国血液净化,2007,6(10):529-533.[12]张静,王梅.维持性血液透析患者透析中高血压的临床分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(6):501-505.[13]InrigJK.IntradialyticHypertension:ALess-RecognizedCardiovascularComplicationofHemodialysis[J].AmJKidneyDis.2010,55(3):580-589.[14]ZagerPG,NikolicJ,BrownRH,etal.“U”curveassociationofbloodpressureandmortalityinhemodialysispatients[J].MedicalDirectorsofDialysisClinic,Inc.KidneyInt,1998,54(2):561-569.[15]戴兵,梅长林.透析高血压的发病机制及治疗进展[J].中国血液净化,2007,6(1):5-7.16.37 参考文献[16]陈财铭,崔炯,万建新,等.维持性血液透析患者透析过程相关高血压的影响因素[J],中华高血压杂志,2012,20(12):1169-1172.[17]HorlMP,HorlWH.Hemodialysis-associatedhypertension:pathophysiologyandtherapy[J].AmJKidneyDis,2002,39(2):227-244.[18]ChouKJ,LeePT,ChenCL,etal.PhysiologicalchangesduringhemodialysisinPatientswithIntradialysishypertension[J].KidneyInt,2006,69(10):1833-1838.[19]ErkanE,DevarajanP,KaskelF.Roleofnitricoxide,endothelin-1,andinflammatorycytokinesinbloodpressureregulationinhemodialysispatients[J].AmJKidneyDis,2002,40(1):76-81.[20]晋玮,滕杰,丁小强.血液透析患者血管内皮损伤机制与临床意义的研究进展[J].中国血液净化,2010,9(7):396-400.[21]InrigJK,VanBurenP,KimC,etal.Intradialytichypertensionanditsassociationwithendothelialcelldysfunction[J].ClinJAmSocNephrol,2011,6(8):2016-2024.[22]GrekasD,KalevrosoglouI,KaramouzisM,etal.Effectofsympatheticandplasmareninactivityonhemodialysishypertension[J].ClinNephrol,2001,55(2):115-120.[23]InrigJK,VanBurenP,KimC,etal.Probingthemechanismsofintradialytichypertension:apilotstudytargetingendothelialcelldysfunction[J].ClinJAmSocNephrol,2012,7(8):1300-1309.[24]GunalAI,KaracaI,CelikerH,etal.Paradoxicalriseinbloodpressureduringultrafiltrationiscausedbyincreasedcardiacoutput[J].Nephrol,2002,15(1):42-47.[25]钱家麟.透析高血压发生机制[J].中国血液净化,2007,6(1):3-4.[26]夏运风,史伟,马建超,等.透析液钠浓度对尿毒症患者血压和心脏功能的影响[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2009,17(2):106-109.[27]SongJH,LeeSW,SuhCK,etal.Time-averagedconcentrationofdialysatesodiumrelateswithsodiumloadandinterdialyticweightgainduringsodium-profilinghemodialysis[J].AmJKidneyDis,2002,40(2):291-301.[28]杨庆春,韩羽,潘淑杰,等.透析液钠浓度线性递减对透析相关性高血压的影响[J].中国伤残医学,2013,21(12):182-183.[29]AgarwalR,LewisR,DavisJL,etal.Lisinopriltherapyforhemodialysishypertension:hemodynamicandendocrineresponses[J].AmJKidneyDis,2001,38(6):1245-1250.[30]FellnerSK,LangRM,NeumannA,etal.Physiologicalmechanismsforcalcium-inducedchangesinsystemicarterialpressureinstabledialysispatients[J].Hypertension,1989,13(3):213-218.[31]周西豫,王周勤,杨建强,等.不同钙离子浓度透析液对血液透析相关高血压的影响研究[J].武警后勤学院学报,2013,22(12):1063-1065.[32]vanderSandeFM,CheriexEC,vanKuijkWH,etal.Effectofdialysatecalciumconcentrationsonintradialyticbloodpressurecourseincardiac-compromisedpatients[J].AmJKidneyDis,1998,32(l):125-131.[33]DolsonGM,EllisKJ,BernardoMV,etal.Acutedecreasesinserumpotassiumaugment38 参考文献bloodpressure[J].AmJKidneyDis,1995,26(2):321-326.[34]周翔.重组人红细胞生成素对透析高血压影响的临床观察[J].四川医学,2010,31(7):969-971.[35]AbrahamPA,MacresMG.Bloodpressureinhemodialysispatientsduringameliorationofanemiawitherythropoietin[J].JAmSocNephrol,1991,2(4):927-936.[36]KaupkeCJ,KimS,VaziriND.Effeetoferythroeytemassofarterialbloodpressureindialysispatientsreceivingmaintenanceerythropoietintherapy[J].JAmSocNePhrol,1994:1871-1874.[37]WalterH.Horl.Hypertensioninend-stagerenaldisease:differentmeasuresandtheirprognosticsignificance[J].NephrolDialTransplant,2010,25:3161-3166.[38]LondonGM.Controversyonoptimalbloodpressureonhaemodialysis:lowerisnotalwaysbetter[J].NephrolDialTransplant,2001,16:475-479.[39]K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients[J].AmJKidneyDis,2005,45:S49-S57.[40]KayikciogluM.Thebenefitofsaltrestrictioninthetreatmentofend-stagerenaldiseasebyhaemodialysis[J].NephrolDialTransplant,2009,24(3):956-962.[41]赵金文,陈敏,王桂花.强化超滤降低干体质量控制血液透析患者高血压的效果[J].中国老年学杂志,2013;33(19):4709-4711.[42]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组,中国血液透析充分性临床实践指南[J].中华医学杂志,2015,95(34):2748-2753.[43]KoomanJP,vanderSandeF,LeunissenK,etal.Sodiumbalanceinhemodialysistherapy[J].SeminDial,2003,16(5):351-355.[44]李慧妍,李亚光,李洋,等.负钠透析对维持性血液透析高血压患者影响的研究[J].河北医药,2013;35(15):2281-2282.[45]黄贤珍.低钙透析液治疗对维持性血液透析期间并发高血压患者的影响分析[J],检验医学与临床,2015,12(14):2032-2033,2036.[46]SaadE,CharraB,RajDS.Hypertensioncontrolwithdailydialysis[J].SeminDial,2004,17(4):295-298.[47]DaiWD,ZhangDL,CuiWY,eta1.Effectoflongintermittenthemodialysisonimprovingdialysisadequacyofmaintenancehemodialysispatients[J].ChinMedJ(Engl).2013,126(24):4655-4659.[48]ChenSJ,JiangGR,ShanTP,etal.Combinationofmaintenancehemodialysiswithhemoperfusion:asafeandeffectivemodelofartificialkidney[J].IntJArtifOrgans,2011,34(4):3393-3347.[49]张萍,刘海霞.血液透析滤过在治疗维持性透析患者高血压治疗方面的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(32):66.[50]冯彬.血液透析滤过对慢性肾功能衰竭血液透析患者透析中高血压的影响[J].中国医药指南,2014,12(33):114-115.[51]范子航.高血压急症含服硝苯地平致严重并发症7例[J].高血压杂志,1999,7(3):120.39 致谢致谢经过三年的研究生学习，经历了临床实践与理论学习的转变，三年的时间收获颇多，衷心的感谢那些帮助过我的老师和朋友们。首先，我要感谢我的导师王少亭院长在学业上的悉心指导、教育，使我在各方面的能力均得到了提高。临床上对于疾病相关知识的扩展、开放性思维的形成、正确临床诊疗思路的形成等均受益于导师的耐心指导、敦敦教诲，在此谨向恩师表达我的感恩之心！其次，我要感谢我的指导老师胡晓舟副主任医师。在胡老师的指导下，我顺利完成论文撰写工作，并从中获得许多科研思维和方法，同时在临床工作中的悉心引导，对正确的临床疾病诊断思路的形成给予了很大的帮助。在此向胡老师致以诚挚的谢意！衷心感谢张瑾主任医师对我的大力支持和帮助，在临床工作中的指导，在生活中给予的帮助，在此向张老师表示衷心的感谢！衷心感谢张燕、杨宏、安旭斌、刘伟霞老师、李巧玲护士长对我的关心和指导！衷心感谢透析室卢永申老师、巩冬清老师、李琦护士长对我学习和工作的支持和帮助。衷心感谢郑州大学第五附属医院肾病内科全体医护工作者给予的帮助！衷心感谢科教科所有老师在工作、学习及生活中的帮助与支持！衷心感谢2013级全体研究生同学以及师弟师妹们在学习及生活中的协助与支持！衷心感谢医院的各位领导和老师的辛苦工作和培养！同时感谢我的家人对我的支持和鼓励，给我一个温馨的港湾。我将更加努力工作，不辜负你们对我的期望。再次表示感谢！40 个人简历及在校期间发表的论文个人简历及在校期间发表的论文个人简历卢元，女，1990年1月出生，2013年6月毕业于河南中医学院，获得医学学士学位。2013年9月考入郑州大学第五附属医院内科学肾脏病专业，攻读硕士学位。研究生在读期间，获得“郑州大学三好研究生”和郑州大学“百优研究生”称号，并获得郑州大学“研究生优秀科研奖”。在王少亭老师敦敦教导及悉心指导下，参与了郑州市科技攻关项目“郑州市维持性血液透析患者高危因素的流行病学调查”，三年的研究生学习及临床实践经验的积累使我的科研能力及临床技能得到的很大的提高。在学期间发表的论文1、卢元,胡晓舟,王少亭等.郑州市维持性血液透析患者高血压患病情况及其影响因素分析[J].广东医学.2015,36(19):3036-3038.2、卢元,胡晓舟,王少亭等.维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进相关因素分析[J].实用医学杂志.2015,31(16):2684-2687.41
