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时间：2022-02-04
《国泰医疗财团法人国泰综合医院》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、國泰醫療財團法人國泰綜合醫院專案進口藥品治療計畫書IRB計畫編號計畫名稱(中文)(英文)申請醫師醫師一、申請藥品名稱（商品名，學名，製造廠及產地...等）l商品名：l學名：l製造廠：l產地：l藥品提供藥廠：二、申請藥品總數：三、藥品付費方式：□自費使用□藥廠免費提供若日後無法免費供藥時，□以優惠價格提供□依健保規定辦理□其他方式：□其他（請說明）四、使用病患姓名：共人1、2、(請自行增列)五、治療疾病名稱：F-IRB-0106,2014/09/02,初訂2一、給藥方法（含給藥途徑、給藥間隔、劑量、療程…等）二、療效評估：三、預
2、期效果：四、可能產生的副作用、處理方式註：發生副作用時請通報本院臨床研究倫理委員會計畫申請人簽名：日期：F-IRB-0106,2014/09/02,初訂2
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