一例肠造口患者的病例讨论

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一例肠造口患者的病例讨论 总结目录CONTENTS一二三问题讨论病例介绍 病例介绍一 患者钟XX，女，55岁，降结肠腺癌，于2021年1月11日入院，入院后行西妥昔单抗、奥沙利铂甘露醇注射液+亚叶酸钙注射液+氟尿嘧啶注射液治疗，无特殊不适。病例介绍01.1511:55患者诉腹胀、腹痛，腹部平片示：右半结肠及横结肠肠腔积气、扩张，立位见数个液气平，肛门有排气、无排便，符合肠梗阻征象17:00急诊全腹CT示：病灶上方肠管肠梗阻征象较前新增，急查血常规、生化、输血前检查、血型等术前检查18:20下病重，行急诊手术，术后患者转入ICU 病例介绍01.1601.17-1801.21患者转回病房，左下腹造瘘口黏膜红润，造口袋引出大量气体及褐色稀便家属诉未更换造口袋及清洗造瘘口周围皮肤，要求护士更换造口袋，护士嘱患者及家属自行前往造口门诊学习更换查房发现左下腹造瘘口引流出黄褐色黏液便，再次告知患者及家属前往造口门诊更换造口袋 病例介绍01.2201.2301.24护士发现患者造瘘口处局部发黑，复查腹部CT示：术区邻近皮下脂肪间隙局部积气并坏死改变，请胃肠外科及伤口造口门诊会诊处理伤口患者造口处局部坏死和红肿，请胃肠外科会诊，考虑造口处局部坏死感染，予清创换药处理（可见造口处较多脓性分泌物）继续前往胃肠外科行造瘘口清创处理，观察腹部造瘘口周围皮肤转为红润，引流出黄色成型软大便 问题讨论二 肠造口概述肠造口是指通过手术将消化道开口于腹壁作为排泄物出口，俗称“人工肛门”正常造口（一朵娇艳的玫瑰）目的：1.临时通道：缓解肠梗阻2.永久性器官：用于排除粪便适应症：直肠癌、结肠癌肠道外伤、梗阻、吻合口瘘家族性或多发性息肉溃疡性结肠炎、克罗恩病 据报道美国累计已有肠造口患者75万例；中国的肠造口患者达100多万例；英国、德国等国家每年造口均约10万例造口术最常见的并发症是造口相关并发症，造口相关并发症发生率为20%~70%，平均为50%20%70% 肠造口并发症（按发生时间分）分类早期并发症晚期并发症造口缺血坏死、造口出血、造口水肿、造口化脓、造口分离、造口回缩造口狭窄、造口复发、造口旁疝、造口脱垂、肉芽肿 并发症发生于术后24～48h，造口粘膜呈淡灰或黑色，失去光泽原因：动静脉血运被阻断致造口局部血液供应不足处理：每日检查造口情况，如部分缺血，等待组织坏死脱落，如完全缺血，尽快手术重建造口一、造口缺血坏死： 并发症原因：检查身体或触碰，如清洗造口、肠道其他部位出血或原始疾病造成处理：使用软质材料清洗，避免造口黏膜受到裤子或其他衣物的摩擦二、造口出血： 并发症造口肿大，淡红色，半透明，质地结实，手术后早期大多都有，几星期内会慢慢缓解。原因：皮肤切口太小，腹壁没按层次吻合或支撑棒压力太大或浆膜炎、血清蛋白过低处理：早期加强观察，血清蛋白低者补充蛋白或饮食改善，造口狭窄应尽快手术三、造口水肿： 并发症原因：皮下血肿、造口距离被感染的伤口或者污染处太近处理：手术切开排脓，棉签挤压，从造口底部开始形成肉芽，也可以用防漏膏或防漏条填塞四、造口化脓： 并发症五、造口狭窄：指肠腔或造口腔的狭窄，可以导致造口功能障碍，如顽固性便秘、肠梗阻、造口分泌过多等原因：造口缺血、感染、分离、筋膜切口太小、造口水肿、腹壁没按层次吻合等处理：指导进食粗纤维食物，每天2次用手指扩张造口开口处，每次10分钟以上，需长期坚持 并发症造口和相连接的皮肤、肌肉之间出血愈合不良会导致造口完全或部分分离原因：感染、营养不良、瘘管形成都可能导致伤口愈合受到影响从而导致分离处理：经清洗创面后用溃疡膏或粉覆盖，选择适当的底板可瘢痕性愈合六、造口分离： 问题讨论一、患者发生了哪些并发症？二、发生这些并发症的原因是什么？三、怎样预防肠造口并发症的发生？ 问题一患者发生了哪些并发症？ 诊断依据：1.根据患者病例，患者造瘘口处可见局部发黑坏死、红肿，且造口处可见较多脓性分泌物；腹部CT示：术区邻近皮下脂肪间隙局部积气并坏死2.根据患者造口处图片，可以看出伤口有水肿，出血及化脓表现该患者出现的并发症：诊断：造口缺血坏死；造口水肿；造口出血；造口化脓 问题二发生这些并发症的原因是什么？ 观察及巡视不到位，不注重患者主诉，未及时检查评估造口周围情况护士经验不足，造口护理知识缺乏患者依从性差，家属责任心不足医生原因护士原因患者及家属原因 问题三怎样预防肠造口并发症的发生？ 预防1.医院成立造口小组，每个科室至少培训一名造口小组成员并且参加跟岗培训一、实施医护一体化护理： 2.护理人员随时观察造口患者情况，发现问题及时汇报医生，如遇到不能解决则应请造口小组及胃肠外科会诊3.告知患者造口术后注意事项，教会患者后期如何选择造口袋、造口底盘测量及裁剪方法、造口袋粘贴注意事项等 4.举行患教会，讲解造口护理知识、并发症的观察处理等，鼓励患者间相互交流经验、分享造口护理心得5.开设电话、微信公众号等平台实施延续性护理，患者出院前建立出院登记卡 预防二、加强巡视，避免伤口感染：观察出现造口渗漏出现造口周围皮肤损伤加强皮肤保护随时观察患者造口处是否发生感染清洗其造口周围皮肤，然后使用卫生棉球沾消毒液从内至外地对造口进行清理清除造口周围坏死的皮肤组织及渗出液，防止发生感染；若损伤情况严重的患者，遵医嘱使用抗生素进行治疗尽可能地避免刺激造口黏膜，定时使用生理盐水对造口周围皮肤进行清洗，在造口处涂抹红霉素软膏，以防止发生造口感染 指导患者及家属对造口进行自我护理，注意保持造口处的清洁选择适合自己型号的造口袋，定时更换造口袋可在患者家庭中选取1名学习能力较强的家属作为家庭协管员，协助患者学习造口相关知识，教会家庭协管员和患者造口袋更换和护理方法，便于出院后的家庭护理三、加强患者自我护理：预防 四、日常生活指导：预防FCEABD生活护理饮食指导多吃高蛋白食物（如鱼、肉、蛋、奶等）及蔬菜、水果补充营养，忌辛辣、生冷等刺激性食物衣物选择避免穿着紧窄衣物，以棉质宽松为宜运动指导指导患者适度运动，避免提举重物休息保证充足的睡眠，避免劳累工作造口术后半年即可恢复工作，注意劳逸结合清洁指导可直接淋浴，一件式除去造口袋即可，二件式在底板与皮肤接触处封上防水胶布即可 医护人员应多倾听患者主诉，采用正念减压疗法，帮助患者乐观平和的面对焦虑、抑郁等负面情绪，有效调节情绪，学会与造口共存，提高治疗依从性，以积极的心态面对造口后的生活。对存在严重负性情绪患者可由心理咨询师负责专业指导及治疗，克服心理障碍，鼓励患者恢复必要的社交活动，重塑自我观念，积极融入社会，提升生存质量。五、心理护理：预防 总结三 总结通过本次病例讨论，我们知道造口护理应该由医生、护士、患者及家属共同参与进来，护理人员应加强造口护理学习，从而减轻肠造口患者的痛苦，增加患者的自信心，使肠造口患者不论是自身生理功能还是外观形象等方面都能得到更好的恢复。 参考文献[1]闫媛媛,王斌全,王梦瑶,王磊,乔琦,常可意.2015年—2020年肠造口护理临床实践指南的质量评价[J].护理研究,2021,35(07):1267-1272.[2]GOLDBERGM,COLWELLJ,BURNSS,etal.WOCNsocietyclinicalguideline:managementoftheadultpatientwithafecalorurinaryostomyanexecutivesummary[J].JournalofWOCN,2018,45(1):50-58.[3]毛伟征.重视手术与护理规范防治肠造口并发症[J].临床普外科电子杂志,2020,8(02):3-7.[4]李凡.正念减压疗法对肠造口患者病耻感及生活质量的影响[J].首都食品与医药,2020,27(11):140. 谢谢