布鲁菌病讲义

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页眉内容布鲁菌病讲义概念：布鲁氏菌病（brucellosis）是由布鲁氏菌侵入机体引起的人畜共患传染-变态反应性疾病。布病是急性传染病，也是职业病。《中华人民共和国传染病防治法》规定其为乙类传染病。历史与现状：布病在世界上有广泛的流行，是全球特别是发展中国家面临的公共卫生问题，但是，人们真正认识此病，并不断深入发展不过一百多年的历史1887年英国军医Bruce在马耳他岛死于“马耳他热”的英国驻军士兵的脾脏中分离到“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。为纪念Bruce,学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。在我国，1905年Boone于重庆报告2例布病患者，1916年在福建发现1例布病患者，1925年在河南发现4名印度侨民感染布病，并从患者血液中分离出羊种布氏菌。说明我国在新中国成立前就有布病流行。病原学：布鲁氏菌为一组微小的球状、球杆状、短杆状细菌。形态易受外界环境影响而发生改变，呈多态性。革兰染色阴性1985年WHO?鲁氏菌病专家委员会把布鲁氏菌属分为6个种19个生物型。临床上以羊、牛、猪三种意义最大，羊种致病力最强。年份菌名生物型国家伯士1887羊种1-3马尔他羊1897牛种1—7、9丹麦牛1914猪种1-5美国猪1953绵羊附睾1新西兰公绵羊1956沙林鼠1美国沙林鼠1966犬种1美国犬我国已分离到15个生物型，即羊种（1〜3型），牛种（1〜7、9型），猪种（1、 页眉内容3型），绵羊副睾种和犬种各1个型。病原菌的抵抗力：布氏菌有较高的抗灭活能力。对湿热、紫外线、常用消毒剂、抗生素等比较敏感；对干燥、低温有较强抵抗力。■直射日光数分钟，最长4小时，直射紫外线5-10分钟，湿热100cl-4分钟，0.2-2.5%漂白粉2分钟就能把布氏菌杀死。■布氏菌在不同介质中生存时间介质名称生存时间介质名称生存时间水5天-4个月土壤4天-4个月尘埃21-72天粪8天-4个月尿4天-5个月以上畜舍4天-5个月以上衣服30-80大皮毛45天-4个月鲜牛乳2天-18个月酸乳2天-1个月奶油25-67大奶酪21-3个月冻肉14-47天腌肉20-45大A口加工60天-10个月干燥胎膜4个月流行病学：■布病的流行范围甚广，几乎遍及世界各地，凡是有牲畜的地方都有布病流行，目前世界200多个国家和地区中，180多个国家和地区有布病存在和流行, 页眉内容在我国大陆31个省（市、区）中有28个省（市、区，包括4个直辖市）的人畜间都有不同程度的存在和流行。现有布病疫区县1200余个，布病现患30－50万人，年新发病人数为5000－6000人（官方数字），受威胁人口达3.5亿之多。发病多见于内蒙、东北，西北等牧区■疫情特点：1、区域蔓延，新疫点不断出现，且新疫点以暴发疫情出现。2、传染源仍以北方调入的未经检疫的感染布氏菌的病羊为主。3、患者仍以职业人群为主，但有向普通人群扩散的趋势。普通人群主要是由于食用病羊胎盘或接触羊内脏、生羊肉而得病。4、由于布氏菌可侵袭全身多个脏器，临床表现复杂多变，而且新疫区医疗机构的医务人员对布病认识不足，临床上常被误诊为“上感”、“腰腿痛”、“腰椎间盘突出”等疾病，误诊率较高，延误了病情和疫点处置，容易转为慢性和出现暴发疫情。■布病造成的损失1、影响人体健康：人患布病常因误诊误治而转为慢性，造成反复发作，长期不愈，不仅摧残人体而且给人们精神带来痛苦，丧失劳动能力，给经济生活带来困难，严重的可以造成死亡。2、阻碍畜牧业发展：由于家畜患布病常出现流产、不孕、空怀、繁殖成活率降低、牲畜头数明显减少，此外，役畜患病则使役能力下降，家畜患布病还直接影响优良品种的改良和推广，也直接影响畜牧业发展。我国过去每年损失于流产牛犊达6.2万头，因空怀、流产等原因每年少生幼畜105〜140万头。3、经济损失严重：家畜感染布病不但影响其繁殖、发展，而且奶牛产奶量下降，肉用牛、羊掉膘，产肉量减少，上述累计下来造成经济损失相当惊人。例如1972年美国农业部门报告每年因牛布病减少肉类为15%、奶20%。据1957年西德资料介绍，因布病造成的经济损失每年6600万美元，法国损失为8100万美元。■传染源：宿主：家畜、野生动物、驯化动物都可以是布氏菌的宿主，共有60多种。布病往往先在家畜或野生动物中传播，随后波及人类，是人畜共患传染病。其中羊、 页眉内容牛、猪在布病流行病学上最为重要。在不同的地区，各种动物做为传染源的意义可以不同。如我国北方大部分地区羊是主要传染源，有些地区是牛作为主要传染源，南方广东广西猪是主要传染源。病人也可以从粪、尿、乳汁向外排菌，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人传染以及病人家庭和医院内交叉感染而引起的病例，但亦无法排除人际直接传播的可能。人作为直接传染源的意义有待进一步研究发现。■传播途径：一、经皮肤粘膜接触传染这种感染常见于职业人群中，直接接触病畜或其排泄物，阴道分泌物，娩出物；或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染；也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染。二、经消化道传染食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染。三、经呼吸道传染病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。如皮毛加工人员、布病菌苗研制工作者、打扫畜舍时。上述三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生。四、其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病。■传播因子：传染过程中起到传播作用的媒介物，称传播因子。含有布氏菌的各种污染物和食品均可成为传播因子：①病畜流产物。②奶、奶制品、肉、内脏等。③皮毛。④土壤、畜粪、飞尘。⑤水。■人群易感性：人类普遍易感，有明显职业性，主要取决于接触机会多少。病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫，但免疫不牢固，持续时间约1-2年。免疫1年后绝大部分机体可再感染布氏菌，疫区居民可因隐性感染而获免疫。■流行特性：▲本病一年四季均可发病，但以家畜流产季节为多。发病率牧区高于农区，农区高于城市。流行区在发病高峰季节（春末夏初）可呈点状暴发流行。患病与职 页眉内容业有密切关系，兽医、畜牧业者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。▲由于传染源的种类、病原菌的种型、毒力和人群免疫水平不同，表现不同的流行病学特点。1、羊种布病疫区：易引起人畜间布病暴发和流行，疫情重。大多出现典型的临床症状和体征。2、牛种布病疫区：牛种菌相对毒力较弱，但侵袭力强，易在牛间发生暴发，严重影响畜牧业发展，但对人致病较轻，感染率高而发病率低，呈散发性，临床症状和体征不典型，病程短，后遗症少。3、猪种布病疫区：猪种菌对人致病力比牛种菌强，但也是感染率高，发病少，除少数病例病情较重外，大多数无急性期临床表现。▲布病是自然疫源性疾病布病的自然疫源性是指布氏菌在自然界的野生动物中传播，它是独立于人、畜布病以外的一个完整的传播疾病的循环。由于布病存在自然疫源性，无疑为根除此病带来了困难。▲自然界介质（含病原菌）-野生动物（动物）-介质—人—自然界介质（被病原菌污染）发病机理与病理变化病菌自皮肤或粘膜侵入人体，随淋巴液到达淋巴结，被吞噬细胞吞噬。如吞噬细胞未能将细菌杀灭，则细菌在细胞内生长繁殖，形成局部原发病灶。细菌在吞噬细胞内大量繁殖导致吞噬细胞破裂，随之大量细菌进入淋巴液和血循环形成菌血症。在血液里细菌又被血流中的吞噬细胞吞噬，并随血流带至全身，在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核—吞噬细胞系统内繁殖，形成多发性病灶。病灶内释放出来的细菌，在细胞外血流中生长、繁殖，有些遭破坏死亡，释放出内毒素及菌体其它成份，造成临床上菌血症、败血症、毒血症的表现。机体的各组织器官，网状内皮系统因细菌、细菌代谢产物及内毒素不断进入血流，反复刺激使敏感性增高，发生变态反应性改变。据近期的研究表明，I,n,m,iv型变态反应在布鲁氏菌病的发病机理中可能都起一定作用。布病病理变化广泛，受损组织不仅有肝、脾、骨髓、淋巴结，而且还累及骨、关节、血管、神经、内分泌及生殖系统；不仅损伤间质细胞，而且还损伤器官的 页眉内容实质细胞，其中以单核-吞噬细胞系统的病变最为显著。临床■表现：本病潜伏期一般为1-3周，平均两周。少数患者可长达数月或1年以上。多数病人起病急，没有前驱症状，发病一开始就表现为恶寒、发热、多汗等急性期表现。少数病人会有颇似重感冒，全身不适，乏力倦怠，食欲减退，肌肉、大关节酸痛、头痛、失眠、出汗等前驱症状1.发热：发热是布病患者最常见最典型的临床表现之一。见于布病各个期。主要有以下五种型：波状热型、不规则热型、间歇热型、驰张热型、长期低热型。布病患者在高热时神智清醒，痛苦也较少，但体温下降时自觉症状恶化，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。2.多汗：为主要症状之一，急性期患者为甚，多与发热相伴，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤。大量出汗可导致虚脱3.疼痛：急慢性病人都可以发生骨关节与肌肉疼痛，主要在大关节；急性期多呈游走性，与风湿热相似，出现时间与发热有关，体温下降时疼痛随之减轻。慢性期关节疼痛一般局限于某一部位，为持续性钝痛或酸痛，常因外界因素刺激而加重。头痛是急性期的常见症状之一；若神经干或神经根受累可致神经痛。4.乏力：由于乏力症状在布病的表现比较突出，因此又称“懒汉病”。急慢性患者中有乏力表现均比较普遍，但慢性期病人的乏力症状更为突出，甚至是患者就诊的主要原因。5.其他症状：急性期毒血症；食欲不振；精神不振；少数女患者可见乳房肿痛和流产等。■体征一般神智清醒，很少有昏迷、谵妄等情况。急性期患者多无消瘦，可见发热及骨关节疼痛，有时可见两颊潮红，面露痛苦表情。慢性期患者面色苍白，潮湿多汗、颜面水肿。若关节受损常呈强迫姿势。皮肤潮湿，少数可见充血性皮疹；淋巴结肿大；肝脾肿大。泌尿生殖系统：睾丸、附睾肿胀、疼痛，阴囊充血水肿，多为一侧性，急、慢性期均多见；女性可发生乳腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎等，肾功能障碍多为一过性。 页眉内容骨关节系统：约90%的患者有关节病变，主要侵犯大关节，脊椎病变多发生于胸椎和腰椎。病变还可以累积呼吸系统、心脏血管系统、消化系统、神经系统、感觉器官等等。■感染类型亚临床感染：高危人群，血清学检测30%以上高水平的抗体，不明确感染史。急性亚急性感染：多缓起，发热（不规则、波浪形）、多汗、乏力、关节痛、睾丸肿痛、肝、脾、淋巴结肿大等，其他可有头痛、神经痛、皮疹等。慢性感染，由急性发展而来或直接表现为慢性。分两类：一类是全身性非特异性症状，类似神经官能症和慢性疲劳综合症；另一类器质性损害，骨骼-肌肉系统、神经系统、泌尿生殖系统为表现。局灶性感染，局限几乎所有器官，最常局限骨、关节、中枢神经系统，表现为相应临床症状和体征。复发：10%初次治疗结束3-6个月与细菌耐药、不彻底不规范有关。■分型（感染部位）1、内脏型心脏血管型、肺型、肝脾型。2、骨关节型关节损害、骨损害、软骨损害、综合损害。3、神经型周围神经系统损害、中枢神经系统损害。4、精神型出现精神病症状者。5、泌尿生殖型睾丸、附睾损害，子宫、卵巢、输卵管损害，乳房损害，肾脏损害。6、外科型即有固定的隐性病灶，需要外科手术者。诊断■标准及依据：诊断标准参照《布鲁氏菌病诊断标准处理原则》（GB15988-1995）执行。人间布病诊断主要依据：一、流行病学：发病前病人与家畜或畜产品，布氏菌培养物有密切接触史，或生活在疫区的居民，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系者。二、临床表现三、实验室检查 页眉内容（一）外周血象：白细胞正常或降低。淋巴细胞增加，现少数异型。血沉在急期加快，慢性期正常或偏高。（二）病原学检查：血液、骨髓、组织、脑脊液等做细菌培养，急性期阳性率高。（三）免疫学检查：1、平板凝集试验；2、试管凝集试验；3；补体结合试验；4布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验。（四）其他检查：X线、心电图、肝功能、淋巴结活检、CK脑电图■鉴别：主要与风湿热、伤寒、副伤寒，肺结核，疟疾等相鉴别。鉴别时注意体会本病特征性表现，如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱；游走性关节痛；高热但神志精神尚可，很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。治疗■原则1、早治疗。诊断一经确立，立即给予治疗，以防慢性化；2、联合用药，剂量足，疗程全。一般联合两种抗菌药，连用2〜3个疗程；3、中医结合。中医包括蒙医、藏医和汉医；4、综合治疗。以药为主，佐以支持疗法，以提高患者抵抗力；增强战胜疾病的信心。■方案急性、亚急性期抗菌治疗对症治疗和一般治疗抗菌治疗1、四环素类抗生素并用链霉素治疗。2、利福平并用强力霉素治疗（现在最常用）利福平成人每天600－900毫克，分2次口服；每天早晨口服强力霉素200毫克，连续用药最短6周。应用此治疗方案复发者罕见。3、磺胺治疗：复方新诺明（每片含TMP80m，gSMZ400m）g，2片/tid，连服2周。4、在开始用抗生素治疗时，可以静脉滴注可的松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时，应用氢化可的松，可以挽救生命。 页眉内容慢性感染治疗1、病原治疗，方法同急性，必要时重复治疗几个疗程。2、脱敏治疗，少量多次注射抗原避免引起剧烈的组织损伤，又起到一定的脱敏作用。3、对症支持治疗，根据患者实际情况采用相应的治疗方法。病程及预■病程长短不一，以3~12个月者居多。多数患者只要治疗及时，治疗得当，一般预后良好。个别患者未经治疗也可自愈，但有些患者如不及时治疗，易由急性转为慢性，形成隐性病灶，反复发作，迁延数年十几年甚至几十年，严重影响健康和劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。■布病本身不易引起患者死亡，但是个别急性病例，由于极度的菌毒血症，脑膜炎，血小板减少，心内膜炎或其他更严重的并发症也可以引起死亡。■布病复发率较高。引起复发的根本原因是在细胞内寄生的布氏菌没有被杀灭，在一定条件下再次进入血流的结果。预防我国推广以“检疫、免疫、捕杀病畜”的综合性防治措施。（一）管理传染源定期对牧场、乳厂和屠宰场的牲畜进行卫生检查。检出的病畜，及时隔离治疗，必要时宰杀之。病畜的流产物及死畜必需深埋。对其污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上，才可允许运出疫区。病、健畜分群分区放牧，病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。（二）切断传播途径加强对畜产品的卫生监督，禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。对与牲畜或畜产品接触密切者，要进行宣传教育，做好个人防护。（三）保护易感人群人群和健康家畜除注意防护外，重要措施是进行菌苗免疫。（四）开展人、畜布病监测1、卫生部门每年对接触羊、牛、猪等牲畜的饲养员，挤奶员、兽医、屠宰人员、皮毛加工员及炊事员等职业重点人群开展监测，早发现，早治疗患者。2、农业部门对羊、牛、猪、鹿等牲畜开展布病监测。