查漏补种接种率快速评估表.doc

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1、附件6：查漏补种接种率快速评估表被调查单位:_____县(市、区)乡(镇、街道)调查时间:______年___月___日调查地点类型:1.农村2.城区3.集贸市场4.其它调查人：编号性别出生日期年龄居住形式本次查漏补种是否应补种本次查漏补种是否补种本次接种是否上证未完成补种原因备注是否是否ABC1针次2针次3针次1针次2针次3针次　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否

2、　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　　　　ABC　　　　　

3、　　　是否　　　　ABC　　　　　　　　是否　居住形式:A:常住人口B:外来人口且居住时间超过3个月C:外来人口且居住时间少于3个月。未接种原因:1.不知道要接种。2.拒绝接种。3.其它