餐饮服务食品安全管理人员培训管理办法(征求意见稿)

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1、餐饮服务许可证申请书申请单位:佛山市顺德区大良张三饮食店申请类别:中型餐馆申请日期:2009年8月10日6基本情况(填表前请详细阅读《填表说明》)申请单位名称*佛山市顺德区大良张三饮食店 申请单位地址*大良镇(街道)中区村(居委会)会元直街235号法人代表/负责人*姓名:张三固定电话:22200000手机:13700000000身份证号码:440623000000000000联系人/卫生责任人姓名:张三固定电话:22200000手机:13700000000申请单位电子邮箱 无传真 22220000原卫生许可证号 0681H00000(新办证

2、单位填“无”)总建筑面积(M2) 90总使用面积(M2)* 365餐位数/床位数 150注册资金(万元) 20经济性质* 个体职工人数 20应体检人数* 15申请许可类别中型餐馆备注*√1、烧卤熟肉食品:含不含√√2、生吃海产品:含不含;3、凉菜:含不含√√4、冷盘:含不含;5、沙律:含不含 √√6、糕点:含不含;7、裱花蛋糕:含不含 √√学校食堂:含不含;工地食堂:含不含 √*取证方式:快件速递(按申请书地址送件)自行到办证中心领取快件速递(按以下地址送件:)6(以下由卫生部门填写)收到申请书日期:年月日登记号:经办人:单位名称:卫生监督

3、机构拟同意许可项目:卫生监督机构监督员初审卫生审核意见:许可项目:签名:年月日卫生监督机构监督员验收卫生审核意见:许可项目:签名:年月日卫生监督机构主管科长意见:许可项目: (防保科公章)签名:年月日卫生监督机构主管领导意见:许可项目: 签名:年月日卫生许可证发放日期:年月日卫生许可证号:许可项目:有效期限:年月日至年月日领证人签名(请用正楷书写):领证人身份证号码:年月日备注:6填表说明1、本申请表由申请单位填写后报卫生监督机构。2、使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写,文字要简练、字迹要清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。亦可使用电

4、脑打印。3、带“*”的栏目必须填写,不能为空。4、“申请单位地址”栏中“镇(街道)”和“村(居委会)”必须填写(以最新的行政区域为准),必须写出具体门牌号码和楼层地点。5、“法人代表/负责人”栏中“负责人”是指不具有法人资格的单位的负责人。6、“原餐饮服务许可证号”栏只需已办领餐饮服业许可证的单位填写。7、“经济性质”栏填写选取如下之一:国有、集体、私营、个体户、有限责任公司、股份有限公司、中外合资、中外合作、外商独资等。8、“申请许可类别”栏按以下分类方式填写:特大型餐馆(经营场所使用面积在3000M2以上,不含3000M2或餐位数在10

5、00座以上,不含1000座)。大型餐馆(使用面积在500-3000M2,不含500M2含3000M2或餐位数在250-1000座,不含250座含1000座).中型餐馆(使用面积在150-500M2,不含150M2含500M2或餐位数在75-250座,不含75座含250座),小型餐馆(使用面积在150M2以下,含150M2或餐位数在75座以下,含75座),快餐店,小吃店,饮品店,食堂。9.除饮品店外,申请其它类别的单位需根据自身实际情况选择是否经营“备注栏”中相应的品种(在相应的里□打√);申请食堂的需同时确认是否为学校食堂或工地食堂。10、

6、在申请期间如遇变更(如增减建设项目内容或改变使用功能等),申请者应及时向卫生监督机构提出变更申请。11、所附图、文、表格等附加资料必须采用A4(或A4整倍数)白纸打印或影印,并逐页加盖公章,如企业未有公章,法人代表或负责人必须逐页签名。12、快件速递的服务内容和收费标准详见“速递服务信息指南”公示。13、本申请书一式一份。6基础档案(饮食服务业/集体食堂填写)餐厅地址1(楼名、楼层)*景明楼一楼餐厅1面积(M2)* 150餐厅1餐位数(个)*100餐厅地址2(楼名、楼层) 无餐厅2面积(M2) 无餐厅2餐位数(个)无房间数(个) 5房间总面

7、积(M2) 80房间总餐位数(个)50 厨房地址1(楼名、楼层)*景明楼一楼厨房1面积(M2)* 120厨房地址2(楼名、楼层) 无厨房2面积(M2) 无 仓库1(楼名、楼层)*景明楼一楼仓库1面积(M2)*15仓库2(楼名、楼层) 无仓库2面积(M2) 无 各功能专间具体情况 专间名称面积(M2)地址(楼名、楼层) 粗加工区 20景明楼一楼 烹调间区 60景明楼一楼 洗碗区 30景明楼一楼 配餐区 10景明楼一楼                   以上资料保证真实,截止2009年08月10日。法人签名:洪奇注:同一单位有超过3个餐厅或厨

8、房的,可逐页填报。66

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