急性冠脉综合症（acs）的诊断与治疗

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1、急性冠脉综合症（ACS）的诊断与治疗姚丽红（临沧市人民医院内一科云南临沧677000）ACS是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，乜括ST段抬高的心肌梗死（STEMI）,非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛（UA）。其共同特点是是冠状动脉样梗化（AS）斑块破裂继发血栓形成的结果。1ACS的发病机制ACS的病理特点是不稳定斑块破裂或撕裂，继发不同程度血栓闭塞血管所致，即“小斑块、大血栓”是ACS的病理生理基础。斑块表面破溃后，形成以血小板为主要成份的白色血栓，不完全性闭塞冠脉血管。病变局部可有血管痉挛,临床通常表现为不稳定

2、的心绞痛；若血管一过性完全闭塞，则临床通常表现为非ST段抬高的心肌梗死；若斑块重度撕裂，则易形成以纤维蛋白为主的红色血栓，导致冠脉血管完全性闭塞，临床上表现为ST段抬高的心肌梗死。2ACS诊断2.1询问病史重点了解胸痛发生的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式等，注意发现下列心绞痛（即不稳定性心绞痛的临床亚型）。2.1.1静息性心绞痛，心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。2.1.2初发型心绞痛，病程在1〜2个月内新发生的心绞痛（无心绞痛或有心绞痛病史，但在近半年内心绞痛未发作过）。2.1.

3、3恶化型心绞痛病情突然加重，表明为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。2.1.4梗塞后心绞痛指AMI发病24小时后至1个月内发生的绞痛。2.1.5变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。2.2体格检查重点为生命征测量，心肺体格检查，特别是一过性二尖瓣关闭不全，低血压、出汗，肺部罗音。2.3心电图检查心电图改变：T波高尖，胸导联T波≥0.2mv,或原倒至的S波突然变直立，ST段抬高明显，与直立T波形成单向曲线，同吋伴有对应导联S

4、T段下降，≥0.05mvo坏死型Q波出现：一般≥0.04s，深于1/4R或为QS波。2.4心脏标记物急查心肌梗死血清标记物浓度，胸痛发作6小吋内心肌标记物阴性的患者，应该在6〜12h采取第2份血清样本，见表1。2.5胸部不适12h内及早明确分型诊断。2.5.1STEMI胸痛、胸鋏、部不适>30min，ST段抬高，心肌梗死血清标记物浓度升高（其中2条）。2.5.2NSTEMI胸痛、胸部不适>30min,ST段压低，心肌梗死血清标记物浓度升高。2.5.3UA胸痛、胸部不适<30min,ST段抬高或压低，心肌梗死血

5、清标记物浓度正常。2.5.4排除ACSST段无动太改变，心肌梗死血清标记物浓度正常。2.6ACS的危险分层ACS发病吋的危险度分层主要指不稳定心绞痛危险度分层，目前国际上无统一标准。我国参考1989年Blaunwald不稳定心绞痛分类，结合具体国情作出的分层标准如表2[1]。表1AMI的心肌标记物及Jt•检测吋间表2不稳定性心绞痛临床危险度分层心绞痛内型,发作吋ST下降幅度（mm）持续吋间（min）肌钙蛋白T或I。1ACS的治疗治疗0的：既刻缓解缺血、预防严重不良后果。3.1ACS的治疗对策STEMI是以纤维蛋白成份为主的红色血栓闭塞血管

6、，血流持续中断，应尽早、完全、持续开通与梗死相关动脉，避免形成cr波，治疗上主要以深栓或直接PTCA;而NSTEMI是以血小板成分为主的白色血栓，不完全性闭塞冠脉血管，应稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态，避免冠脉闭塞,避免形成ST段抬高的心肌便死，治疗上主要以抗、抗缺血为主，不能溶栓。3.2ACS的一般治疗，监护的一般治疗：休息：卧床3〜7天：吸氧：低流量吸氧数日，心电、血压监测；④护理：少活动、少食多餐、晚消化食物、通便；⑤镇痛：度冷丁、吗啡。3.3ACS药物治疗。3.3.1抗血小板，环氧化酶抑制剂司匹林：入院立即给300mg嚼服，3

7、天后改为80〜150mg/d,长期服用：腺苷磷酸受体拮抗剂：噻氯匹定：入院立即给250mgBid,用1〜12个月，氯毗格雷:首剂300mg,第2天减为75mgQd,用1〜12个月。？血小板膜糖蛋白llb/llla受体拮抗剂，目前主要有三种制剂：阿昔单抗、整合素、替罗非班。适应症为：常规药物治疗无效者及接受PCI者，发病24小吋内行PCI者。3.3.2抗凝，普通肝素：3000〜5000U冲击注射后，600〜1000U/h开始静脉滴注，需测部分凝血活活酶吋间（APTT）,治疗水平是对照组的1.5〜2.5倍，治疗2〜5天。？低分子肝素：0.4m

8、lQ12h皮下注射，治疗2〜7天。水蛭素和华法令：国外0前常用制剂为长效水姪素及重组水姪。华法令起效慢，可作为对抗血小板制剂禁忌的替代治疗。3.3.3抗缺血，硝酸酯类：具奋扩张冠脉，改善以内膜