幼儿园常用表格

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Y——1新生入园前健康及饮食调查表幼儿姓名__________出生年月____________性别______班级__________填表日期____________出生情况曾患病情况传染病接触情况进餐情况足月哮喘甲肝挑食顺产气管炎乙肝偏好何种食物难产肺炎结核病食量大胎吸癫痫腮腺炎食量小产钳高烧抽筋水痘食量适中破腹产习惯性脱臼痢疾完全独立进餐窒息传染病其它偶尔独立进餐出生体重其他疾病体质情况完全要人喂出生身长有无过敏史对何种食物过敏出生评分家庭成员及带养情况家庭环境及有无特殊情况Y——2饮食情况荤菜类喜欢不喜欢蔬菜类喜欢不喜欢豆制品喜欢不喜欢面食类喜欢不喜欢

1鸡青菜豆腐肉包子鸭芹菜白干菜包子鱼西红柿香干糖三角虾茄子豆腐果豆沙包鸡蛋黄瓜豆芽水饺牛肉土豆千张馄炖猪肉豆角素鸡花卷猪肝韭菜油面筋油炸点心其它其它其它其它家长建议及要求备注您的孩子在家中最喜欢吃哪些菜请列举1~3菜名：BJ——1晨间检查表日期班级姓名晨间异常情况（带药名称、剂量）持续日期处理最后诊断总病程（天）备注

2BJ——2全日观察记录（保健室用）日期班级姓名晨间症状精神食欲体温呼吸心率大便睡眠其他症状护理及治疗上午下午次数性质

3BJ——3幼儿在园病情记录姓名：班级：患病时间：

4在班级患病情况保健室观察记录处理幼儿在园病情记录姓名：班级：患病时间：在班级患病情况保健室观察记录处理BJ——4身高、体重、视力测量登记表班级：_________序号姓名出生年月日性别年月日序号姓名出生年月日性别年月日身高cm体重kg视力身高cm体重kg视力左右右右

511922032142252362472582692710281129123013311432153316341736BJ——5身高、体重、视力评价统计表________________年____月身高体重视力备注

6班级受检人数上中下均数以上上中下均数以上上中下均数以上人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%人数%ST——1食物用量记录表__________月____日至______月____日日期就餐人数食物名称（千克）

7大米星期一星期二星期三星期四星期五合计ST——2食物营养统计表日期：_________食物名称重量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）热卡（卡）钙（mg）磷（mg）铁（mg）锌（mg）视黄醇当量(微克)VitB1（mg）B2（mg）尼克酸（mg）VitC（mg）

8平均每人所得营养素推荐摄入量占推荐量百分数ST——3热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）_______________年______月____日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物谷类其他植物性食物

9月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：热量、蛋白质、动物脂肪占总摄入量（%）________________年____月_____日热量营养素来源分布（卡）蛋白质来源分布（克）动物性脂肪（克）蛋白质脂肪碳水化合物豆类动物性食物谷类其他植物性食物月摄入量合理百分比站总摄入量营养分析：ST——4幼儿园伙食（月）结算表_____________年______月项目班级班级人数实际伙食费项目食品用量（月）用量金额项目金额

10本月收入本月结存小一班米面上月累计结余小二班荤菜小托班蔬菜本月结余中一班豆制品本月累计结余中二班鸡蛋大班水果盈%乳制品亏%合计油、燃料等外购点心教工伙食明细本月就餐人数备注本月收入本月支出本月结余合计累计结余BJ——6幼儿患病情况记录表班级：_____________________________年编号姓名月月月月月次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称次数疾病名称

11患病人数患病率%BJ——7多发病、传染病统计表年月班级总人数多发病传染病上感支气管炎水痘腮腺炎人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%人数患病率%

12合计全园AQ——5事故个案分析表班级：_________幼儿姓名：________________发生日期：____________________幼儿发生损伤的详细情况损伤过程发生损伤时三位老师正在做什么个案分析

13损伤名称备注AQ——6损伤、差错、事故登记表日期班级幼儿姓名性别年龄损伤名称发生情况损伤处理当班老师不安全因素纠正情况

14AQ——7幼儿园安全事故登记表园名园长姓名保健员姓名

15幼儿姓名性别年龄当事人日期、时间地点主要情节处理意见家长意见家长签名：____________年月日备注填表日期：_______________填表人姓名：______________AQ——1安全检查记录表年月日检查项目检查情况处理意见处理结果检查人

16环境（操场、楼梯、草坪、围墙、地面等）大型玩具（牢固性、安全防护等）房屋设备（门窗、地面等家具（桌椅、琴、凳各类储物柜）玩、教具（材料、形状、破损、消毒等）午睡室（床、被褥、幼儿物品摆放等）盥洗室（地面、便池、水池等）电器（插座、电线位置等）幼儿用品（水杯、毛巾、自带物品等）注：安全人员定期检查，并将结果交保健室保存AQ——2班级安全、护理检查表班级安全幼儿护理总分日期洗手进餐午睡

17安全意识户外活动进餐安全睡眠安全物品摆放水电门窗户外活动幼儿衣着观察表记录评分标准——很好：3分；较好：2分；一般：1分；差：0分BJ——8药品登记表

18购药日期药品名称单位单价数量合计生产日期或批号有效期失效期学期结束药品结存BJ——9保健室用药登记

19取药日期姓名药品名称数量取药原因备注BJ——10

20体弱儿管理目录类别_________序号班级姓名收案日期结案日期页数备注序号班级姓名收案日期结案日期页数备注1.192.203.214.225.236.247.258.269.2710.2811.2912.3013.3114.3215.3316.3417.3518.36

21BJ——11体弱儿、肥胖儿管理表姓名___________性别________出生年月_____________类别__________日期身高评价体重评价主要症状、体征矫治指导内容转归BJ——12

22每月体格发育测量与评价记录表班级姓名性别月月月月备注体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度体重身高血压肥胖度kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%kg评价cm评价Kpa%BY——1幼儿在园生活情况记录表

23日期姓名进餐情况运动情况午睡时间其它饭量蔬菜量荤菜量食欲进餐速度方式时间是否愿意运动不足半小时半小时至一小时一小时以上不睡1碗2碗2碗以上多中等少多中等少好中差快中慢是否BJ——13幼儿健康状况学期汇报

24班级_____________________年姓名体重身高视力血色素血微量元素体检结论备注公斤评价厘米评价左右克/升铜umol/L锌umol/L钙mmol/L镁mmol/L铁mmol/L正常值4.9以上120~14011.8~39.376.5~1701.55~2.101.12~2.067.52~11.82本班幼儿体检分析：Y——4

25入园儿童基本情况记录表编号入园日期班级姓名性别出生年月日家庭详细住址电话备注Y——3

26班级：儿童体检记录表（个体/每半年1次）姓名性别出生年月日测量日期实足年龄体重身高视力龋齿公斤评价厘米评价左右BJ——14

27体弱儿记录表班级姓名性别年龄体弱儿原因登记日期护理和矫治情况转归BJ——15

28传染病记录表班级姓名性别年龄疾病名称发病日期登记日期处理（患儿及班级）回园日期BJ——16

29儿童意外伤害（事故）记录表事故发生情况：（写明时间、地点、场合、原因和损伤部位）处理：（写清是何种损伤和处理方法）结局：（写清是否恢复和恢复的时间）分析：（事故性质：如责任事故或一般事故）BJ——17

30预防接种查验记录表班级姓名年龄基础免疫接种疫苗名称完成未完成乙脑流脑麻风腮甲肝流感白破二联水痘轮状病毒注：基础疫苗指的是卡介苗、乙肝疫苗（3针）、脊灰糖丸、百白破和麻疹疫苗。基础免疫栏中完成打√，未完成注明具体疫苗名称BJ——18

31儿童常见病记录表班级姓名性别年龄疾病名称患病日期登记日期处理转归/日期BJ——19

32健康教育记录表日期健康教育形式健康教育内容撰稿人/讲课人ST——5

33幼儿园中餐能量及营养素摄入量分析表（一）平均每日数食物名称全园总消耗量（斤）平均每人午餐进食量g热能kcal蛋白质g脂肪g碳水化合物g视黄醇当量ug硫胺素mg核黄素mg抗坏血酸mg钙mg铁mg锌mg合计人均摄入量按35%计算比较%ST——6

34热量来源分布（二）优质蛋白质来源（三）蛋白质脂肪碳水化合物动物类蛋白大豆类蛋白摄入量（kcal）摄入量g占总热量的百分比%12%~15%25%~30%50%~60%占蛋白质总量百分比%（＞30%）ST——8带量食谱记录表（克）年月日——年月日

35食谱谷薯类肉、蛋、禽、水产类豆类蔬菜类其他品种调味品星期一早餐水果午餐下午点星期二早餐水果午餐下午点星期三早餐水果午餐下午点星期四早餐水果午餐下午点星期五早餐水果午餐下午点BY——2全日观察记录表（班级记录）

36班级______日期姓名晨间情况上午观察情况下午观察情况签名精神食欲咳嗽大便其它睡眠精神大便服药其它好差好差轻重次数性质好差好差次数性质卫生检查（班级部分）

37检查日期________年______月_____日班级活动室午睡室盥洗室环境清洁消毒执行情况其它门窗地面桌椅玩具柜灯电扇空调琴书架毛巾架水桶杯子杯柜门窗地面被褥枕套床灯电扇空调门窗地面水池便池拖把池毛巾毛巾架过道走廊楼梯室外环境空间毛巾餐巾玩具茶杯餐桌洗手蚊蝇老鼠蟑螂

38进餐环节检查评分表日期班级早餐水果午餐下午点桌椅消毒幼儿洗手早餐摆放幼儿饭后漱口幼儿洗手水果摆放餐桌消毒餐桌消毒进餐不等待幼儿洗手教师照看洗手餐具摆放幼儿进食量餐后饭桌清洁幼儿饭后漱口餐桌消毒点心摆放幼儿不等待幼儿洗手