5第五节-结膜病

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第五章结膜病

1概述沙眼细菌性结膜炎一、急性或亚急性细菌性结膜炎二、慢性结膜炎三、淋菌性结膜炎病毒性结膜炎一、流行性角结膜炎二、流行性出血性结膜炎过敏性结膜炎变性性结膜病一、翼状胬肉二、结膜结石主要内容

2概述

3结膜（conjunctiva）是一层半透明的黏膜组织，富含神经和血管。角膜疾病、泪道和泪腺疾病容易相互影响。概述

4结膜的大部分表面暴露于外界，当眼表的御防能力减弱或外界致病因素增强时，就会引起结膜组织的炎症发生，这种炎症统称为结膜炎（conjunctivitis）。结膜炎是眼科最常见的疾病，其次为结膜变性性疾病。概述

5微生物感染是最常见的原因，可为：细菌、病毒、衣原体。理化因素刺激。也可由免疫性病变（过敏性）、全身疾病、临近组织炎症蔓延引起。病因概述

6症状常有异物感、烧灼感、发痒、分泌物增多。体征主要有结膜充血、分泌物、乳头增生、结膜水肿和滤泡等。临床表现概述

7结膜充血：指结膜血管扩张、不伴有渗出和细胞浸润，是急性结膜炎最常见的体征。特点表层血管充血，以穹隆部明显，向角膜缘方向充血减轻；表层血管随结膜机械性移动而移动；局部点用0.1%肾上腺素后充血消失。临床表现概述

8分泌物：为各种急性结膜炎共有的体征。细菌性结膜炎----浆液、黏液或脓性；过敏性结膜炎----黏稠丝状；病毒性结膜炎----水样或浆液性；淋球菌性结膜炎----大量脓性分泌物。临床表现概述

9球结膜水肿：血管扩张时，渗出液进入到疏松的球结膜下组织。严重时，球结膜可突出于睑裂之外。乳头增生：多见于睑结膜，是结膜炎症的一种非特异性体征。裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达顶端，并呈轮辐样散开。临床表现概述

10滤泡形成：外观呈黄白色圆形隆起的结膜改变，常分布于上睑结膜和下穹隆结膜，是由淋巴细胞反应引起。耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的一个重要体征，是与其他类型结膜炎的重要鉴别点。还可见于衣原体性和淋球菌性结膜炎。临床表现概述

111．临床检查是最基本、最重要的诊断依据。临床症状和主要体征出现的部位不同，有助于结膜炎的鉴别诊断。分泌物的多少及性质，耳前淋巴结是否肿大，都有助于诊断。检查及诊断概述

122.病原学检查结膜分泌物涂片和刮片，确定有无细菌感染；必要时可做细菌和真菌的培养；血清学检查，有助于病毒性结膜炎的诊断。检查及诊断概述

133．细胞学检查不同类型的结膜炎的细胞反应不相同。细菌性结膜炎涂片中，多形核白细胞占多数；病毒性结膜炎则是淋巴细胞占多数；衣原体结膜炎涂片是中性粒细胞和淋巴细胞各占一半；过敏性结膜炎标本中，则可见嗜酸和嗜碱性粒细胞。检查及诊断概述

14治疗针对病因，局部给药为主，必要时全身用药。急性期禁忌包扎患眼。治疗原则概述

15沙眼

16沙眼（trachoma）是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结角膜炎。沙眼衣原体由我国汤飞凡、张小楼等于1955年用鸡胚培养法在世界上首次分离出。沙眼

17由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染所致。通过直接接触或污染物间接传播。病因沙眼

18一般起病缓慢，多为双眼发病。潜伏期5～14天。成人初发时呈急性或亚急性结膜炎表现，早期即出现并发症。婴幼儿患病后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。临床表现沙眼

19急性期：畏光、流泪、异物感及黏液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，滤泡。角膜上皮点状浸润。慢性期病人眼痒、异物感和烧灼感。睑结膜污秽肥厚，乳头、滤泡增生，以上睑结膜和上穹隆部结膜显著。临床表现沙眼

20早期即可出现角膜血管翳、可影响视力、结膜瘢痕、Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。临床表现沙眼

21睑内翻及倒睫是沙眼常见的并发症。睑板肥厚变形+睑结膜瘢痕收缩形成睑内翻。睫毛根部附近瘢痕，改变睫毛方向，形成倒睫。上睑下垂细胞浸润和组织增生，重量增加，müller肌作用亦减弱，呈下垂状态。后遗症和并发症沙眼

22实质性角结膜干燥症结膜瘢痕破坏结膜的杯状细胞和副泪腺，泪腺排出口堵塞，泪液减少，角结膜干燥混浊，眼表上皮逐渐角化。慢性泪囊炎累及泪道黏膜，使鼻泪管狭窄或阻塞所致。后遗症和并发症沙眼

23睑球粘连结膜穹隆部因瘢痕收缩而变浅或完全消失，严重者眼球运动受限。角膜混浊严重的角膜血管翳、睑内翻、倒睫、沙眼性角膜溃疡及角膜干燥角化，均可导致角膜混浊。后遗症和并发症沙眼

24典型的沙眼根据睑结膜的乳头、滤泡、角膜血管翳和结膜瘢痕可做出诊断。早期诊断较困难。诊断沙眼

25WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：（1）上睑结膜5个以上滤泡；（2）典型的结膜瘢痕；（3）角膜缘滤泡或Herbert小凹；（4）广泛的角膜血管翳。诊断沙眼

26实验室检查：（1）细胞学特点是可检出淋巴细胞和浆细胞。（2）结膜刮片染色检查可显示沙眼包涵体。（3）荧光抗体染色、酶联免疫测定、PCR等方法都有高敏感性和高特异性。诊断沙眼

27分期我国1979年在全国第二届眼科学术会议上制定以下的分期法：（1）Ⅰ期（进行活动期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆部结膜模糊不清，有角膜血管翳。（2）Ⅱ期（退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少部分活动病变。（3）Ⅲ期（完全瘢痕期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。诊断沙眼

28慢性滤泡性结膜炎常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹隆及下睑结膜见滤泡，无融合倾向。结膜充血，分泌物，可自愈，无角膜血管翳。无结膜充血及分泌物等称为结膜滤泡症。一般不需要治疗。鉴别诊断沙眼

29春季结膜炎多见于青少年，有季节性发病或加重病史。自觉眼部奇痒，有丝状分泌物，夜间症状加重，可有家族过敏史。睑结膜乳头大而扁平，形如卵石，上穹隆部无病变，也无角膜血管翳。结膜刮片中可见大量嗜酸性粒细胞。巨乳头性结膜炎明确的角膜接触镜配戴史。鉴别诊断沙眼

30包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗。局部用0.1%利福平、10%～30%磺胺醋酰钠滴眼液等点眼。夜间使用四环素类、红霉素类眼膏，疗程最少10～12周。急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，一般疗程3～4周。可选用红霉素、强力霉素或四环素。孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素。治疗沙眼

31

32并发症的治疗主要是针对沙眼的后遗症及并发症进行手术治疗。治疗沙眼

33细菌性结膜炎

34又称为急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”。多见于春秋季节，是一种常见的传染性眼病。一、急性或亚急性细菌性结膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）

35常见的致病菌为肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、koch-week’s杆菌、金黄色葡萄球菌等。一、急性或亚急性细菌性结膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）病因

36发病急，潜伏期1～3天。两眼同时或先后发病，3～4天达高峰期。自觉流泪、异物感、灼热感或刺痛等。眼部分泌物多，眼睑肿胀，结膜充血，脓性分泌物。可发生结膜下出血斑点或边缘性角膜浸润或溃疡。一、急性或亚急性细菌性结膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）临床表现

37保持结膜囊清洁分泌物较多时，可用生理盐水或3%硼酸溶液冲洗结膜囊。局部治疗选用抗生素眼药水点眼，睡前涂抗生素眼膏。最好根据细菌学检查结果选择用药。并发角膜炎时按角膜炎原则处理。禁忌热敷及包盖病眼。本病具有自限性，通常情况下需10～14天。一、急性或亚急性细菌性结膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）治疗

38严格搞好个人卫生和集体卫生。急性期病人应隔离，防止传染。一眼患病应注意另一只眼的预防。医护人员须防交叉感染。一、急性或亚急性细菌性结膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis）治疗

39慢性结膜炎（chronicconjunctivitis）为各种原因引起的结膜慢性炎症，无季节性。二、慢性结膜炎（chronicconjunctivitis）概述

40可由急性结膜炎治疗不当演变而来；也可为毒力不强的细菌感染后，一开始就呈慢性过程。还可由不良环境刺激引起。可继发于其他眼病。金黄色葡萄球菌和莫阿菌是本病最常见的两种病原体。二、慢性结膜炎（chronicconjunctivitis）病因

41进展缓慢，持续时间长，多为双侧性。病人自觉眼痒、烧灼感、干涩感和视疲劳结膜轻度充血，可有睑结膜肥厚、粗糙及乳头增生，分泌物为黏液性或白色泡沫样。可伴有眦角溃疡或溃疡性睑缘炎。二、慢性结膜炎（chronicconjunctivitis）临床表现

42首先要查找致病原因，而后针对不同的致病因素进行恰当治疗。细菌感染者给予适当抗生素眼药水及眼膏，或根据细菌培养和药敏试验调整用药。非细菌感染者，应查找病因并去除之，局部应用0.25%～0.5%硫酸锌滴眼液点眼。二、慢性结膜炎（chronicconjunctivitis）治疗

43淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）俗称脓漏眼，是一种传染性极强、破坏性很大的急性化脓性结膜炎症。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）概述

44病原体为淋病双球菌。成人主要是通过生殖器-眼接触传播而感染。新生儿则通过患有淋菌性阴道炎的母体产道分泌物直接传染。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）病因

45潜伏期2～3天，双眼或单眼发病。病情急剧发展，有畏光、流泪，眼睑高度水肿，睑球结膜充血，球结膜水肿。病初分泌物为浆液性或血性，不久变为脓性，自睑缘源源不断的流出，故称脓漏眼。常有耳前淋巴结肿大和压痛。可并发角膜溃疡甚至眼内炎。新生儿淋菌性结膜炎临床表现与成年人相似，但相对较重。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）临床表现

46局部治疗与全身用药并重。1.局部治疗用生理盐水或1︰10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，冲洗时头偏向患侧。选用5000U/ml～10000U/ml青霉素眼药水、15%磺胺醋酰钠、0.1%利福平、0.5%氯霉素等滴眼液局部频点。抗生素眼膏每晚睡前涂眼。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）治疗

472．全身治疗应全身及时使用足量的抗生素。新生儿用青霉素10万U/(kg·d)，静滴或分四次肌注，连用7天；或用头孢曲松钠（0.125g，肌注）。成人大剂量应用青霉素或头孢曲松钠，连续5天，对青霉素过敏者可用喹喏酮类药物。伴有衣原体感染者加用四环素、红霉素、强力霉素等药物。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）治疗

48患者须隔离。严格消毒患者和医生用过的器具。一眼患病应防止感染另一眼。医生检查病人时，应戴保护眼镜，并在检查后洗手，以预防交叉感染。三、淋菌性结膜炎（gonococcalconjunctivitis）预防

49病毒性结膜炎

50病毒性结膜炎（viralconjunctivitis）是一种常见的结膜炎，可由多种病毒引起，通常有自限性。临床常见的有流行性角结膜炎和流行性出血性结膜炎。病毒性结膜炎（viralconjunctivitis）概述

51一种强传染性的接触性传染病。病因由腺病毒8、19、29和37型引起。潜伏期5～7天。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis）概述

52起病急，症状重，双眼发病。主要症状有充血、疼痛、畏光和水样分泌物。在急性期表现出眼睑水肿，结膜充血水肿，滤泡增生，结膜下出血，伴耳前淋巴结肿大和压痛。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis）临床表现

53在发病数天后，角膜可出现弥散的斑点状上皮浸润，2周后发展为上皮下浸润，主要在中央角膜，角膜敏感性正常。上皮下浸润是由迟发性过敏反应引起。结膜炎症最长持续3～4周，原发症状消退后，角膜混浊数月后可消失。儿童发病可伴发热、咽痛和中耳炎等。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis）临床表现

54局部冷敷和使用血管收缩剂，可减轻症状。急性期可使用抗病毒药物，以抑制病毒复制。若合并有细菌感染时加用抗生素滴眼液。如果出现严重的膜（真膜或伪膜）、上皮或上皮下角膜炎时，可考虑使用糖皮质激素滴眼液，但应掌握使用时间和频度。一、流行性角结膜炎（epidemickeratoconjunctivitis）治疗

55一种暴发流行的自限性眼部传染病。病因70型肠道病毒。潜伏期短，多在24小时内发病。二、流行性出血性结膜炎（epidemichemorrhagicconjunctivitis）概述

56常见症状有异物感、疼痛、畏光、流泪，眼睑水肿等，睑球结膜充血，球结膜水肿，滤泡增生，伴上皮性角膜炎和耳前淋巴结肿大。球结膜下出血呈片状或点状，从上方球结膜开始向下方球结膜蔓延。部分病人有发热和全身肌肉疼痛。二、流行性出血性结膜炎（epidemichemorrhagicconjunctivitis）临床表现

57有自限性，治疗同流行性角结膜炎。加强个人卫生和医院管理，防止传播。二、流行性出血性结膜炎（epidemichemorrhagicconjunctivitis）治疗和预防

58过敏性结膜炎

59由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。有速发型和迟发型两种。过敏性结膜炎（allergicconjunctivitis）概述

60速发型：致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等。迟发型：一般由阿托品、新霉素、广谱抗生素及缩瞳剂等药物引起。过敏性结膜炎（allergicconjunctivitis）病因

61急性起病，多为局部应用药物过敏引起，眼部奇痒，有异物感。眼睑红肿或呈湿疹样改变。结膜充血、水肿，睑结膜乳头、滤泡增生。部分患者可伴全身过敏表现。过敏性结膜炎（allergicconjunctivitis）临床表现

62查找过敏原，避免再次接触。局部点用糖皮质激素眼药、血管收缩剂、抗组胺药滴眼液及细胞膜稳定剂。严重者可加用全身抗过敏药。过敏性结膜炎（allergicconjunctivitis）治疗

63变性性结膜病

64翼状胬肉（pterygium）是一种慢性炎症性病变，为睑裂区肥厚的球结膜及结膜下的纤维血管组织，呈三角形向角膜侵入，形态似翼状而得名。一、翼状胬肉概述

65具体病因不明。可能与环境因素有关，多见于近地球赤道和户外工作的人群。多在睑裂斑的基础上发展而成。遗传对本病也有一定影响。一、翼状胬肉病因

66多双眼发病。常发生于睑裂部鼻侧球结膜上。多无自觉症状，或仅有轻度不适。伸展至角膜时，引起逆规性散光。遮盖瞳孔区时，可影响视力。一、翼状胬肉临床表现

67胬肉肥厚隆起，呈三角形，尖端伸向角膜。尖端为头部，角膜缘处为颈部，球结膜上为体部。进行期，表现为充血、肥厚，头部前端角膜灰白色浸润。静止期，胬肉薄而不充血，颈部和体部血管纤细（如下图）。一、翼状胬肉临床表现

68翼状胬肉一、翼状胬肉

69检查见睑裂区呈翼状的纤维血管组织侵入角膜即可诊断。但应与假性胬肉及睑裂斑相鉴别。1.假性胬肉是因炎症或损伤而导致的球结膜与角膜间的粘连。2.睑裂斑多位于鼻侧睑裂部的球结膜上，为三角形、黄白色、微隆起的斑块，其基底朝向角膜。一、翼状胬肉诊断及鉴别诊断

70一般不需治疗。如胬肉发展至瞳孔区影响视力或影响美观有手术要求者，可手术切除，但有一定的复发率。一、翼状胬肉治疗

71常见于慢性结膜炎患者或老年人。是在睑结膜表面出现的黄白色凝结物。患者一般无自觉症状，无需治疗。如结石突出于结膜表面引起异物感，导致角膜擦伤，可在表面麻醉下用异物针或尖刀剔除。二、结膜结石（conjunctivalconcretion）概述