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《曲妮妮教授从肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期经验总结》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
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目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................4二、英文缩略语............................................................8三、前言..................................................................9四、正文.................................................................10五、讨论.................................................................28六、结论.................................................................31七、参考文献.............................................................32八、综述.................................................................34八、致谢.................................................................42九、个人简历.............................................................43 摘要中文论著摘要目的：通过整理、研究曲妮妮教授诊治慢性阻塞性肺疾病稳定期的病历及相关文献，分析吾师治疗慢阻肺稳定期的中医辨证思维方式及遣方用药规律，并验证都气丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期（肺肾气虚证）的临床疗效。方法：通过跟随导师出门诊及病房实习，同时查阅大量吾师治疗慢性阻塞性肺疾病的相关文献，进行详细分析，归纳总结吾师治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的辨证思维方法及遣方用药规律。并选取慢阻肺稳定期肺肾气虚证患者66例，采用简单随机化方法，随机分为治疗组33例，对照组33例。对照组：口服多索茶碱片，每次0.2g，每日2次。治疗组：在对照组的基础上加用都气丸加味治疗，每次100ml，每日3次，疗程12周。经统计分析，对比两组患者的疾病总疗效、中医症状总积分、单项症状积分、肺功能及CAT评分的组内及组间差异。结果：1.吾师从肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期经验总结吾师认为慢性阻塞性肺疾病当归属于“肺胀”范畴，本病起初以肺气虚为主，由于反复感受外邪，病情逐渐加重，进而累及脾肾。肺脾肾虚既是本病反复发作的重要内因，亦是痰饮血瘀等病理产物形成的重要原因，其中肺脾肾虚又以肾虚为本。吾师认为治病必求本，故慢阻肺稳定期多可从肾论治，并贯穿本病治疗始终。然慢阻肺稳定期病情复杂多变，在补肾为主的同时，吾师强调须辩证施治，辨别肾气虚、肾阳虚、肾阴虚之异同，并分别采用补益肾气，滋养肾阴和温补肾阳之法；又根据肾虚轻重之不同，酌情施以缓补、峻补、温补、清补、平补之法。对于虚实夹杂者，当标本兼顾，补中有清。临床遣方用药时亦当随证加减，灵活应用，方可取得良好的疗效。2.都气丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期（肺肾气虚证）疗效观察2.1两组疾病总疗效比较治疗组治疗总有效率93.33%，对照组总有效率为80.00%，经秩和检验，两组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组的治疗效果优于对照组。2.2两组症状总积分比较-1- 治疗组与对照组治疗后症状总积分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组治疗后总积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。表明两组治疗均可改善患者的临床症状，而治疗组的改善程度优于对照组。2.3单项症状积分比较治疗组治疗后喘促气短、乏力、自汗、易感冒、腰膝酸软及夜尿频多症状积分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组在喘促气短、乏力及易感冒方面亦较治疗前有显著改善(P<0.05)，其余症状未见明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组与对照组治疗前喘促气短、乏力、自汗、易感冒、腰膝酸软及夜尿频多症状积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗组与对照组治疗后喘促气短、乏力、自汗、腰膝酸软及夜尿频多症状积分比较，均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组对喘促气短、乏力、自汗、腰膝酸软及夜尿频多临床症状的改善程度均优于对照组，易感冒症状的改善程度与对照组相比，差异无统计学意义。2.4两组肺功能比较治疗后治疗组及对照组FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)各项指标与治疗前相比，有好转趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组与对照组治疗前FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组与对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)比较，各项差异亦无统计学意义（P＜0.05）。表明治疗组FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)改善程度与对照组相比，差异无统计学意义。2.5两组治疗前后CAT评分比较两组治疗后分值与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后分值比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。表明经过两组治疗均可改善患者的生活质量，而治疗组的改善程度优于对照组。结论：吾师认为慢阻肺稳定期多可从肾论治，以补肾为治疗大法，并根据患者的临床资料辩证施治、临证加减，临床疗效方佳。都气丸加味联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚证与单纯西药组相比，可以更好的改善临床症状，提高患者的生活质量和疾病整体疗效，具有简单、方便、毒副作用小及有效率高-2- 等优点，值得临床推广应用。关键词：曲妮妮，慢性阻塞性肺疾病稳定期，从肾论治，都气丸-3- 英文论著摘要AbstractPurpose：throughsorting,studyQuNini,diagnosisandtreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseinstableperiodofTCMthinkingandherbalprescriptiondruglaws,fortraditionalChinesemedicinetreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseprovidenewideasandmethods,andobservationweremadthatthepillinthetreatmentofstablechronicobstructivepulmonarydiseaseclinicalcurativeeffect.Materialandmethod：Byfollowtutorinwardsandclinicpractice,atthesametime,accessalotofPlatointhetreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaserelatedliterature,detailedanalysis,summarizedPlatointhetreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseaseinstableperiodofdialecticalthinkingmethodandherbalprescriptiondruglaws.And66patientswithstableCOPDwereselectedandrandomlydividedintothetreatmentgroupandthecontrolgroupwith33casesinthecontrolgroup,33caseswererandomlydividedintotwogroups.Controlgroup:oraladministrationofDoxofyllineTablets,1tabletseachtime,2timesaday.Treatmentgroup:inthecontrolgroupbasedontheuseofgaspills,each100ml,3timesaday,12weeksoftreatment.Afterstatisticaltreatment,thetotalefficacyofthediseasebeforeandaftertreatment,thetotalscoreofTCMsymptoms,singlesymptomscore,lungfunctionandCATscorechanges.Results：1.FrommyexperienceintreatingthekidneyonCOPDsummaryMyteacherthinkAngelicachronicobstructivepulmonarydisease(COPD)belongstothecategoryof"lunginflation",thediseaseinitiallybasedinlungqideficiency,duetotherepeatedexperienceofevil,theconditiongraduallyworsenedandinvolvingthespleenandkidney.Lungspleenandkidneyisanimportantcauseofrecurrentdisease,isalsoanimportantreasonfortheformationofpathological4 productssuchasphlegmandbloodstasis.Whichthedeficiencyoflung,spleenandkidneyandthekidneyforthis,Platothinksmustseekmedicaltreatmentinthis,sochronicobstructivepulmonarydisease(COPD)instablephasecanbetreatedfromthekidney,andthroughthetreatmentofthisdiseasealways.Ranthestablephaseofchronicobstructivepulmonarydiseasecomplexandchangeable,intonifyingthekidneyatthesametime,Platostressedmustdialecticaltreatment,identifythedeficiencyofkidneyqi,deficiencyofkidneyyang,kidneyyindeficiencyofthesimilaritiesanddifferences,wereusedandinvigoratingkidneyqi,nourishingyinandwarmingYangmethod,accordingtotheseverityofthedeficiencyofthekidney,discretiontoimposeslowpatch,Junfill,temperaturecompensation,cleartonic,nourishingthemethod.Forinclusion,whenbothspecimens,buZhongqing.Clinicalprescriptiondrugusewhenalsowiththeadditionandsubtraction,flexibleapplication,canobtaingoodcurativeeffect.2.DuQiWaninthetreatmentofchronicobstructivepulmonarydiseasepatientsinstablestage2.1ComparisonoftotaltherapeuticeffectoftwogroupsofdiseasesThetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas93.33%,thetotaleffectiverateofcontrolgroupwas80%,andthetwogroupswerestatisticallysignificant(P<0.05).Thetreatmenteffectofthetreatmentgroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup.2.2ComparisonoftotalsymptomscoresoftwogroupsThetreatmentgroupandthecontrolgroupaftertreatment,thetotalscorethanbeforetreatment,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),thetreatmentgroupandcontrolgroupaftertreatment,thetotalscoredifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Twogroupsoftreatmentcanimprovetheclinicalsymptomsofpatients,andtheimprovementofthetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.2.3ComparisonofsinglesymptomscoresAftertreatment,thetreatmentgroupasthmashortnessofbreath,lassitude,spontaneousperspiration,easytocatchcold,sorenessandweaknessofwaistandknees,nighturinationsymptomscorebeforetreatment,differenceswerestatisticallysignificant(P<0.05),controlgroupinwheezingshortnessofbreath,fatigue,easyto5 coldsthanbeforetreatmenthasimprovedsignificantly(P<0.05),therestofthesymptomsdidnotimproveobviously,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Inthetreatmentgroupandthecontroltreatmentgroupbeforeasthmashortnessofbreath,lassitude,spontaneousperspiration,easytocatchcold,sorenessandweaknessofwaistandknees,nighturinationsymptomintegralcomparison,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05),andcanbecompared;treatmentgroupandthecontroltreatmentgroupafterasthmashortnessofbreath,lassitude,spontaneousperspiration,sorenessandweaknessofwaistandknees,nighturinationsymptomscorescomparedweresignificantlyimproved,thedifferenceisstatisticallysignificant(P<0.05).Showsthatthetreatmentgroupofdyspneaandshortnessofbreath,lassitude,spontaneousperspiration,sorenessandweaknessofwaistandknees,nighturinationimprovementofclinicalsymptomsweresuperiortothecontrolgroup,coldsymptomsimprovedandthecontrolgrouparecompared,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.2.4ComparisonofpulmonaryfunctionbetweenthetwogroupsAftertreatment,thetreatmentgroupandcontrolgroupFVC,FEV1,FEV1/FVC(%),FEV1(%)eachindexbeforeandaftertreatmentcomparedwithtrendofimprovement,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05),treatmentgroupandthecontrolgrouptreatmentofFVC,FEV1,FEV1/FVC(%),FEV1/predictedvalue(%),thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05),treatmentgroupandcontrolgroupinthetreatmentofFVC,FEV1,FEV1/FVC%,FEV1/expectedvalue(%)comparedthedifferencesnorstatisticallysignificant(P<0.05).ShowedthatthetreatmentgroupFVC,FEV1,FEV1/FVC(%),FEV1/predictedvalue(%)comparedwiththecontrolgroup,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.2.5ComparisonofCATscoresbetweentwogroupsbeforeandaftertreatmentThescoresofthetwogroupsaftertreatmentweresignificantlydifferentthanbeforetreatment(P<0.01).Aftertreatment,thescoresofthetwogroupswerestatisticallysignificant(P<0.05).Twogroupsoftreatmentcanimprovethequalityoflifeofpatients,andtheimprovementofthetreatmentgroupisbetterthanthecontrol6 group.Conclusion：MyteacherthoughtstableCOPDcantreatmentbasedonthekidneyandinvigoratingthekidneyforthetreatmentofDafaandaccordingtotheclinicaldataofpatientswithtreatmentbasedonsyndromedifferentiation,clinicalsyndrome,theclinicalcurativeeffectofgood.Allgaspillcombinedwithdrugtherapyinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseinstableperiodlungqideficiencyandsimplewesternmedicinegroupcanbetterimprovetheclinicalsymptoms,improvetheoverallefficacyofthequalityoflifeofpatientsanddisease,issimple,convenientandlesstoxicsideeffectandeffectiveadvantages,isworthyofclinicalapplication.Keyword：QuNini,chronicobstructivepulmonarydisease,paralysistreatedbykidney,DuQiWan7 英文缩略语1.COPDchronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病2.FEV1forcedexpiratoryvolumein1second第1秒用力呼气量容积3.FVCforcedvitalcapacity用力肺活量8 前言慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展，其发病多与吸入有害气体及有害颗粒后引起的肺部异常炎性反应有关，临床表现为咳嗽咯痰、喘息和胸闷、气短或呼吸困难。根据其病程变化，可将慢阻肺分为急性加重期和稳定期。该病是世界范围的常见病、多发病，由于其病情反复，且呈进行性发展，严重影响患者的生活质量和劳动能力。现代医学对于慢阻肺急性加重期患者的治疗以应用支气管扩张剂、全身糖皮质激素及抗生素等药物为主，及时改善和稳定了患者临床症状，而稳定期患者依然须长期吸入支气管舒张剂及糖皮质激素等药物维持治疗，效果不甚理想，其副作用也给患者造成了严重的心理负担。而中医药在慢阻肺稳定期的治疗方面有其独特的优势，并取得了显著的临床疗效。吾师擅长以中医药为主治疗慢性阻塞性肺疾病。慢性阻塞性肺疾病稳定期以咳嗽、咯痰、气短等为主要临床表现。吾师认为该病起初以肺气虚为主，随着病情逐渐加重而累及脾肾，其稳定期以肺脾肾三脏亏虚的本虚证为主，其中肺脾肾虚又以肾虚为关键，故吾师在治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期时多从肾论治。并选取66例COPD稳定期肺肾气虚证患者，随机分为治疗组及对照组。对照组：口服多索茶碱片，每次0.2g，每日2次。治疗组：在对照组的基础上加用都气丸加味治疗，每次100ml，每日3次，疗程12周。验证都气丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的临床疗效。笔者从师二载，聆听教诲，受益匪浅，现将导师从肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验进行总结。9 正文曲妮妮教授从肾论治慢性阻塞性肺疾病稳定期经验总结慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD），是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，气流受限多呈进行性发展，其发病多与吸入有害气体及有害颗粒后引起的肺部异常炎性反应有关，临床表现为咳嗽咯痰、喘息和胸闷、气短或呼吸困难。根据其病程变化，可将慢阻肺分为急性加重期和稳定期。慢阻肺是世界范围的常见病、多发病，由于病情反复，且呈进行性发展，严重影响患者的生活质量和劳动能力。世界卫生组织研究表明，到2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位，已成为世界性重要的公共卫生问题。现代医学对于慢阻肺急性加重期的治疗以应用支气管扩张剂、全身糖皮质激素及抗生素等药物为主，及时改善和稳定了患者临床症状，而稳定期患者依然须长期吸入支气管舒张剂及糖皮质激素维持治疗，效果不甚理想，其副作用也给患者造成了严重的心理负担。而中医药在慢阻肺稳定期的治疗方面有其独特的优势，并取得了显著的临床疗效。跟据中医“久病必虚、久病及肾”的理论，曲师认为本病起初以肺气虚为主，反复感受外邪，病情逐渐加重，进而累及脾肾。肺脾肾虚既是本病反复发作的重要内因，亦是痰饮血瘀等病理产物形成的重要原因。其中肺脾肾虚又以肾虚为关键，故吾师认为慢阻肺稳定期多可从肾论治。1.古代医家对COPD的认识中医古代文献中没有对慢性阻塞性肺疾病病名的记载，但可根据其的临床表现将其归属于中医的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。肺胀之[1]名，首见《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”，概括性地描述了慢阻肺的主要临床表现为“咳、喘、满”，《灵枢·经脉》中云：“肺手太阴之脉⋯⋯[2]是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”直接描述出了肺胀的病位、病机及临床表现：咳、喘、胀满。东汉末年张仲景在《内经》的基础上，于《金匮要略》中指出：[3]“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”、“咳逆倚息，短气不得卧，10 [4]其形如肿。”对肺胀进行了形象的描述，观察到肺胀可出现浮肿，烦躁，目如脱状等症，并认为本病与痰饮有关。隋代巢元方于《诸病源候论•咳逆短气候》中指出了肺胀的发病机理，“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短[5]乏气也。”，可见隋代对本病病机的认识已较为深刻。元代朱丹溪于《丹溪心[6]法》中云：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病。”清代李用粹于《证治汇补》中写到：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不[7]得眠者是也。”可见我国古代医家对慢阻肺的临床症状、病因病机及治疗等均有了深刻的认识。2.曲师对COPD病因病机的认识根据多年临床实践经验，曲师通过对COPD的病因病机、临床症状等研究，认为本病当归属于“肺胀”范畴，是由多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气不利，气机壅滞，胸部胀满而致。临床表现以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部胀满，甚则胸闷如窒，或唇甲青紫，心悸浮肿，甚则出现昏迷，喘脱等危重症候。初起阶段病位在肺，久病则影响脾肾，后期累计心肝。病理性质多属本虚标实，虚实夹杂，以肺脾肾三脏亏虚为本，痰饮血瘀等致病因素为标，而外感六淫是本病发病的主要诱因。2.1外感六淫为诱因肺为娇脏，不耐寒热，位居上焦，易于感受外邪，风、寒、湿等六淫之邪从口鼻趁虚而入，首先犯肺，肺气壅塞，宣降失常则发为咳喘。故曲师认为外感六淫是本病发病的主要诱因，由于慢性阻塞性肺疾病病程较长，迁延不愈，久病则耗气，而致肺气虚卫表不固。咳喘日久，久病累及脾肾，脾肾气虚，津液不布，导致痰饮、血瘀内伏于肺，外邪引动而诱发本病或使本病进一步加重。2.2痰饮血瘀为标实《内经·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，度[8]以为常也。”而肺虚不得散布津液，脾虚不得运化精微，肾虚不得蒸化水液，三焦通调水道失调，皆可导致津液代谢失常而化为痰浊水饮。痰饮伏肺是本病发病的夙根，痰贮于肺，阻碍气机，肺失宣肃则咳嗽咳痰、胸部胀满、喘促气短。11 痰瘀同源皆为阴精为病所致的病理产物，肺胀日久不愈，反复发作，除咳嗽咳痰、喘促气短外，严重时可有面唇青紫，肌肤甲错，舌质暗红等瘀血的病理变化。临床上痰饮血瘀常相互影响，并行出现，亦可相互转化。痰瘀交结为病，致使疾病缠绵不愈。故曲师认为本病多以痰饮、血瘀为标实，而肺脾肾三脏的亏虚又是痰饮血瘀形成的重要原因。2.3肺脾肾亏虚为本虚2.3.1肺气亏虚[9]“肺为五脏之天”，主一身之气，位居上焦，开窍于鼻，外合皮毛，司呼吸，主宣发肃降、通调水道。故外邪侵袭，经口鼻、皮毛侵入人体，首先累及肺脏。导致“肺主气”功能失常，肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽，久则升降失常发喘促。咳喘日久，耗伤肺气，必会导致肺气亏虚，正如《诸病源候论·咳逆短气候》中云：“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。[10]而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆短乏气也。”肺气亏虚，则肺主气、司呼吸功能失常，气机升降出入失常，肺气壅遏不宣，清肃失常，气机郁滞，停于肺间，肺气胀满，不得敛降，发为肺胀。2.3.2脾气亏虚[11][9]“脾为后天之本”、“百骸之母”、气血生化之源，主运化水谷精微。肺为土之子，若肺气亏虚，子盗母气，而致脾气不足，运化无权，不能上输精微物质于肺，而致水湿内停，积聚成痰，正如《医宗必读·痰饮》中云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰。”又因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊阻碍气机，肺气不利，宣降失常，则发为咳喘等症，或脾气亏虚，健运失司，无以化生气血，血脉不充，土不生金，可致肺气不足，易感受外邪侵袭，而致肺胀反复发作，迁延难愈。2.3.3肾气亏虚[12][9]“肾为先天之本”、“性命之根”，主纳气，主水，司开阖，为气之根，与肺共同完成呼吸运动。肺之清气深入机体，下潜于肾，为肾所藏，则肺肾之气相通，从而防止呼吸表浅。肾乃主水之脏，与肺共同维持水液的正常代谢。正如《医彻》中云：“肺出气，肾纳气，升降往来，舒徐不迫。”《类证治裁·喘证》中又云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼12 吸乃和。”若肺气亏虚，金不生水，母病及子，累及肾脏，而致肾气亏虚。肾气亏虚，下元衰惫，不能引肺气下行以归元，则肺之清气不能肃降以下通于肾，摄纳无权，而致气浮于上，从而出现呼吸表浅，呼多吸少，动则尤甚等症；或肾阳不足，命门火衰，不能温运脾阳，开阖失司，聚湿成痰，痰阻于肺，发为咳喘。2.3.4肺肾密切相关肺肾二脏在生理上相互资生、相互为用，在经脉上相互属络，《灵枢·经脉[13]篇》中云：“肾足少阴之脉⋯⋯其直者，从肾上贯肝膈，入肺中。”《灵枢·[14]本输篇》中又云：“足少阴属肾，肾上连肺。”在病理上相互影响、相互传变。因此，肾脏在肺系疾病的发生、发展、变化过程中起到极其重要的影响。呼吸运动方面：肺为气之主，司呼吸；肾为气之根，主纳气。呼吸之气，一方面，虽为肺所主，依赖于肺主气功能吸清呼浊，但须通过肺主肃降功能将吸入之清气下潜于肾；另一方面，又依赖肾气的摄纳功能引气归元。肾的纳气功能的正常发挥，才能使呼吸保持一定的深度，保证体内外清浊气体的正常交换。金水相生方面：肺属金，肾属水，肺肾为母子之脏，金能生水，通过肺的宣发肃降功能将精气下输至肾，从而肾得以滋养。同时，肾为一身之根本，五脏之根，内蕴元阴元阳，蒸化阳气，气化阴津，主持统领卫气行于五脏。肺气源于肾阳，肺阳气的升发有赖于肾阳的温养；肺阴根于肾阴，肺阴津的布散又有赖于肾阴的滋养。由此可见，金生水，水润金，肺肾二脏相互滋生，相互为用。赵献可云：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。”肺金亏虚，精津不足，不能下输精微以滋养肾阴，肾精乏源而无所藏，则肾阴不足，阴虚阳亢，不能滋润肺阴，子病及母，虚火灼肺，则阴虚肺燥，出现干咳少痰等症。正如《医述》中云：“肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属子母之脏，呼吸相应，金水相生，若阴损于下，阳孤于上，肺苦于燥，则咳不己，是咳虽在肺，而实在肾。”可见，肺肾二脏密切相关。2.3.5肾虚为关键慢阻肺是病程较长，反复发作，缠绵难愈，日久必伤及肾脏，正如《景岳全书》中云：“五脏之伤，穷必及肾。”肺肾两脏为金水之脏，母子相关，在病变过程中常相互影响，相互传变。如肺气亏虚，咳喘日久，母子相传，终将导致肺肾两虚，在肺经病变的基础上出现肾经的症状。另外，“百病皆生于肾。”《慎斋遗书》中云：“人生之来，其原在肾；人病之来，亦多在肾，肾者命之根也。”13 肾脏的功能失调，可对其余四脏产生不同程度的影响，甚则致病。慢阻肺的发生、发展、变化亦与肾的功能失调密切相关。肾脏功能失调产生的病理产物，可上行损伤肺脏而致病情进一步加重。故吾师认为慢阻肺稳定期病机以肾虚为关键。另外中医强调治病求本，肾为人体一身之本，内蕴元阴元阳，五脏六腑之阴阳皆源于肾，从肾论治可以调动人体内在的积极因素，调整人体气血阴阳的平衡，从而改善慢阻肺患者的体质，提高机体的抗病能力，从而提高其的生活质量。3.曲师治疗COPD稳定期的治则治法及方药吾师在临床治疗慢阻肺多从肾论治，运用补肾之法，并根据患者不同体质及临床表现临证加减，取得了满意的临床疗效。吾师同时强调，从肾论治慢阻肺须注意辨证施治，从整体出发，统筹兼顾。吾师认为，肾以虚证居多，“虚则补之”，当以补肾为主，但须辨别肾气亏虚、肾阳亏虚和肾阴亏虚三证之异同，并分别采用补益肾气，滋养肾阴和温补肾阳之法。又根据肾虚轻重之不同，酌情施以缓补、峻补、温补、清补、平补之法。对于虚实夹杂者，当标本兼顾，补中有清。如肾阴亏虚，阴虚火旺者，当滋肾降火；肾阳亏虚，阳虚水泛着，当温肾利水；上实下虚者，当补肾清肺。3.1补益肾气：由于慢阻肺病程较长，反复发作，缠绵不愈。吾师认为久病必虚，久病必累及肾脏，故补益肾气为该病的重要治疗方法。外邪侵袭或久病肺气亏虚，日久不愈，肺病及肾，或先天禀赋不足，或体虚劳倦、房事不节，或大病久病后失于调养，均可致肾气亏虚。又由于慢阻肺病情复杂多变，在肾气亏虚的基础上又有多兼夹它症。若肾气亏虚，肾不纳气，摄纳无权，则气浮于上；若肺虚日久及肾，则致肺肾气虚；若肾虚水液气化不利，成痰成饮，痰饮停积于肺，则致肺实肾虚。3.1.1补肾纳气法：此法适用于肾不纳气证。肺病日久及肾，或因劳倦体虚，肾气亏虚，摄纳无权，气不归原，肺气不能下通于肾，而致气摄纳失司。正如《医贯•喘》所言：“真元损耗，喘出于肾气之上奔⋯⋯乃气不归元也。”临床多表现为呼吸表浅，喘息气促，呼多吸少，气短难续，动则尤甚，深吸觉舒，腰膝酸软，语声低微。舌质淡，苔白，脉沉细或弱。通过补益肾气使气有所归，从而达到肺肾之气相通，肺气可下潜于肾，肾气可上通于肺的目的。吾师在临床治疗中多用都气丸加减，常用药有熟地，山茱萸，山药，牡丹皮，茯苓，泽泻，五味子14 等。方中重用熟地，补肾养血，益精填髓，山茱萸涩精补养肝肾，山药脾肾双补，三药合用，共奏“三阴并补”之功，并用泽泻利湿邪浊，牡丹皮清热泻火，茯苓淡渗利湿，三药合用即所谓“三泻”，三补三泻相伍，补而不滞，滋而不腻，并加五味子以收敛固摄，纳气敛肺，诸药合用，使肾之纳气功能得以恢复。3.1.2补肺纳肾法：此法适用于肺肾气虚证。慢阻肺日久耗伤肺气，则致肺气亏虚；若加之先天不足、或年老体弱、或后天消耗、或久病及肾等，则致肾气亏虚，摄纳无权。导致肺气不能下通于肾，肾气不能上达于肺，肺肾俱虚，气不归原，卫表不固。临床多表现为咳嗽无力，声音低微，喘促短气，动则尤甚，痰白成泡沫状，咯吐不利，语声低微，神疲乏力，自汗，易感冒，腰膝酸软，小便清长，排出无力，或余沥不禁，或夜尿增多，或咳则遗尿。舌质淡或紫暗，苔白，脉弱或沉细无力。通过补益肺肾之气，使气有所主，气有所归，卫表得固，呼吸有力，气体交换正常。吾师在临床治疗中多用都气丸合补肺汤加减，常用药有：熟地，山茱萸，山药，牡丹皮，茯苓，泽泻，五味子，党参、黄芪、麦冬、桑白皮、紫菀、杏仁等。方中熟地，补肾养血，益精填髓，山茱萸涩精补养肝肾，山药脾肾双补，泽泻利湿邪浊，牡丹皮清热泻火，茯苓淡渗利湿，五味子纳气敛肺，人参、麦冬、五味子补肺纳气，桑白皮、紫菀、杏仁化痰止咳，诸药合用，共奏补肺纳肾之功。3.1.3补肾化痰法：此法适用于上实下虚证。由于外邪内侵，肺失宣降，气机不利，气不化津，酿液为痰；或肾虚气化失司，津液敷布失常，水湿停滞，聚而为痰，加之肾虚摄纳失司，而致痰浊蕴肺，肾失摄纳，形成上实下虚、寒热错杂等复杂的病理变化。正如《薛生白医案》所言“肾气亏乏，吸不归根⋯⋯出多入少，所以气聚于上而为喘嗽⋯⋯法当清气于上，纳气于下。”临床多表现为平素咳嗽咯痰，胸闷喘促气喘，动则尤甚，腰膝酸软，舌质淡或红，苔白腻，脉沉细数。吾师在临床治疗中多用平喘固本汤合苏子降气汤加减。常用药有：党参，黄芪，磁石，苏子，款冬花，半夏，化橘红，前胡，肉桂，厚朴，当归，甘草。方中党参、黄芪补益肺气，磁石、五味子补肾纳气，苏子、款冬花、半夏，化橘红、前胡、厚朴降气化痰，诸药合用，上下兼顾，肺实与肾虚并治。3.2温补肾阳：慢阻肺患者肾气亏虚日久累肾阳，或素体阳虚，或年老久病，或房劳过度等，均可致肾阳不足。若肾阳虚温化失司，蒸腾气化无权，水道不通，15 水湿内停，则聚湿成痰，水液泛溢于肌肤则发为水肿，形成阳虚水泛的病理改变。正如《仁斋直指方》中云：“肾气亏虚，下元不固⋯⋯阳虚水泛为痰，上逆于肺致咳致喘也。”3.2.1温补肾阳法：此法适用于肾阳亏虚证。临床多表现为咳喘痰鸣，喘促气短，痰稀色白，呈泡沫状，四肢欠温，小便短少，脘腹胀满，腰膝酸软，口唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。该法通过温肾助阳，痰饮自除。吾师在临床治疗中多用金匮肾气丸加减。常用药有：附子，桂枝，熟地，山茱萸，山药，牡丹皮，泽泻，茯苓。方中附子、桂枝鼓动肾阳，熟地，补肾养血，益精填髓，山茱萸涩精补养肝肾，山药脾肾双补，泽泻利湿邪浊，牡丹皮清热泻火，茯苓、白术淡渗利湿。诸药合用，共奏温补肾阳之功。3.2.2温肾利水法：此法适用于阳虚水泛证。临床多表现为咳喘痰鸣，喘促气短，痰稀色白，呈泡沫状，身体浮肿，下肢尤甚，四肢欠温，小便短少，脘腹胀满，腰膝酸软，口唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉沉细或沉迟无力。该法通过温阳，使肾气充盛，蒸腾气化功能恢复，水液输布正常，通过利水法行水湿之邪，从而达到温阳化气行水之功。吾师在临床治疗中多用真武汤加减。常用药有：附子，茯苓，白术，白芍，生姜。方中附子鼓动肾阳，以化气行水，茯苓、白术健脾益气，淡渗利湿，使水邪从小便而去，生姜宣肺暖胃，既助附子温阳化气以行水，又助白术、茯苓健脾以化湿，诸药合用，共奏温肾利水之功。3.3滋养肾阴：由于肺阴不足，日久及肾，或禀赋不足，或房事不节，或虚劳久病等，可致肾阴亏耗。若慢阻肺患者肺阴不足，日久及肾，或肾阴亏虚，津不上乘，可致肺肾阴虚；若肾阴亏虚，阴不制阳，则虚火上炎；若肾阴虚，精不化气，可致气阴两虚。3.3.1滋肾润肺法：此法适用于肺肾阴虚证。由于肺为娇脏，喜润而恶澡，肾为水脏，疾病过程中均易于出现阴虚之象。若肾阴虚津液不能上承，肺津不足，则肺燥阴亏，或温热病后期肺阴耗伤，日久及肾，金不生水，均可致肺肾两虚。正如《景岳全书》中云：“内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损[15]于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥。”临床多表现为干咳无痰，咳声短促，或痰少而粘，咯吐不利，或痰中带血，腰膝酸软，失眠健忘，头晕耳鸣，形体消瘦，潮热盗汗，颧红咽干，皮肤干枯，舌质红，苔少，脉细数。该法通过16 滋养肺肾之阴使阴液得以恢复，滋养肺肾，从而肺肾得以正常发挥其生理功能。吾师在临床治疗中多用百合固金汤合沙参麦冬汤加减。常用药有：沙参，麦冬，玉竹，生地，玄参，熟地，当归，白芍，桔梗，百合，贝母等。方中生地、熟地、玄参滋肾阴，沙参、麦冬、玉竹、贝母滋肺阴，当归、白芍补血敛肺止咳，桔梗在药上行，诸药合用，共奏滋养肺肾阴液之功。3.3.2滋阴降火法：此法适用于阴虚火旺证。若肾阴亏虚日久，病程迁延，阴不制阳，则虚火上炎，灼伤肺阴；或热病后期，耗伤肺阴，肺阴虚不能布散精微以养肾，导致肾阴亦亏，阴虚无以制火，终致阴虚火旺。临床多表现为咳嗽较剧，喘息气急，痰少而粘，咯吐不利，或痰中带血，血色鲜血，骨蒸潮热，口渴喜饮，少寐盗汗，五心烦热，烦燥易怒，腰膝酸软，形体消瘦，舌质红绛而干，苔黄，少苔或无苔，脉细数。此法一方面滋补肺肾之阴以治本，一方面清降上炎之火以治标，从而使虚火得降，阴液恢复。吾师在临床治疗中多用百合固金汤合青蒿鳖甲汤加减。常用药有：生地，玄参，熟地，当归，桔梗，百合，贝母，青蒿，鳖甲，知母，丹皮等。生地、熟地、玄参滋肾阴，生地兼有凉血，熟地兼能补血，玄参兼能降火，百合、麦冬，贝母滋阴润肺止咳，青蒿、鳖甲滋阴清热，知母滋阴降火，丹皮清热泻火，诸药共用，肺肾同治，共奏滋阴降火之功。3.3.3益气养阴法：此法适用于气阴两虚证。由于阴阳（气）相互滋生，气虚，无以推动津液的生成和运行，而致机体失于濡养而致阴虚，阴虚则精不化气，又可使气生成乏源而致气虚，从而出现气阴两虚。临床多表现为咳嗽无力，喘促气短，动则尤甚，痰少而粘，难以咯出，疲乏无力，自汗盗汗，手足心热，形体消瘦，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄或少，脉沉细数。此法通过滋肺肾之阴，补肺肾之气，从而使气阴双补。吾师在临床治疗中多用生脉地黄汤合平喘固本汤加减。常用药：人参，麦冬，五味子，熟地，山茱萸，山药，牡丹皮，泽泻，茯苓，党参，磁石，苏子，款冬花，半夏，化橘红等。人参、党参、麦冬、五味子补益肺气肺阴，磁石、五味子补肾纳气，熟地、山茱萸益肾阴，山药、茯苓益气健脾，半夏、化橘红理气化痰，诸药合用，共同补益肺肾之气阴。4.曲师遣方用药特色4.1谨守病机17 《素问·至真要大论》中云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，[16]盛者责之，虚着责之。”吾师在诊治慢阻肺时，首先通过望、闻、问、切，详细搜集病史资料，综合分析，探求主病之因，证候虚实，以最终确定病机的归属。吾师认为慢阻肺的病机总属本虚标实，虚实夹杂，以肺脾肾三脏亏虚为本，痰饮血瘀等致病因素为标，而外感六淫是本病发病的主要诱因。4.2治病求本[17]《素问·阴阳应象大论》中提出“治病必求于本”。疾病在发展变化过程中，常常矛盾万千，因此，在治疗疾病时须分析其主次缓急，根据标本的理论，急则治其标，缓则治其本，吾师认为慢性阻塞性肺疾病稳定期以肺脾肾三脏亏虚为本，而肾为人体一身之本，内蕴元阴元阳，五脏六腑之阴阳皆源于肾，故肺脾肾三脏亏虚又以肾虚为关键，吾师治疗慢阻肺稳定期患者多从以补肾为主，并根据患者不同体质及临床表现临证加减。对于虚实夹杂者，又须标本兼顾，如肾阴亏虚，阴虚火炎者，当滋肾降火；肾阳亏虚，阳虚水泛着，当温肾利水；上实下虚者，当补肾清肺，临床治疗中取得了满意的临床疗效。4.3辩证施治作为中医学的基本特点之一，吾师在临床中认识和治疗疾病时，自始至终遵循着这一基本原则，将理论与实践相结合，准确认识病变的部位、性质以及邪正关系，揭示出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质。慢性阻塞性肺疾病稳定期患者以肾虚为关键，当以补肾为主，在临证治疗中吾师认为还须辨别肾气亏虚、肾阳亏虚和肾阴亏虚三证之异同，并分别采用益气补肾，滋养肾阴和温补肾阳之法，又根据肾虚轻重之不同，酌情施以缓补、峻补、温补、清补、平补之法。4.4善用药对中药药对作为传统中草药配伍理论的载体，通过药物的相须、相使、相畏、相杀等配伍方式发挥其特有的疗效。吾师临床中遣方用药时，善用药对，吾师认为两药配伍，可相互协助增强药力、可相互制约消除其毒副作用、亦可各司其职并产生与其本身不同的新功效。现将吾师治疗慢阻肺稳定期时常用的药对总结如下：生地配熟地，生熟二地同用，滋补肾阴，取其从阴引阳之义，滋肾阴以保肺阴，熟地兼能补血，生地兼能凉血；生地配玄参，两者同入肾经，玄参协生地滋肾阴，且降虚火，常用于肾阴虚，虚火上炎之证；麻黄配杏仁，一宣一降，升降18 相宜，既防麻黄辛散太过，又助杏仁止嗽之功，如此则肺气通调，而达止咳平喘之功又不致耗伤正气；沙参配麦冬，有滋阴润肺，清热生津之功，两药合用，清金保肺的功效加倍；陈皮配半夏，半夏味辛性温，长于燥湿化痰、降逆止呕，陈皮辛香苦温，长于理气调中、燥湿化痰、悦脾和胃，二药相辅相承，可增强燥湿运脾、理气和中之功效，以断生痰之源。19 附：都气丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期（肺肾气虚证）疗效观察1.研究对象1.1病例来源所有病例均来源于2014年3月一2015年12月辽宁中医药大学呼吸科门诊就诊的患者，共收集符合本研究纳入标准的病例66例。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准：参照2013年中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组[18]《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准和病情判定执行：1.2.1.1疾病诊断标准：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均应进行肺功能检查。慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。1.2.1.2病情严重程度分级：根据肺功能分为4级：I级（轻度）：FEV1/FVC<70%，FEVI占预计值百分比≧80%；II级（中度）：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占预计值百分比<80%；III级（重度）：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占预计值百分比<50%；IV级（极重度）：FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<30%或FEV1占预计值百分比<50%，伴慢性呼吸衰竭。（注：吸入支气管扩张剂后的FEV1值。）1.2.1.3疾病分期：急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，需改变COPD的常规用药者；通常在疾病的过程中，患者短期内出现咳嗽、咯痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。20 稳定期：患者咳嗽、咯痰、气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。1.2.2中医诊断标准：肺肾气虚证的辨证标准参考参照中华中医药学会内科分会肺系病专业委员[19]会制定的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》进行诊断：①喘息，气短，动则加重；②乏力，或自汗，动则加重；③易感冒，恶风；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏，或面目虚浮；⑥小便频数、夜尿多或咳而遗溺；⑦舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。具备①、②、③中的2项，加④、⑤、⑥、⑦中的2项即诊断为肺肾气虚证。1.3纳入标准：（1）符合西医慢性阻塞性肺疾病诊断标准；（2）病情处于稳定期，病情严重程度肺功能属Ⅰ-Ⅱ级（轻中度）；（3）符合中医肺肾气虚型辨证标准；（4）年龄在40-70岁；（5）一个月内未参加其他具有干预措施的药物临床研究；（6）受试者知情、愿意接受治疗、检查和观察，并签知情同意书。1.4排除标准：（1）处于急性加重期；（2）病情严重程度肺功能属Ⅲ-Ⅳ级；（3）合并可导致气短或呼吸困难的其他疾病（如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺纤维化、肺癌、肺切除病史、充血性心力衰竭等）；（4）入组前一个月内曾服用调补肺肾类中药或其他调节免疫药物；（5）长期口服糖皮质激素类药物的患者；（6）过敏体质（对2类以上物质过敏者）或对本制剂组成成分、对照药过敏者；（7）妊娠及哺乳期妇女；（8）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及精神病患者。1.5脱落标准：（1）出现过敏反应及严重的不良事件，根据医生判断应停止试验者；（2）试验过程中，发生AECOPD，根据医生判断应停止试验；21 （3）试验过程中，受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，影响疗效者；（4）受试者依从性差，或自动中途换药或加用本方案禁止使用的中西药者；（5）各种原因的中途破盲病例；（6）无论何种原因，患者不愿意或不可能继续临床试验者，向主管医生提出退出试验者；（7）受试者虽未明确提出退出试验，但不再接受用药及检测失访者。2.试验设计：2.1分组方法：严格按照纳入病例标准、排除病例标准选取COPD稳定期肺肾气虚证患者66例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组33例，对照组33例。分组方法：[20]采用简单随机化方法，根据《中西医结合临床研究思路与方法》中所述，首先制作随机分配卡片，再放入已编码的不透光的信封密封，内含的卡片序号应与信封编号相同，纳入研究的受试者，按其纳入顺序拆开相同序号的信封，依据卡片规定分组并遵医嘱给予治疗。2.2治疗方法：2.2.1对照组：口服多索茶碱片（商品名：安赛玛，黑龙江福和华星制药集团股份有限公司，0.2g/片）。服用方法：每次0.2g，每日2次。疗程12周，每7天随访1次。交通不便的病人可电话随访。2.2.2治疗组：在对照组的基础上加用都气丸加味治疗，具体药物组成如下：熟地黄24g，山萸肉12g，干山药12g，泽泻9g，牡丹皮9g，茯苓（去皮）9g，五味子6g，党参20g，黄芪20g。由辽宁中医药大学附属医院中药制剂室煎制，每剂煎至300ml。服用方法：每次100ml，每日3次，疗程12周，每7天随访1次。交通不便的病人可电话随访。2.3观测指标：[21]2.3.1疾病疗效判断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（1）临床控制：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标基本正常；22 （2）显效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音显著减轻，但未恢复到急性发作前水平，其他客观检查指标明显改善；（3）有效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有减轻，但程度不足显效者，其他客观检查指标有改善。（4）无效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音无改变或加重，1个月内仍未恢复到发作前水平，其他客观检查指标未见改善或反而加重。[22]2.3.2证候疗效判断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（1）临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；（2）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；（3）有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；（4）无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：[(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。2.3.3中医证侯积分中医症状观察指标的选择参考肺肾气虚证的辨证标准，选择观察指标如下：喘促气短、乏力、自汗、易感冒、腰膝酸软及夜尿频多。参考《中药新药临床研[23]究指导原则》的计分方法，按照中医疾病症状分为4级，并量化标准，分别记为0、2、4、6分记录治疗前后的中医证候积分。肺肾气虚证症状分级量化表症状无轻中重喘促气短-劳作后气促，不影动则气促安静时即气短，影响日常生活响工作或生活乏力-劳则即乏动则即乏不动亦乏自汗-皮肤微潮皮肤潮湿皮肤汗出如水渍状易感冒-偶有常有感冒,但能自易感冒而迁延不愈愈腰膝酸软-症状轻微不影响工症状明显,不欲活症状较重,常欲卧作生活动床夜尿频多-夜尿2次夜尿3次夜尿4次或以上注：症状、体征按照线性量法，按6分制：正常为0，轻为2，中为4，重为6，由调查者询问病人并由调查者填写。舌象、脉象具体描述，不计分。分别在治疗前及治疗结束后记录。23 2.3.4肺功能指标肺功能指标检测采用德国耶格公司生产的Masterscreen肺功能检测仪测定。分别测定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC％)及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1/预计值％)，测定时间为上午9:00-10:00，观察治疗前和治疗后各项指标以及治疗前后的差值，并比较治疗组与对照组的差别。2.3.5慢阻肺评估问卷(CAT)向患者解释量表的意义，让其独立的根据自身的情况进行打分，不得询问家人及医师意见。（详见下表）慢阻肺患者自我评估问卷(CAT)从不咳嗽012345总是在咳嗽一点痰也没有012345有很多很多痰没有任何胸闷的感觉012345有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时没012345爬坡或上1层楼梯时感觉严重喘有气喘的感觉不过气在家里能够做任何事情012345在家里做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病,但对外012345由于有肺部疾病,对离开家一点信出很有信心心都没有睡眠非常好012345由于有肺部疾病,睡眠非常差精力旺盛012345—点精力都没有注：数字0-5表示严重程度，每个项目0-5分，总分值范围为0-40分。根据总分值范围进行分级：0-10分为轻微影响，11-20分为中等影响，21-30分为严重影响，31-40分为非常严重影响。2.4统计分析方法试验数据录入、核对采用EXCEL，所得资料录入后用SPSS17.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验（方差不齐时采用秩和检验）。P＜0.01或P＜0.05为有统计学意义。3.试验结果与分析3.1一般临床资料分析24 本研究共纳入患者66例，两组各33例。治疗组共完成试验30例，1例因出国居住无法完成实验，2例发生病情急性加重而病例脱落；对照组完成试验病例30例，1例要求服用纯中药治疗，1例未按规定服药，1例发生病情急性加重而病例脱落。治疗组：男性22人，女性8人，病情分级I级7人，II级23人，平均年龄56.60±6.936岁，平均病程5.10±1.145年；对照组：男性21人，女性9人，病情分级I级8人，II级22人，平均年龄57.37±6.688岁，平均病程5.21±1.146年。两组患者性别、病情分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具体情况见表1，年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具体情况见表2。表1：两组患者性别及病情分级情况比较（单位：例）性别病情分级组别例数男女III治疗组30228723对照组302198222注：经X检验，两组患者性别、病情分级比较P＞0.05。表2：两组患者年龄及病程比较（X±S）组别例数年龄（岁）病程（年）治疗组3056.60±6.9365.10±1.145对照组3057.37±6.6885.21±1.146t0.4020.288P0.6910.7753.2疾病总疗效比较（见表3）表3：两组疾病总疗效比较（单位：例）组别例数临床控制显效有效无效总有效率（%）治疗组3001216293.33对照组300915680.00注：两组经秩和检验P＜0.05。3.3中医症状总积分比较（X±S）（见表4）表4：两组症状总积分比较（单位：分）组别例数治疗前治疗后△☆●治疗组3011.32±2.6585.92±3.053☆对照组3011.47±2.9538.84±2.908注：经t检验，与治疗前比较☆P＜0.001，与对照组治疗前比较△P＞0.05，与对照组治疗后比较●P＜0.05。25 3.4单项症状积分比较（X±S）（见表5）表5：两组单项症状积分比较（单位：分）治疗组(n=30)对照组(n=30)项目治疗前治疗后治疗前治疗后△●☆●喘促气短2.16±1.0120.93±1.1132.08±1.1061.48±1.059△●☆●乏力1.76±1.2060.80±1.1431.81±1.1361.05±1.147△●☆自汗1.98±1.2211.30±1.2752.03±1.0691.94±0.913△●☆腰膝酸软1.37±0.9950.74±0.9361.26±0.9881.15±1.076△●●易感冒2.54±1.2931.69±1.1672.59±1.1461.71±1.054△●☆夜尿频多1.56±1.0540.78±1.0091.64±1.1211.51±1.087注：经t检验，与治疗前比较，●P＜0.05，与对照组治疗前比较，△P＞0.05，与对照组治疗后比较，☆P＜0.05。3.5肺功能比较（见表6）表6：两组肺功能比较组别例数FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%FEV1/预计值)(%)△△治疗组30治疗前1.6433±2.7122±58.84±8.6760.32±8.98△△0.119230.08170●●☆治疗后1.7370±2.8107±60.39±8.7362.79±8.32●☆●☆☆0.134220.08820对照组30治疗前1.6557±2.7353±58.55±8.1361.21±7.670.117870.09213☆☆治疗后1.7207±2.7707±59.82±7.8562.56±8.21☆☆0.108150.13488注：与治疗前比较，☆P＞0.05，与对照组治疗前比较，△P＞0.05，与对照组治疗后比较，●P＞0.05。3.6CAT评分比较（见表7）表7：两组治疗前后CAT评分比较（X±S）（单位：分）例数治疗前治疗后TP（组内）★治疗组3015.50±2.93310.63±2.51218.6150.000△★对照组3015.03±3.11312.27±2.77816.8820.000t0.538-2.294△●P（组间）0.5950.029注：两组经t检验，治疗前后组内比较★P＜0.05；治疗前组间比较△P＞0.05，治疗后组间比较●P＜0.0526 。27 讨论1.导师学术思想吾师认为慢性阻塞性肺疾病起初以肺气虚为主，反复感受外邪，病情逐渐加重，进而累及脾肾。肺脾肾虚既是本病反复发作的重要内因，亦是痰饮血瘀等病理产物形成的重要原因，其中肺脾肾虚又肾虚为本，故吾师认为慢阻肺多可从肾论治，治病必求本。肾以虚证居多，“虚则补之”，当以补肾为治疗大法，补肾为主的同时，须辨别肾气亏虚、肾阳亏虚和肾阴亏虚三证之异同，并分别采用补益肾气，滋养肾阴和温补肾阳之法。又根据肾虚轻重之不同，酌情施以缓补、峻补、温补、清补、平补之法。对于虚实夹杂者，当标本兼顾，补中有清。如肾阴亏虚，阴虚火炎者，当滋肾降火；肾阳亏虚，阳虚水泛着，当温肾利水；上实下虚者，当补肾清肺。并根据患者的临床资料辩证施治、临证加减，方可取得满意的临床疗效。2.都气丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚证的疗效分析本研究采用随机对照临床实验的设计方案，对照组口服多索茶碱片治疗，治疗组在对照组的基础上加用都气丸加味治疗，两组患者在一般资料如性别、年龄、病程、病情分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。临床研究结果如下：2.1两组疾病总疗效比较治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为80.00%，经秩和检验，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组的治疗效果优于对照组。2.2两组症状总积分比较两组治疗后症状总积分与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明两组治疗均可改善患者的临床症状。治疗组与对照组治疗前症状总积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗组与对照组治疗后症状总积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明治疗组临床症状的改善程度优于对照组。2.3单项症状积分比较治疗组治疗后喘促气短、乏力、自汗、易感冒、腰膝酸软及夜尿频多症状积分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，对照组在喘促气短、乏力及易感冒方面亦较治疗前有显著改善(P<0.05)，其余症状未见明显改善，差异无统计28 学意义(P>0.05)。治疗组与对照组治疗前喘促气短、乏力、自汗、易感冒、腰膝酸软及夜尿频多症状积分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。治疗组与对照组治疗后喘促气短、乏力、自汗、腰膝酸软及夜尿频多症状积分比较，均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。表明治疗组对喘促气短、乏力、自汗、腰膝酸软及夜尿频多临床症状的改善程度均优于对照组，易感冒症状的改善程度与对照组相比，差异无统计学意义。2.4两组肺功能比较治疗后治疗组及对照组FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)各项指标与治疗前相比，有好转趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组与对照组治疗前FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组与对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)比较，各项差异亦无统计学意义（P＜0.05）。表明治疗组FVC、FEV1、FEV1/FVC(%)、FEV1/预计值(%)改善程度与对照组相比，差异无统计学意义。2.5两组治疗前后CAT评分比较两组治疗后分值均较治疗前有显著性差异(P<0.01)。两组治疗前分值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组分值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。表明两组经过治疗均可改善患者的生活质量，而治疗组的改善程度明显优于对照组。3.都气丸加味处方分析慢阻肺日久耗伤肺气，则致肺气亏虚；若加之先天不足、或年老体弱、或后天消耗、或久病及肾等，则致肾气亏虚，摄纳无权。导致肺气不能下通于肾，肾气不能上达于肺，肺肾俱虚，气不归原，卫表不固。故本病病位主要在肺肾两脏，以肺肾气虚证最为常见。通过补益肺肾之气，使气有所主，气有所归，卫表得固，呼吸有力，气体交换正常。本临床研究选用吾师常用方都气丸加味治疗，该方由都气丸加党参、黄芪组成。都气丸为六味地黄丸加五味子，六味地黄丸之六药皆主润，故其可滋润肾水，以制阳光，取“壮水之主，以制阳光”之意，从药性使用上看，以滋腻之品补益肝脾肾三脏，又以宣泄之品以疏导之，以使补而不腻，滋而不滞。方中重用熟地，补肾养血，益精填髓，山茱萸涩精补养肝肾，山药脾肾双补，三药合用，共奏“三阴并补”之功，并用泽泻利湿泄浊，牡丹皮清热泻29 火，茯苓淡渗利湿，三药合用即所谓“三泻”，三补三泻相伍，补而不滞，滋而不腻，并加五味子以收敛固摄，纳气敛肺。慢阻肺稳定期以肺脾肾三脏亏虚为主，故吾师加入党参以补益肺气，黄芪益气固表，兼补气健脾。诸药合用，共奏补肺纳肾之功。4.不足与展望本研究初步验证了都气丸加味联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚证与单纯西药组相比，可以更好的改善患者的临床症状，提高患者的生活质量和疾病整体疗效，但依然存在很多不足之处。本研究样本含量少，样本的代表性可能受到影响，实验结果可能存在较大的偏倚，在以后的试验设计中须增大样本含量，利于更科学、全面的概括出共性和特性。本试验疗程尚短，由于时间原因只观察了近期疗效，未能观察远期的治疗效果。两组患者肺功能的改善程度组内及组间比较，差异均无统计学意义，有待进一步研究，如加大样本量，延长治疗疗程等。30 结论本文详细整理并总结了导师对慢性阻塞性肺疾病稳定期病因病机的认识及临证施治的经验。吾师认为慢性阻塞性肺疾病稳定期以肾虚为本，应以补肾为治疗大法并贯穿病程始终，并根据四诊搜集的临床资料辨别肾气虚、肾阳虚及肾阴虚证型有所侧重，随证治之，临床中方能取得满意的临床疗效。并通过随机对照试验，验证了都气丸加味联合西药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺肾气虚证与单纯西药组相比，可以更好的改善患者的临床症状，提高患者的生活质量和疾病整体疗效，具有简单、方便、毒副作用小及有效率高等优点，值得临床推广应用。本人从师两年，现将吾师经验加以整理总结，时间尚短，未能领悟恩师全部的学术思想及诊疗经验，如有不足之处，望各位老师批评指导，提供宝贵意见。31 参考文献[1]灵枢经/刘更生校注．北京：中国中医药出版社，2006：145。[2]灵枢经/刘更生校注．北京：中国中医药出版社，2006：57-58。[3]金匮要略/（东汉）张机述；（西晋）王熙集；（北宋）林亿等诠次；邱浩重校．北京：学苑出版社．2014：35。[4]金匮要略/（东汉）张机述；（西晋）王熙集；（北宋）林亿等诠次；邱浩重校．北京：学苑出版社．2014：59。[5]诸病源候论/（隋）巢元方著；宋白杨校注．北京：中国医药科技出版社．2011：87。[6]丹溪心法/（元）朱丹溪撰；田思胜校注．北京：中国中医药出版社．2008：73。[7]证治汇补/（清）李用粹编撰；竹剑平整理．北京：人民卫生出版社．2006：235。[8]黄帝内经集注/（清）张志聪集注；方春阳等点校．浙江古籍出版社．2002：172-173。[9]理虚元鉴/（明）汪绮石撰；谭克陶整理．人民卫生出版社，2005：5。[10]诸病源候论校注/丁光迪主编．人民卫生出版社．2013：291。[11]医宗必读/（明）李中梓著；成莉校注．中国医药科技出版社．2011：5。[12]医宗必读/（明）李中梓著；成莉校注．中国医药科技出版社，2011：5。[13]全注全译黄帝内经/张登本等译．新世界出版社，2008：82。[14]全注全译黄帝内经/张登本等译．新世界出版社，2008：19。[15]景岳全书/（明）张景岳著．山西科技技术出版社，2006：219。[16]黄帝内经集注/（清）张志聪集注；方春阳等点校．浙江古籍出版社，2002：636。[17]黄帝内经集注/（清）张志聪集注；方春阳等点校．浙江古籍出版社，2002：34[18]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J]．中华结核和呼吸杂志．2013，36（4）：1-10。[19]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会．慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指32 南（2011版）[J]．中医杂志．2012，53（1）：80-84。[20]中西医结合临床研究思路与方法/郑国华主编．北京科学技术出版社，2011。[21]中药新药临床研究指导原则/郑筱主编．中国医药科技出版社，2002：57。[22]中药新药临床研究指导原则/郑筱主编．中国医药科技出版社，2002：58。[23]中药新药临床研究指导原则/郑筱主编．中国医药科技出版社，2002：386-391。33 综述中药汤剂辩证治疗慢性阻塞性肺疾病的研究进展慢性阻塞性肺疾病，是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其气流受限多呈进行性发展，可伴有气道高反应，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、气短或呼吸困难。根据其病程变化，可将慢阻肺分为急性加重期和稳定期。慢阻肺是世界范围的常见病、多发病，由于病情反复，且呈进行性发展，严重影响患者的生活质量和劳动能力。现代医学对于慢阻肺急性加重期的治疗以应用支气管扩张剂、全身糖皮质激素及抗生素等药物为主，及时改善和稳定了患者临床症状，而稳定期患者依然须长期吸入支气管舒张剂及糖皮质激素维持治疗，效果不甚理想，其副作用也给患者造成了严重的心理负担。而中医药在慢阻肺稳定期的治疗方面有其独特的优势，历代医家对治疗该病积累了宝贵的临床经验，并取得了显著的临床疗效，现综述如下。1.病名溯源中医古代文献中没有对慢性阻塞性肺疾病病名的记载，但可根据其的临床表现将其归属于中医的“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。肺胀之[1]名，首见《灵枢·胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”，概括性地描述了慢阻肺的主要临床表现为“咳、喘、满”，《灵枢·经脉》中云：“肺手太阴之脉⋯⋯[2]是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”直接描述出了肺胀的病位、病机及临床表现：咳、喘、胀满。东汉末年张仲景在《内经》的基础上，于《金匮要略》中指出：[3]“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”、“咳逆倚息，短气不得卧，[4]其形如肿。”对肺胀进行了形象的描述，观察到肺胀可出现浮肿，烦躁，目如脱状等症，并认为本病与痰饮有关。隋代巢元方于《诸病源候论•咳逆短气候》中指出了肺胀的发病机理，“肺虚为微寒所伤，则咳嗽。嗽则气还于肺间，则肺胀；肺胀则气逆。而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短[5]乏气也。”，可见隋代对本病病机的认识已较为深刻。元代朱丹溪于《丹溪心[6]法》中云：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血，碍气而病。”清代李用粹于《证治汇补》中写到：“肺胀者，动则喘满，气急息重，或左或右，不[7]得眠者是也。”可见我国古代医家对慢阻肺的临床症状、病因病机及治疗等均34 有了深刻的认识。2.辨证分型[8]慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）将慢阻肺的急性加重期分为风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍五个证型；稳定期分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚四个证型进行论述。近年来诸医家也有其各自的观点，辩证思路主要以分期辩证和分型辩证两个方面为主。2.1分期辩证：分期辩证即根据慢阻肺的病程变化特点，将急性加重期和稳定期分为不同的证型，又由于急则治其标，缓则治其本，依据标证和本证进行辩证者亦属此类。[9]叶玲将慢阻肺急性加重期分为9种证型：痰热蕴肺证48例（46.60%），气虚血瘀、痰浊壅肺证28例（27.18%），肝火犯肺、痰热蕴肺证17例（16.50%），气阴两虚、痰浊壅肺证8例（7.77%）。证型可归为2大类，其中实证58例（56.31%），[10]虚实夹杂证45例（43.69%）。许光兰通过对中医药治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）的文献进行统计学分析，整合后按发生频率大小排序，实证证型前6位分别为痰热蕴肺、痰气互结、寒痰伏肺、血瘀、痰瘀互结、痰蒙神窍；虚证证型前6位分别为肺气虚、肺肾气虚、肾气虚、脾阳虚、气阴两虚、肺阴虚；虚实夹杂证证型前5位分别为阳虚水泛、痰饮伏肺兼肺肾气虚、肺热痰瘀兼脾肾阳虚、肺气虚兼痰湿阻滞、肺脾两虚兼痰湿内阻，且研究表明，痰热蕴肺证、痰气互结证、寒痰伏肺证、血瘀证、肺气虚证、肺肾气虚证、阳虚水泛证、肾气虚弱证等8个证型的出现频率较高，可以考虑将这8个证型作为COPD的常见证型。乐永红[11]对403例COPD稳定期患者的中医证型分布特点进行研究，结果显示中医证型出现频次依次为：肺气虚证＞血瘀证＞肾气虚证＞脾气虚＞痰热证＞痰浊证。2.2分型辩证：分型辩证即根据患者的临床表现及舌苔脉象等将慢阻肺分为不同的证型。马[12]丽佳等指出慢阻肺临床常见的证型有以下7个：外寒内饮证、外寒内热证、肺脾气虚证、肺肾气阴两虚证、肺心气阴两虚则、阳虚水泛证、痰蒙神窍证。张惠[13]勇等采集了616例COPD患者86个相关中医四诊信息变量，初步拟定COPD临床辨证分型模式（6个证型）：肺气虚型、风寒袭肺型、肺脾气阴两虚型、肺肾阴35 [14]虚型、痰饮伏肺兼肝郁脾虚型、痰瘀交结兼心肾阳虚型。陈永贺将80例COPD患者严格按照中医证型分类标准进行证型分类，可分为痰浊壅肺、痰热郁肺、痰瘀阻肺、肺肾气虚四种证型。其中，痰浊壅肺证19例，占23.75%；痰热郁肺证30例，占37.50%；痰瘀阻肺证14例，占17.50%；肺肾气虚证17例，占21.25%。3.治疗3.1分期治疗：即根据慢阻肺急性加重期和稳定期病因病机的不同应用不同的治则、治法和方剂进行治疗。[15]3.1.1经方治疗：陈媛丽等将63例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者随机分为观察组和对照组，对照组仅予西药治疗；观察组在西药治疗的基础上加服小青龙汤加减的中药煎剂，两组均治疗1周，研究结果表明结果小青龙汤加减（炙麻黄10g，桂枝12g，白芍10g，干姜5g，细辛3g，法半夏8g，炙甘草10g，五味子10g，陈皮8g，茯苓15g，苦杏仁12g）对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有良好的治疗作用，与西药合用可取得更好的治疗效果，并可改善患者肺功能。孙[16]雪松等将212例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者按随机数字表法分为对照组和治疗组各106例，对照组给予西医常规治疗方案，治疗组在对照组基础上联合应用麻杏石甘汤（麻黄9g、石膏20g、杏仁15g、大黄12g、鱼腥草15g、桑白皮12g、瓜蒌12g、桃仁12g、当归12g、半夏9g、苏子12g、炙甘草9g）加减治疗，1个疗程（14d）后对比疗效及中医症候评分、肺通气功能等相关指标，麻杏石甘汤加减治疗AECOPD可清热化痰、解毒祛瘀，促进临床症状缓解，改[17]善肺通气功能，提高疗效。李小莹将84例患者随机分为治疗组和对照组，对照组予以西医常规治疗，治疗组在此基础上加用定喘汤合清气化痰丸（麻黄、苏子各10g，桑白皮20g，白果、半夏、款冬花、杏仁、黄芩各15g，茯苓、石膏各30g，枳实、胆南星、紫菀各15g，生姜9g，甘草6g），疗程为14d，得出定喘汤合清气化痰丸加减，结合西医常规综合疗法可以更有效地缓解慢性阻塞性[18]肺疾病急性加重期痰热蕴肺证患者的临床症状。郑立将76例慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾两虚型的患者，随机分为中药六君子汤（党参30g，茯苓15g，白术15g，陈皮15g，法半夏15g，甘草5g）联合沙美特罗替卡松粉吸入（50ug/250ug）的治疗组，和单用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50ug/250ug）治疗的对照组进行研36 究，结果显示在沙美特罗替卡松粉吸入剂(50ug/250ug)治疗的基础上联用六君子汤，能更好地改善患者的全身症状，让患者得到更大收益，并且联合用药具有合理性。[19]3.1.2经验方治疗：陈苏英，方春仙将64例慢阻肺稳定期患者按入组先后顺序分为观察组和对照组，对照组32例采用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，观察组32例在加用益肺补肾止喘方（黄芪15g，生晒参15g，炒白术15g，茯苓15g，熟地黄15g，巴戟天12g，五味子12g，苏子12g，炒莱菔子12g，当归12g，肉桂6g，炙甘草各6g，蛤蚧2对）治疗，观察患者中医证候积分、肺功能和生存质量变化情况，结果表明益肺补肾止喘方温而不燥，润而不腻，肺肾同补，金水相生，联合沙美特罗替卡松粉吸入剂对改善慢阻肺稳定期患者临床症状和肺功能、提高生[20]存质量、减少急性发作次数等方面有较好的临床疗效。师妍，陈慧芳将110例老年慢性阻塞性肺疾病稳定期患者平均分为两组，对照组采用舒利迭治疗，观察组加用补肾纳气中药治疗，以人参蛤蚧散为基础，偏肾阳虚者合肾气丸（偏肾阳虚者基本方药：红参20g，炙黄芪20g，炒白术20g，茯苓20g，熟地黄20g，山茱萸15g，山药15g，巴戟天15g，当归15g，苦杏仁15g，附子6g，肉桂6g，炙甘草6g，蛤蚧1对），偏肾阴虚者合百合固金汤（偏肾阴虚者基本方药：西洋参20g，炙黄芪20g，百合20g，北沙参20g，熟地黄20g，茯苓20g，麦冬15g，生地黄15g，当归15g，白芍15g，浙贝母15g，桔梗15g，苦杏仁15g，炙甘草6g，蛤蚧1对）观察患者中医证候积分、肺功能和生存质量变化情况，结果显示补肾纳气中药可改善慢阻肺稳定期患者的临床症状和肺功能、提高生存质量，临床疗效优于单纯西药治疗。3.2分型治疗：即根据慢阻肺不同的证型实施不同的治则、治法及方剂进行治疗。[21]3.2.1经方治疗：石亚杰等比较金匮肾气汤（熟地15g，山药15g，山茱萸10g，泽泻6g，茯苓6g，丹皮6g，肉桂3g，制附子3g）联合苓桂术甘汤（茯苓12g，桂枝（去皮）9g，白术6g，甘草（炙）6g）与单纯金匮肾气汤对慢性阻塞性肺疾病（脾肾阳虚）的临床效果，结果显示金匮肾气汤联合苓桂术甘汤治疗慢性阻塞性[22]肺疾病（脾肾阳虚）的临床效果显著，推荐在临床上应用。黄雪元等将慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰浊壅肺证的90例患者随机分为3组，分别以西医常规37 方法治疗、西医常规方法治疗基础上加服宽胸理肺汤（麻黄9g，杏仁12g，全瓜蒌30g，薤白12g，法半夏10g，橘红6g，茯苓15g，甘草6g，桃仁10g，地龙9g）、西医常规方法治疗基础上加服宽胸理肺汤联合三子养亲汤（宽胸理肺汤加苏子10g，莱菔子10g，白芥子10g），结果表明在西药基础上合用宽胸理肺汤与三子养亲汤，能有效降低白细胞计数和中性粒细胞比例，改善肺功能，从而改善慢阻[23]肺急性加重期患者痰浊壅肺证患者的临床症状和体征。文蕾选取AECOPD（外寒里饮证）患者90例为研究对象，将其随机分为A组（西医常规治疗）、B组（西医基础上加小青龙汤（麻黄10g，白芍10g，五味子12g，干姜12g，炙甘草10g，细辛3g，桂枝12g，半夏10g）治疗）、C组（西医基础上加用小青龙汤联合热敏灸治疗）各30例，比较三组治疗后的有效率、不良反应发生率，得出小青龙汤联合热敏灸在AECOPD的治疗中有协同作用，临床疗效显著，无明显不良反应。[24]3.2.2经验方治疗：公培强将88例慢性阻塞性肺疾病痰浊蕴肺证患者随机分为两组，对照组44例给予西医常规治疗；治疗组44例则在对照组基础上加用健脾化痰止咳法组方（白芥子10g，紫苏子10g，莱菔子10g，茯苓20g，陈皮6g，法半夏15g，鱼腥草30g，黄芩15g，浙贝母15g，川贝母5g，炙麻黄6g，炙紫菀10g，丹参15g，桃仁10g，甘草5g），2周为1疗程，研究表明治疗健脾化痰止咳方治疗慢阻肺之痰浊蕴肺证，可明显提高患者的肺通气功能，改善其缺氧状态，从而提高[25]患者的生存质量。李扭扭等将确诊为COPD且符合中医肺阴伤证的患者80例随机分为治疗组和对照组各40例，对照组应用抗炎、平喘、化痰及对症治疗，治疗组在对照组基础上加用滋阴润肺汤（沙参30g，麦冬12g，五味子8g，川贝10g，熟地15g，百合15g，苏子10g，蛤蚧（冲服）3g，黄精15g，山药30g，仙鹤草20g）口服，两组疗程均为1个月，研究结果表明滋阴润肺法治疗慢性阻塞性肺疾病肺[26]阴伤证患者临床疗效确切，可明显改善临床症状、提高生活质量。徐宇杰等60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热壅肺型患者分为治疗组和对照组，每组各30例；两组常规治疗相同，治疗组予每日加用通腑定喘汤，连用14天。观察两组患者的证候积分、肺功能、CRP等，得出通腑定喘汤（制大黄、白果、杏仁、黄芩、桑白皮、款冬花、法半夏、大枣各10g，炙麻黄6g，炙苏子15g）用于急性加重期属痰热壅肺型可显著提高患者的临床疗效，改善肺功能，降低炎症指标。李鹤等[27]将诊断明确的COPD稳定期肺肾气虚证的患者40例，随机分为治疗组20例和对38 照组20例，治疗组予以补肺益肾膏方（方由黄芪、白术、防风、太子参、陈皮、麦冬、绞股蓝、桑白皮、苏子、半夏、当归、丹参、山药、山萸肉、熟地、仙灵脾、补骨脂、阿胶组成）治疗，对照组予以西医常规治疗，结果显示补肺益肾膏方具有益气固表、补肺脾、益肾助阳纳气、化痰止咳、和养血活血的作用，能提高肺防御能力及全身免疫能力，逆转小气道功能异常，改善肺功能，提高生活质量。4.小结与展望近年来，中医对慢阻肺的病因病机、辩证分型及治疗等方面均有了更深入的认识，中药汤剂在治疗上充分发挥中医整体观念及辨证论治的两大特点，并随症加减，在慢阻肺的临床疗效方面已有了显著的提高，尤其在缓解期的长期治疗中，毒副作用小，临床疗效佳。但仍存在很多不足之处，如传统的中药汤剂在治疗慢阻肺发作期时，还不足以满足患者的需求，尚无统一的辨证分型标准及诊断标准，临床研究样本量较小等等，这些是我们中医工作者需要着重考虑及解决的几点问题，未来中医药的发展道路上，如能够克服以上问题，扬长避短，中医药的作用才能充分发挥。参考文献：[1]灵枢经/刘更生校注．北京：中国中医药出版社，2006：145。[2]灵枢经/刘更生校注．北京：中国中医药出版社，2006：57-58。[3]金匮要略/（东汉）张机述；（西晋）王熙集；（北宋）林亿等诠次；邱浩重校．北京：学苑出版社．2014：35。[4]金匮要略/（东汉）张机述；（西晋）王熙集；（北宋）林亿等诠次；邱浩重校．北京：学苑出版社．2014：59。[5]诸病源候论/（隋）巢元方著；宋白杨校注．北京：中国医药科技出版社．2011：87。[6]丹溪心法/（元）朱丹溪撰；田思胜校注．北京：中国中医药出版社．2008：73。[7]证治汇补/（清）李用粹编撰；竹剑平整理．北京：人民卫生出版社．2006：235。[8]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会．慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）[J]．中医杂志．2012，53（1）：80-84。[9]叶玲．慢性阻塞性肺疾病急性加重期103例中医证型聚类分析[J]．广西中医学院学报．2011，14（4）：9-11。[10]许光兰等．慢性阻塞性肺疾病中医证型相关文献统计分析[J]．山东中医杂志．2012，3139 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