消化道大出血

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1、消化道出血考研大纲临床诊断分析处理原则上消化道出血病因：1.胃、十二指肠溃疡：占40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡，多数位于球后壁或胃小弯药物引起的溃疡：阿司匹林、吲哚美辛吻合口溃疡：胃肠吻合术后，50%出血，少数病人大出血2.门静脉高压症：占20%～25%，食道胃底静脉曲张，易导致失血性休克，预后较差上消化道出血3.应激性溃疡：占20%，多与休克、复合性创伤、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关多数位于胃，十二指肠较少4.胃癌：进展期或晚期胃癌5.肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：

2、肝内型胆管炎（胆道出血）、肝癌、肝血管瘤、肝外伤上消化道出血—临床分析（1）呕血与黑便＊呕血：幽门以上、出血量大、急黑便：幽门以下、出血量小，速度慢呕吐物的颜色：咖啡色—暗红色—鲜红色↑血液经胃酸作用形成正铁血红素→咖啡色或黑褐色黑便：柏油便—暗红—红血红蛋白的铁经肠液作用形成硫化铁呕血、黑便以及血的颜色取决于出血的速度和出血量的多少，出血部位的高低是次要的上消化道出血—临床分析（2）出血量差异：①食道胃底曲张静脉破裂出血：急、猛，一次出血量常达500～1000ml以上，可休克②溃疡、应激性溃疡、胃癌：急，一次出血量一般<500ml，发生休

3、克的少③胆道出血：量一般不多，一次约200～300ml，很少发生休克，临床表现以便血为主上消化道出血—临床分析（3）病史：①食道胃底曲张静脉破裂出血：有肝炎病史，既往做过上消化道造影或内镜检查证实存在食道胃底静脉曲张②胃、十二指肠溃疡：典型上腹痛，抗酸解痉药物可缓解，或既往坚持过胃镜证实存在溃疡病若病史不典型（没有溃疡病的症状等），需要相应的临床检查来进一步明确上消化道出血—临床分析（4）体检：①蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染表现→食道胃底曲张静脉破裂出血②右上腹不同程度的压痛甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热

4、，并出现黄疸→胆道出血（5）实验室检查：肝功能和血氨血氨↑，凝血功能异常，门脉高压引起出血正常，凝血正常，胃、十二指肠溃疡出血上消化道出血—临床分析（例外）①门脉高压症→食道胃底曲张静脉破裂出血？20%~30%可能是门脉高压性胃病引起10%~15%可能是合并胃、十二指肠溃疡所致②某些十二指肠溃疡或胃癌病例，无症状，以上消化道大出血起病③病因无法明确，罕见病，如食道裂孔疝、胃多发息肉、胃和十二指肠的良性肿瘤、贲门黏膜撕裂综合征（剧烈呕吐），以及血液系统疾病（如血友病）上消化道出血—辅助检查①应用三腔二囊管检查：有效，食管胃底曲张静脉破裂出血；

5、无效，门脉高压性胃病或溃疡病出血可能性较大，实际是实验性治疗②X线钡餐检查：出血期不宜施行。食管静脉曲张或十二指肠溃疡较易发现，胃溃疡因胃内有血块，较难发现。③纤维内镜检查：明确出血部位和性质，同时进行止血。早期（出血后24小时内），阳性率高达95%上消化道出血④选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影：0.5ml/分钟，可显示出血部位，并进一步栓塞止血治疗。安全，应作为首选的诊断方法（but）。⑤放射性核素检查：对间歇性出血的定位，阳性率可达90%以上⑥超声、CT或MRI：有助于发现肝、胆、胰等疾病诊断思路（总结）：是否存在

6、上消化道出血（呕血、黑便）出血病因的判断出血量病史体检化验辅助检查上消化道大出血上消化道大出血—初步处理①建立足够大的静脉通道（中心静脉置管）②扩容：等渗盐水，输入量为失血量的2~3倍，红细胞比容>0.3，补充功能性细胞外液与电解质的丢失，利于抗休克③配血和血常规检查上消化道大出血—初步处理④心电监测生命体征：收缩压<70~90mmHg，心率>130次/分，说明失血量达25%，尽量维持血压90~100/50~60mmHg，心率<100次/分⑤已休克的病人，应留置尿管，尿量和CVP的测定可判断循环容量，指导补液与输血的速度和量⑥止血药物：a.

7、冰盐水+肾上腺素洗胃b.静脉：VitK1，纤维蛋白原，凝血酶、血管加压素（收缩内脏血管，减少血流量）等上消化道大出血—病因处理1.①胃十二指肠溃疡出血：患者<30岁，多急性溃疡，初步处理后，多可止血患者>50岁，或病史较长，慢性溃疡，出血很难自止，病情稳定，尽早手术手术：胃大部切除（切除出血的溃疡，最可靠的方法）若溃疡无法切除，则行溃疡旷置，胃大部切除术上消化道大出血—病因处理②吻合口溃疡出血（胃肠吻合术后），出血多难自止，需尽早手术手术：切除吻合口，再次胃空肠吻合，迷走神经切断术。探查十二指肠残端，若有胃窦残留，应予以切除③药物引起的溃疡

8、：停药后，多可自止上消化道大出血—病因处理2.食管胃底曲张静脉破裂出血：对肝功能差的病人（ChildB或C），以三腔二囊管压迫止血，内镜注射硬化剂或套扎为主的方式对肝功能好的病人