痛风的诊断和治疗进展

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1、痛风的诊断和治疗进展内科王建芳一.概念1.概念：嘌呤代谢紊乱，使尿酸产生过多及或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。（如关节炎、痛风石、痛风性肾病等。）发病的先决条件是高尿酸血症。2.发病情况：全球分布——西方人常见。东方人少见。多见于体型肥胖的的中老年和绝经期后妇女，5%—25%有家族史。我国随着人民生活水平提高呈上升趋势。1958年仅报道25例。90年代北京和江苏有几千例。目前我国痛风患者约1200万，有高尿酸血症者约1.2亿（占人口10%）。3.尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物食物核苷酸和核蛋白1/3细胞核苷酸和核蛋白2/3腺嘌呤和鸟嘌呤尿酸池1/

2、3肠道排出细菌降解，200mg/d2/3尿排出滤过量的10%，600mg/d4.高尿酸血症<1>概念：指370C时血尿酸含量男性>417umol/l(7mg/dl)；女性>357umol/l(6mg/dl)。我院血尿酸包括在肾功能中。正常值为该值是尿酸在血液中的饱和度，超过该值则尿酸盐在组织中沉积，引起痛风症状。<2>产生原因尿酸生成增多尿酸排泄减少食物嘌呤摄入增多慢性肾病体内嘌呤合成增多某些药物毒素体内核酸分解旺盛酸中毒铅中毒<3>危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁痛风性关节炎痛风性肾病动脉粥样硬化尿酸结石关节变形尿毒症加重冠心病高

3、血压5.高尿酸血症与痛风<1>是痛风最重要的生化基础。5<2>15-20%的高尿酸血症最终患痛风。<3>与血尿酸升高程度及持续时间有关：a.尿酸值越高，越易发生痛风。如>9mg/dl(540umol/l)者，发生机会70-90%。b.高尿酸持续时间越长，越易发生痛风。血尿酸浓度（mg/dl）年发病率%<7.00.1—0.57.0—8.00.5---1.2≧9.04.9---5.7二.对痛风的了解1.痛风性关节炎发作原因尿酸水平突然下降或升高—晶体沉积或痛风石表面析出碎结晶—被蛋白包裹—细胞吞噬作用—释放趋化因子酶类—引起急性炎症反应被蛋白包裹—

4、蛋白介质的直接激活—引起急性炎症反应被蛋白包裹—附着于细胞表面（巨噬细胞、血小板等）—引起急性炎症反应2.关节炎发作的特点急性发作：突发，病初24—48h达高峰；常于凌晨3—6时发病（夜间睡眠不进饮食，却照常要出汗、呼吸、排尿，使血液浓缩，尿酸也相对增高）；典型急性关节炎，疼痛剧烈；病程短：3—5天或1周左右自行缓解；间隙期如常人；消肿后局部表皮有脱屑。3.关节炎受累特点典型受累部位：85%单关节起病，以第一跖趾关节首发占60—78%，整个病程累及率>90%；90%至累及1个关节，反复发作可多关节；累及最多关节依次为：第一跖趾关节、足跗跖、踝、

5、膝、指、腕和肘关节。很少累及中轴关节及髋和肩关节。第一跖趾关节炎好发原因：局部温度较低使尿酸钠盐溶解度降低；与血浆蛋白或球蛋白结合减少，而易沉淀。局部血管少，组织液pH值低，使尿酸易析出。局部有结缔组织，使尿酸有附着部位。人的双脚负担全身体重，而第一跖趾关节是全身各关节中单位面积受力最大的关节，常有慢性损害倾向，在行走、体育、娱乐时，极有可能使它受到轻微损害，更易引起痛风急性发作。4.痛风石病程较长者易出现。一般多大于10年。是尿酸钠结晶被包裹后形成的慢性异物性肉芽肿。除中枢外，其他部位均可沉积。多数在肢端和末梢。典型痛风石在耳轮，最常见部位在

6、第一跖趾关节周围。为阴性结石，X线下不显影。B超检查才能发现。5.痛风肾损害长期痛风者1/3有肾损害，而尸检几乎100%。损害程度与关节炎严重程度及痛风石形成不成比例。有三种主要形式：痛风性肾病、尿酸性肾结石和少见的急性梗阻性肾病。三.痛风的诊断1.符合以下11项中的6项可确诊（1990年ACR标准）—急性关节炎发作1次以上；—单侧跗骨关节炎发作；—1天内关节炎症达高峰；—可疑或证实的痛风石；—寡关节炎发作；—高尿酸血症；—关节发红；—经影像学证实的不对称性关节内肿胀；—5第一跖趾关节肿胀或疼痛；—单侧第一跖趾关节发作；—关节炎的发作可完全缓解

7、。敏感度84.8%，特异度92.7%。2.常伴发疾病有高血脂、脂肪肝、高血压、糖尿病、和心脑血管病。其他危险因素包括年龄（中老年）、性别（男性）、肥胖、利尿剂等使尿酸升高的药物、高嘌呤食物、酒精的摄入。3.关节液或痛风石抽吸物检测出尿酸钠盐结晶，对有症状痛风的诊断具有极高的价值，可确定诊断。对未明确诊断的炎性关节炎，应进一步检测关节液的尿酸钠盐结晶。X线典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损，为痛风的体征表现。四.痛风的鉴别诊断（1）风湿性关节炎：多见于青少年女性，以膝关节为主，常伴环形红斑等；（2）类风湿关节炎：多见中青

8、年女性，好发小关节，呈梭形肿胀，类风湿因子滴度高；关节呈慢性僵直畸形，血尿酸不增高。X线缺乏穿凿样特征性缺损；（3）创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作