内科学课件：29 肾脏病学概论1

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泌尿系统疾病概论（肾脏与泌尿系统内科疾病） 肾脏的重要性肾脏的重要功能1.排泄：排毒--尿毒症2.调节：血压、红细胞和骨骼生长等--高血压--贫血--骨病3.维稳：维持内环境稳定人体60%是流动的水，组成内环境水的容量、溶质的浓度均由肾脏控制Kidneysforlife肾脏维系生命“肾脏乃先天之本” 上海市肾脏疾病防治口号BetterKidneys,BetterLife健康肾脏，美好生活 肾脏疾病的危害性肾脏疾病为何高发？1.血压最高人体1/4血进入肾脏，每天滤过180升水滤过原尿180升/天最终尿量1.8升/天重吸收99%肾脏疾病为何高发？1.血压最高人体1/4血进入肾脏，每天滤过180升水2.需氧量最高容易发生缺血/缺氧性损伤急性：手术、创伤等慢性：高血压、糖尿病、血管硬化等肾脏疾病为何高发？1.血压最高人体1/4血进入肾脏，每天滤过180升水2.需氧/需能最高容易发生缺血/缺氧性损伤3.与毒素接触最多：量最大，浓度最高内源性毒素：糖（糖尿病）、尿酸（痛风）脂（高脂血症）外源性毒素：药物（中药、西药）食物添加剂环境毒素（水和空气污染等）吸烟 肾脏疾病防治面临巨大挑战急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因卫生部肾病专家咨询会北京2010.7慢性肾脏病成人患病率11%严重阶段为尿毒症透析费用占医保总额6%医改的重点和难点危害健康的重大疾病，国家医疗的沉重负担“肾脏病是医疗改革的重中之重，透析这块硬骨头啃下来了，医疗卫生界就没有攻不下来的难题”---陈竺2大疾病，1大技术急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因慢性肾脏病成人患病率11%严重阶段为尿毒症透析费用占医保总额6%医改的重点和难点急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因慢性肾脏病成人患病率11%严重阶段为尿毒症危害健康的重大疾病，国家医疗的沉重负担透析费用占医保总额6%医改的重点和难点急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因慢性肾脏病成人患病率11%严重阶段为尿毒症2大疾病，1大技术危害健康的重大疾病，国家医疗的沉重负担透析费用占医保总额6%医改的重点和难点急性肾损伤住院患者发病率5%突发事件的重要死因慢性肾脏病成人患病率11%严重阶段为尿毒症 泌尿系统的组成肾脏输尿管膀胱尿道前列腺（男性） 泌尿系统的组成肾脏尿液生成肾单位：肾小球、肾小管（功能上包括集合管）尿液排出：肾盏、肾盂 术语肾脏肾脏病学Kidney，renalNephrology 肾脏病学的范畴肾脏及其它泌尿系统器官的疾病√肾小球疾病：肾病综合症，肾小球肾炎√尿路感染√间质性肾炎√急性和慢性肾衰竭血液净化疗法：治疗肾脏病和非肾脏病 肾脏的功能排泄功能√排泄体内过多的水和钠盐---高血压√排泄毒素（人体内可溶性代谢产物、药物和毒物主要由肾脏排出体外）---尿毒症 肾脏的功能内分泌功能√红细胞生成---红细胞生成素，erythropoietin√血压调节---肾素，renin√钙磷代谢和骨骼生长---VitD的活化调节内环境平衡水电酸碱平衡√排泄酸---代谢性酸中毒√排泄钾---高钾血症、低钾血症 肾脏病的诊断方法症状体征实验室和影像学检查尿液检查肾功能超声波X线MRI等 肾脏疾病的分类---解剖分类肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管疾病无症状性血尿和（或）蛋白尿 肾脏疾病的分类---解剖分类肾小球疾病不同病因、病理、发病机制、治疗、预后蛋白尿为主-肾病肾病综合症血尿为主-肾炎肾炎综合征：急性、快速进展性、慢性 肾脏疾病的分类---功能分类慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD)肾脏损伤尿检异常：血尿、蛋白尿功能减退：eGFR下降形态学异常：影像学、病理学时间3个月以上急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)肾脏损伤Scr升高50%或0.3mg/dl（26.4μmol/L)时间3个月以内 临床表现蛋白尿proteinuria尿蛋白定性阳性或定量150mg/d 性质肾小球滤过膜电屏障机械屏障选择性蛋白尿以白蛋白为主损伤正常中分子蛋白尿非选择性蛋白尿白蛋白及分子量损伤损伤更大的蛋白质中、高分子蛋白尿*混合性蛋白尿中、高，中、低；肾小球性+肾小管性 量少量蛋白尿<1.5g/d中等量蛋白尿1.5-3.5g/d大量蛋白尿>3.5g/d或50mg/kg/d 蛋白尿的鉴别诊断尿蛋白增多是真性蛋白尿假性蛋白尿是否有其它血液、脓液、粘液污染尿标本否是1.5g/24h及以上1.5g/24h以下中、大分子为主主肾小球疾病尿蛋白定量尿蛋白成分及分子量小分子为主，如2微球蛋白、1微球蛋白等小分子为主，如血红蛋白、肌红蛋白、轻链等，血中相应蛋白水平亦升高溢出性蛋白尿肾小管间质疾病尿Tamm-Horsfall蛋白组织性蛋白尿 血尿hematuria新鲜尿10ml，离心1500rmp5分钟，沉渣RBC>3个/HP如尿色变红，洗肉水样，称肉眼血尿。1ml血/1L尿。 血尿hematuria肾小球源性血尿RBC基膜挤压肾小管液各段渗透压变化变形RBC相差显微镜检查尿RBC容积分布曲线变形RBC>50％曲线不对称怀疑肾小球源性血尿尿RBC的MCV<血变形RBC>70%确诊肾小球源性血尿 血尿鉴别诊断尿色异常尿红细胞增多是否非血尿真性血尿假性血尿是否有邻近部位出血污染尿标本否是泌尿系统疾病邻近脏器疾病全身出血性疾病肾小球源性血尿相差显微镜检查提示异形红细胞为主是其它原因血尿，如肾小管、间质、肾盂、输尿管及下尿路疾病等否肾活检病理检查尤其是尿蛋白>0.5g/24h时泌尿系影像学检查 临床分型肾小球肾病glomerulonephropathy以蛋白尿为主，可有或无血尿肾小球肾炎glomerulonephritis以血尿为主，可有或无蛋白尿 肾病综合征1.大量蛋白尿Upr>3.5g/d2.低蛋白血症血浆Alb<30g/L3.严重水肿4.高脂血症1+2必要 肾小球肾炎临床表现肾炎综合征起病具体表现转归血尿　蛋白尿　水肿、高血压急性GN综合征急性100%100%多有　　多恢复急进性GN综合征急性100%100%多有ARF慢性GN综合征隐匿性或在某些多有多有　　多有CRF诱因下表现明显隐匿性GN综合征*隐匿，多在体多有<1g/d—良好检时发现*无症状性尿检异常 若否定位诊断病因诊断临床诊断诊断病理诊断诊断肾小球和微血管疾病肾小管-间质疾病肾大血管疾病继发性或遗传性原发性功能诊断诊断相关临床综合征或症候群肾小球和微血管疾病（原发、继发、遗传）急性肾损伤慢性肾脏病肾间质疾病肾小管疾病危险期、损伤期和衰竭期正常期、轻度减退期、中度减退期、重度减退期和衰竭期肾脏疾病的诊断规范和体系 慢性肾脏病(CKD)的定义1.肾脏病的证据(1)肾脏损伤血、尿成分异常病理学检查异常影像学检查异常(2)GFR<60ml/(min/1.73m2)2.时间≥3个月 分期描述GFR[ml/(min/1.73m2)]1肾损伤GFR正常或增加≥902肾损伤GFR轻度下降60-893GFR中度下降30-594GFR严重下降15-295肾衰竭<15（或透析）慢性肾脏病的分期 USRDS预测在1997年登记的ESRD患者，到2010年将翻倍，接近700,000。2030年达2,200,000。第三次美国健康与营养调查（1988～1994），美国成人CKD患者将近11%，人数接近19,200,000。美国终末期肾衰患者的发病率700,0002,200,000美国终末期肾衰发病率高、医疗费用高25.223.2肾衰竭病人的费用占美国总医疗支出的6％每年消耗20-40亿美元肾衰竭病人实际费用（亿）2002年肾衰竭病人的医疗支出NIH预算（亿）StPeters,etal.KidneyInt.2002.Coreshetal.AmJKidneyDis,2003:1-12由此推算我国CKD的总人数超过1亿！ USRDS预测在1997年登记的ESRD患者，到2010年将翻倍，接近700,000。2030年达2,200,000。第三次美国健康与营养调查（1988～1994），美国成人CKD患者将近11%，人数接近19,200,000。美国终末期肾衰患者的发病率700,0002,200,000美国终末期肾衰发病率高、医疗费用高25.223.2肾衰竭病人的费用占美国总医疗支出的6％每年消耗20-40亿美元肾衰竭病人实际费用（亿）2002年肾衰竭病人的医疗支出NIH预算（亿）StPeters,etal.KidneyInt.2002.Coreshetal.AmJKidneyDis,2003:1-12由此推算我国CKD的总人数超过1亿！ AKIN风险(I)损伤(II)衰竭(III)血肌酐升高至x1.5或>0.3mg/dl尿量<.3ml/kg/hx24hror无尿x12hrs尿量<.5ml/kg/hx12hr尿量<.5ml/kg/hx6hr血肌酐升高至x2血肌酐升高至x3或血肌酐4mg/dl(急性上升0.5mg/dl)开始肾脏替代治疗去除GFR标准肾脏替代治疗=3期根据48小时内2次血肌酐水平诊断AKI 临床常见危重症综合性医院18%ICU67%普通人群1180/pmp死亡率高30%-80%医疗费用增加2-10倍存活患者50%遗留肾损害肾病治疗费用占医保的6%急性肾损伤(AKI)各种病因导致的急性肾脏实质损伤，病情进展至后期即为急性肾衰竭（ARF）50年来发病率不断升高，死亡率居高不下 中山医院住院患者AKI发病情况2004.9－2005.8，37565例住院患者发病率3.38%心脏手术29.3%肝脏手术32.1%造影剂肾病25.6%使死亡率升高10.08倍治疗费用增加4.3倍方艺,丁小强等.中华肾脏病杂志2007；23(7) 肾脏病的防治疾病特异的治疗√肾小球肾炎的免疫抑制治疗√糖尿病肾病的降糖治疗√高血压肾病的降压治疗非疾病特异的治疗 慢性肾脏病进展的共同机制---肾小球高血压、高灌注、高滤过学说 慢性肾脏病进展的共同机制---肾小管间质PrimaryglomerularinjuryPostglomerularperitubularmicrovascularinsufficiencyImbalanceofvasoactivesubstances(activatedRASorlossofNO).DecreasedcapillaryflowtubulointerstitialhypoxiaIncreasedmetabolicdemand(hyperfiltration)Capillariesrarefactionandtubularatrophy;LossofoutflowtractsfromunaffectedglomeruliIncreaseinoxygendiffusiondistanceAnemiaProgressiveglomerularinjuryinappropriateenergyusage(oxidativestress)tubularcellapoptosis;endothelialcelldamageEMT;Recruitmentofprecursor;MyofibroblastdifferentiationInflammationInterstitialfibrosis肾小管间质缺血、缺氧学说 肾脏病的防治疾病特异的治疗非疾病特异的治疗√休息√防治感染 肾脏病的防治疾病特异的治疗非疾病特异的治疗√饮食钠盐少盐饮食：钠2-3g/d，氯化钠5-6g/d尿钠或氯80-100mmol/d蛋白质低蛋白饮食0.5-0.6g/kg/d极低蛋白饮食0.3-0.4g/kg/d 肾脏病的防治疾病特异的治疗非疾病特异的治疗√RAAS抑制剂renin-angiotensin-aldosteronsystem●angiotensinII收缩出球小动脉作用强于入球小动脉，导致肾小球内高血压●RASi降低肾小球内血压 降压剂量肾保护剂量药物降压剂量和降蛋白尿（肾保护）剂量与血压的关系平均动脉压(MAP)mmHg1201101009080 肾脏病的防治疾病特异的治疗非疾病特异的治疗√调脂治疗肾小球系膜细胞与动脉平滑肌细胞有相同的生物学特性，肾小球硬化与动脉粥样硬化机制相似√治疗高尿酸血症肾脏病是高尿酸血症90%以上的病因，高尿酸血症反过来损伤肾小管-间质 肾脏病的防治疾病特异的治疗非疾病特异的治疗√避免应用肾毒性药物氨基糖甙类、NSAIDs、肾毒性中草药引起高度重视，在台湾肾毒性药物是CKD的第三位病因 谢谢！