有无基础疾病对肺隐球菌病临床特点的影响

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分类号：R519.4学校代码：10062密级：学号：2014602122硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：有无基础疾病对肺隐球菌病临床特点的影响TITLETheInfluenceofDifferentHostFactorstoClinicalFeaturesinPatientswithPulmonaryCrytococcosis一级学科：临床医学二级学科：内科学呼吸系病论文作者：杨菊菊导师：董丽霞天津医科大学研究生院二〇一七年五月 分类号：R519.4学校代码：10062密级：学号：2014602122学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：有无基础疾病对肺隐球菌病临床特点的影响TITLETheInfluenceofDifferentHostFactorstoClinicalFeaturesinPatientswithPulmonaryCrytococcosis一级学科：临床医学二级学科：内科学呼吸系病论文作者：杨菊菊导师：董丽霞天津医科大学研究生院二〇一七年五月 天津医科大学硕士学位论文有无基础疾病对肺隐球菌病临床特点的影响中文摘要研究目的：搜集1999年至2016年年间天津市多家医院收治的确诊肺隐球菌病的75名患者进行统计学对比，以分析宿主因素的不同对隐球菌感染患者临床特点的影响。研究内容与方法：将75例肺隐球菌病患者分成有基础疾病组和无基础疾病组，对比分析两组患者的性别、年龄分布，既往有无鸽子接触史，临床表现，实验室化验指标、乳胶凝集试验结果、胸部影像学表现等。研究结果：自1999年至2016年肺隐球菌病患者呈逐年上升趋势。无基础疾病组和有基础疾病组分别占43例、32例，其中男女各占42、33例，两组患者无性别分布差异（P=0.579）。年龄均在23-76岁之间，平均年龄48.72±10.23，两组患者好发年龄段均在41-50岁之间，其中有基础疾病者平均年龄51.06±10.22，无基础疾病者平均年龄46.98±10.00，两组发病年龄无统计学差异（P=0.887）。有鸽子接触史的占25例（33.3%），两组患者无统计学差异。该病常见的临床表现有咳嗽、发热、咳痰、胸闷、胸痛，少见有气短、咯血，无症状患者两组无统计学差异（P=0.133），有基础疾病者出现发热的更多见（P=0.010），无基础疾病者出现咳嗽的更多见（P=0.043）。白细胞计数、中性粒细胞比值、血沉、降钙素原等在无基础疾病和有基础疾病两组患者并无统计学差异（P值分别为0.28,0.065,0.274,0.073），C反应蛋白在两组患者中的差异有统计学意义（P=0.019）。56例患者接受隐球菌血清荚膜多糖乳胶凝集试验的检测，阳性者51例（91.1%），阴性者5例（8.9%），两组患者在血清荚膜多糖乳胶凝集试验检测上无差异（P=0.062）。累及两侧肺的有30例（40.0%），累及单侧肺的占45例（60.0%），两组患者具有统计学差异（P=0.012）；病灶单发者25例（33.3%），多发者50例（66.7%），两组患者无统计学差异（P=0.141）；累及胸膜下的患者有38例（50.7%），无基础疾病者更易累及胸膜下，二组患者具有统计学意义（P=0.041）。结节肿块型26例（34.7%），是75例患者中出现最多的影像学表现，也是无基础疾病患者中出现最多的，二者具有统计学差异（P=0.011），单纯发生浸润型改变的有25例（33.3%），混合型22例（29.3%），是有基础疾病患者中出现最多的影像学表现，两组患者表现出统计学差异（P=0.018）。胸腔积液、晕征、I 天津医科大学硕士学位论文牵拉支气管扩张、含气支气管征、空洞等影像学伴随征象于两组患者之间无统计学差异（P>0.05）。结论：肺隐球菌病患病率呈逐年上升的趋势，好发于中青年男性，一部分患者具有鸽子接触史，但不能单纯凭借接触史排除或确定隐球菌感染的可能性；无基础疾病者患病率逐渐高于有基础疾病者，除结核、乙肝、HIV外，合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等原发基础肺部疾病者更应注意有无隐球菌感染的可能；肺隐球菌病的临床表现非特异，部分患者无症状，而发热、咳嗽分别于有基础疾病者和无基础疾病者更易出现；隐球菌血清乳胶凝集试验对于评估隐球菌感染具有较高的特异性和敏感性；无基础疾病者多见胸膜下、合并晕征、含气支气管征的结节肿块型的影像学表现，合并基础疾病者多见混合型病变及间质性病变。关键词：肺隐球菌病流行病学临床表现影像学特点基础疾病II 天津医科大学硕士学位论文AbstractObjective:75patientsdiagnosedpulmonarycrytococcosisfromseveralhospitalsofTianjinbeween1999to2016werecollectedtoanalysistheinfluenceofdifferenthostfactorstoclinicalfeaturesinpatientswithCryptococcusinfectionbystatisticalcomparison.Methods:The75patientsweredividedintotwogroups,withbasicdiseasesgroupandwithoutbasicdiseasesgroup.Thegender,agedistribution,presenceofpigeonsexposurehistory,clinicalmanifestation,laboratorytest,latexagglutinationtestresultsandchestimagingfindings,etcwerecomparedbetweenthetwogroups.Results:PCpatientsweremoreandmorethaneverFrom1999to2016.Twogroupsof43cases,32casesrespectively,inwhichmenandwomeneachhad42,33cases,nogenderdistributiondifferenceinbothgroups(P=0.579).Theiragewerebetween23to76yearsold,theaverageageof48.72±10.23,mostofthembetween41to50yearsold,theaverageageofwithbasicdisease51.06±10.22,ofwithoutbasicdiseases46.98±10.00,nostatisticaldifferenceinonsetagebetweentwogroups(P=0.887).Thepatientswithpigeonexposurehistoryaccountedfor25cases(33.3%),nostatisticaldifferencebetweenthetwogroups.thefrequentclinicalmanifestationwerecough,fever,sputum,chesttightness,chestpain,shortnessofbreath,hemoptysis,nostatisticaldifferenceinbothgroups(P=0.133).Feverwasmoreinpatientswithbasicdiseases（P=0.010）,wellcoughwasmoreinothers（P=0.043）.Whitebloodcells,neutrophilsratio,bloodsedimentation,calcitoninoriginalhadnostatisticaldifferenceinbothgroups(Pvaluewere0.28,0.065,0.274,0.073),c-reactiveproteininthetwogroupsofpatientswithdifferencewasstatisticallysignificant(P=0.019).56patientsweretestedbycryptococcalcapsularpolysaccharideoflatexagglutinationinserum,positivein51cases(91.1%),andnegatiein5cases(8.9%),nostatisticaldifferenceinbothgroups（P=0.062）.30cases(40.0%)wereinvolvedonbothsidesofthelung,45cases(60.0%)ofunilaterallung,twogroupsofpatientshadstatisticaldifference(P=0.012).Singlelesionswerein25cases(33.3%),multiple50cases(66.7%),nostatisticaldifferencebetweenthetwogroups(P=0.141).38cases(50.7%)wereinvolvedofthesubpleurallesions,twogroupswerestatisticallysignificant(P=III 天津医科大学硕士学位论文0.041),patientswithoutthebasisdiseaseweremorelikelytoinvolvedinthesubpleurallesions.26cases(34.7%)werenodularmasstype,werethemostcommonimagingfindingsin75patientsandinpatientswithbasicdiseases.Thebothgroupsstatisticallydifference(P=0.011).Infiltratingtypechangewerein25cases(33.3%).Mixedlesionswerethemostcommonimagingfindingsinpatientswithbasicdiseases,22cases(29.3%).Twogroupsofpatientsshowedstatisticallysignificant(P=0.018).Pleuraleffusion,halosign,pullbronchiectasis,includingairbronchogram,hollowimagingsignsbetweenthetwogroupshadnostatisticaldifference(P>0.05).Results:Twogroupsof43cases,32casesrespectively,inwhichmenandwomeneachhad42,33cases,nogenderdistributiondifferenceinbothgroups(P=0.579).Theiragewerebetween23to76yearsold,theaverageageof48.72±10.23,mostofthembetween41to50yearsold,theaverageageofwithbasicdisease51.06±10.22,ofwithoutbasicdiseases46.98±10.00,nostatisticaldifferenceinonsetagebetweentwogroups(P=0.887).Thepatientswithpigeonexposurehistoryaccountedfor25cases(33.3%),nostatisticaldifferencebetweenthetwogroups.thefrequentclinicalmanifestationwerecough,fever,sputum,chesttightness,chestpain,shortnessofbreath,hemoptysis,nostatisticaldifferenceinbothgroups(P=0.133).Feverwasmoreinpatientswithbasicdiseases（P=0.010）,wellcoughwasmoreinothers（P=0.043）.Whitebloodcells,neutrophilsratio,bloodsedimentation,calcitoninoriginalhadnostatisticaldifferenceinbothgroups(Pvaluewere0.28,0.28,0.065,0.073),c-reactiveproteininthetwogroupsofpatientswithdifferencewasstatisticallysignificant(P=0.019).56patientsweretestedbycryptococcalcapsularpolysaccharideoflatexagglutinationinserum,positivein51cases(68%),andnegatiein5cases(6.7%),nostatisticaldifferenceinbothgroups（P=0.062）.30cases(40.0%)wereinvolvedonbothsidesofthelung,45cases(60.0%)ofunilaterallung,twogroupsofpatientshadstatisticaldifference(P=0.012).Singlelesionswerein25cases(33.3%),multiple50cases(66.7%),nostatisticaldifferencebetweenthetwogroups(P=0.141).38cases(50.7%)wereinvolvedofthesubpleurallesions,twogroupswerestatisticallysignificant(P=0.041),patientswithoutthebasisdiseaseweremorelikelytoinvolvedinthesubpleurallesions.26cases(34.7%)wereIV 天津医科大学硕士学位论文nodularmasstype,werethemostcommonimagingfindingsin75patientsandinpatientswithbasicdiseases.Thebothgroupsstatisticallydifference(P=0.011).Infiltratingtypechangewerein25cases(33.3%).Mixedlesionswerethemostcommonimagingfindingsinpatientswithbasicdiseases,22cases(29.3%).Twogroupsofpatientsshowedstatisticallysignificant(P=0.018).Pleuraleffusion,halosign,pullbronchiectasis,includingairbronchogram,hollowimagingsignsbetweenthetwogroupshadnostatisticaldifference(P>0.05).Keywords:pulmonarycrytococcosisepidemiologyclinicalcharacteristicsimagingfindingsbasicdiseasesV 天津医科大学硕士学位论文目录中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ⅠAbstract„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„III缩略语/符号说明„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ⅤIII前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1研究现状、成果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1研究目的、方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31.研究对象与方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.1研究对象„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.2研究方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.2.1基本资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.2.2实验室检查资料„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.2.3影像学检查„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.3诊断标准„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41.4统计学处理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52.结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52.1一般情况„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62.1.1发病趋势„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62.1.2性别„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62.1.3年龄„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„72.1.4鸽子接触史„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„82.1.5基础疾病史„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„82.2临床表现„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„92.3白细胞、中性粒细胞等感染性化验指标„„„„„„„„„„„„„„112.4血清荚膜多糖乳胶凝集试验„„„„„„„„„„„„„„„„„„112.5影像学表现对比„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„123.讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„144.小结„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24VI 天津医科大学硕士学位论文发表论文和参加科研情况说明„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29综述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30综述参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37个人简历„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38VII 天津医科大学硕士学位论文缩略语/符号说明CNCryptococcusneoformans新型隐球菌5-FC5-flurocytosine5-氟胞嘧啶ARDSacuterespiratorydistresssyndrome急性呼吸窘迫综合征AmBAmphoteficinB两性霉素BL-AmBAmphotericinBLiposome脂质型两性霉素BBALFBronchoalveolarLavageFluid支气管肺泡灌洗液COPDchronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺病CRPC-reactiveproteinC反应蛋白LFACryptococcalantigenlateralflowimmuneassay隐球菌抗原测流免疫测定Cryptococcusgattii格特型隐球菌EFAearlyfungicidalactivity脑脊液隐球菌计数ESRErythrocyteSedimentationRate血沉HIVHumanImmunodeficiencyVirus人类免疫缺陷病毒IDSAInfectiOUSDiseasesSocietyofAmerica美国感染病学会LALatexagglutinationmethod乳胶凝集试验OSAHSobstructivesleepapnea-hypopneasyndrome睡眠呼吸暂停低通气综合症PCNBpercutaneousneedlebiopsy经皮肺穿刺活检PCTprocalcitonin降钙素原PCpulmonarycrytococcosis肺隐球菌病TBLBtransbronchiallungbiopsy经纤维支气管镜肺活检VIII 天津医科大学硕士学位论文前言前言研究现状、成果1894年Sanfelice首先在桃汁中分离到一种新的真菌，将其命名为新型酵母[1]菌。1950年Benham最终将其命名为新型隐球菌(Cryptococcusneoformans)。隐球菌属于腐物寄生性酵母菌，分布于世界各地，可从土壤、鸽粪、水果中分[2]离出来，也可从健康人的皮肤、黏膜、粪便中分离出来。13.5%隐球菌肺炎患[3]者有鸽子接触史。新型隐球菌核外周有宽约3-5um的荚膜，是新型隐球菌的特征性结构，隐球菌的抗原血清型即由其荚膜多糖决定，目前研究表明其与隐球[4]菌的毒力、致病性及免疫性关系密切。隐球菌包括新型隐球菌(Cryptococcus[5]neoformans，CN)、罗伦隐球菌、浅黄隐球菌及浅白隐球菌。按血清学分类可分为A、B、C、D及AD（VNIII）型，较常见的即上述5型。生物学分类主要包括两种，新型隐球菌（C.neoformans）（A型、D型）和格特型隐球菌[6]（Cryptococcusgattii）（B型、C型），前者为主要致病菌。HIV（HumanImmunodeficiencyVirus）患者等免疫功能受损宿主更易感染A型、D型，其在[7,8]自然界中可被分离到。B、C组隐球菌感染较为少见，生态学及其来源不清楚。[9,10]B、C组隐球菌更易感染免疫功能正常者，也更易侵犯脑实质。我国临床分[2]离的隐球菌属仅新型隐球菌及其变种具有致病性，血清型以A型居多。自然界中的新型隐球菌广泛存在于土壤及禽粪中，没有荚膜。环境对PC发[11]病有明确影响，这点从不同地区的土壤隐球菌浓度不同可得出。鸽粪是新型隐球菌的自然宿主，是最重要的传染源。呼吸系统是主要传播途径，亦可见于经皮肤、消化道传播。病原体侵入宿主肺部24h后获得荚膜，减弱巨噬细胞对[12]其摄取和吞噬能力，从而致病。能分离出隐球菌的动物还可见于马、牛、狗、猫等。健康人不易感染新型隐球菌，只有当机体抵抗力下降时才易于侵入宿主体内，有报道证实，短期内吸入病原体数量过多，可以导致隐球菌侵入免疫正[13]常者肺部。[7]隐球菌的主要致病因素为荚膜多糖、黑色素及能否在宿主体温下生存等。[14,15]荚膜多糖是最主要的致病因子，可降低免疫功能并导致免疫耐受。黑色素通过阻断宿主的毒性自由基，如过氧化物或其他氧化物进入细胞而发挥抗氧化作用，使隐球菌细胞免受攻击。此外，黑色素还能弱化吞噬细胞的吞噬功能。1 天津医科大学硕士学位论文前言宿主和隐球菌病原体之间的相互作用决定着病原体的毒性及宿主的易感性，这种相互作用包括：宿主方面：细胞因子、抗转录因子、自身抗体等；隐球菌方[16]面：荚膜多糖、甲壳素分子家族,蛋白酶和抗氧化剂等。近年来肺真菌病呈上升趋势，主要归因于抗生素、免疫抑制剂、抗排斥药、肾上腺皮质激素、细胞毒药物使用的逐渐增多，免疫缺陷病发病率升高，器官移植的开展等。在国外，艾滋病患者死亡的首要原因即真菌感染，是最常见的合并症。我国肺隐球菌病的发病率也呈上升趋势，尤其是在无明显基础疾病的[17,18]人群。隐球菌病患者的临床表现与其感染类型并无明显相关，而与宿主的免疫状[19,20]态有关。正常人吸入隐球菌后可仅出现影像学异常，有自愈可能或仅于体[21]检拍片发现。对于免疫功能异常的患者，吸入隐球菌后在肺内形感染灶并出[22][23]现相应临床表现。病菌可经血行播散至全身，最常见侵犯脑。肺隐球菌病的影像学表现呈多样性，易被误诊为肺结核、肺转移癌、肺炎[24]等。很多情况下，肺隐球球菌病患者的影像学表现与临床症状不符，患者的主诉常常很轻，故诊断时应将二者结合起来评估，尤其是当抗细菌感染、抗结核治疗无效时，早期行病原学及病理学检查很有必要。乳胶凝集试验（Latexagglutinationmethod，LA）：乳胶凝集试验是一种便捷、快速、准确的实验方法，原理是通过抗原抗体反应判断是否感染隐球菌：乳胶颗粒表面存在抗新型隐球菌抗体，若标本中含有荚膜多糖抗原，则两者发生凝集反应可产生肉眼可见的颗粒。疾病进展期抗原滴度会升高，经积极治疗后会下降，持续阳性或滴度再次升高多见于治疗不彻底或复发者。经乳胶凝集试验检测得的肺隐球菌病患者的血清抗原滴度可能与病灶的体积及隐球菌的数量有[25]关。[26]肺隐球菌病常见的病理改变类型有肉芽肿型和肺炎型，肉芽肿型有包括孤立性肉芽肿型及粟粒性肉芽肿型。粟粒性肉芽肿型和肺炎型主要见于免疫受损或长期使用激素或细胞毒药物者。肉芽肿主要由淋巴细胞、多核巨细胞、泡[27]沫状巨噬细胞等构成。各阶段形成的肉芽肿内均可见新型隐球菌。病变主要沿支气管走形分布，形成许多灰白色半透明病灶，这些病灶大小不等，形状不规则，与肺癌很难鉴别。病理类型与宿主的免疫状态有关，免疫功能正常者多为肉芽肿性改变，即隐球菌隐藏于巨噬细胞胞质内；而免疫功能低下者病理改变以胶样病变为主，无肉芽肿形成，隐球菌孢子即在肺泡腔内，缺少炎症细胞2 天津医科大学硕士学位论文前言[26]浸润，坏死和空洞少见。具有病理诊断意义的是找到隐球菌孢子。隐球菌的荚膜黏多糖需经特殊染色识别，如阿尔辛兰(AB)、PAS（过碘酸雪夫染色）、Grocott六胺银(GMS)、黏液卡红染色(MC)等，隐球菌HE染色不易着色。报道显示PAS、六胺银、黏液卡红及阿尔辛兰等染色对其检出率分别为100％、100％、[28]87％和67％，分别呈红色，银黑色，胭脂红色，浅蓝色）。目前国内可用于治疗隐球菌病的药物包括两性霉素B(AmphoteficinB，AmB)、脂质型两性霉素B(AmphotericinBLiposome，L-AmB)、5-氟胞嘧啶(5-flurocytosine，5-FC)、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、和泊沙康唑等。2010年美国感染病学会(InfectiOUSDiseasesSocietyofAmerica，IDSA)颁布了指南，提出了隐球菌病的治疗方案，协助临床医师治疗隐球菌感染。隐球菌病理改变多为肉芽肿形成或胶冻样病灶形成，肉芽肿或胶冻样病灶内血管较少，因而局部病灶内的药物浓度低，且隐球菌的外荚膜使抗真菌药物不易渗入菌内，因而[26]全身用药疗效欠佳且疗程长。治疗目标是减缓肺隐球菌病的症状和体征，避免发生隐球菌脑膜炎。预期结果是临床症状改善、影像学正常、病原学培养结果阴性。研究目的、方法鉴于肺隐球菌病患者的临床特点，包括发病人群，临床表现，影像学表现等于多数病人无明显特异性，本文搜集了1999年至2016年年间天津医科大学总医院呼吸与危重症学科、感染科、肺外科、肿瘤科及天津市海河医院、胸科医院等天津市多家医院收治的确诊肺隐球菌病的75名患者进行分析，就有基础疾病与无基础疾病的肺隐球菌病患者的临床特点进行统计学对比，包括对比分析流行病学，接触史，临床表现，实验室化验指标，影像学表现，血清荚膜多糖乳胶凝集试验等，以分析宿主因素的不同对隐球菌感染特点的影响，以提高临床医师诊断肺隐球菌病的意识，降低误诊率。3 天津医科大学硕士学位论文研究对象与方法1．研究对象与方法1.1研究对象搜集了1999至2016年间天津医科大学总医院呼吸与危重症学科、感染科、肺外科、肿瘤科及天津市海河医院、胸科医院等天津市多家医院收治的确诊肺隐球菌病的75名患者。1.2研究方法1.2.1基本资料包括患者的姓名，入院日期，年龄，性别，鸽子接触史，有无基础疾病，临床表现等。1.2.2实验室检查资料包括血常规（白细胞计数，中性粒细胞百分比），血沉（ESR），C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），隐球菌荚膜多糖乳胶凝集试验。标本来源包括痰细菌、真菌培养，经纤维支气管镜吸引、支气管肺泡灌洗液(BronchoalveolarLavageFluid，BALF)、经纤维支气管镜肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)、经皮肺穿刺活检(percutaneousneedlebiopsy，PCNB)等方法取得的隐球菌标本培养及病理、手术切除组织病理等。1.2.3影像学检查收集进行抗隐球菌治疗前的胸部CT表现，包括肺部病变累及范围（两侧肺，单侧肺），累及区域（上、中、下叶），单发、多发，是否累及胸膜下；包括病变类型（浸润型改变，结节肿块型改变，浸润型改变+结节肿块型改变，间质性肺炎型），包括是否合并胸腔积液，合并空洞，合并含气支气管征，合并牵拉支气管扩张，是否出现晕征等。1.3诊断标准9宿主因素：(1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数<0.5*10／L，且持续>10d；(2)体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：①入院前60d内出现过>lOd的中性粒细胞减少；②入院前30d内接受免疫抑制剂治疗；③有侵袋性真菌感染病史：④艾滋病患者：⑤有移植物抗宿主病的临床表现；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病或外伤、手术后长期ICU治疗、长期4 天津医科大学硕士学位论文使用呼吸机辅助通气、体内留置导管、胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等。肺部感染次要临床特征：(1)肺感染的症状和体征。(2)影像学出现新的肺部浸涧性改变。(3)持续发热96h，经积极的抗生素治疗无效。微生物学检查：(1)痰液经直接镜检发现菌丝，痰真菌培养2次阳性。(2)支气管肿泡灌洗液镜检发现菌丝，真菌培养阳性。(3)隐球菌痰或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养阳性。(4)血液标本真菌1，3—β-D葡聚糖抗原(G试验)2次阳性。(5)血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性。[29]肺隐球菌病的诊断标准采用EORTC/MSG国际共识与2006年中国侵袭性肺部真菌感染工作组指定的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草[30]案）”：（1）确诊：符合肺部感染的2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据，对于无基础疾病的患者，可无宿主因素。(2)临床珍断：肺部感染的2项次要临床特征及1项微生物学检查依据，对于无基础疾病的患者，可无宿主因素。国内外数据有显示，血清乳胶凝集试验对肺隐球菌病的敏感性和特异性均在90%以上，对于符合真菌感染的临床特征并且隐球菌抗原阳性者，可以对其[30]进行临床诊断并予以治疗。排除标准：本研究排除了隐球菌脑膜炎患者，75例患者经胸部CT及头CT、头MRI影像学检查后明确，患者胸部影像学异常，均未见头部影像学异常，患者无中枢神经系统主诉。分组标准：本研究分成两组，无基础疾病组和有基础疾病组。有基础疾病组中，包括合并以下基础疾病的一项或多项：类风湿关节炎，肾病综合征，睡眠呼吸暂停低通气综合征，机化性肺炎，大疱性类天胞疮，糖尿病，肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎，神经性皮炎，高血压，冠状动脉性心脏病（冠心病），慢性阻塞性肺病，支气管扩张，支气管哮喘，子宫肌瘤切除术后，乳腺癌，痛风，高脂血症，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症，胃食管反流病。1.4.统计学处理采用SPSSl9.0统计软件进行综合对比分析。正态分布计量资料使用两独立2样本t检验，以平均数士标准差描述；计数资料使用Pearson—X检验或Fisher精确检验，以构成比描述。5 天津医科大学硕士学位论文结果2．结果2.1.一般情况本研究共收集肺隐球菌病例75例，其中无基础疾病者43例，有基础疾病者32例，经病理确诊者52例，临床诊断者23例。有基础疾病的患者，包括长期使用激素或免疫抑制剂者18例（包括类风湿关节炎,肾病综合征,机化性肺炎,神经性皮炎,大疱性类天胞疮,支气管哮喘,慢性阻塞性肺病），糖尿病，肝硬化，慢性乙型病毒型肝炎，长期使用抗生素制剂者（支气管扩张），睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,高血压,冠心病,子宫肌瘤切除术后,乳腺癌,痛风,高脂血症,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能减退症,胃食管反流病。2.1.1发病趋势自1999至2016年天津市各大医院的统计结果显示，肺球菌病患者呈逐年增多趋势。具体见下图。98患7病6人5数4（3人）210199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016年份（年）图11999-2016年肺隐球菌病患者患病人数统计2.1.2性别75例肺隐球菌病患者中男性42例，女性33例，其中无基础疾病者男性24例（57.1%），女性19例（57.6%），有基础疾病者男性18例（42.9%），女性142例（42.4%）。采用fisher精确检验，X=1.001，P=0.579，两组性别分布无统计学差异，即肺隐球菌病的发病人群并未在性别差异上体现。表175例肺隐球菌病患者性别分布男性女性2患病人数构成比患病人数构成比总计构成比XP无基础疾病2457.1%1957.6%4357.3%1.000.5796 天津医科大学硕士学位论文结果有基础疾病1842.9%1442.4%3242.7%P>0.05,两组患者性别分布无统计学差异。2.1.3年龄75例肺隐球菌病患者的年龄均在23-76岁之间，平均年龄48.72士10.23，年龄高发阶段41-50岁。其中无基础疾病患者的年龄在23-62岁之间，平均年龄46.98士10.00，高发年龄阶段为41-50岁；有基础疾病患者的年龄在31-76岁之间，平均年龄51.06士10.22，高发年龄阶段也出现在41-50岁之间。两组间年龄对比，T检验值为1.733，P=0.887，因此有无基础疾病对发病年龄无明显影响。表275例肺隐球菌病患者患病年龄分布患者分类无基础疾病有基础疾病21-30岁人数303构成比7.0%.0%4.0%31-40岁人数9312构成比20.9%9.4%16.0%41-50岁人数171330构成比39.5%40.6%40.0%51-60岁人数121123构成比27.9%34.4%30.7%61-70岁人数235构成比4.7%9.4%6.7%71-80岁人数022构成比.0%6.3%2.7%总计人数433275构成比100.0%100.0%100.0%T检验值为1.733，P=0.887，P>0.05，两组患者患病年龄无统计学差异。7 天津医科大学硕士学位论文结果2.1.4鸽子接触史75例肺隐球菌病患者中，有鸽子接触史的占25例，占33.3%，其中无基础疾病者16例，占21.3%，有基础疾病者9例，占12.0%；无鸽子接触史者50例,2占66.7%。采用fisher精确检验，X=0.465，P=0.283，无统计学意义，即不管患者有无基础疾病，鸽子接触史均不能对发病率造成显著影响。表375例肺隐球菌病患者鸽子接触史对比有接触史无接触史2患病人数构成比患病人数构成比XP无基础疾病1621.3%2736.0%有基础疾病912.0%2330.7%总计2533.3%5066.7%0.4650.283P=0.283,P>0.05，故无基础疾病组与有基础疾病组的鸽子接触史无统计学差异。2.1.5基础疾病史75例肺隐球菌病患者中，有基础疾病者32例，类风湿关节炎3例，其中2例使用甲泼尼龙治疗半年余，另一例从未使用激素治疗；肾病综合征2例，均8 天津医科大学硕士学位论文结果使用甲泼尼龙3月余；机化性肺炎1例，使用激素半年余；慢性阻塞性肺病4例，支气管哮喘5例，长期使用吸入性糖皮质激素治疗；神经性皮炎2例，间断使用糖皮质激素（外用）约4个月，大疱性天胞疮1例，目前正在使用激素治疗；糖尿病者8例，肝硬化1例，慢性乙肝2例，支气管扩张者2例，多次因肺感染入院，住院期间和院外长期使用抗生素治疗；OSAHS者4例，高血压者12例，冠心病者8例，子宫肌瘤切除术后1人，确诊乳腺癌化疗阶段的患者1人，痛风2例，高脂血症3例，甲状腺功能亢进症者2例，甲状腺功能减退者1例，胃食管反流病4例。14患12病10人8数6（4人2）0„„„痛风糖尿病肝硬化OSAHS高血压冠心病慢性乙肝高脂血症肾病综合征机化性肺炎支气管哮喘神经性皮炎支气管扩张乳腺癌化疗类风湿关节炎大疱性天疱疮子宫肌瘤切切甲状腺功能亢甲状腺功能减胃食管反流病慢性阻塞性肺病疾病种类图2合并基础疾病肺隐球菌病患者疾病种类2.2临床表现75例肺隐球菌病患者中，无症状者15例（20.0%），其中无基础病者11例（25.6%），于体检时发现影像学异常而就诊。常见症状为咳嗽、发热、咳痰、胸闷、胸痛，少见有气短，咯血。有咳嗽表现的47例（62.7%），其中无基础疾病者31例（72.1%），发热者42例（56.0%），有基础疾病者23例（71.9%），咳痰患者31例（41.3%），无基础疾病者19例（44.1%），胸痛者13例（17.3%），无基础疾病者8例（18.6），胸闷者6例（8.0%），各占3例（7.0%,9.4%），气短者7例（9.3%），无基础疾病者4例（9.3%），咯血者1例（1.3%），为1名糖尿病患者。就无临床症状的肺隐球菌病患者而言，从本研究的研究结果来看，两组患者无2统计学差异（X=0.244，P=0.133），并非未合并基础疾病的患者更易出现无症状就诊的情况；发热的临床表现与有无基础疾病呈正相关，即有基础疾病者出9 天津医科大学硕士学位论文结果2现发热的可能性更大（X=0.020，P=0.010）；有临床表现的无基础疾病患者中，2出现咳嗽的患者比例最高，两组患者具有统计学差异（X=0.058，P=0.043）。表475例肺隐球菌病患者临床表现对比患者分类无基础疾病有基础疾病合计无症状人数11415构成比25.6%12.5%20.0%咳嗽人数311647构成比72.1%50%62.7%咳痰人数191231构成比44.1%3.8%41.3%发热人数192342构成比44.1%71.9%56.0%胸闷人数336构成比7.0%9.4%8.0%胸痛人数8513构成比18.6%15.6%17.3%气短人数437构成比9.3%9.4%9.3%咯血人数011构成比.0%3.1%1.3%表575例肺隐球菌病患者常见临床表现的对比分析无症状发热咳嗽患病人数构成比患病人数构成比患病人数构成比无基础疾病1125.6%1944.2%3172.1%有基础疾病412.5%2371.9%1650.0%总计1520.0%4256.0%4762.7%2X0.2440.0200.058P0.1330.0100.043Fisher精确检验，P>0.05具有统计学差异。无临床症状的肺隐球菌病患者在两组患者之间无统计学差异（P=0.133）；有基础疾病者出现发热的可能性更大10 天津医科大学硕士学位论文结果（P=0.010），具有统计学差异；有临床表现的无基础疾病患者中，出现咳嗽的患者比例最高（P=0.043）。2.3.白细胞、中性粒细胞等感染性指标化验对比肺隐球菌病虽属于感染性疾病，而常见的感染性指标并未见明显增高。75例肺隐球菌病患者中，血常规中白细胞升高的有9例（12.0%），有基础疾病者占7例（21.9%），中性粒细胞百分比升高者占12例（16.0%），基础疾病者8例（25.0%）；C反应蛋白升高者18例（24.0%），有基础疾病者12例（37.5%），血沉升高者较多，占38例（50.7%），有基础疾病者18例（56.2%），降钙素原升高者3例（4.0%），均发生在合并基础疾病者，分别是糖尿病患者，乳腺癌化疗的患者及肾病综合征的患者。白细胞、中性粒细胞比值、血沉、降钙素原等在无基础疾病和有基础疾病两组患者并无统计学差异（P值分别为0.28,0.065,0.274,0.073），C反2应蛋白（CRP）在两组患者中的差异有统计学意义（Fisher精确检验，X=0.028，P=0.019），即有基础疾病者CRP升高的可能性大。表675例肺隐球菌病患者临床化验指标升高对比分析无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比总计构成比XP白细胞升高24.7%721.9%912.0%0.330.28中性比升高49.3%825.0%1216.0%0.1090.065C反应蛋白升高614.0%1237.5%1824.0%0.0280.019血沉升高2047.0%1856.2%3850.7%0.2740.274降钙素原升高0039.3%34.0%0.0730.073Fisher精确检验。白细胞、中性粒细胞比值、血沉、降钙素原等在无基础疾病和有基础疾病两组患者并无统计学差异（P>0.05）；C反应蛋白（CRP）在两组患者中的差异有统计学意义（P=0.019）。2.4血清荚膜多糖乳胶凝集试验75例肺隐球菌病患者中，有56例接受隐球菌血清荚膜多糖乳胶凝集试验的检测，无基础疾病者33例，有28例检测阳性（84.8%），5例显示阴性（15.2%）；23例有基础疾病者，其中乳胶凝集试验阳性者23例（100.0%）。未发现合并基础疾病者显示血清乳胶凝集试验阴性。两组患者在血清荚膜多糖乳胶凝集试验2检测上无差异（Fisher精确检验，X=0.071，P=0.062），即无论基础疾病有无，出现乳胶凝集试验阳性的概率相似。11 天津医科大学硕士学位论文结果表756例肺隐球菌病患者荚膜多糖乳胶凝集试验阳性率对比分析无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比总计构成比XP试验（＋）2884.8%23100%5191.1%试验（－）515.2%0058.9%0.0710.062对两组患者的试验结果进行卡方检验，P>0.05,结果无统计学意义。即无论基础疾病有无，出现乳胶凝集试验阳性的概率相似。2.5影像学表现对比对比75例肺隐球菌病患者的胸部CT病灶特点，包括病灶单发、多发，累及单侧肺或者双侧肺，累及肺叶区域，是否累及胸膜下；病灶的形态特点，鉴于文献中肺隐球菌病多发的胸部CT表现形式为浸润型，结节肿块型，混合型，有无间质性病变，本文亦从上述4个方面描述其影像学特点。浸润型即斑片影，渗出影，磨玻璃密度影，实变影。结节肿块型即密度不均团块致密影。混合型即同时出现浸润影及结节肿块影。几种特异性的病灶伴随征象有是否合并胸腔积液，是否可见含气支气管腔，是否可见牵拉支气管扩张，是否合并晕征，是否合并空洞性病变。累及两侧肺的有30例（40.0%），有基础疾病者占18例（24.0%），无基础疾病者占12例（16.0%）；累及单侧肺的占45例（60.0%），无基础疾病者占31例（41.3%），有基础疾病者为14例（18.7%）；病灶单发者25例（33.3%），无基础疾病者17例（22.7%），病灶多发者50例（66.7%），有、无基础疾病者各占26例（34.7%）、24例（32%）；累及上、中、下肺各占18、12、32例，各占24.0%，16.0%，42.7%，其中无基础疾病者分别占8（10.7%）、7（9.3%）、22例（29.3%），有基础疾病者分别占10（13.3%）、5（6.7%）、32例（13.3%）；累及胸膜下的患者有38例（50.7%），无基础疾病者26例（34.7%），有基础疾病者12例（16.0%）。2两组患者中，有基础疾病者更倾向于累及两侧肺（X=0.018，P=0.012，P<0.05,有统计学意义）；无论其有无基础疾病，均可能出现单发或多发病变，二者在发2生概率上并无统计学差异（X=0.222，P=0.141）；本研究显示，无基础疾病者2更易累及胸膜下，二者具有统计学意义（X=0.063，P=0.041）。表875例肺隐球菌病患者病变范围与病变数量的对比无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比总计构成比XP12 天津医科大学硕士学位论文结果累及两侧肺1216.0%1824.0%3040.0%累及单侧肺3141.3%1418.7%4560.0%0.0180.012单发1722.7%810.7%2533.3%多发2634.7%2432.0%5066.7%0.2220.141对不同患病人群的胸部病灶范围及数量进行卡方检验,Pearson-X²检验，分别得出两组结论，即两组患者在累及胸部病灶范围方面具有统计学差异（P<0.05），有基础疾病者更倾向于累及两侧肺；而对于病灶数量上无差异（P>0.05）。表975例肺隐球菌病患者病灶累及区域对比无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比总计构成比XP上叶810.7%1013.3%1824.0%中叶79.3%56.7%1216.0%下叶2229.3%1013.3%3242.7%2.8390.242无基础疾病和有基础疾病两组患者在胸部CT表现上的病灶累及区域无统计学差异（P>0.05）。表1075例肺隐球菌病患者病变是否累及胸膜下的对比无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比合计构成比XP累及胸膜下2634.7%1216.0%3850.7%未累及胸膜下1722.7%2026.7%3749.3%合计4357.3%3242.7%75100.0%0.0630.041无基础疾病和有基础疾病两组患者在胸部CT是否累及胸膜下具有统计学差异（P<0.05），无基础疾病者更易累及胸膜下。75例肺隐球菌病患者中，单纯发生浸润型改变的有25例（33.3%），其中无基础疾病者20例（20.0%），有基础疾病者10例（13.3%），两组患者在该影像2学表现上无统计学差异（X=0.808，P=0.469）；结节肿块型26例（34.7%），是75例患者中出现最多的影像学表现，也是无基础疾病患者中出现最多的，其中无基础疾病者20例（26.7%），有基础疾病者6例（8.0%），二者具有统计学差异，即有基础疾病者出现结节肿块型病灶的患者明显多于无基础疾病者2（X=0.015，P=0.011）；混合型（即同时出现浸润型及结节肿块型表现）22例（29.3%），是有基础疾病患者中出现最多的影像学表现，其中无基础疾病者82例（10.7%），有基础疾病者14例（18.7%），两组患者表现出统计学差异（X=0.023，P=0.018），有基础疾病者出现混合型病变的患者多；出现间质性病变的患者有213 天津医科大学硕士学位论文例（2.7%），均发生于有基础疾病者，1例为类风湿性关节炎经糖皮质激素治疗后，1例为机化性肺炎患者。合并胸腔积液者10例（13.3%），各占4、6例（5.3%，8.0%），20例患者胸部影像学可见含气支气管征（26.7%），无基础疾病者与有基础疾病者各占11、9例（14.7%，12.0%），6例患者合并含气支气管扩张（8.0%），各占2、4例（2.7%，5.3%）；合并晕征者8例（10.7%），各占6、2例（8.0%，2.7%）；合并空洞者10例（13.3%），各占7、3例（9.3%，4.0%）。两组患者在以上五种常见伴发影像学表现中无统计学差异（X²=4.252，0.373）。分别对各种伴随征象进行Fisher精确检验，P>0.05（X²=0.309，1.000，0.392，4.252，0.502，P=0.198，0.505，0.209，0.373，0.304），P>0.05，即有无基础疾病对是否出现上述伴随征象无影响。表1175例肺隐球菌病患者的胸部影像学形态对比无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比合计构成比XP浸润型病变1520.0%1013.3%2533.3%0.8080.469结节肿块型2026.7%68.0%2634.7%0.0150.011混合型病变810.7%1418.7%2229.3%0.0230.018间质性肺炎型0022.7%22.7%0.1790.179X²=10.794，P=0.013，两组患者的影像学形态具有统计学差异。分别对四种影像学表现进行Fisher精确检验比较两组患者有无统计学差异，结果发现，结节肿块型和混合型影像学表现在两组患者之间具有统计学差异（P<0.05），即有基础疾病者出现上述两种影像学表现的概率较大。表1275例肺隐球菌病患者胸部影像学伴随征象对比无基础疾病有基础疾病2患病人数构成比患病人数构成比合计构成比XP胸腔积液45.3%68.0%1013.3%0.3090.198含气支气管征1114.7%912.0%2026.7%1.0000.505牵拉支气管扩张22.7%45.3%68.0%0.3920.209晕征68.0%22.7%810.7%4.2520.373空洞79.3%34.0%1013.3%0.5020.304两组患者在胸部影像学伴随征象方面无统计学差异（X²=4.252，P=0.373）。分别对各种伴随征象进行Fisher精确检验，均有P>0.05，无统计学意义。14 天津医科大学硕士学位论文讨论3．讨论2007年我国北方一项对152例肺真菌感染患者的研究显示，曲霉菌占第1[31]位，其次为隐球菌和毛霉菌。北美一项对2004-2008年间侵袭性真菌感染的研究显示，隐球菌病占50.0%，为比例最多者，其中合并脑膜炎者占76.7%，存[32]活率占81%。隐球菌病的发生率也越来越高，在国外是艾滋病患者死亡的首要[1]原因，世界范围内约5%～10%的AIDS患者并发隐球菌病。美国曾对2001-2006[33]年器官移植后真菌感染患者进行统计分析，隐球菌感染者占8%。北京一家医院对2009-2012年间引起HIV病人机会性感染的病原学统计分析显示隐球菌占[24]8%。我国肺隐球菌病的发病率也呈上升趋势，尤其是在无明显基础疾病的人[17]群。2005年对我国近22年一项隐球菌发病率调查显示，约1/3发生于无明[34]显基础疾病者；2014年对既往20年隐球菌肺炎患者的回顾性分析显示无基[35][2]础疾病者占61.5%，此数据在美国占25%。本研究的调查结果与上述文献报道相符，即肺隐球菌病的患病人数正逐年增加，这与医学科研水平及临床水平的提高，使得隐球菌感染的诊断更简易，以及医务工作者对隐球菌感染的重视程度提高有重要关系。无基础疾病宿主发生隐球菌感染的几率逐年提高需要引起重视。国内文献复习报道，各年龄段均可发生肺隐球菌病，87.72%的患者年龄在[34,36,37]40～60岁，男性为主，尤其是青中年男性，男女发病率之比约为2：1。[38]国外文献报道和国内结果相似。有外国学者认为，男女性在生理系统和免疫系统方面的差异也许可以解释其肺隐球菌病的不同发病率。本研究中的两组患者中，男性患病人数（42例）也高于女性（33例），而男女发病并无统计学意义，提示无论其有无基础疾病，性别对肺隐球菌病的发病率无明显影响。这可能与本研究涉及的病例数偏少，或因缺乏相应检查化验而诊断未明确、一些样本的遗失等有关。各年龄段均可能感染隐球菌，其中年龄最小者20个月，最大者78岁，好[39]发年龄段为20-65岁之间。本研究中，肺隐球菌病患者的发病年龄在23-76岁之间，平均年龄48.72士10.23，年龄高发阶段41-50岁。其中无基础疾病患者平均年龄46.98士10.00；有基础疾病患者平均年龄51.06士10.22，两类人群高发年龄阶段均出现在41-50岁之间。两组间年龄对比，P=0.887，因此有无基础疾病对发病年龄无明显影响。需要引起我们注意的是，并非年龄越大，肺隐球菌病的发病率越高，当然需要考虑其他一些风险因素，比如下文要介绍的家禽类接触史，是否合并基础疾病，尤其是导致免疫系统功能降低的基础疾病15 天津医科大学硕士学位论文讨论等等。对于青壮年，尤其是40-50岁之间者，出现不能解释的肺部影像学异常时，临床上首先考虑的可能是排查结核，鉴于肺隐球菌病的发病人群与之相似，因此不能忽视真菌感染的可能。鸽粪是新型隐球菌的自然宿主，是最重要的传染源，然而关于接触史对隐[6]球菌感染的影响程度的研究结论不一。本研究中有鸽子接触史的25例，占33.3%，可以看出鸽子接触史的确是考虑肺隐球菌感染的一个重要病史，对于怀疑真菌感染的患者，了解其接触史一定程度上能帮助了解可能感染的真菌类型，但并不能凭借无鸽子接触史否定了隐球菌感染的可能，肺隐球菌病的患病率与鸽子接触史无明显相关。有基础疾病者9例，占12.0%，并不能从此数据看出有基础疾病者在感染隐球菌方面的优势，因此两类患者在接触史方面并无统计学意义（P=0.283）。也就是说，有基础疾病者、免疫功能低下者对多种病原体易感，决定其感染隐球菌的因素并非只是接触史一方面。[40]隐球菌是条件致病菌，当某种原因导致宿主防御能力降低时易致病。然而越来越多的研究表明，隐球菌病在身体健康的患者或无明显基础疾病的患者中的发病率较前提高。2012年、2014年的调查显示，无基础疾病的肺隐球菌病[35]患者分别占53.95%，61.5%，乃至有些学者认为隐球菌感染与是否免疫功能低下并不相关。本研究中，无基础疾病者占57.3%，与既往的大规模调查相符。因此，如果以既往的理论认为真菌感染常见于免疫功能低下者，容易漏掉一部分患者。有研究显示，结核及乙肝是除HIV患者外最常见的合并症。本组病例未涉及结核患者及HIV感染者，这与我市传染病患者均在传染病专科医院诊治有关。本组病例中有肝硬化1例，慢性乙肝2例。曾有文献报道部分免疫功能正常的肺隐球菌病患者会出现血嗜酸性粒细胞升高，支气管哮喘患者也可出现嗜酸性粒细胞增多的情况，二者之间有什么关联目前还无法明确。有研究显示，可以通过外周血嗜酸性粒细胞增多评估无基础疾病的肺隐球菌病患者的早期或急性期临床特点，也可作为评估疾病转归的参考指标，尤其对于儿童及播散性[41]患者。因此，关注嗜酸性粒细胞比值变化，对评估隐球菌感染病情变化有一[42]定价值。隐球菌分格特型、新型隐球菌等多种，曾有研究验证隐球菌感染的临床表现是否与隐球菌的感染种类有关，结果证实了与隐球菌的种类无关，而与宿主[19,20]的免疫状态有关。国内外报道显示肺隐球菌病多为慢性或亚急性起病，症状较轻，常见临床表现有咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、乏力及体重减轻等。16 天津医科大学硕士学位论文讨论尤其是HIV阴性肺隐球菌病患者的临床表现更无特异性，与肺炎相似，部分可[21]无症状，这也是部分患者仅因体检时发现病灶而就诊的主要原因。正因如此，临床上常需与肺肿瘤、肺结核等常见慢性肺疾病鉴别：肺肿瘤的患者病史较长，多见于中老年，多有吸烟史，前期可出现刺激性咳嗽，痰中带血，消瘦，吞咽困难，咳大量泡沫痰等；肺结核多见于青年患者，多出现午后低热，盗汗，咳嗽，咯血，胸痛等。肺肿瘤和肺结核患者极少出现无症状就诊的情况。肺隐球[43]菌病患者极少数可出现呼吸衰竭。相比之下，HIV阳性者出现急性肺炎的症[44]状，甚至呼吸衰竭、ARDS等的几率高一些。本研究中常见症状亦是如此，无基础疾病的患者无症状起病较多见，其次咳嗽最多见；有基础疾病者也有无症状起病的出现，有症状者最多见为发热，其次为咳嗽，无症状就诊在两组患者之间并无统计学差异（P=0.133），国内外研究多倾向于免疫状态正常者无症状就诊的可能性更大，而本研究结果与之相反，可能因为一部分合并基础疾病的患者出现相应临床表现后将该临床表现与原有基础疾病混淆，而忽视了隐球菌感染后临床表现与之前的差异。而本研究证实有基础疾病者出现发热的可能性更大（P=0.010），这可能与免疫功能降低时机体抗真菌能力下降，导致隐球菌短期内大量繁殖，进而刺激机体的体温调节中枢，导致发热有关。本研究中未涉及隐球菌脑膜炎的患者。研究发现，隐球菌脑膜炎的患者常见的临床症状即发热，因此在明确患者发热的原因是隐球菌感染导致的之后，还要进一步考虑到该患者发热的原因除了与机体免疫状态低下有关，还有可能侵犯了中枢神经系统。该类患者发热可能是机体外周感染灶刺激体温调节中枢上调造成的，还有可能中枢神经系统受感染导致的。本研究中，咳嗽在两组患者中的出现是具有统计学差异的（P=0.043），无基础疾病的患者出现咳嗽的几率大，考虑与健康年轻人主观感受明显，而对于合并基础疾病者尤其对于慢性阻塞性肺病、哮喘等出现咳嗽时将其归于本身基础疾病有关。国内调查显示，无任何并发症[3]的隐球菌感染者占72.9%，其并发症包括肋骨损伤，肺出血，脓胸等。其他累[45]及部位包括皮肤和黏膜，内脏、腹膜、骨、关节、淋巴结等。鉴于部分医院部分科室检查条件的限制，患者主诉的不明确性，及经药物治疗后并发症临床表现的好转，本研究中并未出现隐球菌感染的并发症。本研究中的75例肺隐球菌病患者中，感染性指标升高不明显，白细胞、中性粒细胞比值、血沉、降钙素原等在无基础疾病和有基础疾病两组患者并无差异（P值分别为0.28,0.065,0.274,0.073），CRP在两组患者中具有统计学差异17 天津医科大学硕士学位论文讨论（P=0.019），这种情况可能与本研究病例数较少有关。我们一般认为，对于有基础疾病的患者，尤其免疫功能低下的患者的感染性指标更容易出现异常。而对于肺隐球菌病患者，鉴于其多为慢性或亚急性感染，出现急性感染时也容易受其他混合感染的干扰，且不同患者的免疫系统对感染的反应差别较大，因此并未出现免疫力低下者感染性指标一定升高的情况。故出现非特异性感染指标异常时，需要结合其他病原学检查及血清学检查甚至病理检查以明确病因。这种非特异性也提示我们，当患者的临床表现及基本化验指标指向感染因素时，一定要考虑隐球菌感染的可能性，以避免漏诊。由于隐球菌细胞壁中1,3-β-D[46]葡聚糖含量低，因此G试验的阳性率不高，若阳性，应该考虑假阳性或混合感染的可能。隐球菌抗原胶乳凝集试验(CALAS)可协助诊断和评估疾病进展。经乳胶凝集试验检测得的肺隐球菌病患者的血清抗原滴度可能与病灶的体积及隐球菌的数量有关。未经治疗的血清隐球菌抗原阳性提示存在活动性感染；效价高低通[47]常与临床症状是否改善相关，延误治疗将导致效价不降。国内外的一些研究结果显示血清乳胶凝集试验对肺隐球菌病（PC）诊断的特异性和敏感性分别为[48,49]93％-98％和93％-100％，这种高特异性和高敏感性隐球菌病早期快速诊断[50]中有明显价值。曾报道显示，隐球菌脑膜炎患者第1次腰穿阳性率为97.4％。国内一项对41例肺隐球菌病患者的研究显示，对活体肺组织进行隐球菌抗原乳[51]胶凝集试验阳性率远高于血清检测。本研究有56例患者接受隐球菌血清荚膜多糖乳胶凝集试验的检测，无基础疾病者33例，有28例检测阳性（84.8%），5例显示阴性（15.2%）；23例有基础疾病者，其中乳胶凝集试验阳性者23例（100.0%），两组患者在血清荚膜多糖乳胶凝集试验的阳性率上无统计学差异（P=0.062）。本研究的结果支持文献中荚膜多糖抗原检测的高特异性和敏感性。Lichez等对器官移植后隐球菌感染的研究发现，抗原的阳性率和阳性滴度在全身播散性感染(100％)和隐球菌脑膜炎(86％)患者中均显著高于单纯肺部感染者[52](40％)。国内有调查发现，在发热、胸膜浸润、合并肺间质性病变、全身性[53]疾病及死亡患者中乳胶凝集试验滴度较高，高滴度通常预示着多发肺外受累[22]及预后不佳。如果我们推测荚膜多糖抗原阳性预示着全身炎症反应较重或免疫功能低下，那么有基础疾病者相对于无基础疾病者应该阳性率高，然而该研究并未体现，可能与本研究病例数较少有关。文献报道，治愈后如再次出现抗原滴度在1：8或以上，应考虑是否复发。由于本市检测条件的限制，从本研究18 天津医科大学硕士学位论文讨论的医院中获取的患者均未进行隐球菌荚膜多糖抗原滴度的检测，仅进行了阴性、阳性的划分。血清乳胶凝集试验持续阳性的患者多见于肺内病灶吸收延迟，然而，在一些治疗过程中的患者中效价在一段时间内仍可保持低水平阳性，但并[54]没有证明发现病原体；有研究表明抗原转阴多发生在肺内病灶消失后1～3个[54]月。因此抗原检查不能作为评估是否治愈的标准。隐球菌乳胶凝集试验的阳[50]性率并非100%，即抗原阴性者不能轻易排除该病。肺隐球菌病的治疗目标是减缓肺隐球菌病的症状和体征，影像学正常，避免发生隐球菌脑膜炎，不必等[53]待影像学完全正常或乳胶凝集试验转阴。乳胶凝集试验也存在极少数假阳性、假阴性的情况，某些疾病中产生的抗体可以与隐球菌荚膜多糖抗原产生交叉反应导致假阳性的试验结果，如系统性红斑狼疮、巨球蛋白血症、类风湿关节炎、结节病等，滑石粉也是引起假阳性的常见物质；而隐球菌荚膜多糖抗体滴度过低，或高抗原滴度导致的钩带现象[55,56]以及某些非特异性蛋白对抗原的掩盖现象，可引起假阴性的结果。美国发明了一种名为隐球菌抗原测流免疫测定法（cryptococcalantigenlateralflowimmuneassay，LFA）的新型检测方法。相对于传统的乳胶凝集试验，这种检测方法更适用于发展中国家开展，主要优势体现在：更为快捷，10min之内即可出结果；对试验设备没有过多要求，经济负担小，但在血清及脑脊液[25]中的敏感性及特异性并未受影响，依然很高。未来有望以尿液作为检测标本。该试验又被成为“限时”试验，为提前快速确诊提供可能，临床上可及时进行有效抗隐球菌治疗，进而明显减缓该病的进展，尤其对于隐球菌脑病的患者。定量脑脊液隐球菌计数（earlyfungicidalactivity，EFA)是专门针对隐球菌脑膜炎患者的检测手段，它可以对隐球菌进行计数，甚至可以用来评估早期抗真菌治疗效果。目前尚未应用临床，但若有条件得到脑脊液，这种方法应被首要考[57]虑，将有利于隐球菌患者后期的跟踪管理。PCR的优势在于真菌培养阳性时可对菌种进行种属鉴定及药敏检测，因此怀疑真菌感染时，建议同时做真菌培养及PCR，二者结果一致时明确诊断，不一致时则需采取其他诊断方法除外甚[58]至重新取材。二者结合是选择有效抗真菌药物的基础。一个HIV阴性宿主的回顾性研究中发现原发性肺隐球菌病以伴有支气管充[11]气征的实变和单发或多发结节为主要表现，且无肺外受累。结节肿块型肺隐[24,59,60]球菌病多表现为单发、多发结节或孤立性团块，约占40％-60％，多见于肺外周及胸膜下，直径多小于10cm，通常局限在单个肺叶，有文献报道多发生19 天津医科大学硕士学位论文讨论[61]于右肺，常见分叶、毛刺或密度不均等表现。本研究中，结节肿块型占34.7%，是比例最大的病变形态，也是无基础疾病患者中出现最多的影像学表现（26.7%），两组患者在该影像学表现中具有统计学差异。多数文献支持好发于胸膜下，及[62,63]晕征、含气支气管征的影像学表现具有一定特异性的结论。发生于肺外周、[64]胸膜下的结节及“晕征”为其特征性CT表现。本研究中一半以上病例出现累及胸膜下的病变（50.7%）。在病灶范围上两组患者具有统计学差异（P=0.012），即有基础疾病者常累及两侧肺。晕征的发生率为40％，现病理学认为其实质为[65]肉芽肿性炎症，晕征的出现及病灶的动态变化对肺隐球菌病的诊断有很大的[62]参考价值。本研究出现晕征的病例占10.7%，低于多数文献。含气支气管征好[66]发于免疫功能低下患者，本研究未体现有无基础疾病对该征象的影响。肺浸润性病变常见表现为实变、斑片、渗出、磨玻璃密度影等，发生率约20％---40％，该数据在本研究占33.3%，病变呈大叶或节段性分布，范围和大小不一，该类型常在入院时被误诊为社区获得性肺炎。比较少见的还有弥漫性粟粒状阴影和弥[59]漫混合性病变，二者多见于免疫功能受损患者，前者与粟粒性肺结核相似，[11]少数可表现为间质性肺炎型；后者可表现为结节、团块、斑片及大叶实变等[65]多种影像学特征并存。本研究中两类患者出现混合型病变的比例具有统计学差异（P=0.018），合并基础疾病者多见混合型病变。局灶性空洞可能是肺隐球菌病的另一影像学特征，约占20％，数目和大小不一，空洞内壁多较光滑。曾[67]有结论指出，单发空洞可能是HIV相关性肺隐球菌病一种较常见的CT表现。但关于空洞的形成是否与免疫状态有关结论不一，有人认为免疫受损者的空洞[11]发生率高于免疫健全者，而有研究推测空洞实质可能为扩张的支气管周围形[12]成的肉芽肿组织，其形成与否与免疫状态无关。本研究中出现空洞的病例占13.3%，两组患者无统计学差异。不常见的影像学表现还有胸腔积液、肺门淋巴[68]结增大、肺不张，以及双肺弥漫性小结节病变。国外有研究显示，对于出现磨玻璃密度影或实变影的肺感染性病变，若同时出现贫血和血小板较少，要考[63]虑隐球菌感染的可能。由此可见，肺隐球菌病的影像学表现呈多样性，易被误诊为肺结核、肺转移癌、肺炎等。表现为独立结节肿块影时，需与肺部肿瘤相鉴别，肿瘤性病变[62]多可见分叶、毛刺征，而“晕征”的出现更提示肺隐球菌病。影像学特征表现为多发结节肿块影时，需要与肺转移癌鉴别，一般后者结节或肿块大小基本20 天津医科大学硕士学位论文小结一致，分布较分散，边缘较光滑、密度较均匀，而肺隐球菌病的结节肿块影常[64]呈聚集，且大小不等、密度不均一，如发现空洞性病变则更倾向于肺隐球菌病。发现斑片影、实变影，除了常见的肺炎，也不能忽视肺隐球菌病的可能。很多情况下，肺隐球菌病患者的影像学表现与临床症状不符，患者的主诉常常很轻，影像学偏重，故诊断时应将二者结合起来评估，尤其是当抗感染、抗结核治疗无效时，早期行病原学及病理学检查很有必要。4.小结从国内外的调查结果看，肺隐球菌病的发病率已经出现逐年增高的趋势。随着激素、免疫抑制剂、抗生素及化疗药物等药物的广泛使用及器官移植普遍被接受，真菌感染的几率较以往增加，需要注意的是，对于免疫健全的人而言，当出现常规治疗后临床表现改善不佳或影像学吸收不明显时，要及时考虑一些特殊病原体感染的可能。肺隐球菌病的发病率增高的趋势在有无基础疾病的宿主均有意义。从文献可以看出，肺隐球菌病好发于中青年男性，无论在性别或年龄分布上有无基础疾病均未对上述结果造成影响。本研究涉及病例数偏少，无法证实性别差异，而好发年龄段与已有文献相符。因此，对于因肺影像学异常而就诊的中青年男性，需要综合考虑其个人史后联想到隐球菌感染的可能。传统观念认为隐球菌感染是与鸽子接触史联系很紧密的真菌感染类型，的确，相当一部分患者具有直接或间接的鸽子或鸽粪接触史。我们需要了解的是，鸽子接触史并未对其感染的病原学类型起到绝对性作用，不能单纯凭借接触史排除或确定隐球菌感染的可能性。对于免疫健全的宿主，具有上述接触史可以帮助我们缩小病原学考虑范围，进而指导治疗；而对于合并基础疾病的宿主，接触史是估测感染病原体的很小一方面，因为这类宿主可以对任何病原体易感。应该重视无基础疾病宿主患肺隐球菌病的比例已超过合并基础疾病者，这点不同于其他真菌的易感人群。不可否认的是，HIV感染者必然由于免疫力受损成为隐球菌的易感人群。关于免疫功能正常的肺隐球菌病患者出现血嗜酸性粒细胞增多的机制及预后意义有待研究，但关注其变化对评估病情进展可能具有一定价值。肺隐球菌病的临床表现并无特异性，要注意某些无症状而影像学异常的患者；发热、咳嗽分别于有基础疾病者和无基础疾病者更易出现。当出现发热时，鉴于其发热因素不除外隐球菌脑膜炎的可能，21 天津医科大学硕士学位论文因此需排查是否合并隐球菌中枢神经系统感染的可能。主观症状对诊断肺隐球菌病的临床意义较有限。普通感染性化验指标对肺隐球菌病患者无特异性阳性表现，但部分化验指标异常的发现仍然有助于我们对感染性因素的排查，并且有助于区别非感染性因素引起的影像学异常。隐球菌感染的确诊需要特定并病原学的检查，包括来自血清和肺组织病理的化验。血清隐球菌荚膜多糖抗原试验对发现隐球菌感染具有高特异性和高敏感性，本研究虽未全部进行该项检查，但化验结果仍然支持其重要价值。对于某些病原学取材不佳导致病理阴性而确诊困难的患者，血清抗原检测显得意义更大。有条件的医院和实验单位有必要开展血清抗原滴度的检测，因为可根据抗原滴度评估感染灶体积、数量及治疗效果，从而指导治疗。活体肺组织的隐球菌抗原检测也需要引起重视，其对隐球菌感染的敏感性可能高于血清检测。隐球菌抗原测流免疫测定法（LFA）作为一种更加迅速、便捷的检测方法，待更大规模的进入临床后将能协助临床医师进一步排查隐球菌感染。肺隐球菌病最常见的影像学表现是发生于胸膜下、合并晕征、含气支气管征的结节肿块型，发生于胸膜下者尤其有意义，无基础疾病者更多见；浸润型病变亦不少见，更易于社区获得性肺炎混淆；弥漫粟粒性病变及间质性病变多见于免疫损害宿主，空洞性病变HIV感染者可能多见。结论1.肺隐球菌病的发病率已经出现逐年增高的趋势，无基础疾病宿主患肺隐球菌病的比例已超过合并基础疾病者，这点不同与其他真菌的易感人群。2.肺隐球菌病好发于中青年男性，，无论其有无基础疾病，出现影像学异常者均应引起重视。3.相当一部分患者具有直接或间接的鸽子或鸽粪接触史，但鸽子接触史并未对其感染的病原学类型起到绝对性作用，不能单纯凭借接触史排除或确定隐球菌感染的可能性。4.肺隐球菌病的临床表现并无特异性，要注意某些无症状而影像学异常的患者；发热、咳嗽分别于有基础疾病者和无基础疾病者更易出现。5.血清隐球菌荚膜多糖抗原试验对发现隐球菌感染具有高特异性和高敏感性。6.无基础疾病者多见胸膜下、合并晕征、含气支气管征的结节肿块型的影像学表现，是肺隐球菌病最多见的影像学表现，其次是浸润型病变及混合型病变。鉴于其临床表现、影像学表现、实验室化验指标均无明显特异性，而其流22 天津医科大学硕士学位论文行病学显示发病率较前呈增长趋势，所以身为临床医师，对于胸部影像学有异常的患者，无论其有无基础疾病，都要充分考虑到隐球菌感染的可能性。关于隐球菌诊断的病原学检查需要进一步开展，比如血清隐球菌荚膜多糖抗原试验，其高特异性和高敏感性对于基层医院排查隐球菌感染是首选。鉴于隐球菌病原原体的PAS、六胺银染色阳性率都很高，在有条件的医院积极进行纤维支气管镜或经皮肺穿刺取肺组织进行病理活检排查特殊真菌，对于及时确诊、减少诊断的弯路很有必要。因此，确诊肺隐球菌病不仅需要具备充分的诊断意识，更需要及时进行必要的特殊检查以鉴别诊断。23 天津医科大学硕士学位论文参考文献参考文献[1]MitchellTG,PerfectJR.CryptococcosisintheeraofAIDS--100yearsafterthediscoveryofCryptococcusneoformans[J].ClinMicrobiolRev,1995,8(4):515-48.[2]FangW,FaZ,LiaoW.EpidemiologyofCryptococcusandcryptococcosisinChina[J].FungalGenetBiol,2015,78:7-15.[3]于洪志,吴琦.国内肺隐球菌病临床资料汇总分析[J].西南军医,2009,11(4):606-608.[4]LindellDM,BallingerMN,McDonaldRA,etal.DiversityoftheT-cellresponsetopulmonaryCryptococcusneoformansinfection[J].InfectImmun,2006,74(8):4538-48.[5]BarnettJA.Ahistoryofresearchonyeasts14:medicalyeastspart2,Cryptococcusneoformans[J].Yeast,2010,27(11):875-904.[6]SrikantaD,Santiago-TiradoFH,DoeringTL.Cryptococcusneoformans:historicalcuriositytomodernpathogen[J].Yeast,2014,31(2):47-60.[7]AlspaughJA,CavalloLM,PerfectJR,etal.RAS1regulatesfilamentation,matingandgrowthathightemperatureofCryptococcusneoformans[J].MolMicrobiol,2000,36(2):352-65.[8]JenneyA,PandithageK,FisherDA,etal.CryptococcusinfectionintropicalAustralia[J].JClinMicrobiol,2004,42(8):3865-8.[9]BottsMR,HullCM.Duelinginthelung:howCryptococcussporesracethehostforsurvival[J].CurrOpinMicrobiol,2010,13(4):437-42.[10]WozniakKL,OlszewskiMA,WormleyFLJr.MoleculesattheinterfaceofCryptococcusandthehostthatdeterminediseasesusceptibility[J].FungalGenetBiol,2015,78:87-92.[11]张海萍，胡必杰，何礼贤等.非获得性免疫缺陷综合征患者肺隐球菌病42例影像学特征及诊断方法[J].中华内科杂志,2009,48(5).[12]李楚齐,赵振军,张金娥.肺隐球菌病患者免疫状态与肺CT表现及病理的相关性[J].中国CT和MRI杂志,2014,(3):37-40.[13]顾烟直,黄绍萍,卢水华.肺隐球菌病的诊治进展[J].中国全科医学,2009,12(18):1746-1748.[14]KumarP,YangM,HaynesBC,etal.Emergingthemesincryptococcalcapsulesynthesis[J].CurrOpinStructBiol,2011,21(5):597-602.[15]O'MearaTR,AlspaughJA.TheCryptococcusneoformanscapsule:aswordandashield[J].ClinMicrobiolRev,2012,25(3):387-408.[16]VecchiarelliA,PericoliniE,GabrielliE,etal.ElucidatingtheimmunologicalfunctionoftheCryptococcusneoformanscapsule[J].FutureMicrobiol,2013,8(9):1107-16.24 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天津医科大学硕士学位论文综述综述隐球菌病的发病机制及氟康唑治疗隐球菌感染耐药机制进展隐球菌病(cryptococcosis)是由隐球菌感染所引起的亚急性或慢性真菌性疾病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。隐球菌既能感染免疫功能受损的宿主，也能感染免疫功能正常的宿主。随着医务工作者诊断意识的提高及诊断水平的提高，隐球菌病的发病率呈逐年增高趋势。对于真菌感染的治疗目前主要依靠抗真菌药物的支持，抗真菌类药物在控制真菌感染进展方面起到了至关重要的作用，甚至可以达到治愈水平。但是随着目前该类药物的广泛使用，出现了部分患者耐药的情况。对于针对隐球菌这类相对新型真菌感染的疾病，出现耐药的后果必然导致治疗的失败。因此只有充分了解隐球菌感染机体的发病机制，并进一步研究其耐药机制，才有可能发现下一步控制疾病、治疗疾病更为有效的策略。隐球菌病的发病机制隐球菌是人类常见的条件性致病酵母菌，尤其对于免疫受损宿主是一种致命性的真菌感染。在非洲，合并隐球菌感染的HIV若未及时进行抗真菌治疗，[1]死亡率可高达40%。目前，非HIV隐球菌感染患者需要引起重视，尤其对于[2]器官移植后及长期化疗患者。“泰坦细胞”被视为隐球菌播散及在宿主体内生存下去的形式，这种细胞[3]直径可达100μm，它们可抵抗吞噬细胞的吞噬并不断扩增。隐球菌的主要致病[4]因素为荚膜多糖、黑色素及能否宿主体温下生存等。[5,6]荚膜多糖是最主要的致病因子，可降低免疫功能并导致免疫耐受。体外研究证实荚膜多糖能在补体极其他细胞因子参与的前提下，通过阻断与中性粒细胞的结合来削弱T淋巴细胞特异性抗隐球菌的免疫应答，诱导特异性抗原免疫耐受，使其在宿主体内得以存活。隐球菌荚膜多糖还可增强AIDS病毒感染性，[7]刺激巨噬细胞产生细胞因子，从而刺激HIV复制并诱导表达。黑色素是另一致病因素。黑色素缺乏的隐球菌致病力明显减弱，且易在宿主体内被吞噬。黑色素阳性株致病力强，酚氧化酶将体内的L-多巴等酚化物转化成黑色素，黑色素被宿主效应细胞吞噬并集中于细胞壁，通过阻断宿主的毒性自由基，如过氧化物或其他氧化物进入细胞而发挥抗氧化作用，使得吞噬隐30 天津医科大学硕士学位论文综述球菌的效应细胞或巨噬细胞不被攻击。此外，黑色素还能通过弱化吞噬细胞的[8]吞噬功能，降低两性霉素B的治疗效果。CDC50编码位于细胞膜上的膜脂翻转体β亚基，通过对感染了隐球菌的小鼠的实验研究表明，CDC50提高了细胞膜上磷脂酰丝氨酸水平，这是一种巨噬细胞识别位点，可抗巨噬细胞吞噬进而增强自身的毒力作用。因此CDC50是隐[9]球菌的另一毒力因素。新型隐球菌在感染宿主过程中，其代谢过程、形态大小和结构都会随机体[10]内环境的变化而改变，这些都将有助于真菌进攻机体的免疫系统。近期来自美国的一项研究显示：宿主和隐球菌病原体之间的相互作用决定着病原体的毒性及宿主的易感性，这种相互作用包括：宿主方面：细胞因子、抗转录因子、[11]自身抗体等；隐球菌方面：荚膜多糖、甲壳素分子家族,蛋白酶和抗氧化剂等。隐球菌进入人体后，宿主抵抗隐球菌感染主要是通过IL-12/IFN-Y途径激活ThI介导的细胞免疫和巨噬细胞的吞噬清除，细胞免疫是抗隐球菌的主要防御方式。巨噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞(Naturalkillercell，NK细胞)、淋巴[12]细胞发挥保护性细胞免疫作用。CD8、CD4细胞间接调节巨噬细胞、NK细胞[13,14]等效应细胞对病原体的杀伤。而抗荚膜多糖抗体及补体通过协助吞噬细胞的吞噬作用，发挥体液免疫作用。最新研究发现，机体通过SK1-S1P通路调整体内细胞因子水平，协助吞噬细胞的吞噬作用并最终形成肉芽肿以促进宿主对[15,16]隐球菌的防御。隐球菌与宿主相互作用的结局与其他感染性疾病无异，病原体死亡或宿主细胞崩溃进而病原体迅速繁殖。因此，对于细胞免疫功能低下者，如恶性肿瘤，包括恶性血液病，使用大剂量激素或其它免疫抑制剂等均容易发病。中枢神经系统的发病，可能与隐球菌进入人体后和自由隐球菌素以跨[17,18]细胞膜的方式通过血脑屏障进入大脑进而致病有关。在隐球菌的体外试验中发现，一些基因具有可塑性和在脑脊液等微环境中[18]进化的能力；某些特殊基因甚至可能与患者的临床预后有关。氟康唑治疗隐球菌病耐药机制进展常用于隐球菌感染的抗真菌药物有多烯类如两性霉素B，唑类如氟康唑等。两性霉素B作用于真菌细胞膜固醇，增大细胞膜的通透性，形成小孔，使胞浆[19]漏出进而杀死真菌。虽然两性霉素B别视为抗真菌作用最强的药物，但其副作用不容小觑，因此，两性霉素B脂质体由此产生。两性霉素B联合5-氟胞嘧啶是治疗隐球菌脑膜炎的主要用药方案。唑类抗真菌药亦广泛用于抗隐球菌治31 天津医科大学硕士学位论文综述[20]疗，氟康唑更是由于其有效性及安全性被当做隐球菌长期规范性治疗用药。唑类抗真菌药通过抑制细胞膜麦角固醇的生物合成酶羊毛甾醇14α-脱甲基酶（Erg11）来杀菌。Erg11是细胞色素P450蛋白家族的一种酶，麦角固醇能够维持细胞膜的稳定性，而Erg11是麦角固醇合成通路的重要物质，唑类药物通过结合亚铁血红素铁离子，阻止氧的活化，影响羊毛甾醇去甲基化，进而抑制麦角[21]固醇的合成。氟康唑治疗隐球菌感染的有效性不容置疑，但其长期使用继发[22]了耐药菌的产生，甚至可导致治疗失败乃至复发。下面我们就着重介绍一下氟康唑治疗隐球菌感染的耐药机制研究进展。ERG11基因的突变或过度表达参与了新型隐球菌感染者氟康唑的耐药机制，已经发现的基因有Y145F和G484S，以造成麦角固醇合成通路异常从而干扰唑[23]类抗真菌药杀菌过程为最终结局。CDC50在唑类药物治疗隐球菌方面的敏感性上发挥着重要作用。既往研究表明CDC50介导的膜脂翻转体管理着细胞膜上[24]麦角固醇的分布和运输，因此当使用氟康唑后，CDC50无法正常发挥管理麦角固醇的分布和运输功能而引起细胞死亡，或通过CDC50影响麦角固醇生物合[25]成通路（ERG2，ERG3，ERG4和ERG6）进而引起细胞死亡。药物外排增加是耐药隐球菌的另一个耐药机制。隐球菌通过膜结合的外排转运蛋白将药物泵出胞外，减少胞内药物积累量，从而使隐球菌对该药物产生耐受。目前已知与唑类抗真菌药相关的隐球菌外排转运蛋白主要是ATP-结合盒（ABC）转运蛋白，主要包括多药耐药家族（MDR），多药耐药相关蛋白家族[26]（MRP）,多效性耐药家族（PDR）。PDR11在Gattii型隐球菌VGII菌株唑类耐药菌机制中发挥主要作用，而且很有可能PDR11是唯一导致VGII菌株对[27]唑类耐药的因素。近期研究发现，Gattii型和新型隐球菌的AFR1，AFR2，MDR1基因编码的ABC转运蛋白均与唑类抗真菌药的耐药性有关，可以将细胞[28]内的唑类药物转移出胞外。更多编码耐药相关转运蛋白的基因有待被发现。主要易化子超家族（MFS）是一种依赖质子跨膜梯度差逆向排除胞内药物[29]的机制，与真菌多重耐药性相关，主要包括DHA1，DHA2家族。MFS是YAP1蛋白的其中一种表现形式，YAP1是亮氨酸zipper转录因子，编码YAP1的新型隐球菌对氟康唑耐药，因此YAP1在新型隐球菌对氟康唑耐药机制方面起着重要[30]作用。上述“泰坦细胞”是隐球菌播散及在宿主体内生存下去的形式。有研究表明，经氟康唑治疗后，体内残存的隐球菌“泰坦细胞”产生的“子代泰坦细胞”32 天津医科大学硕士学位论文综述具有天然的氟康唑耐药性能，这一现象体现了隐球菌基因组的可塑性和在特定[31]条件下的基因重组能力。除上述机制外，还存在其他一些耐药机制。比如ERG、CDR、MDRl等基因的反式作用因子也可能参与耐药的发生。细胞应激蛋白HSP90的耐药机制在于，通过真菌应对各种外界条件时能维持酶的稳定性来发挥其耐氟康唑性能。[32]另外，线粒体功能缺陷的隐球菌菌株对唑类药物也有着天然耐药性。最近中国的一项研究表明，抗真菌治疗的敏感性存在地域差异。虽然隐球菌对氟康唑的耐药性概率数据不一且呈上升趋势，但其实氟康唑耐药并不常见。在ARTEMIS研究中，1997至2000年调查的氟康唑治疗隐球菌感染耐药的人群[33]占7.3%，2005至2007年上述数据增长至11.7%。隐球菌耐药的问题日益引起临床关注，不仅氟康唑，两性霉素B也出现了临床耐药的报道。但目前对于抗真菌药的耐药机制仍未明确，虽然可通过联合用药、开发新药等方式治疗耐药菌株，但进一步加强对耐药机制的研究对于临床指导治疗具有重要意义。静脉或口服抗真菌药物目前仍是治疗隐球菌感染的首选方法，因此从发病机制、耐药机制着手研究其机理，从而发现更易于患者掌握并依从的的治疗方案，对临床医务工作者是契机又是挑战。33 天津医科大学硕士学位论文综述综述参考文献[1]HakimJG,GangaidzoIT,HeydermanRS,etal.ImpactofHIVinfectiononmeningitisinHarare,Zimbabwe:aprospectivestudyof406predominantlyadultpatients[J].AIDS,2000,14(10):1401-7.[2]DoeringTL.Howsweetitis!CellwallbiogenesisandpolysaccharidecapsuleformationinCryptococcusneoformans[J].AnnuRevMicrobiol,2009,63:223-47.[3]SrikantaD,Santiago-TiradoFH,DoeringTL.Cryptococcusneoformans:historicalcuriositytomodernpathogen[J].Yeast,2014,31(2):47-60.[4]AlspaughJA,CavalloLM,PerfectJR,etal.RAS1regulatesfilamentation,matingandgrowthathightemperatureofCryptococcusneoformans[J].MolMicrobiol,2000,36(2):352-65.[5]KumarP,YangM,HaynesBC,etal.Emergingthemesincryptococcalcapsulesynthesis[J].CurrOpinStructBiol,2011,21(5):597-602.[6]O'MearaTR,AlspaughJA.TheCryptococcusneoformanscapsule:aswordandashield[J].ClinMicrobiolRev,2012,25(3):387-408.[7]VecchiarelliA,PericoliniE,GabrielliE,etal.ElucidatingtheimmunologicalfunctionoftheCryptococcusneoformanscapsule[J].FutureMicrobiol,2013,8(9):1107-16.[8]NosanchukJD,CasadevallA.Impactofmelaninonmicrobialvirulenceandclinicalresistancetoantimicrobialcompounds[J].AntimicrobAgentsChemother,2006,50(11):3519-28.[9]HuangW,LiaoG,BakerGM,etal.LipidFlippaseSubunitCdc50MediatesDrugResistanceandVirulenceinCryptococcusneoformans[J].MBio,2016,7(3).[10]FangW,FaZ,LiaoW.EpidemiologyofCryptococcusandcryptococcosisinChina[J].FungalGenetBiol,2015,78:7-15.[11]WozniakKL,OlszewskiMA,WormleyFLJr.MoleculesattheinterfaceofCryptococcusandthehostthatdeterminediseasesusceptibility[J].FungalGenetBiol,2015,78:87-92.[12]WatermanSR,HachamM,HuG,etal.RoleofaCUF1/CTR4copperregulatoryaxisinthevirulenceofCryptococcusneoformans[J].JClinInvest,2007,117(3):794-802.[13]YauchLE,MansourMK,ShohamS,etal.InvolvementofCD14,toll-likereceptors2and4,andMyD88inthehostresponsetothefungalpathogenCryptococcusneoformansinvivo[J].InfectImmun,2004,72(9):5373-82.[14]LindellDM,BallingerMN,McDonaldRA,etal.DiversityoftheT-cellresponsetopulmonaryCryptococcusneoformansinfection[J].InfectImmun,2006,74(8):4538-48.34 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天津医科大学硕士学位论文致谢致谢研究生三年，在天津的这三年，很多人在各方面都给了我不可替代的帮助。首先是我的研究生导师董丽霞老师，从研一的基础课程，到入临床初始，到在呼吸科一年的锻炼，都离不开董老师对我的提示，鼓励，建议，和帮助。从学习生活的支持，到专业知识的掌握与应用，从为人处世到与患者的沟通交流，从应聘工作的支持到到毕业论文的完成，处处离不开董老师的悉心指导，让我从一个对呼吸科陌生的学生成长为一个敢于面对临床上各种问题的“大夫”。从各种细节体现出的董老师的言谈举止、待人接物方面恰到好处的表现让我尤其敬佩，这些可能是我需要花上一生的工作时间铭记与学习的。感谢董老师!感谢曹主任对我们呼吸科研究生的严格要求以及知识能力等各方面提高的重视，感谢带组主任们对我们的关心与理解，感谢你们提供给我在呼吸科充分学习的机会，感谢这个大家庭让我们感受到自己被重视。感谢一年以来和我每天接触的吴月清主任，李津娜老师，李硕老师，王娟老师，周伟老师等对我临床学习的指导，感谢你们让我这一年过得开心充实。感谢一路走来每一位容忍我，鼓励我，理解我，帮助我的师姐师兄，感谢韩雪娇师姐，每一位陪我经历这三年的同学和室友，谢谢你们包容我，和你们一起我很幸运。感谢你们!37 天津医科大学学位论文个人简历个人简历姓名：杨菊菊性别：女出生年月：1990.10籍贯：河南商丘主要学习和工作经历：2009.09-2014.07河南科技大学医学院临床医学专业获医学学士学位2014.09-2017.07天津医科大学内科学呼吸系病专业获医学硕士学位38