临床医学腹外疝

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1、腹外疝考研大纲(1)疝的基本概念和临床类型。(2)腹股沟区解剖。(3)腹外疝的临床表现、诊断、鉴别诊断要点、外科治疗的基本原则和方法。(4)无张力疝修补术的概念及应用。疝人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域内容物：小肠最多见，其次为大网膜病因腹壁强度降低腹内压增高腹股沟管、股管、脐环腹白线发育不全手术切口愈合不良慢性咳嗽慢性便秘排尿困难搬运重物、腹水、妊娠、婴儿啼哭疝内容物很容易回纳入腹腔疝内容物不能或不能完全回纳回腹腔（网膜）疝内容物强行进入疝囊，不能回纳，静脉回流受阻滑疝：盲肠、乙状结肠，膀胱临床类型—考点：如何区分？易复性疝难

2、复性性疝嵌顿性疝绞窄性疝动脉血流阻断，肠管坏死内容物无血运障碍，无严重临床症状内容物血运障碍，临床症状明显儿童疝嵌顿后不易绞窄特殊类型嵌顿性疝Richter疝（肠管壁疝）Littre疝逆行性嵌顿疝考点二：腹股沟区解剖解剖层次腹外斜肌—腹外斜肌腱膜浅环腔隙韧带耻骨疏韧带腹内斜肌和腹横肌—弓状下缘联合腱（腹股沟镰）腹横筋膜—后壁深环4～5cm考点二：腹股沟区解剖腹股沟管四壁：前壁：腹外斜肌腱膜，外侧1/3腹内斜肌后壁：腹横筋膜，内侧1/3联合腱上壁：腹内斜肌和腹横肌弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带两环：内环（深环）：腹横筋膜外环（浅环）：腹外斜肌腱膜内容物：男性：精索女性：子宫

3、圆韧带考点二：腹股沟区解剖直疝三角（海氏三角）三边：外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带意义：直疝在此由后向前突出疝囊颈在腹部下动脉的内侧腹股沟疝概要腹股沟疝—斜疝和直疝斜疝：最常见的腹外疝，右侧多见男：女=15：1腹股沟区的概念腹股沟疝发病机制1.先天性解剖异常：腹膜随睾丸下降形成鞘突鞘突闭锁不全，形成先天性疝疝囊右侧睾丸下降比左侧晚2.后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝都存在不同程度的腹横筋膜薄弱或缺损腹横筋膜和腹内斜肌的收缩，使凹间韧带覆盖内环腹内斜肌弓状下缘发育不全，易导致直疝腹股沟疝临床表现胀痛不适嵌顿疝局部疼痛明显，可伴有机械性肠梗阻症状腹股沟区可

4、复性肿物出现消失站立行走咳嗽劳动或运动平卧休息用手将肿物还纳症状严重。但肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解，不可认为病情好转。考点三：腹股沟疝—斜疝与直疝的鉴别腹股沟疝鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：局限在阴囊内，不能扪及实质感的睾丸，透光试验阳性2.交通性鞘膜积液：站立时增大，平卧后缩小，透光试验阳性3.精索鞘膜积液：较小，位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动4.隐睾：睾丸下降不全，较小，挤压有胀痛感，阴囊内睾丸缺如。5.急性肠梗阻：患者以肠梗阻起病，尤其病人肥胖或者疝块较小，容易漏诊疝的存在，最终容易导致绞窄发生。腹股沟疝—治疗非手术治疗1岁以下的婴儿和年迈

5、体弱长期卧床的老人考点四：腹股沟疝—治疗手术治疗慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水—术前处理，减少复发（一）传统疝修补术高位：内环口（腹膜外脂肪，腹膜增厚）婴幼儿：单纯高位结扎绞窄性疝：避免修补，感染可使修补失败前壁：Furguson法后壁：Bassini法Halsted法McVay法（股疝）Shouldice法疝囊高位结扎修补腹股沟管壁传统手术缝合张力大，术后疼痛明显，易复发等缺点疼痛轻恢复快复发率低平片无张力疝修补术Lichtenstein手术巨大补片加强内脏囊手术Stoppa手术疝环充填式无张力疝修补术Rutkow手术补片放置于腹股沟管后壁腹膜前间隙修补锥形网塞置入内环

6、并固定腹股沟疝（二）无张力疝修补术异物，有排异和感染的风险腹股沟疝创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低、美容、双侧疝、复发疝、隐匿疝有优势全身麻醉、费用高（三）腹腔镜疝疝修补术1.TAPP(TAPA,transabdominalpreperitonealapproach,经腹腹膜前法）2.TEP(TEPA,totallyextraperitonealapproach,完全腹膜外法）3.IPOM（intraperitonealmeshtechnique,经腹腔补片置入技术）4.单纯疝环缝合法考点五：腹股沟疝嵌顿疝手法复位：1.嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，腹部无压痛或腹

7、膜刺激征2.年老体弱或伴有其他严重疾病，估计肠袢尚未绞窄坏死嵌顿疝和绞窄疝的处理（一）头低足高吗啡或杜冷丁—止痛、镇静、松弛腹肌托起阴囊，轻柔的将疝块推向腹腔，另一手轻柔按摩浅环和深环复位后严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻表现，尽早探查腹股沟疝嵌顿疝原则上尽早手术，手术的关键是判断肠管活力嵌顿疝和绞窄疝的处理（二）肠管紫黑色失去光泽和弹性刺激后无蠕动肠系膜内无动脉搏动无还纳，修补系膜根部注射0.25-0.5%普鲁卡因60-80ml温盐水纱布覆盖肠管或暂时送回腹腔不能肯定肠壁转为红色，肠管蠕动，肠系膜