甲襞微循环袢顶直径在糖尿病周围神经病变筛查的初步探讨

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中图法分类号：R578.2学校代码：10661学号：2015552密级：公开硕士学位论文（专业型学位）甲襞微循环袢顶直径在糖尿病周围神经病变筛查的初步探讨Apreliminarystudyonthescreeningofperipheralneuropathybythetipdiameterofnailfoldmicrocirculation.姓名：沈维亚专业：内科学研究方向：糖尿病基础与临床导师：王海澜培养单位：遵义医学院2018年5月 遵义医学院硕士学位论文沈维亚遵义医学院硕士研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。学位论文中除了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在学位论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：年月日遵义医学院学位论文版权使用授权书本人完全了解遵义医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：遵义医学院有权保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权遵义医学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存学位论文，即：遵义医学院具有学位论文的数字化制品复制权，信息网络传播权和汇编权。保密的学位论文在解密后适用本授权书。学位论文作者签名：导师签名：签字日期：年月日签字日期：年月日 遵义医学院硕士学位论文沈维亚目录1.论文：甲襞微循环袢顶直径在糖尿病周围神经病变筛查的初步探讨…1中英缩略词对照表………………………………………………………1中文摘要…………………………………………………………………2英文摘要…………………………………………………………………4前言………………………………………………………………………6材料与方法………………………………………………………………8结果……………………………………………………………………11讨论……………………………………………………………………18结论……………………………………………………………………20参考文献………………………………………………………………212.综述：痛性糖尿病周围神经病变临床治疗进展………………………263.致谢……………………………………………………………………354.作者简介………………………………………………………………36 遵义医学院硕士学位论文沈维亚中英文缩略词表缩略词英文全称中文全称ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病学会AUCAreaunderthecurve曲线下的面积DMDiabeticsMellitus糖尿病DPNDiabeticPeripheralNeuropathy糖尿病周围神经病变HIVHumanImmunodeficiencyVirus人类免疫缺陷病毒IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟NCVNerveConductionVelocity神经传导速度ROCReceiverOperatingCharacteristiccurve受试者工作特征曲线VPTVibrationPerceptionThreshold震动感觉阈值1 遵义医学院硕士学位论文沈维亚甲襞微循环袢顶直径在糖尿病周围神经病变筛查的初步探讨中文摘要目的：研究甲襞微循环袢顶直径变化情况及其与糖尿病周围神经病变（DPN)的相关性，比较甲襞微循环袢顶直径检测与振动感觉阈值（VPT）诊断筛查DPN的效能。方法：根据纳入标准及排除标准，将符合2型糖尿病诊断的患者229例作为研究对象，根据筛查评分标准分为：NDPN组（n=105）和DPN组（n=124）；其中DPN组根据修改的戴克分期标准分为1期DPN组（n=45）；2期DPN组（n=53）；3期DPN组（n=26）；0期归于NDPN组。入院后均采集患者一般临床信息，检测VPT，采集甲襞微循环图片并应用图像分析系统测量出甲襞微循环袢顶直径。对NDPN组、DPN组进行单因素方差分析，对1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组进行多重比较。排除相关危险因素后对甲襞微循环袢顶直径与VPT进行Pearson相关分析。绘制ROC曲线，比较袢顶直径与VPT对DPN诊断筛查的效能。结果：1.一般资料分析：共纳入229例糖尿病患者,124（54.1%）人临床诊断DPN,其中男性64例，女性60例；NDPN组105例，其中男性50例，女性55例，性别在各个分组中无差异。2.患者甲襞袢顶直径病变程度、VPT均与年龄、糖尿病病程相关，具有统计学意义。甲襞袢顶直径与VPT之间具有显著的直线相关关系，相关系数为0.681，呈负相关。3.DPN组与NDPN组袢顶直径存在显著差异,（t=8.286，P<0.05）。在DPN组患者中，各组袢顶直径分别为：1期DPN组(11.41±2.82um)、2期DPN组(10.38±2.48um)、3期DPN组(9.10±2.677um)。三组间进行ANOVA检验F=30.65，P<0.05。1期组与2期组、1期组与3期组、2期组与3期组比较P值均小于0.05。4.DPN组与NDPN组VPT存在显著差异（t=11.79，P<0.05）。在DPN组患者中，各组VPT分别为：1期DPN组(10.993.63v)、2期DPN组(18.748.21v)、3期DPN组(29.407.70v)。1期DPN组与2期DPN组、1期DPN组与3期DPN组、2期DPN组与3期DPN组比较P值均小于0.05。2 遵义医学院硕士学位论文沈维亚5.根据绘制袢顶直径的ROC曲线，计算ROC曲线下面积(AUC）=0.787；根据Youden指数计算选诊断界点为11.58。计算敏感度≈79.03％，准确度≈％，特异度≈％，阳性似然比≈，阴性似然比≈0.31。6.根据绘制VPT的ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）=0.916；根据Youden指数计算选诊断界点为9.775。计算敏感度≈％，准确度≈％，特异度≈％，阳性似然比≈，阴性似然比≈0.14。结论：1.DPN组患者甲襞微循环血管袢顶直径水平低于NDPN组患者存在差异，具有统计学意义。2.DPN组患者甲襞微循环血管袢顶直径水平随病情严重程度的增加有减小趋势。3.糖尿病患者甲襞微循环袢顶直径改变与DPN严重程度之间具有显著的相关性。4.甲襞微循环袢顶直径改变对早期筛查DPN有参考价值,，但效能低于VPT。关键词：2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；甲襞微循环；袢顶直径；震动感觉阈值3 遵义医学院硕士学位论文沈维亚Apreliminarystudyonthescreeningofperipheralneuropathybythetipdiameterofnailfoldmicrocirculation.AbstractObjective:TostudythechangeofthetipdiameterofnailfoldmicrocirculationanditscorrelationwithDPN,andtocomparetheeffectivenessofthedetectionofthetipdiameterofnailfoldmicrocirculationanddetectionofVPT.Methods:Accordingtotheinclusioncriteriaandexclusioncriteria,229casesofpatientswithtype2diabeteswerestudiedassubjects.Accordingtothescreeningscore,theDPNgroupwasdividedintotwogroups:NDPNgroup(n=105)andDPNgroup(n=124),inwhichtheDPNgroupwasdividedinto1DPNgroup,2DPNgroup,3DPNgroupaccordingtothemodifiedDykestagingstandard.Thegeneralclinicalinformationofthepatientswascollectedafteradmission.Thetipdiameterofnailfoldmicrocirculationwasmeasuredbyimageanalysissystem.ForNDPNgroupandDPNgroup,Singlefactoranalysisofvariance(ANOVA)wasperformed.Multiplecomparisonsweremadebetweenstage1DPNgroup,stage2DPNandstage3DPNgroup.PearsoncorrelationanalysiswascarriedoutbetweentheapicaldiameterofloopandthecommonrelatedfactorsofDPN.TheROCcurvewasdrawntocomparetheefficacyofthetipdiameterofandVPTinthediagnosisandscreeningofDPN.Results:1.Analysisofgeneraldata:atotalof229patientswithdiabetesmellituswereincludedinthisstudy,including64malesand105femalesinNDPNgroup,including50malesand55females.2.TherewasasignificantlinearcorrelationbetweenthetipdiameterofnailfoldloopandVPT,andthecorrelationcoefficientwas-0.681,whichwasnegativelycorrelatedwithageandthecourseofdiabetes.3.TherewassignificantdifferenceinthetipdiameterofnailfoldmicrocirculationbetweenDPNgroupandNDPNgroup.Thetipdiameterofeachgroupwas1DPNgroup(11.412.82um),2DPNgroup(10.382.48um),3DPNgroup(9.10±2.677um)respectively.TheANOVAtestwasperformedbetweenthethreegroups.1DPNgroupand2DPNgroup,1DPNgroupand3DPNgroup,2DPNgroupand3DPNgroupwerealldifferentwitheach4 遵义医学院硕士学位论文沈维亚other(P<0.05)4.TherewassignificantdifferenceinVPTbetweenNDPNgroupandDPNgroup(t=11.79,P<0.05).InDPNgroup,theVPTofeachgroupwas11DPNgroup(10.99±3.63v),2DPNgroup(18.74±8.21v),3stageDPN(29.40±7.70v)respectively.Comparedwithstage1DPNandstage2DPN,stage1DPNandstage3DPN,stage2DPNandstage3DPN,theywerealldifferentwitheachother(P<0.05).5.AccordingtotheROCcurveofthetipdiameterofnailfoldmicrocirculation,theareaundertheROCcurvewascalculatedtobe0.787,andcalculatethediagnosticthresholdpointwas11.58accordingtotheYoudenindex.Thecomputationalsensitivity≈79.03%,theaccuracy≈73.36%,thespecificity≈66.67%,thepositivelikelihoodratio≈,thenegativelikelihoodratio≈0.31.6.AccordingtotheROCcurveofVPT,theareaundertheROCcurvewascalculatedtobe0.916,andthediagnosticthresholdpointwas9.775.Thesensitivity≈%,theaccuracy≈%,thespecificity≈85.89%,thepositivelikelihoodratio≈2.53,thenegativelikelihoodratio≈0.14.Conclusion:1.ThetipdiameterofnailfoldmicrocirculationinDPNgroupwassignificantlylowerthanthatinNDPNgroup.2.ThetipdiameterofnailfoldmicrocirculationinDPNgroupdecreasedwiththeseverityofthedisease.3.TherewasasignificantcorrelationbetweentheapicaldiameterofnailfoldmicrocirculationandtheseverityofDPNindiabeticpatients.4.ThechangeofapicaldiameterofnailfoldmicrocirculationhasreferencevaluetoDPN,butitsefficiencyislowerthanVPT.KeyWords:Type2diabetesmellitus;diabeticperipheralneuropathy;nailfoldmicrocirculation;topdiameter;shocksensationthreshold5 遵义医学院硕士学位论文沈维亚前言糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy,DPN）是糖尿病常见的慢性微血管并发症。国际上将DPN定义为“因长期高血糖和心血管风险因素导致代谢和微血管改变，引起的多为对称性的感觉运动多发性神经病变[1]”。DPN患者症状各异，常表现为感觉异常和疼痛，常常限制了活动，症状以远端至近端分布进展[2]，通常从脚开始，尤其影响行走，疼痛在夜间最为严重，有时影响睡眠。长期持续存在会严重影响机体功能和生活质量，医疗负担也随之增加［3］。IDF糖尿病地图[4]统计得出，全世界的糖尿病（DiabeticsMellitus，DM）患病率为8.8%，在2017年患者达4.25亿，预计至2040年患病人数将至6.42亿。我国糖尿病患者基数大，国务院根据国情2015年开始推进分级诊疗制度，今后大部分糖尿病患者将分入基层医疗卫生机构进行诊疗。受基层条件限制，理想的筛查方式需要简单、快速、客观、灵敏度高且适用于各类患者。目前对DPN的客观评价仍具有一定的难度和挑战性。DPN是排除性的诊断，在诊断DPN前必须排除的神经病变的常见原因包括酒精[5]、维生素B12缺乏[6]、神经毒性化疗[7]、甲状腺功能减退[8]、肾脏疾病[9]、恶性肿瘤[10]、感染(如人类免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencyVirus,HIV[11]))、慢性炎症性脱髓鞘性神经病[12]、遗传性神经病和血管炎[13]。神经肌电图神经传导速度（nerveconductionvelocity，NCV）检查常用于诊断神经系统和骨骼肌的疾病[14]，目前被认为是诊断周围神经病变的“金标准”[15]。NCV对髓鞘和轴突变化都很敏感[16]，是评估大的有髓神经纤维功能的一种很好的指标，对小神经纤维病变及无髓鞘的神经纤维病变检测不够敏感。但DPN在发病早期多以小纤维以及神经末梢的病变为主，行NCV检查时易发生漏诊。且NCV检查繁琐且价格相对昂贵，需要专科医师操作，因此不便用于临床广泛筛查。震动感觉阈值（VibrationPerceptionThreshold,VPT）检测通过对患者的肢端震动感觉的检测筛查DPN[17]。VPT检测主要反映Aβ类有髓纤维的功能，具备操作简单、经济、无创、重复性较好的优点，已被欧美国家广泛应用。2010年ADA推荐VPT检查用于DPN的早期诊断[18]。临床研究表明，振动感觉阈值>25V即可认为患者存在明显DPN，VPT还能对足部溃疡发生风险进行评价[19]。6 遵义医学院硕士学位论文沈维亚DPN管理基于症状改变。DPN的评估可以通过多伦多临床神经病变评分（TCSS）［20］、密歇根神经病筛查工具（MNSI）[21]和神经病变残疾评分(NDS)[22]等调查问卷筛查DPN。疼痛的严重程度采用有效的工具，如简明疼痛量表和神经病理性疼痛问卷(NPQ)。这些方法简单易行，能采集到患者直观感受的病史，有研究报道，MNSI评分诊断DPN特异性为88％，敏感性为80％[23]。此类问卷调查法不能对无症状性神经病变进行筛查，而且受患者主观因素影响大，重复性较差，不建议单独作为诊断依据。近年来微循环障碍在DPN发病机制中的作用受到重视，糖尿病微血管病变是糖尿病特异性病变[24]。人们尝试通过微循环检测来早期筛查DPN及评估DPN的风险。但由于微循环形态和结构在各脏器都各有特点，目前为止还无法制定出微血管参数分析的临床标准。很多研究已证实糖尿病患者甲襞微循环的改变与周围神经病变的改变具有相关性[25]。研究多通过微循环显微仪检查甲襞微循环，根据田牛加权积分法[26]对微血管某些特征性病理改变加权，但仅能得出定性结果。随着图像分析工具的进步，我们设想可以利用可靠的图像分析技术对甲襞微循环图像某一项或多项几何参数定量评估，进而评估DPN。本研究结合临床常用的密歇根神经病筛查工具（MNSI）和神经病变残疾评分（NDS）对入选的糖尿病患者进行DPN诊断，按照修改后的戴克分期标准[27]对DPN组进一步分出3小组。采集患者一般临床信息，测定患者震动感觉阈值，采集甲襞微循环图像，分析甲襞微血管袢顶直径[28]。比较组间各检测指标的差异与DPN分期之间的关系，研究甲襞微循环袢顶直径变化情况及其与DPN的相关性，比较甲襞微循环袢顶直径检测与VPT诊断筛查DPN的诊断价值，为临床研究提供参考。7 遵义医学院硕士学位论文沈维亚1材料与方法1.1材料名称产地甲襞微循环显微检测仪（ZL102型）中国徐州医疗器械有限公司Bio-Thesiometer感觉定量检查仪（SensiometerA）中国北京迪美得尔科技有限公司糖尿病并发症检查箱（MD2）日本林电器有限公司1.2研究对象1.2.1病例来源本课题资料收集来源于遵医五院内分泌科2016年8月至2017年10月住院部的糖尿病患者。1.2.2纳入标准1.符合WHO制订的2型糖尿病诊断标准的糖尿病患者。2.年龄在18～70岁之间。1.2.3排除标准1.在诊断DPN前必须排除的神经病变的常见原因包括酒精、维生素B12缺乏、服用化疗药物或其它引起神经毒性作用的药物（例如异烟肼）；2.脑梗死、格林巴利、神经卡压症状；3.慢性肝肾脏疾病、医源性库欣综合征、席汉氏综合征、肾上腺性征异常综合征、甲状腺功能减退等其他内分泌疾病；4.恶性肿瘤、感染(如梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV))、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎、动静脉瘘)、慢性炎症性脱髓鞘性神经病、遗传性神经病和血管炎；5.精神心理疾病的患者需排除；8 遵义医学院硕士学位论文沈维亚6.甲襞微循环图像质量太差而不能分析血管特征者。女性患者避免经期时参与检[29]测。1.3研究方法1.3.1一般资料及相关生化检查采集患者年龄、性别、糖尿病病程及空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等检查结果。1.3.2糖尿病周围神经病变的诊断及患者分组诊断标准：（1）明确的2型糖尿病病史，在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（2）使用密歇根神经病变筛查表（MNSI）的症状、体征评分表、神经缺陷评分表（NDS）对患者进行综合评分。MNSI症状评分≥4分,和/或MNSI体征评分≥2分，NDS≥6分或NDS≥3分伴MNSI症状评分≥4分，排除其他原因引起的神经病变，可诊断为DPN。根据修改的戴克分期标准将糖尿病患者分为：0期DPN组（没有客观证据诊断糖尿病神经病变）；1期DPN组（没有症状，但体征异常）；2期DPN组（症状+体征+踝关节背屈无力）；3期DPN组（致残性神经病变，糖尿病足等）。0期DPN组默认为NDPN组。1.3.3震动感觉阈值检测[30]嘱患者平卧位，用国际糖尿病足工作组的方法使用Bio-Thesiometer感觉定量[31]检查仪对患者进行检测。检测部位为双足第一足趾基部足突出部。检查仪随电流增强，震动仪震幅逐渐增大，当被检者感知到震动，读出此时的伏特数，连续测3次，取左右足平均值为该患者的震动感觉阈值（VPT）。全部检查结束前不告诉其检查结果。若当电压调至54V以上患者仍没有感觉到记录为55V。1.3.4甲襞微循环检测及分析甲襞微循环检查方法：室温保持在24-28℃之间，安静休息10-20分钟，受试者保持坐位,对受试者左手无名指甲襞微循环进行测试，手与心脏同高。采用微循环检9 遵义医学院硕士学位论文沈维亚测仪进行观测（总放大倍数200×），摄取典型图片，并将图像存储为640×480像素的JPG格式（如图1），将采集到的进行对比度调节,存入电脑供微血管分析时用。使用santedicomviewer图像分析软件打开甲襞微血管照片，分析出袢顶直径值。正常微循环图形血管直，输入枝与输出支平行形如发夹，统称毛细血管袢。图1-1采集甲襞微循环图片图1-2甲襞微血管袢简图1.3统计学方法均使用SPSS23.0软件进行处理，计量资料用平均数±标准差(x±S)表示，两组间样本均数的比较采用t检验，多组间均数采用One-wayANOVA比较，袢顶直径与DPN评分的相关性比较采用Pearson相关分析法；并作ROC曲线及敏感度、特异度、准确度计算分析。P＜0.05为有统计学意义。样本量计算通过单个诊断试验样本含量计算公式计算。10 遵义医学院硕士学位论文沈维亚2结果2.1样本量计算[32]2根据单个诊断试验样本含量计算公式计算样本量结果：n1μα/2Sen(1-Sen）222/δ≈96，n2=μα/2Spe(1-Spe）/δ≈96,对照组样本量最少为96例，收集病例数最少96例。2.2糖尿病患者一般临床资料信息入选糖尿病患者共229人（女性115人，占50.2%），平均年龄为(50.54±11.83)岁，平均糖尿病病程为（5.6±6.0）年，平均HbA1c（10.962.62）%。如表1所示，124（54.1%）人临床诊断DPN,其中1期组45人,2期组53人，3期组26人；NDPN组105人，这四期中男女人数在各个分组中所占比例无差异。如表1，单因素方差分析显示，年龄、糖尿病病程的差异具有显著性差异P<0.05；HbA1c在各组中未见明显差异（P=0.591）。如表2所示，在NDPN组、1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组各组内，不同性别袢顶直径进行独立样本T检验，各组中男女袢顶直径比较无显著差异（P>0.05）。表1糖尿病患者各组一般资料比较参数NDPN1期DPN2期DPN3期DPN值Number105455326—（n=229）女性(人数%）55（52.4）21（46.7）26（49.1）13（50.0）—年龄（年）45.5±10.1350.56±12.1756.94±10.0157.5±11.77＜0.01病程（年）1.83±2.796.63±3.999.26±5.2712.52±5.23＜0.01HbA1c（%）10.84±2.8410.67±2.3211.31±2.6211.20±2.150.59111 遵义医学院硕士学位论文沈维亚表2各组中袢顶直径（um）在不同性别中比较分期男女值NDPN组12.10±1.4312.07±1.450.9111期DPN组11.20±0.9711.66±1.050.1372期DPN组10.27±1.3010.50±1.250.503期DPN组9.36±1.408.84±1.340.342.3年龄、病程、HbA1c分别与甲襞微循环袢顶直径、VPT的相关分析分别以甲襞微循环袢顶直径、VPT作为因变量，将选取的DPN相关因素分别放入单变量非条件Logistic回归分析模型中。在α=0.05水准，年龄、糖尿病病程与甲襞微循环袢顶直径、VPT的发病均有关，具有统计学意义。HbA1C与甲襞微循环袢顶直径、VPT的发病均无明显相关。使用Spearman非参数相关分析法分别分析这些因素与甲襞袢顶直径之间的相关性。如表3-1所示，甲襞袢顶直径病变程度与年龄、糖尿病病程之间有较显著的直线相关性，相关系数为负，相关系数分别为-0.288,-0.423。如表3-2所示，VPT与年龄、糖尿病病程之间有较显著的直线相关性，相关系数为正，相关系数分别为0.433、0.588。表3-1糖尿病病程、年龄与甲襞袢顶直径的相关性因素相关系数（r）P值年龄-0.288＜0.05糖尿病病程-0.423＜0.05表3-2糖尿病病程、年龄与VPT的相关性因素相关系数（r）值年龄0.433＜0.05糖尿病病程0.588＜0.0512 遵义医学院硕士学位论文沈维亚2.4DPN患者甲襞袢顶直径与VPT之间的相关性使用Pearson参数相关分析法分析甲襞袢顶直径与VPT之间的相关性，各组中的甲襞袢顶直径、VPT值如表所示，患者甲襞袢顶直径与VPT之间具有显著的直线相关关系，相关系数为-0.681，呈负相关。如图2。表4各组中的VPT、甲襞袢顶直径值参数NDPN1期DPN2期DPN3期DPNVPT（伏特）6.81±2.5811.00±3.6318.74±8.2129.40±7.70袢顶直径（μm）12.08±1.4311.41±1.0210.38±1.269.10±1.36图甲襞微循环袢顶直径与VPT的相关性13 遵义医学院硕士学位论文沈维亚2.5NDPN组、1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组患者VPT比较单因素方差分析，DPN组与NDPN组VPT存在显著差异（t=11.79，P<0.05；t=4.613，P=0.002），之后再进行多重比较。VPT在1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组之间的两两比较差异具有显著性（P＜0.05），如表5。VPT随着DPN严重程度增加而表现出增加的趋势，如图。表5VPT在DPN分组中两两比较因变量(I)DPN分期(J)DPN分期值VPT12＜0.0013＜0.00121＜0.0013＜0.00131＜0.0012＜0.001图VPT在DPN分组中的均数多重比较14 遵义医学院硕士学位论文沈维亚2.6NDPN组、1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组患者袢顶直径比较单因素方差分析，DPN组与NDPN组袢顶直径存在显著差异,（t=8.286，P<0．05，之后再进行多重比较。袢顶直径在1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组之间的两两比较差异具有显著性（P＜0.05），如表6。袢顶直径随着DPN严重程度增加而表现出减少的趋势，如图4所示。表6袢顶直径在DPN分组中两两比较因变量(I)DPN分期(J)DPN分期值袢顶直径12＜0.0013＜0.00121＜0.0013＜0.00131＜0.0012＜0.001图4袢顶直径在DPN分组中的均数多重比较15 遵义医学院硕士学位论文沈维亚2.7袢顶直径、VPT对DPN诊断价值比较。袢顶直径随着DPN病变出现而表现为减小趋势，将上述变量以较小的检查结果表明更明确的检验，绘制受试者工作特征曲线(ReceiverOperatingCharacteristic[33]curve，ROC)，如图5-1。计算ROC曲线下面积(AUC)0.787；根据Youden指数计算选诊断界点为11.58。计算敏感度≈73.68％，准确度≈58.07％，特异度≈72.91％，阳性似然比≈3.76，阴性似然比≈0.500。VPT随着DPN病变出现而表现为增大趋势，将上述变量以较大的检查结果表明更明确的检验，根据绘制VPT的ROC曲线，如图5-2,计算ROC曲线下面积（AUC）=0.916；根据Youden指数计算选诊断界点为9.775。计算敏感度≈74.66％，准确度≈65.78％，特异度≈85.89％，阳性似然比≈10.18，阴性似然比≈0.5671。表7-1袢顶直径与DPN诊断的比较袢顶直径DPN组NDPN组合计阳性98（a）35（b）133（a+b）阴性26（c）70（d）96（c+d）合计124（a+c）105（b+d）229（a+b+c+d）表7-2VPT与DPN诊断的比较VPTDPN组NDPN组合计阳性112（a）38（b）150（a+b）阴性11（c）67（d）78（c+d）合计123（a+c）105（b+d）228（a+b+c+d）16 遵义医学院硕士学位论文沈维亚图5-1袢顶直径诊断DPN的ROC曲线图5-2VPT诊断DPN的ROC曲线17 遵义医学院硕士学位论文沈维亚3讨论本实验共纳入样本总量229人，其中NDPN组105人，DPN组1期、2期、3期人数分别为45、53、26，可认为各组数据符合正态分布。根据诊断筛查标准和人口学差异，前人的研究显示DPN发病率在糖尿病患者中占17%-66%之间[34,35,36]。本研究糖尿病患者中DPN发病率为54.1%。本实验研究对象是遵医五院某时间段住院部糖尿病患者，均为血糖控制欠佳患者，所以该发病率并不代表该地区流行病学发病率。关于糖尿病周围神经病变的发病机理，目前认为其与代谢紊乱、氧化应激和血管损伤、神经营养缺乏、自身免疫损伤等因素密切相关[37，38]。糖尿病微循环障碍是糖尿病的特异性病变，微血管病变造成细胞缺血、缺氧，直接损伤神经细胞的功能[39]，最终导致DPN。IshaSharma和彭丽媛等通过动物实验研究[40、41]表明DPN的微血管病理改变与DPN严重程度有关。微血管病变主要表现为内皮细胞增生肥大、血管壁增厚、管腔狭窄、透明变性、毛细血管数目减少和小血管闭塞[42]等。ShoreAC早期提出[43]甲襞微血管压力可能受到性别的影响，但性别对人体甲襞微血管管径的影响尚不清楚。本实验在NDPN组、1期DPN组、2期DPN组、3期DPN组各组内，对男女患者甲襞袢顶直径进行对比，各组中男女袢顶直径无显著差异。说明在甲襞微血管袢顶直径检测分析过程中，不考虑性别对实验结果的影响。本实验使用Bio-Thesiometer感觉定量检查仪检测患者VPT值。VPT值是目前在临床上比较常用的评价周围神经病变的一项指标。大量的临床研究已证明VPT升高与神经病变密切相关[44]。VPT通过震动觉检测反映a、b类大神经纤维的功能，具有操作简单、检查时间短、可重复性好、患者无痛苦等优点。2010年开始ADA指南一直推荐将VPT作为DPN的诊断标准之一。早期研究发现影响甲襞袢顶直径病变的年龄[45,46]、糖尿病病程、糖化血红蛋白等相关因素[47]，同样也为VPT改变[48]的相关因素。本实验中，甲襞袢顶直径与年龄、糖尿病病程相关，相关系数分别为-0.288、-0.423；VPT与年龄、糖尿病病程相关，相关系数分别为0.433、0.588。说明年龄、病程因素对袢顶直径和VPT均造成影响，可将袢顶直径与VPT作为单因素对比。采用Pearson参数相关分析法分析袢顶直径与VPT之间的相关性。甲襞袢顶直径与VPT具有显著的直线相关关系。相关系数分别为-0.681，呈负相关。说明甲襞微血管病变情况与VPT一致。本试验中，甲襞微循环袢顶直径随着DPN病变而出现减小趋势，发现DPN组与18 遵义医学院硕士学位论文沈维亚NDPN组间及DPN组分期三组间比较，存在显著差异。与相关研究中DPN存在明显神经内膜微血管病变、变窄的结论一致[49]。这可能与微血管基底膜的逐渐增厚，内皮素、细胞黏附分子-1等缩细胞因子增加、NO等舒张因子减少有关，血流动力学异常也是导致微血管舒缩功能变化的原因。VPT随着DPN病变而出现增大趋势，发现DPN组与NDPN组间及DPN组分期三组间比较，存在显著差异。不同文献采用的VTP诊断点不同。Jayaprakash等人[50]的研究是以VPT≥25伏特作为诊断标准。一前瞻性研究[51]最后提出，VPT<15伏特表示无明显DPN；VPT在16-24伏特之间表示已存在DPN，并有发生神经性溃疡的中度风险；VPT>25伏特则已存在严重的DPN，并有发生神经性溃疡的高度风险；这项研究同时证明了VPT>25伏特是发生足部溃疡的独立危险因素。本研究以ROC曲线来重新确定VPT诊断DPN的诊断点为9.78伏特时对应的约登指数最大，我们研究得出VPT值该诊断点与国际上的标准有差别，这一阈值的下调可能与本地人群对震动感觉的敏感程度的差异有关，其对应ROC曲线下面积为0.916，诊断DPN的敏感度为91.06%，特异度为63.81%，有比较好的诊断效能及评估诊断效能。甲襞微循环袢顶直径随着DPN病变出现而表现为减小趋势。以ROC曲线下的面积(AUC)判断诊断DPN的价值，计算ROC曲线下面积为0.787，袢顶直径的诊断点为11.58μm，诊断DPN的敏感度为79.03％，准确度为73.36％，特异度为66.67％。目前并没有对甲襞微循环袢顶直径诊断临界值的推荐。就其诊断DPN的敏感度明显小于VPT检测效果。但诊断DPN的特异度、准确度与VPT无明显差异。考虑甲襞微循环仪器无创，价格低廉，操作简单，希望能找到甲襞微循环其他一个或几个定量数据提高诊断DPN的效能。综上所述，糖尿病周围神经病变患者甲襞微循环袢顶直径水平随着病情严重程度增加而减小，判顶直径可作为诊断筛查糖尿病周围神经病变的指标之一。19 遵义医学院硕士学位论文沈维亚4结论（1）DPN组患者甲襞微循环血管袢顶直径水平低于NDPN组患者存在差异，具有统计学意义。（2）DPN组患者甲襞微循环血管袢顶直径水平随病情严重程度的增加有减小趋势。（3）糖尿病患者甲襞微循环袢顶直径改变与DPN严重程度之间具有显著的相关性。（4）甲襞微循环袢顶直径改变对早期筛查DPN有参考价值，但效能低于VPT。20 遵义医学院硕士学位论文沈维亚参考文献[1]TesfayeS,BoultonAJM,DyckPJ,etal.DiabeticNeuropathies:UpdateonDefinitions,DiagnosticCriteria,EstimationofSeverity,andTreatments[J].DiabetesCare,2010,33(10):2285.[2]AmericanDiabetesAssociation.10.Microvascularcomplicationsandfootcare:standardsofmedicalcareindiabetes—2018.DiabetesCare.2018;41(1):S105–18.[3]WitzelII,JelinekHF,KhalafK,etal.IdentifyingCommonGeneticRiskFactorsofDiabeticNeuropathies[J].FrontiersinEndocrinology,2015,6:88.[4]Brugos-LarumbeA,Aldaz-HerceP,Guillen-GrimaF,etal.AssessingvariabilityincompliancewithrecommendationsgivenbytheInternationalDiabetesFederation(IDF)forpatientswithtype2diabetesinprimarycareusingelectronicrecords.TheAPNAstudy[J].PrimaryCareDiabetes,2017.[5]MellionML,SilbermannE,GilchristJM,etal.Small‐FiberDegenerationinAlcohol‐RelatedPeripheralNeuropathy[J].Alcoholism-clinical&ExperimentalResearch,2014,38(7):1965-1972.[6]BellDS.Metformin-inducedvitaminB12deficiencypresentingasaperipheralneuropathy[J].SouthernMedicalJournal,2010,103(3):265-267.[7]RoelofsRI,HrusheskyW,RoginJ,etal.Peripheralsensoryneuropathyandcisplatinchemotherapy.[J].Neurology,1984,34(7):934.[8]ChoJH,KimHJ,LeeJH,etal.Poorglycemiccontrolisassociatedwiththeriskofsubclinicalhypothyroidisminpatientswithtype2diabetesmellitus[J].KoreanJournalofInternalMedicine,2016,31(4):703.[9]Xiu-ZhiYU,ShiLU,FengXZ,etal.Occurrenceandriskfactorsofuremiaperipheralneuropathyinhemodialysispatients[J].JournalofClinicalNephrology,2017.[10]ArgyriouAA,PolychronopoulosP,IconomouG,etal.Incidenceandcharacteristicsofperipheralneuropathyduringoxaliplatin-basedchemotherapyformetastaticcoloncancer.[J].ActaOncologica,2007,46(8):1131-1137.[11]GabbaiAA,CasteloA,OliveiraAS.HIVperipheralneuropathy.[J].HandbookofClinicalNeurology,2013,115(115):515-29.[12]郜效花.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病自主神经损害对交感神经皮肤反应和自21 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遵义医学院硕士学位论文沈维亚综述痛性糖尿病周围神经病变临床治疗进展糖尿病早已成为一种全球性流行病。国际糖尿病联盟（InternationalDiabetes［1］Federation，IDF）公布，全世界的糖尿病（DiabeticsMellitus,DM）患者在2015年［2］已达4.15亿，预计2040年人数将至6.42亿，其中36％存在有严重的难治性疼痛。痛性糖尿病周围神经病变（PainfulDiabeticPeripheralNeuropathy,PDPN)多出现于四肢，呈自发性、对称性，长期持续存在会严重影响机体功能和生活质量，医疗负担也随之增加。患者会因不堪其扰而抑郁悲观，有甚者产生自杀倾向。然而PDPN的发病机制较复杂且未完全明确，目前尚无特异性治疗方案。早期干预治疗能有效防止PDPN进展及恶化，本文就糖尿病周围神经病变疼痛治疗做一总结概述。1非手术治疗1.1一般防治措施1.1.1心理辅导糖尿病病程长。患者在治疗过程中容易产生厌烦、失望心理。特别在疾病累及神经、血管后，抑郁和焦虑情绪更易滋生，治疗依从性和疗效受到严[3][4]重影响。早年已有多项研究调查指出，心理辅导可促进患者积极主动地配合治疗与护理。国际顾问委员会IntroDia，对6大洲的26个国家糖尿病患者进行网络问卷[5]调查，WilliamH.Polonsky等对问卷进行回顾性分析表明，给予患者协作和鼓励的心理辅导治疗对2型糖尿病患者心理健康及长期自我管理产生积极影响。然而多数病人过度依赖药物的疗效，却忽略了自身心理调整的重要。1.1.2糖尿病教育PDPN起病隐匿，患者多对自己所患疾病缺乏系统的认识，直到感觉身体不适才去了解病情，这对糖尿病患者无疑又增添新的精神及经济负担。大量对糖尿病患者进行跟踪调查发现，有效的糖尿病教育对疾病疗效有很大提升。目前临床开展的糖尿病教育多以课座方式为主，患者对灌输式教育的主动参与性不够，[6]无法将普及到的知识运用到建立健康行为上。提高糖尿病教育有效率，让患者早期了解到血糖水平的不正常变化及糖尿病后期可能出现的并发疾病，进行有效的干预指导。这样不仅提高自我管理率，提高医患后期交流效率，同时减少患者疾病的医疗花费，是一种经济又实效的干预措施。26 遵义医学院硕士学位论文沈维亚1.1.3饮食运动诸多糖尿病患者周围神经损害发生机制理论中，代谢学说提出三大营养物质及中间产物的代谢均会促发DPN的发生，长期、严格的饮食[7]和运动干预，可降低糖尿病前期患者代谢综合征的发生率。1.1.3.1合理膳食1984年美国明尼苏达州医学博士GeraldK.Morley,Arshag[8]D.Mooradian首次研究发现，糖尿病引起的神经性疼痛是由于葡萄糖中毒导致的神经损伤，人体血糖水平升高或快速高浓度葡萄糖冲击会降低疼痛阈值，从而当时提出积极的低糖饮食可有效阻碍神经损伤和疼痛。后来研究者在动物实验研究发现了体内存在的一类生物活性脂质——脂肪酸(EpFAs),它对血糖调节无明显相关性，但可大[9][10]大减少糖尿病患者的异常性疼痛。且之后CoppeyLJ1等人对糖尿病大鼠进行饮食干预的研究，发现补充鲱鱼油饮食的实验组大鼠热痛觉、感觉神经传导速度较对照组均有明显改善，提出丰富的n-3脂肪酸的饮食可能是一个很好的治疗PDPN的策略。对于糖尿病患者饮食，并非仅限于营养物质摄入量的限制，合理搭配营养均衡才能对体内代谢起到好的干预作用。1.1.3.2适度运动有氧训练曾被推荐为T2D患者最合适的运动类型。然而,[11]、[12]近年来多项研究发现抗阻力运动的降糖效果优于有氧运动。研究提出，机体中约85%的糖类在骨骼肌代谢，渐进性抗阻力运动可使肌糖原存储增多，肌肉力量和质[13]量增强，整个肌肉横截面积增加，总体血糖控制加强；同时，抗阻力运动提高了无氧代谢及有氧代谢能源系统中酶的活性以及胰岛素受体、蛋白激酶B、糖原合酶总活[14]性，胰岛素敏感性增加，促进了糖原和葡萄糖的分解代谢。美国医学院(ACSM)曾建议将抗阻力运动列入T2D个人锻炼计划。目前临床推荐有氧运动结合抗阻力运动相结合的方式开展体力训练效果更佳。1.2药物治疗1.2.1控制血糖近年来，糖尿病治疗新药从发明到投入临床应用审查过程更加严格，特别对胰岛素绝对缺乏疾病，很难再发现一种能超越胰岛素的物质。目前,2型糖尿病的治疗药物主要包括胰岛素增敏剂、胰岛素分泌促进剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂和胰岛素。通过控制血糖从而减少PDPN等糖尿病并发症是这些药物的关键,目前还没有充分的证据证明它们能直接作用神经降低糖尿病周围神经病变及疼痛发生风险。1.2.2改善循环、营养神经大量研究已证明微血管病变是周围神经病变27 遵义医学院硕士学位论文沈维亚[15]的基础，PDPN与代谢异常、血管病变、神经生长因子减少有关。通过抗凝、改善循环、营养神经、抗氧化等治疗能有效改善糖尿病患者周围神经疼痛。临床上常通过改变微循环灌注量及血液流动学改善微循环的药物种类繁多，不一一列举。营养神经药物如甲钴胺是维生素B12衍生物，主要通过甲基化反应促进细胞核酸、蛋白质和脂质合成，促进神经细胞轴浆蛋白合成，促使损伤神经组织修复，改善患者麻木、疼[16]痛症状。但此类药物疼痛缓解率较低，临床应用时多与其他药物联合治疗以加强疗[17]效。抗氧化剂在PDPN的治疗过程中逐渐受到重视，应用较多的有硫辛酸，它不仅可清除自由基，还能协助内源性抗氧化剂再生、修复被氧化蛋白。人重组神经生长因子（rhNGF）也开始应用于临床，rhNGF可选择性改善小纤维感觉功能，冷、热、痛觉均有改善，然而，一个大型的III期临床试验将1019例患者随机分配到rhNGF治[18]疗组或对照组，观察48周后未能证实疗效的早期迹象。研究者考虑与实验设计剂量不足有关，同时有研究证明，随着药物剂量的增加，疼痛的副作用会出现，目前很多基因技术公司暂时停止进一步研究此药物对PDPN治疗。1.2.3止痛1.2.3.1抗抑郁药主要包括三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。代表药物阿米替林、度络西汀、文法拉辛对于糖尿病神经性疼痛效果显著。但阿米替林长期服用会出现口干、尿潴留、体位性低血压、心率加快等不良反应。度络西汀常出现恶心、嗜睡、头晕、食欲下降和便秘等不良反应。SNRIs类药物可影响葡萄糖-胰岛素稳态，服用者需要酌情调整降糖药物，结合[19]患者特点，酌情用药，以达到最好的治疗效果。大量实验及临床研究发现，此类药物与抗惊厥药物联合使用比单一用药效果更显著。1.2.3.2抗惊厥药抗惊厥药物已成为各国指南主要推荐的治疗PDPN药物，其中普瑞巴林是第一个经由美国FDA认证的治疗PDPN一线药物，其通过与电压门控钙离子通道结合，使钙离子内流减少，减少神经递质释放，针对人体中枢神经组织发挥[20]良好镇痛作用。加巴喷丁与普瑞巴林药理机制类似。某研究将神经痛糖尿病患者实施加巴喷丁药物治疗,相较实施卡马西平、文法拉辛药物治疗,能够显著降低患者的疼[21]痛评分。然后实际应用中，患者因其恶心、眩晕、困倦等副作用，难以足计量按疗程服药，从而导致疼痛反复发作。1.2.3.3阿片类镇痛药阿片类受体可有效地治疗DPN引起的神经痛、带状疱28 遵义医学院硕士学位论文沈维亚疹后神经痛、残肢痛和其他原因引起的疼痛，但此类药物反复应用会产生不良反应，包括耐药性、撤药综合征以及滥用的风险，常见不良反应包括便秘、恶心、呕吐、支气管痉挛。因此使用阿片药物治疗慢性神经病理性疼痛仍存在争议。《中国T2M糖尿病防治指南》将阿片类药物作为二线用药，当一线药物治疗不能充分控制疼痛症状，[22}可考虑适量加用阿片类药物，常见临床用药如曲马多和羟考酮。他喷他多是美国Johnson公司研发的新型止痛剂，通过μ-阿片受体(MOＲ)激动剂和去甲肾上腺素重吸收抑制剂(NＲI)来发挥镇痛作用，在2011年被批准治疗慢性疼痛和在2012年缓释制剂通过用于DPN有关的中至重度神经痛。他喷他多不依赖代谢活化作用，没有代谢活化产物，静脉注射和口服均可获得较高的血药浓度，对各种急性炎症和神经痛均具有强效作用。大量临床数据表明，他喷他多效能介于吗啡和曲马多之间，与吗啡相比更不易产生镇痛耐受性和依赖性，以及其他不良事件的发[23]生。1.2.3.4局部外用药人们从红辣椒中提取高剂量辣椒素作用于皮肤表面，局[24]部急性疼痛在持续时间范围内会被限制。考虑辣椒辣素可使皮肤对有害理化物质刺激脱敏及耗竭P物质及其他神经递质，对神经病理性疼痛治疗有效。然而因吸收差异使其产生的镇痛效果不稳定。微脂囊是近年来迅速发展的一种生化制剂,是一种媒介与载体,各种不易渗透进入皮肤和毛发的成份,可借助它顺利进入皮肤和毛发表面[25]。因其刺激性,易出现皮肤红斑、红疹、疼痛等不良反应,使其使用人群受到一定限制。目前仅处于对治疗带状疱疹后遗神经痛的安全性和耐受性研究阶段。1.3中医治疗作为慢性疼痛性疾病，治疗多以减轻疼痛症状为主要目的，除[26]了西医治疗，充分发挥中医学优势，如中药熏洗治疗，针灸疗法，穴位贴敷。中医治疗主以辨证论治，注重宏观调节，在改善一些临床症状时已被证明有明显治疗效果。然而中医对此病还未统一病名，中药治疗的疗效标准不一，缺乏客观可度量的循证依据，难以统一评估治疗效果。目前临床多将中医学的传统医学与现代医学有效结合，发挥各自优势，逐渐系统化、规范化，深入研讨中药作用机理。为临床治疗PDPN提供更安全有效的治疗方案。2手术治疗临床上非手术治疗多以“进行性进展且不可逆转”来描述疼痛性周围神经病变，治疗多以减轻疼痛、改善生活质量为目的。如今，随着医学发展及辅助仪器智能化，29 遵义医学院硕士学位论文沈维亚手术治疗为PDPN治疗打开了另一扇门。2.1腰交感神经毁损术20世纪初，外科医生Mandl首次通过机械去神经支配，干预交感神经介导的疼痛。交感神经在疼痛病理过程中起到重要的信号传递作用，通过阻滞腰交感神经的传递致相应控制区域的下肢末梢血管扩张，血流增加，局部微循环改善，致痛物质的清除加快，痛觉神经的传导被阻断，防止疼痛诱发的小血管痉挛，[27][28]进而起到治疗下肢疼痛性疾病作用。BassiGS等报道抑制交感神经活性可以改善膝周血液循环，预防中性粒细胞迁移，减少TNF、IL-1b、IL-6等炎性细胞因子水平改善临床症状减轻膝关节肿胀。腰交感神经毁损术在临床中疗效得到肯定。对其操作方法进行多方面比较，传统的开放手术能完全暴露术野，操作更准确，疗效明确，然而手术创伤大，恢复较慢，且并发症多；而药物的流动性太广，流动范围易波及周围神经或组织器官。国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除，术者个人的技术水平对手术效果有明显影响。2.2周围神经减压术周围神经减压术基于霍普金斯大学Dellon教授1988年[29]首次提出“糖基化产物蓄积造成糖尿病患者周围神经肿胀”的假说，他指出，代谢异常导致神经肿胀，外周神经在解剖狭窄区域易受到卡压，神经外膜的微血管会因为慢性卡压而缺血，并进一步造成神经脱髓鞘改变，如此恶性循环，导致运动障碍和感觉异常加重。此理论指导下，Dellon教授率先采用周围神经减压术治疗了四肢PDN[30]案例，对压迫神经的韧带、肌腱之类一系列结缔组织予以解除，向远端沿受压神经表面松懈神经外膜。该手术属于显微外科微创手术，具有耗时短，并发症少，见效快等优点。周围神经减压术已被证实是治疗PDPN的有效方式。考虑外科治疗的难度和患者将承担的风险，多适用于改变生活方式以及内科治疗无效或效果甚微的患者，手术须由经验丰富的外科医生进行。3新进展人类从未停止对基因治疗的探索，随着转基因技术的不断探寻，研究者希望通过特定缺陷型病毒为载体在人体内表达并释放抑制疼痛物质，以达到长时间的镇痛效果。目前主要以下调电压门控钾通道、分泌脑啡肽及肿瘤坏死因子可溶性受体为理论[31]基础，对慢性疼痛进行基因治疗研究。目前该类研究仍处于临床前研究，且以带状疱疹引起周围神经疼痛及癌痛治疗为主要研究方向，目前暂未报道有明显不良反应，相信不久的将来，基因治疗对PDPN患者也会带来福音。30 遵义医学院硕士学位论文沈维亚4结语痛性糖尿病周围神经病变亟待解决。但PDPN的发病机制及治疗不明确，还没有选择靶向治疗的条件。利用有效量表来制定符合我国人群特点的疼痛评估工具，早期对患者进行有效指导，加强患者对自身疾病的认知及关注，对常见并发症进行早期筛查。尽早对痛性糖尿病周围神经病变做出诊断，运用药物与非药物方法使患者得到及时的治疗与护理。目前PDPN的治疗效果并不理想，还有很长的路要走。多种有前景的分子实体治疗的阵列已处于开发的临床阶段，应该在可预见的未来，对糖尿病周围神经疼痛的斗争过程中治疗效果也会提高。参考文献[1]CefaluWT,BuseJB,TuomilehtoJ，etal．UpdateandNextStepsforReal-WorldTranslationofInterventionsforType2DiabetesPrevention:ReflectionsFromaDiabetesCareEditors'ExpertForum[J].DiabetesCare.2016，39(7):1186-201.[2]BrilV.Neuromuscularcomplicationsofdiabetesmellitus[J].Continuum,2014,20:531-44.[3]WhitworthSR,BruceDG,StarksteinSE,etal.Lifetimedepressionandanxietyincreaseprevalentpsychologicalsymptomsandworsenglycemiccontrolintype2diabetes:TheFremantleDiabetesStudyPhaseII.[J].DiabetesResearch&ClinicalPractice,2016,122:190.[4]M.Peyrot,K.K.Burns,M.Davies,A.Forbes,N.Hermanns,R.Holt,etal.DiabetesAttitudesWishesandNeeds2(DAWN2):amultinational,multi-stakeholderstudyofpsychosocialissuesindiabetesandperson-centreddiabetescareDiabetesResClinPract,99(2013),pp.174–184.[5]PolonskyW.H.,CapehornM.,BeltonA.,DownS.,AlzaidA.,GamermanV.,NagelF.,LeeJ.,EdelmanS.Physician–patientcommunicationatdiagnosisoftype2diabetesanditslinkstopatientoutcomes:NewresultsfromtheglobalIntroDia®studyDiabetesResearchandClinicalPractice,Volume127,1May2017asystematicreviewandnetworkmeta-analysis[J].Diabetologia,2014,57(9):1789-1797.[6]张梦东,梁定胜.健康教育在社区新诊断2型糖尿病患者中的应用[J].海南医学,2015(10):1528-1530.[7]JTay，NDLuscombemarsh，CHThompson，etal.AVeryLow-Carbohydrate,Low-SaturatedFatDietforType2DiabetesManagement:ARandomizedTrial[J].DiabetesCare31 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遵义医学院硕士学位论文沈维亚作者简介姓名：沈维亚性别：女出生日期：1990-11-09籍贯：湖北恩施最后学历（学位）：本科（学士学位）毕业院校：遵义医学院工作经历：2015年12月至今在遵医五院完成国家住院医师规培在学期间参加的研究项目：珠海市斗门区糖尿病患病率及危险因素研究发表论文、著作、申请专利*序号论文题目期刊名期刊级别年、卷、期、页本人排名称1EffectivenssandDiabetesSCI20175/5feasibilityofResClinSep;131:42-48.nailfoldPract.doi:microcirculationtest10.1016/j.diabretoscreenfors.2017.06.017.diabeticperipheralneuropathy.在读研究生期获奖情况2015年第九届珠海市大学生艺术文化节啦啦操赛三等奖2015年校区“魅力杯”歌唱大赛一等奖2015-2016学年学院二等奖学金2015-2016学年学院优秀研究生2016-2017学年学院三等奖学金36