冠心病治疗新进展

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·(.+·后，C*KI术前不应停药。且C*KI术后应尽快（$(L内）开冠心病治疗新进展始服用阿司匹林（+’D.##BEFA）；经皮冠状动脉介入治疗（0C6）术前至少$L给予阿司匹林+’D.##BE嚼服。若应用曾玉杰小剂量阿司匹林（+’D"##BE）至少应于术前$(L服药。不!!【关键词】!冠状动脉疾病；治疗能耐受或禁忌使用阿司匹林者可考虑长期使用氯吡格雷+’［"］!!【中图分类号】&’(")(!【文献标识码】*BEFA替代。!!【文章编号】"##+,%’+$（$##+）#-,#(.+,#.$)")")$!*H0受体拮抗剂!氯吡格雷和噻氯匹定通过与0$M型特殊巯基受体结合，抑制*H0受体的激活，来抑制血小板!!冠心病主要包括稳定型心绞痛（/*0）、不稳定型心绞痛聚集和活化。由于噻氯匹定引起中性粒细胞、血小板减少的风（1*0）、非/2段抬高型心肌梗死（3/2456）、/2段抬高型险更大，现较少使用。阿司匹林和它们的作用机制相互补充，心肌梗死（/2456）。1*0、3/2456、/2456统称为急性冠脉联合应用主要用于3/24*C/和0C6。用药方法：氯吡格雷+’综合征（789:;8<=<>7=?@?>A=；严重者可将心律减慢到’#次FBG>以下。如有最新发表的CN*&62M,2656$O研究和CP5562FCC/,$禁忌或发生严重副作用或效果不佳，可改用钙离子拮抗剂，或研究发现：对年龄Q+’岁，发病"$L内的/2段抬高急性心肌改用长效硝酸酯类。如果患者有静息或夜间心绞痛或变异型心梗死患者，氯吡格雷辅助溶栓能使梗死相关动脉再闭塞、死亡绞痛病史提示血管痉挛，应首选长效硝酸酯类或钙离子拮抗剂艹和心肌梗死复发减少.-R，.#A时进一步改善预后，包括死开始治疗。!,受体阻滞剂与维拉帕米或地尔硫卓联合应用时亡、心肌梗死和需进行血运重建的缺血复发的复合终点下降应当慎重。$#R，而严重出血和颅内出血并发症没有增加。在/2456患")$!介入治疗!/*0经药物治疗效果不好可以考虑介入治疗。者中无论是否采用纤溶治疗，早期应用氯吡格雷（负荷.##$!3/24*C/的治疗［(］BE，+’BEFA）可能使+’岁以下患者获益。$)"!抗栓治疗$)")").!I0"JF#7受体拮抗剂!血小板通过纤维蛋白原与$)")"!抗血小板治疗!目前，具有循证医学证据的抗血小板I0"JF#7受体相结合，使相邻的血小板桥连在一起，是血小药物包括.类：阿司匹林、二磷酸腺苷（*H0）受体拮抗剂、板聚集的“共同最后通路”。目前，可供静脉使用的.种I0静脉血小板膜糖蛋白（I0"JF#7）拮抗剂。"JF#7受体拮抗剂：单克隆抗体阿昔单抗（7J8GSGB7J）；肽$)")")"!阿司匹林!阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，类抑制剂埃替非巴肽（;T:GUGJ7:GA;）以及非肽类抑制剂替罗非从而阻止血栓烷*$的形成。除非有明确禁忌证或存在其他抗班（:G=），可使急性冠状动脉综合征患者的临床事件下降栓治疗的禁忌证，3/24*C/患者，即刻+’D.##BE口服，随.’RD’#R。现有的临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽后均长期治疗，+’D"’#BEFA；怀疑为/2456的胸痛患者，应用于0C6患者抗栓治疗，而埃替非巴肽和替罗非班则被批准应该给予阿司匹林"’#D.##BE嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经用于3/24*C/患者。在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应口腔黏膜吸收更快，随后长期使用，+’D"’#BEFA；稳定型、用I0"JF#7拮抗剂的获益不确定，而出血并发症可能增加。慢性冠状动脉疾病的患者+’D"’#BEFA；3/24*C/或/2456已报道I0"JF#7拮抗剂在肌钙蛋白水平升高的高危患者中获得良好的疗效，部分是因其在介入治疗中的价值。中、高危!!作者单位：万方数据"###$%北京市，卫生部中日友好医院心内科患者的早期，可以在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或 ·GFH·替罗非班。不准备行!"#者，不建议使用阿昔单抗。年龄$%&此在发病F8内到达医院者应即刻进行溶栓治疗，而不应转运岁的患者，不宜采用联合应用溶栓和’!!()"*受体拮抗剂。!"#治疗。在发病F4.+8内行溶栓治疗虽然其疗效不如直接+,+-抗凝治疗!"#，但临床仍能获益，对于有条件转运至能进行急诊!"#的+,+,.-普通肝素（/01）-普通肝素初始剂量可按体重调城市（转运时间M+8）的患者，可转运进行!"#。在9=#发节，现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量病.+8后进行溶栓治疗则无临床益处。在溶栓药物方面，目7.7.234%3/)56（最大量&333/），然后以.+4.&/·56·8前国际上最常用的溶栓药物为替奈普酶（:?N7O!9），该药（最大量.333/）静点，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时O.)+长，给予冲击量后不需要维持静脉滴注，其再通率为%&P间（9!::）目标值范围&34%&;。治疗结束时采用“断乳”左右，与重组组织型纤溶酶原激活剂（QO!9）相近。目前国内的方法逐渐停用，可能有助于减少反跳性血栓形成及缺血)血此药尚在临床试验中。尿激酶和链激酶的再通率为23P4栓事件的发生。%3P。+,+,+-低分子肝素（<=>1）-<=>1与/01相比具有更多F,+-直接!"#-直接!"#再灌注治疗保证了R3P以上患者的的药物代谢动力学和药效学优势。与/10比较，<=>1疗效血流得到稳定改善，H&P以上恢复至:#=#F级。梗死相关血相似或更优，但具有无需监测和操作方便等优势。因此，管再闭塞、缺血复发、再梗死、死亡及颅内出血等重大临床事<>=1已取代/01作为?@:A9"@急性期治疗的一线用药。如件均显著减少。近年研究发现直接!"#与溶栓相比，在一些高果患者由于某些原因推迟进行血运重建（!"#和"9B’），可危亚组患者获益更大，这些高危人群包括心源性休克、心衰、考虑延长<=>1的用药时间（$%C）。前壁心梗、高龄（$%&岁）、就诊迟、糖尿病、既往有心梗@:A=#患者的大规模随机临床试验对<=>1作为溶栓的史、既往有搭桥史的患者。+33G年重新修订的美国9"")919辅助治疗进行探索性研究。AD:E9":7:#=#+&研究为<=>1指南中将9=#合并心源性休克或心衰列为直接!"#的#9类适与多种溶栓药物的联合应用以及%&岁以上患者提供了确实的应证，并明确急诊和择期行经皮冠状动脉腔内成形术（!:"9）良好证据。许多?@:A9"@患者进行!"#时，<=>1逐渐取代均无需心外科急诊备台。但直接!"#的应用仍有一定的局限了/01。@:AA!1取代/01的进性。由于设备和技术要求较高，难于普及开展，时间延误等缺程。在!"#中依诺肝素与替罗非班或埃替非巴肽联合应用是安点，目前大部分患者仍需接受溶栓作为再灌注治疗的手段。全的，有报道指出：在!"#术中，达肝素与阿昔单抗联合应用G-冠心病的二级预防［&］获有益结果。G,.-戒烟-目标是彻底戒烟，不接触吸烟环境。+,F-介入治疗-对于?@:A9"@急诊介入治疗（入院GH8内）G,+-控制血压-目标是所有患者的血压控制在!.G3)R3是否作为常规方法目前尚无肯定的结论。总的治疗原则是应根JJ16（.JJ16S3,.FF5!*）。如果患有糖尿病或慢性肾脏据危险分层决定治疗策略。在:9":#"@7:#=#.H中，根据:#I疾病，则血压控制在!.F3)H3JJ16。如果血压$.G3)R3=#危险评分将/9)?@:A=#患者分为低危、中危、高危组，统JJ16，或者糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压$.F3)H3计结果表明：对肌钙蛋白升高的?@:A9"@患者应及早进行介JJ16，则开始尽可能应用#7受体阻滞剂和（或）9"A#达入治疗，同时应用’!!()"*受体拮抗剂和常规阿司匹林、到目标血压，必要时可以加用噻嗪类利尿剂。肝素、#7受体阻滞剂等药物治疗；对肌钙蛋白不高的低危患G,F-调脂治疗-目标低密度脂蛋白胆固醇（’S#8/)SL酰甘油达标后治疗!"!#$，尽可能使非%"!#$降低到&@01>4：8))#.’.L’07GFX’..#>’9/L体阻滞剂（167）。对于有收缩功能障碍的心力衰竭患者，可/0SFEFH;@@/#>@’@L阻滞剂。80SFEFH;)(8?@/(ABC-*。$;GDX,FH;+<，@448，@A)：>@.9#>@9@L男性腰围应&/4英寸（约A’D*），女性腰围应&’8英寸（约.0UI:IGRID*）。;<2<:O+;D）应&95。[G+XOL%;CM"+RIFH+GTFRHFH;0%FGG;@.（’展之一是明确了降低血中胆固醇（V$）或!"!#$可以大幅遵循指南合理降脂［>］度降低冠心病病死率。>AA/年发表的/S试验是冠心病二级预防里程碑式研究，它入选////例冠心病伴高!"!#$患者，柯元南，范书英用辛伐他汀治疗8(/年，使V$降低@85，!"!#$降低’85，00【关键词】0冠状动脉疾病；高脂血症高密度脂蛋白胆固醇（%"!#$）升高)5，结果冠心病病死00【中图分类号】68/>(/0【文献标识码】1率减少/@5，主要冠心病事件减少’/5，其他心血管终点事00【文章编号】>449#A89@（@449）4.#4/’A#4@件也有大幅度下降。此后发表的$162、!3U3"研究也证明降［@］低V$和!"!#$在冠心病二级预防中有效。Y^S$^US在.8A8例高胆固醇血症而无心肌梗死病史的患者中使用普伐他>0降脂治疗可以大幅度减少冠心病事件汀，使V$降低@45，!"!#$降低@.5，冠心病事件（非致冠心病的主要原因是冠状动脉粥样硬化，动脉粥样硬化也［’］死性心肌梗死或冠心病死亡）减少’>5。1‘$1US-VIb$1US是其他部位动脉病变的主要原因之一。引发动脉粥样硬化的危试验中入选..48例!"!#$正常或轻度升高，%"!#$降低，险因素有很多，例如高脂血症（尤其是高胆固醇血症）、糖尿且无临床心血管动脉粥样硬化证据的患者，用@4?/4*C-:洛病、高血压、肥胖或超重、吸烟等，其中高胆固醇血症是动脉伐他汀治疗，结果与安慰剂组比较，洛伐他汀治疗组!"!#$粥样硬化最重要的危险因素。巨噬细胞吞噬被氧化修饰的低密降低了@85，%"!#$升高了.5，首次急性冠心病事件减少度脂蛋白胆固醇（!"!#$），进入动脉内膜沉积起来，进而诱发炎症反应，形成动脉粥样硬化斑块。现代医学最重要的进了’95，心肌梗死减少了/45。冠脉血运减少了’’5，冠心病事件减少了@85。证明降低V$和!"!#$在冠心病一级预防中同样有效。00作者单位：万方数据>444@A北京市，卫生部中日友好医院心内科@0降脂目标和积极降脂