初级护师-妇产科护理学 第十章　分娩期并发症妇女的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　妇产科护理学第十章　分娩期并发症妇女的护理　　第一节　胎膜早破　　胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。　　常见的分娩期并发症，妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%；妊娠不满37周的胎膜早破发生率为2.0%～3.5%。　　病因　　1.机械性刺激。　　2.羊膜腔内压力升高。　　3.宫颈内口松弛。　　4.下生殖道感染。　　5.胎膜发育不良。　　临床表现　　1.症状：孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时，羊水即流出。　　2.体征：行阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎儿先露部可见到流液量增多。　　3.并发症：早产、感染和脐带脱垂。　　辅助检查　　1.阴道液酸碱度检查：用pH试纸检查，若流出液pH≥6.5时，视为阳性，准确率可达90%。　　2.阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水，准确率达95%。　　3.羊膜镜检查：可直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可确诊为胎膜早破。　　对母儿的影响　　　　1.对母体的影响破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。破膜有时引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。　　2.对胎儿的影响常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。　　预防　　1.积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导。　　2.妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压。　　3.宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14～16周行宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。　　治疗原则　　1.住院待产，严密注意胎心音变化。胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛诊与阴道检查。　　2.严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。　　3.一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。　　4.妊娠＜35周时，给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次，共2次，以促胎肺成熟。　　5.终止妊娠监测胎心NST、阴道检查以确定有无隐性脐带脱垂，若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩；　　孕期达35周以上并有分娩发动，可自然分娩；　　孕龄＜37周，已临产，或孕龄达37周，在破膜12～18小时后尚未临产者，均可采取措施，尽快结束分娩。　　护理措施　　1.住院待产　胎先露部未衔接者绝对卧床休息，侧卧位，抬高臀部，以防脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫。

1初级护师考试辅导　　　　　　　妇产科护理学　　2.密切观察　定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等；注意胎心率的变化，监测胎动及胎儿宫内安危；严密观察产妇的生命体征，白细胞计数，了解感染的征象。　　3.外阴护理　保持外阴清洁，放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥；每日用1:5000稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部2次。　　4.遵医嘱用药　遵医嘱给予抗生素预防感染，给予地塞米松促胎肺成熟。　　5.掌握终止妊娠指征。　　6.心理护理。　　7.健康教育　使孕妇重视妊娠期卫生保健，积极预防和治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交，避免负重及腹部受压；子宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14～16周行子宫颈环扎术，环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。　　　　　　第二节　产后出血　　胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称产后出血。产后出血是我国居产妇死亡原因的首位。病因代表疾病宫缩乏力（是产后出血最常见原因）精神过度紧张，产程时间过长或难产、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫肌瘤、膀胱、直肠过度充盈胎盘因素胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留软产道裂伤急产、子宫收缩过强、产程进展过快、保护会阴不当凝血功能障碍血小板减少症、再生障碍性贫血、重型肝炎、重度妊娠期高血压疾病、重度胎盘早剥、羊水栓塞、DIC　　临床表现　　1.症状　　产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。　　软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。　　2.体征　　子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到子宫底，按摩后子宫收缩变硬。　　血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，子宫底可升高。　　软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。　　治疗原则宫缩乏力按摩子宫、缩宫素、纱条填塞法、结扎子宫动脉、直至子宫切除

2初级护师考试辅导　　　　　　　妇产科护理学胎盘因素尽快完整娩出胎盘、若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。软产道裂伤及时准确地修复缝合凝血功能障碍应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗　　用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。　　　　预防　　（一）妊娠期　　1.加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠。　　2.对高危妊娠者，如妊娠期高血压疾病、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。　　（二）分娩期　　1.第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静药以保证产妇的休息。　　2.第二产程　　>>严格执行无菌技术；　　>>指导产妇正确使用腹压；　　>>适时适度做会阴侧切；　　>>胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；　　>>胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素。　　3.第三产程正确处理胎盘娩出和测量流血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。　　　　（三）产褥期　　1.产后2小时内，需留在产房接受监护。密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。　　2.督促产妇及时排空膀胱。

3初级护师考试辅导　　　　　　　妇产科护理学　　3.早吸吮，可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。　　4.对于高危产妇，注意保持静脉通道通畅，充分做好输血和急救的准备并做好产妇的保暖。　　护理措施宫缩乏力按摩子宫、缩宫素、及时配合医师做好结扎髂内动脉、子宫动脉，必要时做好子宫次全切除术的术前准备胎盘因素胎盘剥离不全、滞留、粘连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排除。软产道裂伤及时准确地修复缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。凝血功能障碍立即通知医生，同时取血做凝血试验及配血备用。如血小板减少症、再障应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应配合医师全力抢救。　　失血性休克的护理　　>>及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则；　　>>保持环境安静，平卧、吸氧、保暖；　　>>严密观察并详细记录病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；　　>>观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；　　>>观察会阴伤口情况及严格会阴护理；遵医嘱给予抗生素防治感染；　　>>鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进富含铁、蛋白质、维生素的食物，注意少食多餐。　　心理护理和健康教育　　产妇由于大量失血抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。　　出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间，指导产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。　　　　第三节　羊水栓塞　　羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。　　临床表现　　　　大多发病突然，开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，迅速出现循环衰竭，进入休克或昏迷状态，严重者发病急骤，可于数分钟内迅速死亡。　　全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑；阴道流血不止；切口渗血不凝。　　治疗原则：一旦发生羊水栓塞，应立刻抢救。　　（1）最初阶段治疗　　1.供氧。　　2.抗过敏：糖皮质激素。　　3.解痉：阿托品、罂粟碱。　　4.纠正心力衰竭消除肺水肿：毛花苷丙、呋塞米。　　5.抗休克纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠。　　（2）DIC阶段应早期抗凝，补充凝血因子，应用肝素；晚期抗纤溶同时补充凝血因子，防止大出血。　　（3）少尿或无尿阶段要及时应用利尿药，预防与治疗肾衰竭。　　产科处理　　原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善，并已纠正凝血功能障碍后再处理分娩。

4初级护师考试辅导　　　　　　　妇产科护理学　　（1）第一产程：应立即行剖宫产结束分娩以去除病因。　　（2）第二产程：可根据情况经阴道助产结束分娩。　　（3）无法控制的子宫出血：同时行子宫切除术。　　（4）中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术，进行抢救。　　（5）发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。　　护理措施　　1.陪伴病人，密切观察病情，发现异常情况，及时正确处理。　　2.产程与生命体征的监测。　　（1）监测产程进展、宫缩强度与胎儿情况。　　（2）密切观察出血量、凝血情况。　　（3）严密监测并记录病人的生命体征。　　3.提供心理支持。