甲真菌病与银屑病甲皮肤镜下表现

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？１ｆｔ系考轮硕士学位论文甲真菌病与银屑病甲皮肤镜下表现ＴｈｅＦｅａｔｕｒｅｓｏｆＯｎｙｃｈｏｍｙｃｏｓｉｓａｎｄＮａｉｌＰｓｏｒｉａｓｉｓｕｎｄｅｒｔｈｅＤｅｒｍｏｓｃｏｉｃｐ作者：田力娣导师：张浩教授授位类别：专业学位二〇一八年五月 中图分类号R758.72学校代码10634UDC616.5密级授予单位川北医学院甲真菌病与银屑病甲皮肤镜下表现TheFeaturesofOnychomycosisandNailPsoriasisundertheDermoscopic作者田力娣导师张浩教授培养院系临床医学系授位类别专业学位授位级别硕士学科门类医学学位类别临床医学（1501）专业领域皮肤病与性病学（105106）年级2015级学号2015118二○一八年五月 甲真菌病与银屑病甲皮肤镜下表现摘要目的:观察甲真菌病和银屑病甲在皮肤镜下的表现，分析两种疾病在皮肤镜下的特点，有助于诊断和鉴别诊断两种疾病。方法：纳入2016年10月-2017年10月间到川北医学院附属医院皮肤科就诊且未使用过抗真菌药物的甲真菌病患者、银屑病甲损害患者。所有病例收集完整的临床资料、采集皮损照片和皮肤镜照片，对所有样本进行真菌镜检和真菌培养，对收集的数据用卡方检验进行统计学分析。结果：1.67例甲真菌病病例中，男性33例，女性34例，男女比例1:1.03。年龄最小者2岁，年龄最大者84岁，平均年龄39.9岁。皮肤镜下所观察到的表现有甲床山脊/废墟样外观47/67(70.1%)、纵向条纹40/67（59.7%)、甲脱离22/67（32.8%）、出血碎片34/67(50.7%)、甲板颜色改变67/67（100%）、锯齿状边缘18/67（26.9%）、无光泽甲板67/67(100%)、甲板增厚67/67（100%）。2.50例银屑病甲的病例中，男性34例，女性16例，男女比例2.125:1。年龄最小者4岁，最大者72岁，平均年龄45.1岁。皮肤镜下所观察到的表现有甲板点状凹陷47/50(94%)、甲脱离6/50（12%）、鲑鱼斑16/50(32%)、出血碎片22/50（44%）、甲下角化13/50(26%)、甲破坏（横纹/粗糙/增厚/纵裂）21/50(42%)、甲周软组织血管改变（点/球/袢状血管）21/50(42%)、假性纤维征7/50(14%)。3.6例银屑病伴甲真菌病病例中，男性4例，女性2例，男女比例4:2。年龄最小者27岁，最大者76岁，平均年龄51.3岁。皮肤镜下所观察到的表现有甲床山脊/废墟样外观3/6(50%)、纵向条纹5/6（83.3%)、甲脱离2/6（33.3%）、出血碎片4/6(66.67%)、甲板破坏6/6(100%)。 结论：1.甲真菌病的皮肤镜下特征性表现有：甲床山脊、纵向条纹、废墟样外观、锯齿状边缘；2.银屑病甲皮肤镜下特征性表现有：甲板点状凹陷、鲑鱼斑、甲周软组织血管改变（点/球/袢状血管）；3.甲真菌病病甲比银屑病甲更容易出现甲破坏；4.甲真菌病病甲和银屑病甲的皮肤镜下特征有助于甲真菌病和银屑病甲的诊断及鉴别诊断，对于皮损不典型的患者，可提供一定的诊断依据。关键词：甲真菌病；银屑病甲；皮肤镜；诊断 TheFeaturesofOnychomycosisandNailPsoriasisundertheDermoscopicAbstractObjective:Observingthedermoscopicimagesofonychomycosisandnailpsoriasis,analyzethedermoscopicfeaturesoftwodiseases,whichusetohelpdiagnosisanddifferentialdiagnosis.Methods:WecollectedclinicaldataofonychomycosiswithoutantifungaltherapyandnailpsoriasisintheAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollegefrom2016.10to2017.10.Clinicalimagesofeachnailweretakenbydigitalcamera.Anddermoscopicimagesofeachnailwereshotwithdigitaldermoscopicsystem.Sampleswereobtainedforlightmicroscopyandculture.Thefrequencyofeachpatternwereanalyzedstatisticallywithchi-squaretest.Results:1.In67casesofonychomycosis,malewere33,femalewere34,maletofemaleratiowas1:1.03.Theageofpatientsrangefrom2to84yearsold.Theaverageonsetagewas39.9yearsold.Thedermoscopyfeaturesofonychomycosis:nailbedlongitudinalridges/ruinappearance47/67(70.1%),longitudinalstriae40/67(59.7%),onycholysis22/67(32.8%),splinterhemorrhages34/67(50.7%),colourchanges67/67(100%),jaggedadge18/67(26.9%),mattenail67/67(100%),thicknail67/67(100%).2.In50casesofnailpsoriasis,malewere34,femalewere16,maletofemaleratiowas2.125:1.Theageofpatientsrangefrom4to72yearsold.Theaverageonsetagewas45.1yearsold.Thedermoscopyfeaturesofnailpsoriasis:pitting47/50(94%),onycholysis6/50(12%),salmonpatch16/50(32%),splinterhemorrhages22/50(44%),subungualkeratosis13/50(26%),naildistruction(horizontalstreak/rough/thick/longitudinalcrack)21/50(42%), microvascularchanges21/50(42%),pseudo-fibersign7/50(14%).3.In6casesofnailpsoriasiswithonychomycosis,malewere4,femalewere2,maletofemaleratiowas4:2.Theageofpatientsrangefrom27to76yearsold.Theaverageonsetagewas51.3yearsold.Thedermoscopyfeaturesofonychomycosis:nailbedlongitudinalridges/ruinappearance3/6(50%),longitudinalstriae5/6(83.3%),onycholysis2/6(33.3%),splinterhemorrhages4/6(66.67%),naildistruction6/6(100%).Conclusion:1.Characteristicdermoscopyfeaturesofonychomycosis:nailbedlongitudinalridges,longitudinalstriae,ruinappearance,jaggedadge.2.Characteristicdermoscopyfeaturesofnailpsoriasis:pitting,salmonpatch,microvascularchanges.3.Naildistructioninonychomycosiswasmorefrequentlythaninnailpsoriasis.4.Thedemoscopyfeaturesofonychomycosisandnailpsoriasiscontributetothediagnosisanddiffrerentialdiagnosisoftwodiseases.Thedermoscopyfeaturescanprovideacertainamountofdiagnosticevidence,especiallyforthepatientswithatypicalskinlesions.Keywords:onychomycosis,nailpsoriasis,dermoscopy,diagnosis 目录前言........................................................1材料与方法..................................................2结果........................................................5讨论........................................................9结论.......................................................12附图.......................................................13附表.......................................................16参考文献...................................................24综述：皮肤镜技术在非色素非肿瘤性皮肤病中的应用与进展........26参考文献...................................................34个人简历...................................................36致谢.......................................................37原创性声明及版权使用授权说明...............................38 前言甲真菌病是由各种真菌引起的甲板或甲下组织的感染，主要由皮肤[1-3]癣菌感染引起，其次为酵母菌和其它非皮肤癣菌真菌。甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30%，患病率随年龄的增长而升高，具有传染性，影响美观，一般无主观感觉。甲板增厚或者破坏可影响手指精细动作，甚至[4]引起疼痛，有时可并发甲沟炎。该病病程缓慢，如不治疗，终身难愈。目前，甲真菌病的主要检查手段为真菌镜检、培养等形态学方法。真菌镜检受到取材、标本处理及观察技术人员本身等因素的影响，存在一定的假阴性率。真菌培养作为真菌镜检的补充，可以发现部分假阴性的真菌镜检结果，但其耗时较长。且很多医院目前并未设立真菌培养，有的甚至真菌镜检也未设立，有时只能依靠经验治疗，这使甲真菌病的诊断及治疗往往具有局限性。银屑病是一种多基因遗传为背景，加上外伤、感染或药物等诱发因素所致的慢性炎症性皮肤病。银屑病最常见的皮损是境界清楚的鳞屑性红色斑块，最常受累部位是头皮、肘和膝，然后是指甲、手、足和躯干。其中有10%-80%的病人可以有甲受累，而约有5%的银屑病患者仅有甲[5]损害。合并有其他部位皮损的银屑病的甲损害容易诊断，而这种仅有甲损害的银屑病通常只能通过病理活检才能诊断。而病理活检为有创性检查，耗时长，对于很多贫困患者来说价格相对较贵，不容易被患者接受。因此，我们需寻找一种新的检查方法来帮助我们诊断银屑病甲损害。皮肤镜技术是近年来发展并应用于皮肤科疾病诊断的新兴技术，它是用于观察皮肤表面及以下微细结构的无创性的图像分析检测工具。它能识别我们肉眼看不见或者看不清晰的结构，同时操作快捷，患者易于1 接受，很大程度上弥补了我们肉眼观察的局限性，为疾病的诊断提供了更多的依据。皮肤镜现在已被欧美国家的皮肤科医师作为常规的诊断工具使用。皮肤镜早期用于色素痣、恶性黑色素瘤等色素性皮肤病的诊断与鉴别诊断。随着技术的进步，皮肤镜在诊疗其它非色素性皮肤病中也得到了广泛的应用。但是目前国内外对皮肤镜用于皮肤附属器，如指（趾）甲的研究很少。本文对123例甲损害患者（其中包括甲真菌病真菌镜检或培养阳性67例，银屑病甲50例，银屑病同时伴有甲真菌镜检或者培养阳性6例）进行了皮肤镜的观察，研究分析甲真菌病病甲与银屑病甲在皮肤镜下的特征性征象，从而探讨皮肤镜技术在甲真菌病与银屑病甲的诊断和鉴别诊断中的意义。1材料与方法1.1实验对象自2016年10月-2017年10月间因指（趾）甲改变、银屑病到川北医学院附属医院皮肤科就诊的患者。纳入标准：①真菌镜检或真菌培养结果至少一项阳性者,不伴有除银屑病以外的其他可以导致甲病变的疾病；②对诊断银屑病且有指（趾)甲病变者；③未接受过抗真菌治疗；④局部指（趾）甲未接受过任何治疗。排除标准：①首次就诊时间不在纳入时间范围内者；②专科检查未见明显指(趾）甲病变的患者；③诊断有争议者；④就诊前已用过抗真菌药物者；⑤就诊前局部指（趾）甲已被处理过，如封包、磨削、涂指（趾）甲油等；⑥混合有其他可以导致指（趾）病变的疾病如湿疹等（除外银屑病）。2 1.2主要试剂和仪器1.2.1主要试剂沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA）OxoidCo.Ltd.USA放线菌酮Sigma,USA氯霉素Biosharp,USA75%酒精、氢氧化钾等1.2.2主要仪器与耗材光学显微镜OlympusCX31Olympuscompany,JPNWAPA数字摄像机深圳波粒科技股份有限公司手持皮肤镜深圳浩特尔电子技术有限公司JEDA多功能皮肤检测图文管理系统江苏省捷达科技发展有限公司AW320电子天平SHIMADZUcompany,JPN超净工作台AIRTECH,JPNLaboAutoclvae高压灭菌蒸汽锅SANYOcompany,JPN分析型实验室纯水机艾柯公司载玻片盐城市信泰医疗器械厂盖玻片盐城市信泰医疗器械厂一次性培养皿斯康医疗器械有限公司Parafilm封口膜Bemis,USA低温冰箱青岛海尔股份有限公司试管、接种针、酒精灯等1.2.3主要试剂的配制3 1.2.3.1含放线菌酮沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA）成份：蛋白胨10g，葡萄糖40g，琼脂15g，放线菌酮0.25g，氯霉素0.2g，蒸馏水1000ml。配制方法：称取65g成品SDA粉末培养基溶于1000ml蒸馏水中，加入放线菌酮0.25g、氯霉素0.2g，121℃高压蒸汽灭菌15min，分装后储存于4℃冰箱备用。1.2.3.2不含放线菌酮沙氏葡萄糖琼脂培养基（SDA）成份：蛋白胨10g，葡萄糖40g，琼脂15g，氯霉素0.2g，蒸馏水1000ml。配制方法：称取65g成品SDA粉末培养基溶于1000ml蒸馏水中，加入氯霉素0.2g，121℃高压蒸汽灭菌15min，分装后储存于4℃冰箱备用。1.3实验方法对每一位疑似甲真菌病或银屑病甲的患者进行真菌镜检及真菌培养，符合纳入标准者进入试验，详细收集纳入患者的年龄、性别、病程、皮损形态特点等临床资料，每位纳入患者均进行真菌镜检、真菌培养及皮肤镜检查，分析甲真菌病病甲和银屑病甲在皮肤镜下征象的变化情况。1.3.1真菌镜检和真菌培养采集患者指（趾）处甲屑，采集前将皮损部位用75%的酒精消毒，采集病变部位甲屑，置于载玻片上，滴加10%KOH，盖上盖玻片，稍等片刻后置于显微镜下查找菌丝或孢子。同时取标本分别接种于含放线菌酮和不含放线菌酮的SDA培养基28℃培养2周，观察接种部位是否有真菌菌落生长。1.3.2临床照片和皮肤镜照片的拍摄4 对每一例符合纳入标准的患者进行指（趾）甲皮损照片及皮肤镜照片采集。首先使用WAPA数字摄像机(深圳波粒科技股份有限公司)进行近距离皮损照片的采集，再用酒精浸润需要检查的皮损部位，使皮肤镜和皮肤之间形成液体界面，再用连接于电脑的手持皮肤镜（深圳浩特尔电子技术有限）紧贴病变指（趾）甲区域进行中央及边缘周围以及甲皱襞的皮肤镜照片的采集。为避免患者之间出现交叉感染，每次检查前用75%酒精消毒镜头，在镜头与患者接触处附上一次性封口膜（美国Bemis公司），检查结束后取下一次性封口膜并用75%酒精消毒镜头。患者照片根据初步临床诊断及检查结果归档，分为三组：甲真菌病组、银屑病甲组、银屑病伴甲真菌病组。1.3.3图片分析对所有病例的临床资料和皮肤镜图片进行整理，在专业医师的指导下对数码照片和皮肤镜图片进行分析，总结各个皮损在皮肤镜下的表现，进一步总结出每一项皮肤镜表现在所有皮损表现中出现的概率。1.3.4统计学处理所有数据均经SPSSStatistics19.0软件包进行统计分析。计数资料用卡方检验进行统计分析，P<0.005认为差异有统计学意义。2结果2.1基本信息67例甲真菌病病例中，男性33例，女性34例，男女比例1:1.03。年龄最小者2岁，年龄最大者84岁，平均年龄39.9岁。50例银屑病甲病例中，男性34例，女性16岁，男女比例2.125:1。5 年龄最小者2岁，年龄最大者84岁，平均年龄37.8岁。6例银屑病甲伴甲真菌病病例中，男性4例，女性2例，男女比例4:2。年龄最小者27岁，最大者76岁，平均年龄51.3岁。2.2甲真菌病病甲、银屑病甲和银屑病伴甲真菌病的皮肤镜表现2.2.1甲真菌病临床形态学分型、各型甲真菌病病甲皮肤镜下表现及各表现出现的概率见表1-4根据人民卫生出版社出版的第八版皮肤性病学教材分型，将甲真菌病分为：全甲毁损型、远端侧位甲下型、白色浅表型、近端甲下型。本研究67例甲真菌病病例中，全甲毁损型32/67(47.8%)、远端侧位甲下型25/67(37.3%)、白色浅表型9/67(13.4%)、近端甲下型1/67(1.5%)。甲真菌病病甲在皮肤镜下所观察到的表现有甲床山脊11/67(16.4%)、纵向条纹40/67（59.7%）、废墟样外观47/67(70.1%)、甲脱离22/67（32.8%）、出血碎片34/67(50.7%)、甲板颜色改变67/67（100%）、锯齿状边缘18/67（26.9%）、无光泽甲板67/67(100%)、甲板增厚67/67（100%），分别见图1-9。上述皮肤镜下征象具体表现如下：甲床山脊：废墟样外观甲板部分或者完全脱离后的形态，像起伏的山脉，上可见近似平行的纵向沟纹，由远端甲下向近端甲下延伸，这与真菌侵袭的方向有关。纵向条纹：皮肤镜下表现为长短不一、宽窄不同、颜色较均匀的纵向纹理，一般从甲板的远端边缘向近端延伸。废墟样外观：甲下角化导致皮肤镜下可见甲板下碎屑样的结构，颜色污秽，呈类似孔道样的开口或者似颗粒状，看上去就像废墟。6 甲脱离：甲板和甲床之间发生分离，两者之间出现空隙，中间没有物质或者有碎屑但未填满空隙。出血碎片：由于甲床下毛细血管出血导致甲板下红棕色、紫黑色条纹，通常是在指甲的末端。甲板颜色改变:甲板呈现黄色、白色、黄褐色、褐色等改变，失去光泽。锯齿状边缘：在病甲与正常甲的交界部位将甲板的纵向条纹的末端用线连接勾勒出来似锯齿的形状，形状尖端指向近端甲。甲板增厚：病变后的甲板与正常甲板相比增厚，一般伴有甲板表面失去光泽及颜色的改变。2.2.2银屑病甲的皮肤镜下表现及各表现出现的概率见表5银屑病甲在皮肤镜下所观察到的表现有甲板点状凹陷47/50(94%)见图10、甲脱离6/50（12%）、鲑鱼斑16/50(32%)见图11、出血碎片22/50（44%）、甲下角化13/50(26%)见图12、甲破坏（横纹/粗糙/增厚/纵裂）21/50(42%)见图13、甲周软组织血管改变（点/球/袢状血管）21/50(42%)见图14-15、假性纤维征7/50(14%)见图16。上述皮肤镜下征象具体表现如下：甲板点状凹陷：又名甲板顶针样凹陷，大部分可通过肉眼观察到，为甲板表面直径约1-2mm的凹陷性损害，类似顶针外观，皮肤镜下有的表面可见鳞屑。这是由于甲基质处角化不全的细胞干扰了正常的角化过程，随着甲的生长，角化不全细胞脱落，留下粗糙的点状凹陷。鲑鱼斑：又名油斑，银屑病甲皮肤镜下甲床处可见大小、形状不规则的变色区，黄色至橙黄色，似甲板下的油斑。7 甲下角化：甲板下出现的白色的呈团块状或碎屑状的无定型物质。甲破坏：在甲板上出现与甲板生长方向平行或者正交的隆起或者凹陷性的改变，或者甲板增厚、颜色改变、表面粗糙，甚至出现与甲板生长方向一致的甲板分裂。甲周软组织血管改变：为甲周软组织毛细血管的改变，皮肤镜下呈点状、球状或者袢状（发卡状）的血管改变。假性纤维征：通过皮肤镜在甲板下可见类似纤维样的物质改变，呈黑色或者红色。2.2.3银屑病伴甲真菌病病甲临床形态学分型及皮肤镜下表现见表66例银屑病伴甲真菌病病甲中，全甲毁损型3/6(50%)、远端侧位甲下型3/6(50%)，皮肤镜下主要以甲真菌病病甲的损害征象为主。2.2.4甲真菌病病甲与银屑病甲皮肤镜下表现的比较见表7甲真菌病病甲与银屑病甲皮肤镜下特异性表现的比较：67例甲真菌病病例中，出现甲床山脊/废墟样外观47例(70.1%)，统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；纵向条纹40例（59.7%），统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；出血碎片34例(50.7%)，统计学结果P>0.005，差异无统计学意义；锯齿状边缘18例（26.9%），统计学结果P<0.005，差异有统计学意义。50例银屑病甲病例中，出现甲板点状凹陷47例(94%)，统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；鲑鱼斑16例(32%)，统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；甲周软组织血管改变21例(42%)，统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；假性纤维征7例(14%)，统计学结果P>0.005，差异无统计学意义。8 67例甲真菌病病例中，出现甲破坏67例（100%），50例银屑病甲病例中，出现甲破坏21例（42%），统计学结果P<0.005，差异有统计学意义；67例甲真菌病病例中，出现甲下角化47例（甲床山脊/废墟样外观）（70.1%），50例银屑病甲病例中，出现甲下角化13例（26%），统计学结果P>0.005，差异无统计学意义。67例甲真菌病病例中，出现甲脱离22例（32.8%），50例银屑病甲病例中，出现甲脱离6例（12%），统计学结果P>0.005，差异无统计学意义。3讨论甲真菌病是包括皮肤癣菌感染和非皮肤癣菌感染在内的所有甲真菌[6]感染，主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和其它非皮肤癣菌真菌，皮肤癣菌中最为常见的是红色毛癣菌和须癣毛癣菌，酵母菌主要是念珠菌。其发病率占所有甲疾病的50%，而在所有皮肤真菌感染性疾病中占[7]约33.3%。随着经济的发展，生活水平的提高，人们对指（趾）甲的关注也越来越多，对甲的检查手段也不再局限于真菌镜检、培养，甚至活组织病理检查。本实验通过皮肤镜观察67例甲真菌病例，其中全甲毁损型32/67(47.8%)、远端侧位甲下型25/67(37.3%)、白色浅表型9/67(13.4%)、近端甲下型1/67(1.5%)。通过表1-4我们可以看出，全甲毁损型和远端侧位甲下型较其他类型常见且甲损害明显，皮肤镜下表现有甲床山脊、纵向条纹、废墟样外观、甲脱离、出血碎片、锯齿状边缘以及甲板破坏（甲板颜色改变/无光泽甲板/甲板增厚）。白色浅表型甲损害较轻，皮肤镜下表现以甲板破坏（甲板颜色改变/无光泽甲板/甲板增厚）为主。由于标本量的原因，本研究并未对甲真菌病临床分型与皮肤镜下特征有无统计学9 意义进行分析，可在后续研究中加大样本量，做进一步的探究。67例甲真菌病病例皮肤镜下可见废墟样外观，如图3所示，主要表现为甲板下碎屑样的结构，颜色污秽，呈现似孔道样的开口或似颗粒状的外观，形如废墟。废墟样外观是真菌的入侵导致甲下角化形成的。而甲床山脊是废墟样外观甲板部分或者完全脱离后的形态，像起伏的山脉，上可见近似平行的纵向沟纹，这与真菌侵袭的方向有关，这点已被Crignis等人证[5、8]实。纵向条纹，如图2所示，在皮肤镜下主要表现为长短不一、宽窄不同、颜色较均匀的纵向纹理，是真菌沿着指（趾）甲远端向近端侵袭角质层的结果。由于真菌侵袭甲板的范围、远近不相同，所以出现的纵向条纹的长短不同，如图7所示，从而形成锯齿状的边缘[5、8、9]。本研究中数据通过统计学分析，见表7，甲床山脊/废墟样外观、纵向条纹和锯[9]齿状边缘是甲真菌病的特征性表现，这与Piraccini等人的研究相一致。银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，可引起指（趾）甲不同程度的损[5]害，这部分患者占比约10%-80%，而约有5%的银屑病患者仅有甲损害。本研究中50例银屑病甲改变，点状凹陷占94%，见表5，是由于银屑病损害影响了甲基质，致使甲基质处角化不全的细胞干扰了正常的角化过[5、11]程，随着甲的生长，角化不全细胞脱落，留下粗糙的点状凹陷，如图10所示。皮肤镜透过甲板可观察到形态不规则的黄色至橙黄色污斑，[6]即鲑鱼斑，如图11所示，是由于甲床角化不全所导致的。角化不全细胞进一步的脱落则导致甲脱离，如图4所示，这在甲真菌病甲脱离近端[11]未观察到，这与AhuYorulmaz等人的研究相一致。银屑病在皮肤镜下还可观察到甲周软组织血管（点/球/袢状血管）的改变，如图14、15所示，这是因为银屑病可导致微血管的过度生成，表现为毛细血管的扩张、10 迂曲等改变。通过阅读文献，发现银屑病除甲皱襞以外的其他部位皮损[5、12-14]处也可观察到点/球状血管。而Haliasos等人在银屑病皮肤镜下表现中描述到皮肤镜下可以看到点状血管，是源于与真皮乳头间隔扩张的[15]毛细血管，同时皮损处也可观察到球状、发卡状、肾小球状血管。推测甲皱襞也是人体皮肤的一部分，因此银屑病甲周软组织血管（点/球/袢状血管）的改变与银屑病皮肤镜下皮肤表现相一致。假性纤维征如图16所示，是银屑病甲皮肤镜下观察到的黑色或者红色的类似纤维状的结构，目前只有AhuYorulmaz等人的研究中报道过，推测这一发现可能与[11]甲床银屑病的改变有关，而且这些结构仅仅是裸露的毛细血管。本研究中50例银屑病甲患者中，观察到假性纤维征7例，经统计学分析，P>0.005，差异无统计学意义，考虑可能与样本量有关，假性纤维征是否是银屑病甲皮肤镜下的特征性表现还需扩大样本进一步研究。另外本研究中还收集了6例银屑病伴甲真菌病的病例，见表6，通过皮肤镜的观察，发现镜下表现以甲真菌病的镜下病变特点为主，这与上文在甲真菌与银屑病甲的皮肤镜下表现统计分析中，甲真菌病比银屑病甲更容易出现甲破坏相一致。综上，在皮肤镜下观察到病甲有甲床山脊、纵向条纹、废墟样外观、锯齿状边缘这些征象，我们可以推测该患者为甲真菌病；在皮肤镜下观察到病甲有甲板点状凹陷、鲑鱼斑、甲周软组织血管改变，我们可以推测该患者为银屑病甲。如果皮肤镜下未观察到病甲有以上特征性征象改变，我们需要考虑其他甲病的诊断。皮肤镜作为一种皮肤科新兴的辅助检查工具，其操作简单，具有无创性，报告速度快，在甲病的诊断和鉴别诊断的应用价值较大，提高了11 疾病的诊断率，降低了活检率，减轻了病人的痛苦及经济负担。随着皮肤镜的广泛应用，相信其在医学领域的应用范围会越来广，价值越来越大，未来的某一天皮肤镜会像听诊器一样作为皮肤科医师的必备工具。4结论1、甲真菌病的皮肤镜下特征性表现有：甲床山脊、纵向条纹、废墟样外观、锯齿状边缘；2、银屑病甲皮肤镜下特征性表现有：甲板点状凹陷、鲑鱼斑、甲周软组织血管改变；3、甲真菌病病甲比银屑病更容易出现甲破坏；4、甲真菌病病甲和银屑病甲的皮肤镜下特征有助于甲真菌病和银屑病甲的诊断，对于皮损不典型的患者，可提供一定的诊断依据。12 附图图1甲床山脊图2纵向条纹图3废墟样外观图4甲脱离图5出血碎片图6甲板颜色改变13 图7锯齿状边缘图8无光泽甲板图9甲板增厚图10甲板点状凹陷图11鲑鱼斑图12甲下角化14 图13甲破坏图14甲周软组织点/球状血管改变图15甲周软组织袢状血管改变图16假性纤维征15 附表表1甲真菌病全甲毁损型皮肤镜下表现No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板1女43+++++2女38++++++3女49+++++++4女45+++++++++5男23++++++++6女48++++++++++7男63++++++++8女74++++++9女45+++++++10女46+++++++11女29++++++++12男55+++++++++13女58+++++++++14男24++++++15男72+++++16男25++++++++17女35+++++++18女24++++++++19男84+++++20男59++++++++21男18+++++++22女49++++++16 表1甲真菌病全甲毁损型皮肤镜下表现（续）No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板23男51++++++24男36+++++++25女62++++++26男39++++27女63+++++++28女36+++++++29女53++++++30男24+++++++31男45++++++32女46+++++++表2甲真菌病远端侧位甲下型皮肤镜下表现No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板1男28++++2男46+++++++3男38+++++++4女34++++++5男44++++++++++6女43+++++++7男21++++++++8男27++++++++9女29++++++17 表2甲真菌病远端侧位甲下型皮肤镜下表现（续）No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板10男45+++++++11女36+++++++++12女60+++++13男8+++++++14女27+++++15男2++++++16女69+++++++17男65++++++18男32++++++19男61++++++++20女24++++++21男46++++++22女49++++++23女31++++++24男39+++++++++25男54+++++++26男24++++++18 表3甲真菌病白色浅表型皮肤镜下表现No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板1男28+++++2女22++++++3女21++++4女43++++++5女22++++6女21++++7女18++++++8男54+++++++9女24++++表4甲真菌病近端甲下型皮肤镜下表现No.性年真菌镜甲床纵向废墟甲出血甲板锯齿无光甲板别龄检/培养山脊条纹样外脱碎片颜色状边泽甲增厚阳性观离改变缘板1女31++++++19 表5银屑病甲皮肤镜下表现No.性年甲甲鲑出甲甲破坏点/袢假别龄板脱鱼血下横粗增纵球状性点离斑碎角沟糙厚裂状血纤状片化血管维凹管征陷1男43+++2男45+++3男50+++4男52++++5男44+++6男53+++7男69+++++8男45+++9女71++++++10男52++++++++11女42++12女49++++13男44++++++++14女51++++15男72++++++16男41+++++17男51+18女9++19男37+++++20男54++20 表5银屑病甲皮肤镜下表现(续1)No.性年甲甲鲑出甲甲破坏点/袢假别龄板脱鱼血下横粗增纵球状性点离斑碎角沟糙厚裂状血纤状片化血管维凹管征陷21男48++22男28++23男64+++24男46++++++++25女30+++26男43++++27男36++28女68++++++29男65+++30女31+++31男54+++32男22++++++33男49+34女35+++++35男4+++36男26+++37女60+38女66++39女30+++40男27+++++21 表5银屑病甲皮肤镜下表现(续2)No.性年甲甲鲑出甲甲破坏点/袢假别龄板脱鱼血下横粗增纵球状性点离斑碎角沟糙厚裂状血纤状片化血管维凹管征陷41女65+++42男48++43女29+++44男53++45女27+46女24++47男53++48男59+++49男41+50男50++++++22 表6银屑病伴甲真菌病皮肤镜下表现No.性年真菌镜甲纵向废甲出甲板锯齿无甲板横别龄检/培养床条纹墟脱血颜色状边光增厚沟山样离碎改变缘泽脊外片甲观板1女76+++++2男68++++++++3男27+++++++4男29+++++++5女42+++++6男66++++++++表7甲真菌病病甲与银屑病甲皮肤镜下表现的比较类别甲真菌病甲（例）银屑病甲（例）卡方值P甲床山脊/废墟样外观47055.742.000纵向条纹40042.743.000甲脱离2264.844.028出血碎片34220.522.470甲破坏672148.602.000锯齿状边缘18013.878.000甲板点状凹陷047101.392.000鲑鱼斑01622.200.000甲下角化471322.338.000甲周软组织血管改变02131.503.000假性纤维征077.643.00623 参考文献[1]王聪聪,刘楠,戴维维,等.天津地区4100例甲真菌病致病菌流行特点及病甲形态与致病菌关系的分析[J].中国皮肤性病学杂志,2015,29(3):255-257.[2]吴绍熙,郭宁如,刘维达.中国致病皮肤真菌流行病学研究-1986、1996、2006年[J].皮肤性病诊疗学杂志,2011,18(3):144-147.[3]吴婧,李东明,尚盼盼,等.甲真菌病患者分离真菌多样性分析[J].菌物学报,2014,33(3):601-610.[4]吴志华.皮肤性病学(第6版)[M].广州:广东科技出版社,2008:1-432.[5]刘雪.银屑病甲和甲真菌病的皮肤镜表现探究[D].天津:天津医科大学,2015.[6]孙秋宁,樊雪,朱晨雨.皮肤镜检查在常见甲病诊断中的应用价值[J].中华医学杂志,2014,94(44):3457-3459.[7]刘芳,孔庆涛,王雪连,等.甲真菌病临床特点及致病菌谱的研究[J].临床误诊误治,2012,25(10):88-92.[8]CrignisGD,NanasharaValgasMD,PatriciaRezendeMD,etal.Dermatoscopyofonychomycosis[J].InternationalJournalofDermatology,2014,53(2):97-99.[9]PiracciniBM,BalestriR,StaraceM,etal.Naildigitaldermoscopy(onychoscopy)inthediagnosisofonychomycosis[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatology&VenereologyJeadv,2013,27(4):509.[10]YorulmazA,ArtuzF.Astudyofdermoscopicfeaturesofnailpsoriasis[J].PostepyDermatolAlergol,2017,34(1):28-35.[11]刘晓洁,张峻岭,孔祥君,等.寻常性银屑病、慢性湿疹和玫瑰糠疹187例皮肤镜特征分析[J].临床皮肤科杂志,2015,44(8):484-486.[12]杨番,吕世超.寻常性银屑病的皮肤镜特征及促炎因子、TGF-β信号通路、凋亡分子的表达量[J].海南医学院学报,2016,22(23):2908-2910.[13]党延玲,耿松梅.寻常性银屑病皮损皮肤镜特征分析[J].中国皮肤性病学杂志,2014,28(1):30-33.[14]HaliasosEC,KernerM,JaimeslopezN,etal.Dermoscopyforthepediatric24 dermatologistpartI:dermoscopyofpediatricinfectiousandinflammatoryskinlesionsandhairdisorders[J].PediatricDermatology,2013,30(2):163–171.25 综述：皮肤镜技术在非色素非肿瘤性皮肤病中的应用与进展摘要：皮肤镜技术是一种在体观测皮肤表面及以下微细结构的无创性的图像分析检测技术，能识别我们肉眼所看不见或者看不清晰的结构。同时皮肤镜操作快捷简便，患者易于接受，很大程度上弥补了我们肉眼观察的局限性，为疾病的诊断提供了更加准确可靠的依据。皮肤镜技术现已被欧美、日韩国家的皮肤科医师作为常规的诊断辅助工具所使用，近年来中国的皮肤科医师对皮肤镜技术在临床的应用与探究也越来越多。随着科学技术的进步，皮肤镜技术已不再局限于色素痣、恶性黑色素瘤等色素性皮肤病的诊断与鉴别诊断，在诊疗其它非色素非肿瘤性皮肤病中也得到了广泛的应用。关键词：皮肤镜；皮肤肿瘤；色素性疾病；诊断皮肤镜技术（dermoscopy）是融合了光学检测技术、数字化成像摄像技术、电脑技术和计算机辅助诊断系统于一体的近年来发展并应用于皮肤科疾病的辅助检查和诊断的新兴技术，它是一种在体观测皮肤表面及以下微细结构的无创性的图像分析检测技术，能识别我们肉眼所看不见或者看不清晰的结构。同时皮肤镜操作快捷简便，患者易于接受，很大程度上弥补了我们肉眼观察的局限性，为疾病的诊断提供了更加准确可靠的依据，减少了皮肤活检这种有创检查的比例，减轻了部分患者的痛苦。皮肤镜基本仪器价格低廉，因此大多数医疗机构或者从业者能够承担这些费用。从2000年的网络皮肤镜会议到2001年在罗马召开的首次世界性皮肤镜学术会议，皮肤镜的应用和研究达到高潮，并迅速在世界各国范围内推广。皮肤镜的临床应用使皮肤疾病的正确诊断率较单纯肉[1]眼观察提高了30%。皮肤镜技术现已被欧美、日韩国家的皮肤科医师作26 为常规的诊断辅助工具所使用，近年来中国的皮肤科医师对皮肤镜技术在临床的应用与探究也越来越多。随着科学技术的进步，皮肤镜技术已不再局限于色素痣、恶性黑色素瘤等色素性皮肤病的诊断与鉴别诊断，在诊疗其它非色素性皮肤病中也得到了广泛的应用，例如：非色素肿瘤性疾病、感染性疾病、非感染性炎症性疾病、血管性疾病、皮肤附属器疾病等。本文就皮肤镜技术近年来在非色素非肿瘤性皮肤病中的应用与进展作一综述。1.皮肤镜工作原理：由于皮肤角质层的折光系数比空气高,照射到皮肤表面的光线相当部分被角质层所反射,另有部分被皮肤吸收,仅有少量通过折射透入皮肤,因此肉眼只能观察皮肤最外层也就是角质层的形态学特征难以观察到深层结构。皮肤镜检测技术原理可分为非偏振光皮肤镜技术检测原理和偏振光皮肤镜技术检测原理。非偏振光皮肤镜技术检测原理是指：检查皮损时直接将皮肤镜接触皮肤，两者之间需要一个合适的液体接触界面（理想状况是与皮肤折光率相同）。通过这种方式将皮肤-空气界面取代为皮肤-液体界面，减少了反射光，使角质层更加透明，从而看清楚皮肤深层的结构。偏振光皮肤镜检测技术原理是指：通过偏振器来捕获来自皮肤深层的反射光，从而观察到皮肤深层的结构。2.皮肤镜在非色素性非肿瘤性皮肤病中的诊断应用2.1诊断炎症性皮肤病2.1.1银屑病：银屑病又名“牛皮癣”，是一种容易反复发作的慢性炎症性皮肤病。国内外关于银屑病病因及发病机制的研究有很多，但是目前尚未完全清楚。可能与遗传、免疫、感染、内分泌、神经精神因素有关。27 研究表明大多数银屑病患者病情在炎热的季节缓解，冬季加重。根据肉眼观察到典型的皮疹，临床医师可以做出诊断，但是对于那些皮损不典型的患者往往需要通过其他辅助手段进行诊断，如活组织病理检查。活组织病理检查具有有创性，从准备到切除组织再到病理切片观察出报告，耗时长，患者的接受度有限。皮肤镜的出现给银屑病的患者带来了福音，减少了银屑病的活检率，提高了诊断率。寻常型银屑病皮肤镜下典型表[2-5]现为红色或者粉红色的背景下规律排列的点状血管伴有白色的鳞屑。通过研究头皮银屑病与脂溢性皮炎在皮肤镜下的诊断与鉴别诊断，徐晨琛等人观察到点状血管、小球状血管、环状血管、发夹样血管、白色鳞屑、点状出血可见于头皮银屑病，分叉血管、非典型血管、无结构区域[6]和蜂窝状色素网可见于头皮脂溢性皮炎。2.1.2扁平苔癣：扁平苔藓是一种常见的病因不明的慢性炎症性皮肤病，常累及皮肤、毛囊、黏膜和指（趾）甲，皮损表现为紫红色的多角形的扁平丘疹，伴有瘙痒。其组织病理具有特征性，但是在很多时候肥厚型扁平苔藓和结节性痒疹的组织病理都表现为表皮增生、角化过度、颗粒层增厚，真皮层示垂直排列的胶原纤维、纤维母细胞和毛细血管增多，此外，表皮突延长以及淋巴细胞的带状浸润在肥厚型扁平苔藓明显缺失。Ankad等人对10例肥厚型扁平苔癣和10例结节性痒疹在皮肤镜下的征象的研究表现进行了对比分析，结果示皮肤镜下肥厚型扁平苔癣中心可见乳白色的Wickham's纹，外围可见粉刺样开口、灰蓝色球状结构，皮损的中心和外围均可见红点和红球。结节性痒疹皮肤镜下中心白色的结构向外围扩展称为“starbrust”现象，白色的区域被条纹状结构包围，红点和[7]红球弥漫分布在中心。谭城等对9例扁平苔藓（LP）共43处皮损的临28 床资料及皮肤镜下表现进行回顾性分析。结果肉眼下9处（20．93％）皮损可见Wickham's纹，皮肤镜下16处（37．21％）皮损见清晰的Wickham's纹，呈水晶白或黄白色，中央可见蓝白幕，Wickham's纹可呈网状、叶脉状、满天星状、环状、点状、放射状白色条纹；色素改变除灰褐色或者褐色斑、胡椒粉样色素外，还可见丝绒状连续性色素线；血管改变为红[8]点或Wickham's纹周围放射状的红线。2.1.3玫瑰糠疹:是一种以被覆糠秕状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为主要皮损的急性炎症性丘疹鳞屑性皮肤病，好发于青壮年。典型的玫瑰糠疹可以通过详细询问病史及典型的皮疹来给出临床诊断，但是一些非典型的玫瑰糠疹通过肉眼很难与银屑病、扁平苔藓、湿疹等鉴别。刘晓洁等人通过对寻常型银屑病、慢性湿疹、玫瑰糠疹187例皮肤镜的分析，结果示皮肤镜下玫瑰糠疹表现为黄色背景下外周内缘游离状的鳞屑。而慢性湿疹皮肤镜下则表现为红色背景、黄色鳞屑、不规则排列模式、点状血管和高[2]倍镜下的多种血管形态。2.1.4面部脂溢性皮炎和玫瑰痤疮：目前皮肤镜在面部脂溢性皮炎及玫瑰痤疮的研究尚少，陈典等人通过对17例面部脂溢性皮炎和19例玫瑰痤疮患者皮肤镜下的特征进行总结分析，并评估皮肤镜对两者进行鉴别诊断的意义，发现黄红色背景或者红色及毛囊周围黄红色油滴状晕对诊断面部脂溢性皮炎具有较高的灵敏度和特异度，而深红色背景及多角形血管[9]网对诊断玫瑰痤疮具有较高的灵敏度和特异度。2.2诊断感染性皮肤病2.2.1皮肤镜还可用于各种疣的检查：○1寻常疣皮肤镜下表现为多数紧密排列的乳头瘤样结构，中心可见聚集的红色或者黑色的点或环，周围绕29 以白色的晕，似蛙卵样，XiaohongLi等人在对寻常疣皮损在皮肤镜下特点的研究中观察到蛙卵模式、镶嵌模式、外生性角化模式，同时在皮损[10]处观察到点状、线状、肾小球状、发卡样血管；○2扁平疣皮肤镜下表现为黄色至淡褐色背景上规则分布的小红点；○3跖疣通常无点状或者袢状血管，皮肤镜下可见到黄色的无结构区，其上有不规则的黑点或者黑线，是因为血管栓塞的原因。○4尖锐湿疣皮肤镜常见模式包括非特异性模式、指状模式、镶嵌模式以及瘤样模式等，同一皮损常可以两种模式并存。其皮肤镜下血管表现有点状血管、球状血管、发卡样血管、肾小球样血管等，也有部分皮损无血管表现。HuitingDong等人对48名男性61处尖锐湿疣皮肤镜下表现研究分析，结果示其中最常见的模式是非特异性模式，占研究的24.6%，指状模式占11.5%，镶嵌模式占9.8%，瘤状模式占4.9%。有一半的皮损为多种模式混合，其中指状模式和瘤状模式结合最为常见，占18%。皮损处血管皮肤镜下特点为肾小球状血管、发卡状/点状血管、肾小球/球状血管，分别占研究的36%、24.6%、16.4%，16.4%的皮损未观察到血管。发卡状血管常见于指状模式，肾小球/点状血管常[11]见于镶嵌模式/瘤状模式。2.2.2传染性软疣：皮肤镜下表现为中心为分叶状的白色或者黄色的无定型结构，伴血管冠状环绕，通常称为“红冠”。血管在周围呈放射状，很少穿过中心。金可等人对61名确诊为传染性软疣的患者进行临床资料和皮肤镜下表现的回顾性分析，结果显示软疣小体边缘可见黄白色结构，周边有血管结构，黄白色结构按出现频率由低到高分别为非定形型、四叶草型、多叶型和圆形型；部分皮损为单一血管结构，按出现频率由低到高分别为点状血管、放射状血管和冠状血管；部分皮损表现为混合血30 管，按出现频率由低到高分别为放射状血管+点状血管、冠状血管+点状[12]血管和冠状血管+放射状血管。2.2.3疥疮：皮肤镜下表现为典型的喷气式飞机样表现，疥虫的前端(嘴部[13]和两条前腿)相当于三角形的飞机，隧道则相当于飞机的尾迹。2.2.4虱病：皮肤镜可直接放大观察到附着在毛发上的虫体和虱卵，有助于明确诊断。2.3诊断皮肤附属器的疾病2.3.1斑秃：皮肤镜表现为感叹号样发，黑点征（归结于断裂的头发以及锥形的毛干），毛囊处黄点征（为扩张的毛囊漏斗部，里面充满了皮脂和角化的物质），皮肤镜还可以帮助观看新长的毳毛。庄娘桥等人对96例斑秃患者的临床资料和皮肤镜特征进行分析，结果示脱发区域皮肤镜下可见黄点征、黑点征、断发、感叹号样发、短毳毛。其中黄点征占69.8%，是诊断斑秃的敏感性指标。感叹号样发、黑点征、断发分别占40.6%、52.1%、48.9%，在活动期发生率高，是斑秃的重要征象。毳毛在恢复期[14]发生率最高，活动期最低。2.3.2拔毛癖：皮肤镜下表现为黑点征、断发（长短不一，断发残端分裂[15-17]卷曲）、毳毛、出血点、血痂，甚至可见表皮红斑及外伤性表皮剥脱。李水凤等人对46例拔毛癖患者进行皮肤病理和皮肤镜下表现分析，结果显示黑点征和断发在拔毛癖的发生率更高，而黄点征在斑秃的发生率更[18]高，出血点、血痂只见于拔毛癖。2.3.3头癣：头癣在临床上多表现为局灶性脱发，皮肤镜下特征性的表现为逗号状发，通过皮肤镜还可以观察到断发、黑点征、甘蔗样发、勾状[16-17、19]发、z型发、脓疱、螺旋状发。31 2.3.4念珠状发:念珠状发又名串珠状发，皮肤镜下表现为毛干均一的椭圆形的节点伴有间断的缢痕。2.3.5甲真菌病：甲真菌病临床上分为白色浅表型、远端侧位甲下型、近端甲下型、全甲毁损型。皮肤镜下表现主要有废墟样外观、甲床山脊、纵向条纹、锯齿状边缘、甲脱离、出血碎片、颜色改变（白色、黄色、橙色、棕色、灰黑）、甲增厚、无光泽甲板。其中废墟样外观、甲床山脊、[20-22]纵向条纹和锯齿状边缘是甲真菌病的特征性改变。刘雪在对48例银屑病甲和59例甲真菌病患者皮肤镜下表现探究中观察到全甲损毁型甲真菌病皮肤镜下表现为废墟样外观/甲床山脊、甲板颜色改变、纵向条纹、甲板增厚、出血碎片、无光泽甲板。Lencastre等人研究发现皮肤镜下甲真菌病在远端甲下型的表现较为特异，表现为正常甲与交界部位呈锯齿[22]状，锯齿尖端朝向近端甲。2.3.6银屑病甲：银屑病甲板皮肤镜下表现为点状凹陷、油斑（鲑鱼斑）、不伴有甲增厚的甲脱离、甲脱离近端边缘红斑、甲周软组织血管迂曲扩张呈团块状[16、20-22、24]。AhuYorulmaz等人在一项研究中发现银屑病甲损[25]害皮肤镜下表现除了以上表现以外还有假纤性维征。2.3.7扁平苔癣甲：皮肤镜下表现为类似脆甲的脊、翼状胬肉、纵向碎裂、[16、甲下角化、黑甲、甲板碎裂、甲脱离、聚集在甲中心的纵向细沟、无甲24]。扁平苔癣甲改变在皮肤镜下无血管改变，可用于与银屑病甲的鉴别诊[20]断。2.3.8外伤性甲剥离：皮肤镜下可以看到指甲近端边缘出现的线性边缘没有锯齿状改变，周围是粉色的甲床，甲下的空间因出血而出现在黄白色[20、21]的基础上的黑点。32 综上所述，皮肤镜技术作为一种新兴的无创性的皮肤科辅助检查技术，操作简单、适用范围广、价格低廉、报告及时快速，减少了一些不必要的皮肤活组织病理检查，易于患者和医师接受。且皮肤镜的图像采集保存方便简洁，利于对患者资料进行存储，以便对治疗前后效果进行对比，同时利于临床医师对疾病的认识以及对治疗方案等的回顾分析，总结经验，为患者做出最佳的治疗方案选择。但是，因为不同工作者的皮肤镜基础知识以及经验不同，所以在给患者做皮肤镜检查时需要有经验的临床医师进行操作检查，否则给出的诊断也是参差不齐的。这就需要医师们努力学习各种皮肤镜相关知识，掌握皮肤镜的适应范围，提高自己的皮肤镜操作技术及诊断能力。目前市场上皮肤镜多种多样，皮肤镜的质量也参差不齐，不同皮肤镜在同一患者同一部位所看到的镜下征象也不尽相同，清晰度不同，这需要广大医务工作者在采购皮肤镜时，对皮肤镜有充分的认识，挑选适合的皮肤镜。皮肤镜技术是一门新技术，目前在皮肤科的很多领域的应用还在探究中，需要广大医务工作者共同努力，积累经验，最大化的将皮肤镜技术的应用价值体现出来。33 参考文献[1]BraunRP,RabinovitzH,TzuJE,etal.DermoscopyResearch—AnUpdate[J].SeminarsinCutaneousMedicine&Surgery,2009,28(3):165-171.[2]刘晓洁,张峻岭,孔祥君,等.寻常性银屑病、慢性湿疹和玫瑰糠疹187例皮肤镜特征分析[J].临床皮肤科杂志,2015,44(8):484-486.[3]杨番,吕世超.寻常性银屑病的皮肤镜特征及促炎因子、TGF-β信号通路、凋亡分子的表达量[J].海南医学院学报,2016,22(23):2908-2910.[4]LallasA,KyrgidisA,TzellosTG,etal.Accuracyofdermoscopiccriteriaforthediagnosisofpsoriasis,dermatitis,lichenplanusandpityriasisrosea.[J].BritishJournalofDermatology,2012,166(6):1198-1205.[5]LakshmiCP,PraneetA,MadhaviK.Across-sectionalanalysisofdermoscopicPATTERNSdistinguishingbetweenpsoriasisandlichenplanus:astudyof80patients[J].2015,4(105):17017-17022.[6]徐晨琛,陈典,刘洁,等.皮肤镜在头皮银屑病和脂溢性皮炎诊断及鉴别诊断中的应用[J].中华医学杂志,2014,94(44):3467-3470.[7]AnkadBS,BeergouderSL.Hypertrophiclichenplanusversusprurigonodularis:adermoscopicperspective[J].DermatologyPractical&Conceptual,2016,6(2):9-15.[8]谭城,薛燕宁,闵仲生,等.扁平苔藓皮肤镜构型特征[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(11):987-989.[9]陈典,徐晨琛,李佳凝,等.皮肤镜在面部脂溢性皮炎和酒渣鼻诊断和鉴别诊断中的应用[J].临床皮肤科杂志,2015,44(10):603-606.[10]LiX,YuJ,ThomasS,etal.Clinicalanddermoscopicfeaturesofcommonwarts[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatology&Venereology,2016,31(7):308-310.[11]DongH,ShuD,CampbellTM,etal.Dermatoscopyofgenitalwarts.[J].JournaloftheAmericanAcademyofDermatology,2011,64(5):859.[12]金可,孔祥君,周璟,等.传染性软疣61例患者皮损的皮肤镜下特征分析[J].中34 国皮肤性病学杂志,2015,29(11):1137-1138.[13]AlendarF,DrljeviI,HelppikangasH,etal.Dermoscopyofscabies[J].OurDermatologyOnline,2011,2(2):74.[14]庄娘桥,唐旭华,李俊珊,等.96例斑秃皮肤镜临床表现分析[J].皮肤性病诊疗学杂志,2015,22(5):366-369.[15]郭海霞,王莹.皮肤镜在皮肤科的应用进展[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2016,15(2):125-127.[16]李倩男,孔祥君,刘媛媛,等.皮肤镜在特殊部位皮肤病中的应用进展[J].中国皮肤性病学杂志,2017,31(3):330-331.[17]HaliasosEC,KernerM,Jaimes-LopezN,etal.DermoscopyforthepediatricdermatologistpartI:dermoscopyofpediatricinfectiousandinflammatoryskinlesionsandhairdisorders[J].PediatricDermatology,2013,30(2):163–171.[18]李水凤,赵莹,巩毓刚,等.拔毛癖的临床表现、组织病理及皮肤镜特征[J].中国麻风皮肤病杂志,2014,36(6):352-355.[19]张雨佳.皮肤镜在头癣诊断和治疗中的应用价值[D].南充:川北医学院,2016.[20]LencastreA,LamasA,SáD,etal.Onychoscopy[J].ClinicsinDermatology,2013,31(5):587-593.[21]PiracciniBM,BruniF,StaraceM.Dermoscopyofnon-skincancernaildisorders[J].DermatologicTherapy,2012,25(6):594-602.[22]PiracciniBM,BalestriR,StaraceM,etal.Naildigitaldermoscopy(onychoscopy)inthediagnosisofonychomycosis[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatology&VenereologyJeadv,2013,27(4):509-13.[23]刘雪.银屑病甲和甲真菌病的皮肤镜表现探究[D].天津:天津医科大学,2015.[24]孙秋宁,樊雪,朱晨雨.皮肤镜检查在常见甲病诊断中的应用价值[J].中华医学杂志,2014,94(44):3457-3459.[25]YorulmazA,ArtuzF.Astudyofdermoscopicfeaturesofnailpsoriasis[J].PostepyDermatolAlergol,2017,34(1):28-35.35 个人简历姓名：田力娣性别：女民族：藏出生年月：1990年3月籍贯：四川省雅安市宝兴县政治面貌：党员学习及工作经历：2008.9-2013.7川北医学院临床医学系学士2013.7-2015.6雅安市人民医院皮肤科2015.7-至今川北医学院攻读皮肤病与性病学方向专业型硕士研究生期间获奖情况：“研究生学业奖学金二等奖”；“川北医学院校内奖学金”。攻读硕士学位期间发表的学术论文发表的年月序作者（全体作者，发表或投稿刊被索引收题目卷期、起止号按顺序排列）物名称、级别录情况页码田力娣，朱仁衡，趾间毛癣菌致皮肤真菌中国真菌学杂2017,12(5):1杨川，苏晓翠，张性肉芽肿1例志293-294浩隐性梅毒患者外周血T李军，田力娣，赵世界最新医学2淋巴细胞亚群对苄星青2017,(84)艳，刘玉信息文摘霉素G驱梅疗效的影响田力娣，唐芹芹，人畜共患皮肤癣菌病临临床皮肤科杂3杨川，苏晓翠，张修稿中床及菌种鉴定志浩田力娣，牟韵竹，FirstreportoncutaneousBMC张浩，苏晓翠，杨infectiousgranuloma4Infectious修稿中川，舒显竹，卿德causedbySchizophyllumDiseases福commune36 致谢时光匆匆，转眼间为期三年的医学硕士学习生涯即将结束。回想这三年生活的点点滴滴，首先我要感谢的是我的导师张浩教授，导师无论在学习、工作还是生活中都给予了我很大的支持和帮助。我从对实验室器材、试剂等的陌生转变到熟练操作使用，从不会写文章到会写各种形式的文章，从疾病的不认识到熟练掌握等等，这些都是在导师的悉心指导和帮助下完成的。每一次文章的写作，导师都会给我反复修改，让我多查看相关文献，有时还亲自查阅文献给我看，这里面倾注的是导师的心血和期望。导师高尚的品德，精湛的医术，渊博的知识，严谨治学的态度，敏锐的观察力和科研思维，都让我佩服不已，我将受益终生。衷心感谢熊心猜教授、张正中教授、眭维耻教授、刘成才副教授、徐国林副教授、牟韵竹副教授、刘婷老师、段茜老师、侯秀芹老师、岳俊杰老师、任双芝老师及各位研究生师兄弟、姐妹在病例收集等方面给予的支持、指导和帮助。感谢汪淼芹护士长、李莉萍护士长、熊芬教授、丁小洁副教授、黄世融副教授、陈燕老师、陈玉娟老师及皮肤科其他老师在临床工作中的指导和帮助。感谢风湿免疫研究所的全体老师在试验中的指导和帮助！感谢川北医学院研究生处领导、老师的关心和帮助。感谢甲真菌病和银屑病甲患者对我们研究工作的支持。感谢论文评审专家及答辩委员专家在论文评审和答辩中提出的宝贵意见和建议。感谢我的家人和朋友对我的支持、帮助和鼓励。再次向所有关心和帮助过我的老师及亲朋好友致以诚挚的谢意!37 川北医学院硕士研究生学位论文原创性声明木人郑重声明：所呈交的论文是木人在导师的指导下独立进行研究所取得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，木论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写的成果作品。对木文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明《除与外单位合作项目将予以明确方式规定外，本研究己发表与未发表成果的知识产权均归属川北医学院。本人完全意识到木声明的法律后果由木人承担。：作者签名：ｗ夕舞日期月ｆ川北医学院硕士研究生学位论文版权使用授权书木学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留，允许论文被查阅和借阅并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版。本人授权川北医学院可以将木学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印。、缩印或扫描等复制手段保存和汇编木学位论文“”木学位论文属于（请在以下相应方框内打ｖ）：１。，保密□，在年解密后适用木授权书＿２．不保密ｋ—作者签名：日期年月；ｊ导师签曰期年ｖ月ｊ＾３８．